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1、第一節(jié)第一節(jié) 脊柱骨折脊柱骨折 脊柱骨折（fracture of the spine）十分常見，約占全身骨折的6.4%。其中胸腰段骨折最多見。從解剖結(jié)構(gòu)和功能上可將整個脊柱分成前、中、后三柱（圖62-1）。胸腰段脊柱（T10L2）位于胸腰生理弧度的交匯部，是應力集中之處，因此該處骨折十分常見。一、分一、分 類類 （一）頸椎骨折分類（一）頸椎骨折分類 頸椎骨折按照病人受傷時頸椎所處的位置（前屈、直立和后伸）分為以下四種類型。 1、屈曲型損傷、屈曲型損傷 （1）壓縮型骨折：較為多見。 （2）骨折-脫位：因過度屈曲導致后縱韌帶斷裂，暴力使脫位椎體的下關(guān)節(jié)突移行于下位椎體上關(guān)節(jié)突的前方，稱之為關(guān)節(jié)突交

2、鎖。單側(cè)交鎖時，椎體脫位程度不超過椎體前后徑的1/4；雙側(cè)交鎖時，椎體脫位程度超過椎體前后徑的1/2。第六十二章 脊柱、脊髓損傷1 2、垂直壓縮型損傷、垂直壓縮型損傷 頸椎處于直立位時受到垂直應力打擊所致，無過屈或過伸力量。 （1）Jefferson骨折：即寰椎的前、后弓雙側(cè)骨折（圖62-2）。 （2）爆裂型骨折：為下頸椎（C3C7）椎體粉碎性骨折，一般多見于C5、C6椎體，破碎的骨折片不同程度突向椎管內(nèi)，因此四肢癱瘓發(fā)生率可高達80%。 3、過伸損傷、過伸損傷 （1）無骨折-脫位的過伸損傷（圖62-3） （2） 樞椎椎弓骨折：此型損傷的暴力來自頦部，使頸椎過度仰伸，在樞椎的后半部形成強大的剪

3、切力量，致樞椎的椎弓發(fā)生垂直狀骨折（圖62-4）。以往多見于被縊死者，故又名縊死者骨折（Hangmans fracture）。 4、齒狀突骨折、齒狀突骨折 引起齒狀突骨折的機制還不明確?？赡苓€有好幾種復合暴力。 齒狀突骨折還可以分成三型：型，齒狀突尖端撕脫骨折；型，齒狀突基部、樞椎體上方橫形骨折；型，樞椎體上部骨折，累及樞椎的上關(guān)節(jié)突，一側(cè)或雙側(cè)（圖62-5）。 型較為穩(wěn)定，并發(fā)癥少，預后較佳； 型多見，因該處血供不佳，不愈合率可高達70%，因此多需要手術(shù)治療； 型骨折穩(wěn)定性好，血供亦良好，愈合率高，預后較好。 （二）胸腰椎骨折分類（二）胸腰椎骨折分類 1、Denis依據(jù)骨折的穩(wěn)定性將其分為依

4、據(jù)骨折的穩(wěn)定性將其分為23 （1）穩(wěn)定性骨折：輕度和中度的壓縮骨折，脊柱的后柱完整。 （2）不穩(wěn)定性骨折： 三柱中有兩柱骨折； 爆裂骨折；中柱骨折后，椎體后部骨折塊突入椎管，有神經(jīng)損傷的可能性； 累及前、中、后三柱的骨折-脫位，常伴有神經(jīng)損傷癥狀。 2、依據(jù)骨折形態(tài)分類、依據(jù)骨折形態(tài)分類 （1）壓縮骨折：椎體前方受壓縮楔形變（圖58-7）。壓縮程度以X線側(cè)位片上椎體前緣高度占后緣高度的比值計算。度為1/3,度為1/2,度為2/3。 （2）爆裂骨折：椎體呈粉碎骨折，骨折塊向四周移位，向后移位可壓迫脊髓、神經(jīng)。（圖62-6） （3）Chance骨折：經(jīng)椎體、椎弓及棘突的橫向骨折（圖62-7）。 （

5、4）骨折-脫位：脊柱骨折并脫位可能是椎體向前或向后的移位，可伴有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位或骨折（圖62-8）。二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 1、病史、病史 （1）外傷史：有嚴重外傷史； （2）主要臨床癥狀：局部疼痛；站立及翻身困難；腹膜后血腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動慢，常出現(xiàn)腹痛、腹脹，甚至腸麻痹癥狀；如有癱瘓，則表現(xiàn)為四肢或雙下肢感覺、運動障礙。 （3）并發(fā)癥：應該注意是否合并有顱腦、胸、腹和盆腔臟器的損傷。45 2、體征（物理檢查）、體征（物理檢查） （1）體位：能否站立行走，是否強迫體位。 （2）壓痛：從上至下逐個按壓或叩擊棘突。 （3）畸形：胸腰段脊柱骨折?？煽匆娀驋屑昂笸够巍?（4）感覺：檢查軀

6、干和四肢的感覺、觸覺、溫度覺，并注明是“正常、減退、消失或過敏”。 （5）肌力：分為6級，即05級。 （6）反射：膝、踝反射，病理反射，肛門反射和球海綿體反射。 3、實驗室檢查、實驗室檢查三、影像學檢查三、影像學檢查 1、X線平片 2、CT 3、MRI 4、其他四、診四、診 斷斷 根據(jù)外傷史、體格檢查和影像學檢查一般均能作出診斷。但應包括：病因診斷（外傷性或病理性骨折）、骨折部位和骨折類型。五、急救搬運五、急救搬運 脊柱骨折者從受傷現(xiàn)場運輸至醫(yī)院內(nèi)的急救搬運方式至關(guān)重要。一人抬頭一人抬腳或用摟抱的搬運方法（圖62-9）十分危險。正確的方法是采用擔架、木板6或門板運送（圖62-10）。 六、治六

7、、治 療療 （一）頸椎損傷（一）頸椎損傷 1、上頸椎（寰椎和樞椎）損傷、上頸椎（寰椎和樞椎）損傷 （1）寰椎前后弓骨折：即Jefferson骨折。治療以Halo架固定12周（圖58-27）或行顱骨牽引治療（圖58-29）. （2）寰樞椎脫位：寰樞椎無骨折，但因寰樞橫韌帶、翼狀韌帶、齒突尖韌帶斷裂，而致樞椎齒突與寰椎前弓間發(fā)生脫位（圖62-11）,此型損傷可壓迫頸髓。 （3）齒狀突骨折：對型、型和沒有移位的型齒狀突骨折，一般采用非手術(shù)治療，用Halo架固定68周， 型骨折應固定12周。 型骨折如移位超過4mm者，愈合率極低，一般主張手術(shù)治療，可經(jīng)前路用12枚空心螺釘內(nèi)固定（圖62-12）,或經(jīng)后

8、路C12植骨及鋼絲捆扎融合固定術(shù)。也可以行寰樞椎椎弓根螺釘固定術(shù)（圖62-13）。 （4）樞椎椎弓骨折：無移位的樞椎椎弓根骨折行牽引或Halo架固定12周。若椎體有向前移位，則為樞椎創(chuàng)傷性滑脫（圖62-14）,應行顱骨牽引復位、內(nèi)固定、植骨融合。 2、下頸椎（、下頸椎（C3C7）損傷）損傷 （1）壓縮性骨折 （2）爆裂骨折78 （3）骨折-脫位 （4）頸椎過伸性損傷 （二）胸腰椎損傷 1、壓縮骨折 2、爆裂骨折 3、Chance骨折 4、骨折-脫位 此類損傷常合并脊髓損傷。 5、附件骨折 脊柱橫突、棘突、椎板骨折第二節(jié) 脊髓損傷 脊髓損傷是脊柱骨折的嚴重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突入椎管內(nèi)

9、，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。胸腰段損傷使下肢的感覺與運動產(chǎn)生障礙，稱為截癱；而頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱瘓，簡稱“四癱”。一、病理生理一、病理生理 1、脊髓震蕩 脊髓受到強烈震蕩后而發(fā)生超限抑制，脊髓功能處于生理停滯狀態(tài)。脊髓神經(jīng)細胞結(jié)構(gòu)正常，無形態(tài)學改變。 2、不完全性脊髓損傷 3、完全性脊髓損傷9二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 1、脊髓震蕩、脊髓震蕩 臨床上表現(xiàn)為損傷平面以下感覺、運動及反射完全消失或大部分消失。 2、不完全性脊髓損傷、不完全性脊髓損傷 損傷平面以下保留某些感覺和運動功能，為不完全性脊髓損傷，包括以下四種類型： （1）前脊髓綜合征 （2）后脊髓綜合

10、征 （3）脊髓中央管周圍綜合征 （4）脊髓半切綜合征：又名Brown-Sequard綜合征。 3、完全性脊髓損傷、完全性脊髓損傷 脊髓實質(zhì)完全性橫貫性損害，損傷平面以下的最低位骶段感覺、運動功能完全喪失，包括肛門周圍的感覺和肛門括約肌的收縮運動喪失，稱為脊髓休克期。 4、脊髓圓錐損傷、脊髓圓錐損傷 表現(xiàn)為會陰部（鞍區(qū)）皮膚感覺缺失，括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙，雙下肢的感覺和運動仍保留正常。 5、馬尾神經(jīng)損傷、馬尾神經(jīng)損傷 表現(xiàn)為損傷平面以下馳緩性癱瘓，有感覺及運動功能障礙及括約肌功能喪失，肌張力降低，腱反射消失，沒有病理性錐體束征。三、脊髓損傷程度評估三、脊髓損傷程度評估 脊髓

11、損傷嚴重度分級可作為脊髓損傷的自然轉(zhuǎn)歸和治療前后對照的觀察指標。依據(jù)脊髓損傷的臨床表現(xiàn)進行分級，目前較常用的是Frankel分級（表62-1）。10級 別功 能A完全癱瘓B感覺功能不完全喪失，無運動功能C感覺功能不完全喪失，有非功能性運動D感覺功能不完全喪失，有功能性運動E感覺，運動功能正常表62-1 Frankel功能分級11四、影像學檢查四、影像學檢查 X線平片和CT檢查為脊髓損傷最常規(guī)的影像學檢查手段，可發(fā)現(xiàn)損傷部位的脊柱骨折或脫位。經(jīng)間盤和韌帶結(jié)構(gòu)的損傷，X線平片和CT檢查可能不能發(fā)現(xiàn)明顯異常，稱之為無放射線檢查異常的脊髓損傷（spinal cord injury without ra

12、diographic abnormality,SCIWORA）,多見于頸椎外傷。MRI檢查可能觀察到脊髓損害變化。五、電生理檢查五、電生理檢查 體感誘發(fā)電位檢查（somatosensory evoked potential, SEP）和運動誘發(fā)電位檢查（motor evoked potential, MEP）可了解脊髓的功能狀況。六、并發(fā)癥六、并發(fā)癥 1、呼吸衰竭與呼吸道感染、呼吸衰竭與呼吸道感染 這是頸脊髓損傷的嚴重的并發(fā)癥。 在20世紀50年代，頸脊髓損傷的死亡率幾乎達到100%，隨著對呼吸生理認識的進展和呼吸機的不斷革新，使生存率逐漸提高。 一般認為下列病人應作氣管切開： 上頸椎損傷；

13、出現(xiàn)呼吸衰竭者； 呼吸道感染痰液不易咳出者；已有窒息者。 2、泌尿生殖道的感染和結(jié)石、泌尿生殖道的感染和結(jié)石 12 由于括約肌功能的喪失，傷員因尿潴留需長期留置導尿管，容易發(fā)生泌尿道的感染與結(jié)石，男性病人還會發(fā)生副睪丸炎。 防治方法：防治方法： 傷后23周開始導尿管定期開放，其余時間夾閉，使膀胱充盈，避免膀胱肌攣縮，并教會傷員在膀胱區(qū)按摩加壓，排空尿液，訓練成自主膀胱，爭取早日拔去導尿管，這種方法對馬尾神經(jīng)損傷者特別有效。 教會病人遵循嚴格無菌操作法，自行定時插導尿管排尿。 需長期留置導尿管而又無法控制泌尿生殖道感染者，可作永久性恥骨上膀胱造瘺術(shù)。 在脊髓損傷46個月，截癱平面穩(wěn)定后，利用操作

14、平面以下的失用神經(jīng)創(chuàng)建一個人工神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)反射弧，用以控制排尿。 多飲水可以防止泌尿道結(jié)石，每日飲水量最好達3000ml以上。 3、壓瘡、壓瘡 截癱病人長期臥床，皮膚知覺喪失，骨隆突部位的皮膚長時間受壓于床褥與骨隆突之間而發(fā)生神經(jīng)營養(yǎng)性改變，皮膚出現(xiàn)壞死，稱為壓瘡。它可分成四度：第一度，皮膚發(fā)紅，周圍水腫；第二度，皮膚出現(xiàn)水皰，色澤紫黑，有淺層皮膚壞死，因此有淺二度與深二度之分；第三度，皮膚全層壞死；第四度，壞死范圍深達韌帶與骨骼。13 4、體溫失調(diào) 頸脊髓損傷后，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，受傷平面以下皮膚不能出汗，對氣溫的變化喪失了調(diào)節(jié)和適應能力，常易產(chǎn)生高熱，可達40以上。七、治療原則七、治療原則 1、非手術(shù)治療、非手術(shù)治療 （1）藥物治療 （2）高壓氧治療 （3）其他：自由基清除劑、改善微循環(huán)藥物、興奮性氨基酸受體阻滯劑等。 2、手術(shù)治療 手術(shù)只能解除對脊髓的壓迫和恢復脊柱的穩(wěn)定性，目前還無法使損傷的脊髓恢復功能。手術(shù)的途徑和方式視骨折的類型和致壓物的部位而定。 手術(shù)的指征是：脊柱骨折-脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者；脊柱骨折復位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者；影像學顯示有碎骨片突入椎管內(nèi)壓迫脊髓者；截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動性出血者。14