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精神病人社區(qū)康復(fù)的原則和理念 陳少峰（區(qū)醫(yī)院內(nèi)二科） 何謂社區(qū)（community） ? 具有一定的地域空間界限(行政劃區(qū)、社團(tuán)、工廠、商店、機(jī)關(guān)、公司、學(xué)校等) ? 由一定生產(chǎn)關(guān)系/社會(huì)關(guān)系的人群組成 ? 社區(qū)內(nèi)的人群具有觀念、情感等取向上的親和力及凝聚作用 ? 地域人文特征具有沿襲性和隨時(shí)代發(fā)展的流動(dòng)性(交往模式、生活習(xí)俗、行為規(guī)范) 何謂康復(fù)（rehabilitation ? 傳統(tǒng)意義的康復(fù)服務(wù)與三級(jí)預(yù)防的內(nèi)容密切相關(guān)。指疾病一旦發(fā)生后采取各種綜合措施，盡量減少疾病對(duì)患者各種功能的影響；并通過(guò)針對(duì)性功能訓(xùn)練，補(bǔ)償患者已經(jīng)引起的生理、心理和社會(huì)適應(yīng)的功能殘損（impairment）、殘疾（disability）和殘障（handicap）；恢復(fù)患者的學(xué)業(yè)、職業(yè)、人際交往、生活自我料理等病前社會(huì)角色功能。 ? 當(dāng)代概念的康復(fù)，已拓展到“調(diào)整周圍環(huán)境和社會(huì)條件”的層面，還包括糾正和處理疾病繼發(fā)的觀念、情緒、行為的紊亂，即心理健康的促進(jìn)；尤其是將提高生活質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)“平等機(jī)會(huì)”和“社會(huì)一體化”列入了康復(fù)的總目標(biāo)?！跋?、勇于關(guān)愛”的口號(hào)就體現(xiàn)了這一精神。 ? 康復(fù)服務(wù)的主要對(duì)象是慢性疾病患者和殘疾人。在精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，目前主要是那些呈慢性病程的高復(fù)發(fā)率、高致殘率的精神障礙者，如精神分裂癥、抑郁癥和老年性癡呆病人。主要服務(wù)的場(chǎng)合是社區(qū)，即社區(qū)康復(fù)（CBR）是主戰(zhàn)場(chǎng)。 精神病人的社區(qū)康復(fù) ? 精神分裂癥屬病因未明但病程相對(duì)可預(yù)測(cè)的精神障礙。開展預(yù)防和康復(fù)的主要目標(biāo)是，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)干預(yù)，一旦有過(guò)一次發(fā)作后如何預(yù)防再一次發(fā)作，即防復(fù)發(fā)。 ? 預(yù)防這類精神障礙的復(fù)發(fā)，既要強(qiáng)調(diào)生物學(xué)預(yù)防手段（藥物維持治療）的不可替代的決定作用，又不能忽視心理社會(huì)干預(yù)方法（如個(gè)案管理、認(rèn)知行為治療、集體社會(huì)心理教育、社會(huì)技能訓(xùn)練等）的不可或缺的協(xié)同作用。 精神衛(wèi)生資源及其在全球的覆蓋比例* 資源項(xiàng)目 覆蓋比例% 資源項(xiàng)目 覆蓋比例% 精神衛(wèi)生立法 75.3 特殊人群方案 ??㏒???琰茞?? 精神衛(wèi)生政策 59.5 少數(shù)民族 17.3 精神衛(wèi)生規(guī)劃 69.7 難民 28.3 社區(qū)規(guī)劃 63.4 災(zāi)后 37.2 基本藥品目錄 75.3 貧困群體 15.1 藥癮控制政策 69.4 老人 47.8 專項(xiàng)預(yù)算 72.0 兒童 59.9 基層保健，服務(wù) 87.0 信息收集 ??㏒???琰茞?? 培訓(xùn) 59.1 專項(xiàng)年報(bào) 72.9 非政府組織參與 88.0 流調(diào)，信息系統(tǒng) 56.5 五、加強(qiáng)精神疾病的治療與康復(fù)工作 （一）建立健全精神衛(wèi)生服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)。地方各級(jí)人民政府要根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，統(tǒng)籌規(guī)劃本地區(qū)現(xiàn)有各級(jí)各類精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，明確功能定位，實(shí)現(xiàn)資源整合。要按照精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，綜合醫(yī)院精神科為輔助，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和精神疾病社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)為依托的原則，建立健全精神衛(wèi)生服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)。尚未建立精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的省、自治區(qū)、直轄市要盡快建立，各市(地)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況建立專門機(jī)構(gòu)或指定綜合醫(yī)院承擔(dān)本地區(qū)精神疾病和心理行為問(wèn)題的預(yù)防、治療與康復(fù)以及技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)工作。 （二）加強(qiáng)社區(qū)和農(nóng)村精神衛(wèi)生工作。各地區(qū)要充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系在精神疾病患者治療與康復(fù)中的作用，根據(jù)實(shí)際情況在社區(qū)建立精神康復(fù)機(jī)構(gòu)，并納入社會(huì)福利發(fā)展計(jì)劃。要充分發(fā)揮各級(jí)殘聯(lián)的優(yōu)勢(shì)，與衛(wèi)生部門共同推廣社會(huì)化、綜合性、開放式精神疾病治療與康復(fù)模式，完善醫(yī)療轉(zhuǎn)診制度，幫助精神疾病患者早日康復(fù)。要加強(qiáng)基層衛(wèi)生人員的培訓(xùn)，普及心理健康和精神衛(wèi)生防治知識(shí)，提高農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)精神疾病急救水平 （三）加強(qiáng)重點(diǎn)精神疾病的治療與康復(fù)工作。要采取措施為精神分裂癥、抑郁癥及雙相情感障礙、老年性癡呆和抑郁等重點(diǎn)精神疾病患者提供適當(dāng)?shù)闹委熍c康復(fù)服務(wù)。加強(qiáng)精神疾病藥品的管理和供給工作，積極開展以藥物為主的綜合治療，不斷提高治療與康復(fù)水平。對(duì)精神疾病患者被關(guān)鎖(以無(wú)理的辦法限制其人身自由)情況進(jìn)行普查摸底, 從治療、看護(hù)、資助等方面制訂可行的解鎖方案，積極進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療和定期隨訪。逐步提高精神疾病患者的社會(huì)適應(yīng)能力，使其回歸社會(huì)。把精神疾病患者中的貧困人群納入醫(yī)療救助范圍予以救助。 重點(diǎn)人群 婦女（三期） 兒童（學(xué)校） 老年（癡呆） 災(zāi)后人群（試點(diǎn)） 職業(yè)/監(jiān)管人群 重點(diǎn)疾病 精神分裂癥 抑郁癥／雙相疾病 老年性癡呆 重點(diǎn)工作(1) 1.精神衛(wèi)生法制化 2.依靠政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)作 3.成立精神衛(wèi)生CDC 4.市政府將提高市民心理健康水平納入 “健康城市三年行動(dòng)計(jì)劃” 5.拓展服務(wù)(宣教、信息網(wǎng)絡(luò)、監(jiān)測(cè)點(diǎn)、健康檔案、基線調(diào)查、專業(yè)培訓(xùn)) 6.社區(qū)康復(fù)(社區(qū)康復(fù)站、看護(hù)網(wǎng)、基層?？啤⒕C合醫(yī)院心理科、家庭干預(yù)、熱線電話、自助社團(tuán)) 7.扶貧幫困(醫(yī)保病人的大病減負(fù)每年近8000萬(wàn); 市“貧困精神病人治療基金”，募集100萬(wàn)元，下?lián)?0萬(wàn)元，用于特困重殘精神疾病患者的基本治療 解讀一：“院內(nèi)康復(fù)”將作為 精神疾病患者住院治療的重要內(nèi)容之一 （1）康復(fù)服務(wù)作為精神科整合治療模式的組成部分之一，在立法中受到了顯著的重視； （2）精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，根據(jù)需要應(yīng)專門設(shè)置“精神康復(fù)科”，其職責(zé)是為住院治療的精神疾病患者提供康復(fù)服務(wù) （3）住院患者康復(fù)的提供者除了專業(yè)機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員外，也包括了患者的監(jiān)護(hù)人或近親屬； （4）院內(nèi)康復(fù)的主要內(nèi)涵為功能訓(xùn)練，著重強(qiáng)調(diào)了對(duì)患者“自理能力”和“社會(huì)適應(yīng)能力”的訓(xùn)練； （5）條款中使用“幫助”一詞，提示精神疾病患者自身亦應(yīng)主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練。 解讀二：廣袤的社區(qū) 必然成為精神疾病康復(fù)服務(wù)的主要場(chǎng)所 （1）社區(qū)需設(shè)立“康復(fù)機(jī)構(gòu)”，該類機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)“安排”康復(fù)活動(dòng) （2）康復(fù)活動(dòng)內(nèi)容明確為“勞動(dòng)”、“娛樂(lè)”和“體育”，目的為有利于增強(qiáng)患者的“生活自理”及“社會(huì)適應(yīng)”； （3）為了維權(quán)和體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值，參加勞動(dòng)的患者“應(yīng)當(dāng)獲得相應(yīng)的報(bào)酬”。 同條，第2款主要為家庭康復(fù)，提示了 （1）“創(chuàng)造和睦、文明的家庭環(huán)境”與精神疾病社區(qū)康復(fù)的關(guān)系十分肯定； （2）家庭康復(fù)的主要幫助人是“監(jiān)護(hù)人或者近親屬”，他們既作為維護(hù)患者合法權(quán)益的主體之一，又有義務(wù)幫助患者提高“社會(huì)適應(yīng)”、“就學(xué)”和“就業(yè)”諸項(xiàng)能力。 此外，以下三條也均與社區(qū)康復(fù)相關(guān)。 解讀三：精神疾病的社區(qū)康復(fù) 需要政府投入和社會(huì)大環(huán)境的支持 ? 第39條的三款，可看作是前條第1款的延伸，主要圍繞社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的“建設(shè)、改造和管理”，“費(fèi)用”來(lái)源，“減免稅收”及康復(fù)產(chǎn)品的供給等內(nèi)容。 ? 主體分別涉及地方政府，財(cái)政部門，稅務(wù)部門及企業(yè)。其中除地方財(cái)政作為經(jīng)費(fèi)主渠道外，還涉及“殘疾人就業(yè)保障金”的列支“補(bǔ)貼”。對(duì)地方政府和部門的職責(zé)表述上，出現(xiàn)了3個(gè)“應(yīng)當(dāng)”用詞（屬剛性條款），可理解為此類工作就是政府行為范疇；而對(duì)能提供產(chǎn)品加工的企業(yè)，則屬于“鼓勵(lì)”的對(duì)象，隱含社會(huì)宣傳要喚起整個(gè)大環(huán)境的支持。 ? 據(jù)此，今后的任務(wù)，可能要對(duì)“社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)”的實(shí)體性質(zhì)，從現(xiàn)實(shí)冠名（如“日托康復(fù)站”或“工療站”）到運(yùn)作機(jī)制，在與條例配套的實(shí)施細(xì)則中予以具體明確。 解讀四：康復(fù)是一門學(xué)科專業(yè)， 相關(guān)人員應(yīng)掌握必備的知識(shí)和技能 ? 第40條可理解為，明確社區(qū)康復(fù)治療的技術(shù)指導(dǎo)、知識(shí)普及和方法傳授的主體和受體。 ? 主體有2個(gè)：即專業(yè)機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心； ? 受體分別為“社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)”，患者及其監(jiān)護(hù)人和近親屬。 ? 鑒于我國(guó)和我市目前尚缺乏專職從事社區(qū)康復(fù)的社會(huì)工作者及康復(fù)治療師等人員，“條例”既考慮了現(xiàn)狀也保留了今后需進(jìn)一步充實(shí)和完善的空間 ? 總之，該條體現(xiàn)了培訓(xùn)和“家教”等社區(qū)工作特征 解讀五：職業(yè)康復(fù)是個(gè)體回歸社會(huì)、 體現(xiàn)生存價(jià)值的高層次需求 ? 第41條的三款內(nèi)容，均列舉了“精神疾病患者病愈后”的有關(guān)合法權(quán)利的維護(hù)，如 ? （1）入學(xué)、應(yīng)試、就業(yè)權(quán)； ? （2）被培訓(xùn)和就業(yè)安置權(quán)； ? （3）在職或受聘后的待遇和福利享受權(quán)等。 ? 除了“有關(guān)單位”、“所在單位”等泛指概念外，第2款具體指明了“勞動(dòng)保障部門”和“殘疾人聯(lián)合會(huì)”在就業(yè)培訓(xùn)和安置上的職責(zé)。 ? 不難看出，該條在體現(xiàn)維權(quán)的同時(shí)，以法律文字表述的方式，也反映出條例內(nèi)容與當(dāng)今世界精神疾病康復(fù)領(lǐng)域里強(qiáng)調(diào)職業(yè)康復(fù)總趨勢(shì)的印合之處 ? 有必要指出，“條例”第五章的內(nèi)容當(dāng)然不能孤立、斷章地去理解，它作為整個(gè)條例的有機(jī)部分，與條例中其它條款具有密切的相關(guān)性。因此，為了完整地學(xué)法、用法，對(duì)諸如總則中的機(jī)構(gòu)和人員，還有精神疾病的預(yù)防、看護(hù)、治療等章的條款內(nèi)容，應(yīng)相互參照理解。有人作了粗略計(jì)數(shù)發(fā)現(xiàn)，條例中“康復(fù)”一詞的出現(xiàn)頻度竟達(dá)20多次。最后，毫不奇怪，據(jù)文獻(xiàn)回顧，世界上任何一個(gè)國(guó)家和地區(qū)的精神衛(wèi)生立法，從初次頒布和施行后一段時(shí)期，都有一個(gè)經(jīng)受實(shí)踐檢驗(yàn)、不斷完善和充實(shí)的過(guò)程。我們深信，《上海市精神衛(wèi)生條例》的頒布和施行，不僅會(huì)促進(jìn)上海市的精神衛(wèi)生工作，而且對(duì)全國(guó)精神衛(wèi)生立法工作也必將起著很大的推動(dòng)作用。上海作為中國(guó)大陸第一個(gè)制定精神衛(wèi)生地方法規(guī)的城市，今后理應(yīng)在精神疾病康復(fù)領(lǐng)域有所建樹。 Kane的觀點(diǎn)——2003 ? 精神分裂癥的長(zhǎng)期治療正由防復(fù)發(fā)模式向康復(fù)模式轉(zhuǎn)變 ? 采用了一種稱為“超越當(dāng)前水平（state-of-the-art）”的治療。 ? 首先，通過(guò)使用效果更廣、耐受更好的新一代抗精神病藥使患者更可能維持和順從治療。 ? 其次，通過(guò)拓展服務(wù)，為患者提供更有效的整合性照料。 ? 最后，要改善臨床醫(yī)師與患者、與其它照料者、與患者家庭之間的溝通，對(duì)長(zhǎng)期治療非常重要。 ? 他總結(jié)道，有效的藥物治療使功能恢復(fù)成為可能?？祻?fù)和心理社會(huì)治療的成功性取決于成熟的藥物治療。所以，若將合適的藥物治療與心理社會(huì)治療和職業(yè)治療相整合，必將大大提高精神分裂癥的功能恢復(fù)率。精神分裂癥治療的防復(fù)發(fā)模式將可能轉(zhuǎn)為一種康復(fù)模式。 Craig和Liberman ? 2003年，檢索了過(guò)去10年中近200篇有關(guān)精神分裂癥康復(fù)的文獻(xiàn)，內(nèi)容涉及專業(yè)機(jī)構(gòu)的外展延伸服務(wù)、主動(dòng)式社區(qū)治療、經(jīng)濟(jì)償付與社交學(xué)習(xí)程序、目標(biāo)定向的治療性簽約、職業(yè)康復(fù)中的支持性就業(yè)和尋職俱樂(lè)部、支持性寓所、代償認(rèn)知缺陷的適應(yīng)療法、家庭心理教育和社會(huì)技能訓(xùn)練等。尤其是特殊干預(yù)中的認(rèn)知重建的康復(fù)研究文獻(xiàn)，不僅數(shù)量居多、內(nèi)容新穎，而且已成為精神康復(fù)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，其發(fā)展?jié)摿︻H大。 Strauss （ 1994） ? 精神康復(fù)的目標(biāo)，是減少應(yīng)激并通過(guò)使用最佳藥物和技能訓(xùn)練充分發(fā)揮保護(hù)因素。然而，保護(hù)性服務(wù)必須結(jié)合有一種對(duì)精神分裂癥患者及其家庭的觀點(diǎn)、能力和需求，富有同情、熱心、溫馨及尊重的治療性聯(lián)盟，方能奏效。 Tauber（ 2000） ? 精神康復(fù)長(zhǎng)期目標(biāo)是經(jīng)典、綜合性的，涉及患者在社會(huì)、家庭、人際交往、職業(yè)、休閑及宗教等相關(guān)領(lǐng)域的生活功能。 ? 數(shù)周或幾個(gè)月的短期目標(biāo)要為長(zhǎng)期目標(biāo)奠定基礎(chǔ)，并要滿足“SMART”需求（5個(gè)英文詞語(yǔ)的首寫字母），即：特異的、可測(cè)定的、能達(dá)到的、現(xiàn)實(shí)的及有時(shí)限的，其中建立與患者及其親屬和其他天然支持者的合作關(guān)系十分重要。 精神康復(fù)10條原則 1．服務(wù)必須是綜合、持續(xù)、協(xié)調(diào)、合作并以患者為中心的；服務(wù)中對(duì)患者的生物學(xué)特質(zhì)、生物行為易感性、學(xué)習(xí)經(jīng)歷和資源，要抱尊重和積極的態(tài)度，相信患者總會(huì)盡其所能做到最佳程度。 2．個(gè)體化服務(wù)的開展，關(guān)鍵要確定患者之障礙的不同分期與類型：如，患者是處在急性期、穩(wěn)定化期、穩(wěn)定期還是康復(fù)期；或是否為難治性病例。 3．延伸服務(wù)及與患者預(yù)定約診時(shí)，治療的動(dòng)機(jī)并不是其本身固有的一種特性，而會(huì)被服務(wù)的提供方式和治療關(guān)系的質(zhì)量所激發(fā)。 4． 從藥物治療到心理社會(huì)治療的整體系列服務(wù)中，參與的動(dòng)機(jī)應(yīng)隨著每一位患者個(gè)體目標(biāo)相適合的治療而得到發(fā)展。 5．要使患者及家庭成員和其他天然支持者，成為拓展治療及康復(fù)隊(duì)伍的積極參與者。因此，建議在最初階段就要有患者的天然支持系統(tǒng)介入到康復(fù)事業(yè)之中 6．康復(fù)服務(wù)要與個(gè)體需求評(píng)估、患者的利弊強(qiáng)弱之處、神經(jīng)認(rèn)知功能以及個(gè)體自身目標(biāo)相聯(lián)系。 7．康復(fù)服務(wù)的要點(diǎn)之一，是為患者創(chuàng)造能獲得知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)環(huán)境，這些知識(shí)和技能將會(huì)增強(qiáng)患者較高水平的功能，以及由此而來(lái)的較佳的生活質(zhì)量。 8．圍繞患者周邊的社會(huì)支持氛圍，要能代償他們的行為退縮、工具性技能的不足，以及神經(jīng)認(rèn)知和癥狀學(xué)表現(xiàn)的缺損，由此使患者獲得可被接受、正?；纳鐣?huì)及社區(qū)角色功能。 9．認(rèn)知重建，或稱“腦訓(xùn)練”，可提供技能訓(xùn)練及其他康復(fù)服務(wù)的較高的平臺(tái)或起步點(diǎn) 10．整體性行為并非自動(dòng)發(fā)生；相反，它需要有提供機(jī)會(huì)的計(jì)劃和程序，需要來(lái)自天然環(huán)境的鼓勵(lì)和強(qiáng)化，需要患者能應(yīng)用在診所或精神衛(wèi)生設(shè)施中所學(xué)到的技能。 今后可期待發(fā)展的精神康復(fù)新方法和新技術(shù)有： 1.要發(fā)展疾病自理技能，如社會(huì)技能和獨(dú)立生活能力，使患者有更多責(zé)任感去監(jiān)測(cè)自身的癥狀并尋求早期及可供選擇的干預(yù) 2.要開展更加個(gè)體化的功能評(píng)估，并將之與康復(fù)處方相聯(lián)系 3.要將社交適應(yīng)學(xué)習(xí)與ACT技術(shù)和程序，整合到認(rèn)知行為治療中，教會(huì)患者如何適應(yīng)社區(qū)生活。 4.要通過(guò)對(duì)認(rèn)知心理的持續(xù)測(cè)評(píng)，使專業(yè)人員確定如何代償和克服慢性精神分裂癥患者的共性或各自不同的認(rèn)知缺陷。 5.要提供治療和康復(fù)過(guò)程中的家庭干預(yù)，并對(duì)此類需求開展服務(wù)和研究；由專業(yè)人員向家庭和照料者提供教育、技能訓(xùn)練和社會(huì)支持等項(xiàng)服務(wù)。 如何將康復(fù)研究的成果轉(zhuǎn)化為社區(qū)康復(fù)服務(wù)實(shí)踐： ①通過(guò)積極開展延伸式服務(wù)和機(jī)動(dòng)性的個(gè)案管理服務(wù)，增加主動(dòng)式服務(wù)的工作量； ②在建立可靠的和相互尊重的治療性關(guān)系的基礎(chǔ)上，提供持續(xù)的及療效肯定的治療和康復(fù)； ③提倡患者的自助并鼓勵(lì)他們積極參與到康復(fù)之中 ④為減少應(yīng)激相關(guān)的復(fù)發(fā)率，應(yīng)幫助患者及其照料者在承受風(fēng)險(xiǎn)和保護(hù)措施之間達(dá)到微妙的平衡； ⑤要為綜合協(xié)調(diào)服務(wù)的管理層和程序支持系統(tǒng)注入激勵(lì)機(jī)制。將研究證實(shí)的一些新技術(shù)和新方法積極引入到臨床實(shí)踐的現(xiàn)實(shí)場(chǎng)所，必然會(huì)放大精神分裂癥患者的康復(fù)效應(yīng)。 2007年8月