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1、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）核心條款摘錄（共48條）第一章 堅持醫(yī)院公益性（4項）1311將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）與支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）1支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。2有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調工作。3針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇 23 個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)與管理幫扶。4參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內容。符合“”，并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質量

2、與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果。符合“”，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點專科建設取得顯著成效。142 加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。1421建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。（）1有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。2有醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。3主管職能部門負責日常應急管理工作。4有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。5醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責

3、和流程。6有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。7相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。符合“”，并1有院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。2有信息報告和信息發(fā)布相關制度。3應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，確保應急行動的協(xié)調和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。符合“”，并1有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應急管理工作。2有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關部門授權履行信息發(fā)布。143 明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。1431開展災害脆弱性分

4、析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件與應對策略。（）組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。符合“”，并有災害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以與醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。符合“”，并定期進行災害脆弱性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。1432編制各類應急預案。（）1根據(jù)災害脆弱性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以與應急反應行動的程序。3有節(jié)假日與

5、夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。符合“”，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。符合“”，并定期并與時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。第二章 醫(yī)院服務（5項）2321加強急診檢診、分診，落實首診負責制，與時救治急危重癥患者（）1有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。3落實急會診制度，保障急危重癥患者得到與時救治。4建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與 120 急救中心、基層醫(yī)療機構急診患

6、者轉接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。符合“”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接。符合“”，并有急診信息網絡支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內各相關科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉送或基層醫(yī)療機構轉診患者信息，院內相關各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。2322建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范。（）1建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程。2有重點病種患

7、者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關規(guī)定。3重點病種相關科室與醫(yī)務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。符合“”，并有重點病種急診搶救登記、總結、分析、反饋與持續(xù)改進措施。符合“”，并持續(xù)改進重點病種急診服務有成效。2611患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（）1有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。2醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。符合“”，并1患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人

8、員的告知情況能充分理解并在病歷中表達。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。符合“”，并持續(xù)改進有成效。2711貫徹落實醫(yī)院投訴管理方法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一承受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，與時處理并答復投訴人。（）1有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。2有投訴管理相關制度與明確的處理流程。3有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。符合“”，并1實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調處置機制。2有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。3職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。符合“”，并持續(xù)改進有成效。27

9、12妥善處理醫(yī)療糾紛。（）1有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2有法律顧問、律師提供相關法律支持。3相關人員熟悉流程并履行相應職責。符合“”，并1以多種形式對相關員工進行醫(yī)療糾紛案例教育。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。符合“”，并1建立發(fā)言人制度。2持續(xù)改進有成效。第三章 患者安全（4項）3121在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”， 至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）1 有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者

10、姓名。2 至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。符合“”，并1各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。符合“”，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。3331有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（）1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安

11、全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患

12、者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。4手術安全核查項目填寫完整。符合“”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。符合“”，并手術核查、手術風險評估執(zhí)行率 100%。3621嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）1醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目與內容，能夠有效識別和確認“危急值”。2接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，與時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3醫(yī)師接獲危急值報告后應與時追蹤、處置并記錄。符合“”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡與時向臨床科室

13、發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。符合“”，并有網絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置與時、有效。3911有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）1有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4每百張床位年報告10 件。5醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率 100%。符合“”，并1有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。3對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百張床位年報告15 件。5全院員工對不良事件報告制度的知曉率 100%。

14、符合“”，并1建立院內網絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與數(shù)據(jù)庫。2每百張床位年報告20 件。3持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 （27項）4351實行高風險技術操作的衛(wèi) 生 技 術 人 員 授 權 制度。（）1有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。符合“”，并1主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權項目。2相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。符合“”，并有醫(yī)療技術項目操作人員的技能與資質數(shù)據(jù)庫，定期更新。4352建立相應的資

15、格許可授權程序與考評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理。（）1有診療技術資格許可授權考評組織。2有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。3申請資格許可授權，應通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經過主管部門審核批準。4有復評和取消、降低操作權利的相關規(guī)定。符合“”，并主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權情況實施動態(tài)管理，有授權管理的完整資料。符合“”，并醫(yī)療技術分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。4574對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（）1對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)

16、節(jié)等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、術前準備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。符合“C”，并相關管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。符合“B”，并平均住院日達到控制目標。4575對住院時間超過 30 天的患者進行管理與評價。（）1對住院時間超過 30 天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。2科室將住院時間超過 30 天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。3有主管部門監(jiān)管。符合“C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。符合“B”，并根據(jù)對超過 30

17、天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質量。4682醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（）1醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)。（2）手術后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術后感染例數(shù)（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。2定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平。符合“”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。符合“”，并各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。

18、4683有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）1有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。2將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。3把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據(jù)。4對臨床手術科室醫(yī)師與護理人員培訓。符合“”，并主管部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。符合“”，并有效控制非計劃再次手術，持續(xù)改進有成效。4751麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。（）1麻醉后復蘇室床位與手術臺比不低于 1:3。2麻醉復蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。3復蘇室每床配備吸氧設備，包括無創(chuàng)

19、血壓和血氧飽和度在內的監(jiān)護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥與必需設備等，滿足需求。符合“”，并1對麻醉復蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。2對設施設備進行定期維護。符合“”，并配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。4752有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。（）1有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。2患者在復蘇室內的監(jiān)護結果和處理均有記錄。3轉出的患者有評價標準（全身麻醉患者 Steward 評分），評價結果記錄在病歷中。4有患者轉入、轉出麻醉復蘇室交接流程與內容規(guī)定。5準確記錄患者進、出麻醉術后復蘇室的時間。符合“”，并1科室定期自查、分析、整改。2主管部門進行檢查、反饋，有改進措施。符

20、合“”，并患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率 100%。4843有保證相關人員與時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內進行急診會診。（）1醫(yī)院有急診搶救和會診的相關制度。2有明確的會診時限規(guī)定。3相關科室與人員均能知曉與遵循。符合“”，并主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。符合“”，并有會診實施記錄，會診人員具備相應資質，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進會診質量。491 重癥醫(yī)學科布局、設備設施、專業(yè)人員設置與醫(yī)院感染控制符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求。（）4911重癥醫(yī)學科布局、設備設施符合重癥醫(yī)

21、學科建設與管理指南（試行）的基本要求。1重癥醫(yī)學科布局合理，病房配置設備設施符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本設備要求。2信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的與時傳遞。符合“”，并1重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于 15 平方米，床間距大于 1 米，最少配備一個單間。2有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態(tài)。3信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。符合“”，并重癥醫(yī)學科與手術室、輸血科、影像科等緊密相關科室距離半徑短，為患者診療提供與時支持。4912重癥醫(yī)學床位設置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求。1重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例 2%5%。2

22、 醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于 081， 護士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于 2531。3保持適宜的床位使用率，每天至少應保留 l 張空床以備應急使用。4醫(yī)護人員經過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力。符合“”，并1重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例大于 5%且小于 8%。2科主任具有副高級專業(yè)技術職務任職資格。3護士長具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格。符合“”，并1重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例達到 8%。2科主任具有主任醫(yī)師資格。4921有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（）1有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和

23、相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。2有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準與轉出流程。3對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。4有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定。5有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6有對上述制度、職責、規(guī)范與標準、流程的培訓。工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。符合“”，并1科室內有定期質量評價。2主管部門履行監(jiān)管職責。符合“”，并1轉入轉出患者與標準的符合率90%。2抗菌藥物合理使用率90%。3疾病嚴重程度評估率達 100%。41551抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。（）1藥事管理組織有抗菌藥物管理

24、小組，人員結構合理、職責明確。2召開抗菌藥物管理小組會議4 次/年。3有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監(jiān)測與評價制度。4對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓。符合“”，并1有醫(yī)院抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評價分析報告。2參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網和細菌耐藥監(jiān)測網。3醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質量管理考核指標。符合“”，并1根據(jù)本院抗菌藥物臨床應用監(jiān)測的結果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網平均值。（1）門診患者抗菌藥物使用率20%（2）住院患者抗菌藥物使用率60%2有干預前后分析報告，表達改進效果。41552根據(jù)指導原則結合本院實際情況制定

25、“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（）1有“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，實行責任制管理。2感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應用技術支持。3有本院檢驗、院感、藥學三方聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告，至少每 6 個月一次。符合“”，并1有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應用評價標準，并實施監(jiān)控和干預，臨床應用基本合理。2抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%。3藥學部會同醫(yī)務處、質量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)

26、管。每月至少抽查門急診處方 100 張、住院病歷 30 份，發(fā)現(xiàn)問題，與時整改。符合“”，并抗菌藥物合理應用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標。41553落實各類手術（特別是類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規(guī)定。（）1手術室管理規(guī)范，認真落實外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行），做好感染預防控制工作。2有圍術期預防性應用抗菌藥物管理相關規(guī)定，對各類手術圍術期預防性應用抗菌藥物進行規(guī)范管理。3對外科系統(tǒng)圍術期抗菌藥物的使用進行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度。符合“”，并類切口（手術時間2 小時）手術，預防性抗菌藥物使用率30%。符合“”，并“圍術期預防感染”規(guī)范，符合指導原則

27、等要求。41554加強抗菌藥物購用管理。（）1醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。2有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序。符合“”，并對抗菌藥物購用有專項監(jiān)督。符合“”，并根據(jù)監(jiān)督結果，分析、改進工作，無違規(guī)購用。41561實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。（）1有藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。2醫(yī)師、藥師、護士與其他醫(yī)務人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴重的藥物不良反應。有原始記錄。3發(fā)生嚴重藥

28、品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行與時的調查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4將患者發(fā)生的藥品不良反應如實記入病歷中。符合“”，并1有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。2對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。符合“”，并建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。41562有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行。（）1有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，組織層次清晰，人員分工明確，表達良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作與還原應急能力有明確規(guī)定。2有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治

29、藥品目錄。符合“”，并1有突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救。2應急藥品具有可與性和質量保證。符合“”，并有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調集應急藥品的保障方案。41943建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。（）1有采集血標本的流程。2采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。3輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領出血液，做到準確無誤。（1）血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記的血型與受血者的血型無誤。（2）按規(guī)定檢查領取的血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確。（3）血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。（4）血液發(fā)出前，還要檢

30、查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以與其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象。4由輸血科發(fā)血者和臨床科室領血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。5有相關流程的培訓與教育，并有記錄。符合“”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題與時整改。符合“”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。41951有血液貯存質量監(jiān)測與信息反饋的制度。（）1有血液貯存質量監(jiān)測與信息反饋的制度。2使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保

31、存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。3輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。符合“”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題與時整改。符合“”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。41952有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控與效果評價的制度與流程。（）1醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確保患者輸血過程中的安全。（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息。（3）明確規(guī)定

32、從發(fā)血到輸血完畢的最長時限。（4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規(guī)范與流程。（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。（6）輸血中要監(jiān)護輸血過程，與時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應與時處理。（7）輸血全過程的信息應與時記錄于病歷中。符合“”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題與時整改。符合“”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。41954有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。（）1有控制輸血嚴重危害（SHOT）的預案，記錄與時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應

33、的標準和應急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床與時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應根據(jù)既定流程調查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實

34、驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以與做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存 7 天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為 100%。2相關部門應根據(jù)既定流程調查發(fā)生不良反應，有記錄。3相關部門對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。符合“”，并1科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題與時整改。2有職能部門對相關人員進行培訓與教

35、育后考核的記錄。3有血液輸注無效的管理措施。4有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度符合“”，并1相關醫(yī)務人員熟悉輸血嚴重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。2職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。42032有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（）1有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。3重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染（）千日感染率；呼吸機

36、相關肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。4有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。符合“”，并1科室落實自查情況與存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。2主管部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題，與時反饋，并提出整改建議。符合“”，并1手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。2對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。3醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測與分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得

37、效果。42051有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（）1針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用。4有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施。符合“”，并1有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測報告與時反饋到醫(yī)務人員，并方便查詢。2有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的

38、監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應改進措施。符合“”，并1多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測與抗菌藥物敏感性、耐藥模式以與同源性分析的需求。42052有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（）1有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。2微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告符合“”，并1有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。2各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分

39、析、反饋，有持續(xù)改進措施。符合“”，并1多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關信息快捷獲得。2至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株與其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。42053有預防多重耐藥感染措施培訓。（）對臨床醫(yī)護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃與落實措施。符合“”，并有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以與預防與控制措施等知識培訓，相關資料可查詢。符合“”，并除達到“”要求外，還應有對培訓效果的追蹤總結，多重耐藥菌感染預防和控制有效。42751采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類10 與手術操作分

40、類9-3，對出院病案進行分類編碼。（）1對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2疾病分類編碼人員有資質與技能要求。3有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。符合“”，并1落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。2病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質量。符合“”，并1編碼員編碼準確性不斷提高。2臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術操作分類。3有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術操作分類。42752建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（）1有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2病案首頁內容完整、準確。3病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供 2年以上完整信息。 符合“”，

41、并1查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1）根據(jù)病案首頁內容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據(jù)病案首頁內容的兩個或兩個以上的項目，復合查詢住院的病案信息。2能提供 3 年內的完整病歷首頁信息。符合“”，并能提供 5 年內完整病案首頁信息。第五章 護理管理與質量持續(xù)改進 （2項）5331實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。（）1根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，表達護理人員工作中的責任制。2依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。符合“”，并1依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關的知識，并結合患

42、者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者與其家屬了解患者病情與護理的重點內容。2科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，與時反饋，并提整改建議。符合“”，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。5321優(yōu)質護理服務落實到位。（）1有醫(yī)院優(yōu)質護理服務規(guī)劃、目標與實施方案。2有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施與考評激勵機制。3有優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率80%，護理人員知曉率 100%。符合“”，并1根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質護理服務目標和落實措施。2定期聽取患者與醫(yī)護人員等多方意

43、見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質護理服務。3考評激勵機制表達優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。4優(yōu)質護理服務病房覆蓋率50%。符合“”，并1優(yōu)質護理服務措施落實有效，效果明顯，優(yōu)質護理服務病房覆蓋率 100%。2患者與醫(yī)護人員滿意度高。第六章 醫(yī)院管理 （6項）6121在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內開展診療活動。（）1根據(jù)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記范圍開展診療活動。2開展的診療活動符合國家相關法律法規(guī)與規(guī)范要求。3有醫(yī)療技術準入與監(jiān)督管理的相關制度。4評審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件。5衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或對衛(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達到需要處罰

44、程度違規(guī)行為能與時整改。符合“”，并評審周期內無衛(wèi)生行政部門查實的醫(yī)療機構不良行為記錄或發(fā)生一級主責以上醫(yī)療事故。符合“”，并職能部門對診療活動進行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，與時整改。6131在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。（）1有衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定。2各級各類衛(wèi)生技術人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或對口支援等），按照本人執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動。3具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經過醫(yī)院授權

45、在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。符合“”，并1職能部門對全院衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。3實習生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。符合“”，并無衛(wèi)生技術人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)與非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。6212醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經集體討論，集體決策并按管理權限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（）1集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，承受職工監(jiān)督。2重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。3“三重一大”事項按管理權限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示

46、。符合“”，并1多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率80%2相關重大事項應事前充分論證。符合“”，并相關事項應充分征求并尊重員工意見。6821水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（）1有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，按規(guī)定持證上崗。2水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關操作規(guī)范和設備設施的原理圖，作業(yè)人員 24 小時值班制。3有日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。4有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。5有水、電、氣等后勤保障應急

47、預案，并組織演練。符合“”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關科室與班組。符合“”，并1有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。2后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3節(jié)能降耗工作有成效。6871消防安全管理。（）1有消防安全管理制度、教育制度和應急預案。2有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。3消防安全教育納入新員工培訓考核內容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。4每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。5消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔

48、離符合規(guī)范要求。6加強消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。符合“”，并1定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。2全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預案疏散病人。3科室消防安全職責管理落實到人，每班人員有火災時的應急分工。符合“”，并醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。6962用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（）1有急救類、生命支持類醫(yī)學裝備應急預案，保障緊急救援工作需要。2各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。符合“”，并主管部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監(jiān)管。符合“”，并急救類、生命支持類裝備完好率 100%。19 / 19