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1、概念肺栓塞(PE)：是內(nèi)源性或外源性栓子栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。 臨床表現(xiàn)將PE 分為5 型: 猝死型; 急性心源性休克型;急性肺心病型; 肺梗死型; 呼吸困難型。大片狀PE ：有休克和/或低血壓(SBP 40mmHg 持續(xù)15 m in 以上而除外由嚴(yán)重心律失常、低血容量等其他因素引起者) , 若不屬于上述情況則診斷非大片狀PE 。第1頁(yè)/共20頁(yè)現(xiàn)狀 肺動(dòng)脈栓塞的特點(diǎn)是三高：高發(fā)病率，高誤診、漏診率，高死亡率。 肺栓塞在心血管疾病中是高發(fā)病，不是少發(fā)病，其發(fā)病率僅次于冠心病、高血壓，居第三位。統(tǒng)計(jì)

2、顯示在美國(guó)、歐洲每年發(fā)病例數(shù)27.3、150萬(wàn)。 1992年Moser報(bào)道肺栓塞誤診率高達(dá)70%，USA 、北京協(xié)和醫(yī)院、中日友好醫(yī)院分別為73% 、79%，83%。二軍大長(zhǎng)海醫(yī)院430例尸檢中，1.63%死因?yàn)榉蝿?dòng)脈栓塞。 美國(guó)報(bào)道每年因靜脈血栓（DVT/PE）死亡5萬(wàn)，其死亡率僅次于腫瘤和心肌梗死，居第三位。急性PE3月內(nèi)病死率為17.4%，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者病死率高達(dá)58.5%，肺血管床堵塞超過(guò)50%，在最初6h內(nèi)死亡率可高達(dá)85%。 我國(guó)近年來(lái)PTE有增多趨勢(shì)，很多醫(yī)院確診病例呈310倍以上增加。第2頁(yè)/共20頁(yè)治療策略傳統(tǒng)治療內(nèi)科：抗凝、溶栓治療外科：切開取栓，肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。介入

3、治療1.碎栓術(shù)：導(dǎo)絲、導(dǎo)管碎栓術(shù)；球囊擴(kuò)張碎栓術(shù)，2.血栓抽吸術(shù)，3.導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)，4.球囊血管成型術(shù)（PTA)，5.支架置入術(shù)(PTAS)肺栓塞明確診斷后及時(shí)采取合理的治療，其死亡率可降至58%,不及時(shí)治療病死率高達(dá)2550%。第3頁(yè)/共20頁(yè)背景 1977年9月Gruentzing在瑞士蘇黎世大學(xué)進(jìn)行首例冠狀動(dòng)脈成形術(shù)獲得成功后，介入心臟病學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展，冠狀動(dòng)脈疾病、心臟瓣膜病以及先天性心臟病等方面也取得了很大的進(jìn)展，但是直到近數(shù)年介入技術(shù)才應(yīng)用于肺動(dòng)脈疾病的治療。 1998年Sors提出導(dǎo)管介入治療肺栓塞(PE)的適應(yīng)證：急性大面積PE、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者、溶栓療效不佳或有禁忌者、經(jīng)皮

4、心肺支持（PCPS）禁忌或不能實(shí)施。Forssmann 1929第4頁(yè)/共20頁(yè)適應(yīng)證 國(guó)內(nèi)專家共識(shí)適應(yīng)證：1.急性大面積肺栓塞伴進(jìn)展性低血壓、嚴(yán)重呼吸困難、休克、暈厥、心臟驟停；2.溶栓禁忌證者；3.開胸禁忌證者和/或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢靜脈血栓者。 治療方法的選擇主要取決于肺栓塞引起的病理生理改變，輕者需一般治療，重者需急救處理，酌情采用上述方法第5頁(yè)/共20頁(yè)肺動(dòng)脈造影 肺動(dòng)脈造影是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn) 直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損或血流完全中斷 間接征象：造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。 敏感性大于98%，特異性9098%。 肺動(dòng)脈造影：造影劑總量4050ml，注射速率為2

5、030ml/s； 選擇性肺動(dòng)脈葉分支造影時(shí)，造影劑總量一般為2040ml，注射速率為2030ml/ s。 超選擇性肺動(dòng)脈造影時(shí)，造影劑總量和注射速率都應(yīng)相對(duì)減少第6頁(yè)/共20頁(yè)碎栓術(shù) 操作方法：使用導(dǎo)管、導(dǎo)絲的攪拌將堵塞在肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓打碎，或使用球囊擴(kuò)張擠碎血栓。 目的：迅速解除肺動(dòng)脈的中心梗阻，重建肺動(dòng)脈血流，術(shù)中即刻降低肺動(dòng)脈壓，改善右心功能。碎栓后聯(lián)合溶栓可增加與栓子接觸的藥物，加速栓子溶解。 理論支持：1.外周肺小動(dòng)脈的總橫截面積是中心肺動(dòng)脈的4倍多；外周肺動(dòng)脈的肺血管床容積是中心肺動(dòng)脈的2倍多。2.肺是血栓自身溶解能力較強(qiáng)的臟器，破碎的小血栓游離到肺動(dòng)脈末梢后可自溶。 器材選擇：黑

6、泥鰍導(dǎo)絲，豬尾巴導(dǎo)管，導(dǎo)管，球囊。 操作原則：導(dǎo)絲、導(dǎo)管碎栓適用主肺動(dòng)脈干等粗大的血管。球囊碎栓適用于導(dǎo)絲、導(dǎo)管不能達(dá)到的肺段血管。肺段以下血管使用導(dǎo)管擠壓碎栓。 優(yōu)勢(shì)：1.效果確切；2.手術(shù)技巧相對(duì)簡(jiǎn)單，3.手術(shù)材料容易獲取。缺點(diǎn)：僅適用于新鮮血栓，陳舊性血栓效果差。第7頁(yè)/共20頁(yè)抽吸術(shù) 操作方法：肺動(dòng)脈造影明確肺動(dòng)脈血栓部位后，將導(dǎo)管頭定位的血栓體內(nèi)，導(dǎo)管尾端注射器負(fù)壓抽吸，反復(fù)多次進(jìn)行。 器材：8F 長(zhǎng)鞘管、 58F右冠導(dǎo)管，20、50ml注射器。 優(yōu)點(diǎn)：1.經(jīng)抽吸術(shù)后可減少血栓容積，恢復(fù)肺動(dòng)脈灌注，提高血氧濃度。2.使用普通導(dǎo)管，操作方法不復(fù)雜，易于普及。3.不同直徑的導(dǎo)管可對(duì)匹配血

7、管均抽吸，抽吸出的血液過(guò)濾后重輸入體內(nèi)減少血液丟失。 不足之處：所需時(shí)間長(zhǎng)，效能較低。歐美國(guó)家使用的專用血栓抽吸裝置，如Greenfiled導(dǎo)管、Amplatz導(dǎo)管、Rheolytic導(dǎo)管可快速吸除血栓。 注意：僅適用2448h內(nèi)的新鮮血栓。第8頁(yè)/共20頁(yè)導(dǎo)管溶栓術(shù) 操作方法：局部穿刺股靜脈或頸靜脈，將導(dǎo)管楔入肺動(dòng)脈血栓內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管団注溶栓藥物進(jìn)行接觸性溶栓。 推薦溶栓方案：術(shù)中給予2550萬(wàn)IU，30min復(fù)查造影，溶栓效果欠佳時(shí)，留置導(dǎo)管病房持續(xù)溶栓。1.尿激酶，25萬(wàn)IU+肝素2000IU，2小時(shí)內(nèi)持續(xù)微量泵入，之后10萬(wàn)IU/h，持續(xù)1224h。2.rt-PA：10mg負(fù)荷量，20mg

8、/h持續(xù)2小時(shí)以上微量泵入，總量50mg。或者微量泵入7h以上，總量100mg。 理論上經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓局部用藥比經(jīng)靜脈全身給藥有起效迅速、劑量較小、出血可能性小等優(yōu)點(diǎn)，但Werstraete等對(duì)比了經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓與靜脈溶栓的療效，發(fā)現(xiàn)血栓溶解的速度及肺動(dòng)脈壓的下降在兩組無(wú)顯著性差異。肺動(dòng)脈內(nèi)局部用藥特別是小劑量時(shí)可減少出血并發(fā)癥。 因此，基于目前有限的研究，尚不提倡肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓?，F(xiàn)在多主張導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)和導(dǎo)管碎栓術(shù)聯(lián)合使用。第9頁(yè)/共20頁(yè)聯(lián)合應(yīng)用 臨床多為2種及以上方法聯(lián)合使用。 碎栓術(shù)+置管溶栓術(shù)； 碎栓術(shù)+抽吸術(shù)+靜脈溶栓； 抽吸術(shù)+碎栓+PTS； 等。第10頁(yè)/共20頁(yè)病例 1 術(shù)前

9、 術(shù)后第11頁(yè)/共20頁(yè)病例 2 術(shù)前 術(shù)后第12頁(yè)/共20頁(yè)病例 3 術(shù)前 術(shù)后第13頁(yè)/共20頁(yè)并發(fā)癥 1.穿刺并發(fā)癥：皮下血腫，動(dòng)靜脈瘺，小夾層形成； 2.溶栓后出血，發(fā)生率一般為5%，顱內(nèi)出血發(fā)生率為0.51.0%。 導(dǎo)管通過(guò)心室出現(xiàn)心律失常，如房早、陣法室速，一般調(diào)整導(dǎo)絲頭后即可緩解。 抽栓和取栓術(shù)會(huì)造成血管內(nèi)膜損傷，因此注意在導(dǎo)管的抽拉中抽吸。第14頁(yè)/共20頁(yè)手術(shù)效果 國(guó)外 隨著介入器材和技術(shù)的發(fā)展，介入治療肺栓塞，特別是術(shù)后發(fā)生的重癥肺栓塞，臨床難以實(shí)施溶栓和抗凝治療時(shí)，介入治療已成為首選方法。其安全性、有效性及減少并發(fā)癥方面呈現(xiàn)出廣闊的應(yīng)用前景。 日本對(duì)12例肺動(dòng)脈造影急性大

10、面積肺栓塞患者實(shí)施血栓抽吸和碎栓術(shù)介入治療后，肺動(dòng)脈收縮壓由58.3mmHg下降至36.9mmHg，心輸出量由4.1L/min增加至4.8L/min，研究表明有適應(yīng)證的患者實(shí)施導(dǎo)管腔內(nèi)治療越早，其生存率越高，發(fā)病早期病情危重的急性肺動(dòng)脈栓塞患者，早期腔內(nèi)治療對(duì)改善患者病情和維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定有較大意義。 Thomas SR報(bào)告用旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管破碎巨大血栓同時(shí)局部應(yīng)用溶栓劑，48小時(shí)后肺動(dòng)脈平均壓明顯下降，有效率為60%，死亡率為20% 。 De Gregorio等治療59例大塊肺動(dòng)脈栓塞患者，其中94%臨床改善，證實(shí)了機(jī)械碎栓+溶栓治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定大塊肺栓塞的安全性和有效性。 德國(guó)學(xué)者Ka

11、sper W 對(duì)204家醫(yī)院，1001例廣泛型肺栓塞患者的MAPPET研究結(jié)果：接受介入性檢查和治療的院內(nèi)死亡率為11%，而未能積極檢查和治療的院內(nèi)死亡率達(dá)到45%，表明了廣泛型急性PE采用介入治療的有效性和重要性。第15頁(yè)/共20頁(yè)手術(shù)效果 國(guó)內(nèi)u國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院已先后嘗試開展了急性肺栓塞的介入治療，國(guó)內(nèi)多個(gè)關(guān)于有豬尾導(dǎo)管碎栓與局部溶栓聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道，具有較好效果。u大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院報(bào)道24例危重急性肺栓塞患者進(jìn)行導(dǎo)管吸栓和導(dǎo)管內(nèi)溶栓，癥狀緩解率達(dá)95.8%。u國(guó)內(nèi)解放軍404醫(yī)院孫仁華對(duì)8例肺動(dòng)脈栓塞患者行碎栓、溶栓、球囊擴(kuò)張術(shù)等綜合腔內(nèi)治療后，肺動(dòng)脈完全、部分開通分別為3、5 例；3

12、 例氧分壓均達(dá)到100 % ,5 例氧分壓在93 %以上。研究證明介入治療肺動(dòng)脈栓塞能及時(shí)開通肺動(dòng)脈,恢復(fù)肺動(dòng)脈血供,糾正低氧血癥,是治療肺動(dòng)脈栓塞一種有效的方法。 國(guó)內(nèi)另一項(xiàng)對(duì)36例肺動(dòng)脈栓塞病例型碎栓+抽栓治療，肺段以上血管開通率100%，肺動(dòng)脈壓由治療前56mmhg下降至36mmHg。 溫醫(yī)三院治療18例急性大面積型肺動(dòng)脈栓塞性溶栓、碎栓及球囊擴(kuò)張等綜合治療，4例肺動(dòng)脈完全開通，11例開通率為9095%，3例開通率為8090%，研究顯示介入治療對(duì)大面積肺動(dòng)脈栓塞有顯著療效，可降低死亡率。第16頁(yè)/共20頁(yè)特點(diǎn) 具有微創(chuàng)性 可重復(fù)性強(qiáng) 定位準(zhǔn)確 療效高、見效快 并發(fā)癥發(fā)生率低 多種技術(shù)的聯(lián)系應(yīng)用簡(jiǎn)便易行第17頁(yè)/共20頁(yè)設(shè)備 科室開展本業(yè)務(wù)的條件：良好的人才梯隊(duì)，豐富的介入從業(yè)經(jīng)驗(yàn)。 常規(guī)設(shè)備科室均已具備。DSA造影機(jī)，鞘管，導(dǎo)管，導(dǎo)絲，球囊，支架，下腔靜脈濾器等。 輔助設(shè)備：心電監(jiān)護(hù)，呼吸支持、心肺復(fù)蘇，吸痰器等， 欠缺器械：有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓裝置、有創(chuàng)測(cè)血氧設(shè)備，微量泵 。第18頁(yè)/共20頁(yè)應(yīng)用前景：好 急性肺栓塞的介入治療安全性較高、技術(shù)難度不大，是一種有效方法，有著廣闊的研究前景, 具有巨大臨床嘗試開展及推廣價(jià)值。 第19頁(yè)/共20頁(yè)感謝您的觀看！第20頁(yè)/共20頁(yè)