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1、第一節(jié)第一節(jié) 髖關節(jié)脫位髖關節(jié)脫位 構成髖關節(jié)的髖臼與股骨頭兩者在形態(tài)上緊密配合，是一種典型的杵臼關節(jié)，周圍又有堅強的韌帶與強壯的肌群，因此只有強大的暴力才會引起髖關節(jié)脫位（dislocation of the hip joint）。髖關節(jié)脫位按股骨頭脫位后的方向可分為前、后和中心脫位，以后脫位最為常見。一、髖關節(jié)后脫位一、髖關節(jié)后脫位 髖關節(jié)后脫位比前脫位多見，據(jù)統(tǒng)計，全部髖關節(jié)脫位中后脫位占85%90%。 1、脫位機制、脫位機制 大部分髖關節(jié)后脫位發(fā)生于交通事故。 2、分類、分類 臨床上多采用Epstein分類法，共分為五型： 型 單純脫位或只有髖臼后壁小骨折塊。 型 股骨頭脫位，合并髖臼

2、后壁一大塊骨折。 型 股骨頭脫位，合并髖臼后壁粉碎骨折，有或無一個主要骨折塊。第六十一章 下肢骨、關節(jié)損傷1 型 股骨頭脫位，合并髖臼后壁和髖臼底部骨折。 型 股骨頭脫位，合并股骨頭骨折。 3、臨床表現(xiàn)與診斷、臨床表現(xiàn)與診斷 （1）明顯外傷史，通常暴力很大。 （2）有明顯的疼痛，髖關節(jié)不能主動活動。 （3）患肢縮短，髖關節(jié)呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。 （4）可以在臀部摸到脫出的股骨頭，大轉(zhuǎn)子上移明顯（圖61-1）。 （5）髖關節(jié)后脫位可合并坐骨神經(jīng)損傷，其發(fā)生率約為10%。 （6）影像學檢查）影像學檢查 X線檢查可了解脫位情況以及有無骨折，必要時行CT檢查了解骨折移位情況。 4、治、治 療療 （一

3、）第（一）第型的治療型的治療 （1）復位）復位 髖關節(jié)脫位復位時需肌松馳，必須在全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉下行手法復位。常用的復位方法Allis法，即提拉法（圖61-2）。2 （2）固定、功能鍛煉）固定、功能鍛煉 復位后用繃帶將雙踝暫時捆在一起，于髖關節(jié)伸直位下將病人搬運至床上，臥床期間作股四頭肌收縮動作。 （二）第（二）第型的治療型的治療 主張早期切開復位與內(nèi)固定。二、髖關節(jié)前脫位二、髖關節(jié)前脫位 髖關節(jié)前脫位少見，有兩種暴力可以引起髖關節(jié)前脫位。第一種暴力為交通事故，第二種暴力為高空墜下。 1、分類、分類 前脫位可分成閉孔下、髂骨下與恥骨下脫位。 2、臨床表現(xiàn)與診斷、臨床表現(xiàn)與診斷 患肢呈外展、

4、外旋和屈曲畸形，根據(jù)典型的畸形表現(xiàn)，不難區(qū)分前脫位和后脫位（圖61-3）。腹股溝處腫脹，可以摸到股骨頭。 3、治療、治療 （1）復位 在全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉下手法復位（圖61-4）。 （2）固定和功能鍛煉均同髖關節(jié)后脫位。三、髖關節(jié)中心脫位 1、脫位機制、脫位機制 來自側方的暴力，直接撞擊在股骨粗隆區(qū)，可 以使股骨頭水平向內(nèi)移動，穿過髖臼內(nèi)側壁而進入骨盆腔。髖關節(jié)中心脫位往往伴有髖臼骨折。 2、分類、分類 髖關節(jié)中心脫位可分成下列各型：3 （1）第型 單純性髖臼內(nèi)側壁骨折（恥骨部分），股骨頭脫出于骨盆腔內(nèi)。 （2）第型 后壁有骨折（坐骨部分），股骨頭可向后方脫出。 （3）第型 髖臼頂部有骨折（

5、髂骨部分）。 （4）第型 爆破型骨折，髖臼全部受累。 3、臨床表現(xiàn)與診斷、臨床表現(xiàn)與診斷 （1）有暴力外傷史。 （2）后腹膜間隙內(nèi)出血往往很多，可以出現(xiàn)出血性休克。 （3）髖部腫脹、疼痛、活動障礙。 （4）合并有腹部內(nèi)臟損傷的并不少見。 （5）X線檢查可以了解傷情，CT檢查可以對髖臼骨折有三維的了解。 4、治療、治療 第型中股骨頭輕度內(nèi)移者，可不必復位，僅作短期皮膚牽引（圖61-5）。 第 型脫位，髖臼損傷明顯，治療比較困難一般主張切開復位內(nèi)固定。 第型病例，髖臼損毀嚴重往往會發(fā)生創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎，必要時可施行關節(jié)融合術或全髖關節(jié)置換術。4第二節(jié)第二節(jié) 股骨近端骨折股骨近端骨折一、股骨頸骨折一、

6、股骨頸骨折 1、解剖概要、解剖概要 股骨頭、頸與髖臼共同構成髖關節(jié)，是軀干與下肢的重要連接裝置及承重結構。股骨頸的長軸線與股骨干縱軸線之間形成頸干角，為110140，平均127（圖61-6）。從矢狀面觀察，股骨頸的長軸線與股骨干的縱軸線也不在同一平面上，股骨頸有向前的角，稱為前傾角（圖61-7）,兒童的前傾角較成人稍大。 髖關節(jié)的關節(jié)囊較大，從各方向包繞髖臼、股骨頭和股骨頸。關節(jié)囊的前上方有髂股韌帶，在后、上、內(nèi)方，有坐股韌帶，是髖關節(jié)的穩(wěn)定結構。成人股骨頭的血液供應有多種來源：股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動脈，提供股骨頭凹部的血液循環(huán)；股骨干滋養(yǎng)動脈升支，沿股骨頸進入股骨頭；旋股內(nèi)、外側動脈的分支，

7、是股骨頭、頸的重要營養(yǎng)動脈（圖61-8）。骺外側動脈供應股骨頭2/34/5區(qū)域的血液循環(huán)，是股骨頭最主要的供血來源（圖61-9）。旋股內(nèi)側動脈損傷是導致股骨頭缺血壞死的主要原因。 2、病因與分類、病因與分類 股骨頸骨折（fracture of the femoral neck）占成人骨折的3.6%，多數(shù)發(fā)生在中、老年人，與骨質(zhì)疏松導致的骨質(zhì)量下降有關，當遭受輕微扭轉(zhuǎn)暴力則可發(fā)生骨折。56 （1）按骨折線部位分類（圖61-10） 股骨頭下骨折：骨折線位于股骨頭下。 經(jīng)股骨頸骨折：骨折線位于股骨頸中部。 股骨頸基底骨折：骨折線位于股骨頸與大、小轉(zhuǎn)子間連結處。 （2）按骨折線方向分類（圖61-11）

8、 內(nèi)收骨折：遠端骨折線與兩側髂嵴連線的夾角（Pauwels角）大小50，為內(nèi)收骨折。 外展骨折：遠端骨折線與兩側髂嵴連線的夾角小于30 為外展骨折。 （3）按移位程度分類 Garden分型（圖61-12）是常用分型之一，其根據(jù)股骨近端正位X線平片上骨折移位程度分為4型。其中型：不完全骨折，骨完整性部分中斷，占股骨頸骨折的2.7%。型：完全骨折但不移位，占股骨頸骨折的32.8%。型：完全骨折，部分移位且股骨頭與股骨頸有接觸，占股骨頸骨折62.8%。型：完全移位的骨折，占股骨頸骨折的1.7%。近年來研究證實，X線平片診斷為Garden 型的骨折經(jīng)CT檢查均為完全骨折。 3、臨床表現(xiàn)與診斷、臨床表現(xiàn)

9、與診斷 檢查時可發(fā)現(xiàn)患肢出現(xiàn)外旋畸形，一般在45 60 之間（圖61-13）。傷后少有出現(xiàn)髖部腫脹及瘀斑，可出現(xiàn)局部壓痛及軸向叩擊痛。 肢體測量可發(fā)現(xiàn)患肢短縮。在平臥位，由髂前上棘向水平畫垂線，再由大轉(zhuǎn)子與髂前上棘的垂線畫水平線，構成Bryant三角（圖61-14）,股骨頸骨折時，此三角底邊較健側縮短，在側臥并屈髖，由髂前上棘與坐骨結節(jié)之間畫線，為nelaton線（圖61-15）。78 4、治療、治療 （1）非手術療法 （2）手術治療 1）手術指征 有移位的股骨頸骨折。 65歲以上老年人的股骨頸頭下型骨折。 由于誤診、漏診，或治療方法不當，導致股骨頸陳舊骨折不愈合。 2）手術方法 閉合復位內(nèi)固

10、定（圖61-16） 切開復位內(nèi)固定 人工關節(jié)置換術 3）術后處理二、股骨轉(zhuǎn)子間骨折二、股骨轉(zhuǎn)子間骨折 1、解剖概要、解剖概要 股骨上端上外側為大轉(zhuǎn)子，下內(nèi)側為小轉(zhuǎn)子。在大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子及轉(zhuǎn)子間均為松質(zhì)骨。轉(zhuǎn)子間處于股骨干與股骨頸的交界處，是承受剪切應力最大的部位。由于力線分布的特殊性，在股骨頸、干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱形骨板，稱為股骨矩。股骨矩的存在決定了轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性。9 2、病因與分類、病因與分類 轉(zhuǎn)子間骨折多為間接暴力引起。股骨矩不完整，為不穩(wěn)定性骨折。轉(zhuǎn)子間骨折有多種分類方法。參照Tronzo-Evans的分類方法，可將轉(zhuǎn)子間骨折分為五型（圖61-17）： 型：順轉(zhuǎn)子間骨折，骨折

11、無移位。 型：小轉(zhuǎn)子骨折輕度移位。 型：小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折。 型：不穩(wěn)定性骨折，為型骨折加大轉(zhuǎn)子骨折，占股骨轉(zhuǎn)子間骨折的20.1%。 型：逆轉(zhuǎn)子間骨折 3、臨床表現(xiàn)和診斷、臨床表現(xiàn)和診斷 檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)子間壓痛，下肢外旋畸形明顯，可達90，有軸向叩擊痛。測量可發(fā)現(xiàn)下肢短縮。X線攝片可明確骨折的類型及移位情況。 4、治療、治療 （1）非手術治療 對穩(wěn)定性骨折，采用脛骨結節(jié)或股骨髁上外展位骨牽引。 （2）手術治療 對于不穩(wěn)定骨折采用閉合或切開復位內(nèi)固定。內(nèi)固定方法很多，可采用Gamma釘、動力髖螺釘、Ender釘?shù)龋▓D61-18）。10第三節(jié)第三節(jié) 股骨干骨折股骨干骨折 1、解剖概要、解剖概要 股骨干骨

12、折（fracture of the shaft of the femur）是指轉(zhuǎn)子下、股骨髁上這一段骨干的骨折。 2、病因與分類、病因與分類 重物直接打擊、車輪輾軋、火器性損傷等直接暴力作用于股骨，容易引起股骨干的橫形或粉碎性骨折，同時有廣泛軟組織損傷。股骨干骨折可分為上1/3、中1/3和下1/3骨折。各部位由于所附著的肌起止點的牽拉而出現(xiàn)典型的移位（圖61-19）。 3、臨床表現(xiàn)與診斷、臨床表現(xiàn)與診斷 在下1/3段骨折，由于遠折端向后移位，有可能損傷腘動脈、腘靜脈和脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)，應同時仔細檢查遠端肢體的血液循環(huán)及感覺、運動功能。單一股骨干骨折因失血量較多，可能出現(xiàn)休克前期臨床表現(xiàn)，若合并

13、多處骨折，或多側股骨干骨折，發(fā)生休克的可能性很大。 4、治療、治療 （1）非手術治療）非手術治療 對比較穩(wěn)定的股骨干骨折，軟組織條件差者，可采用非手術療法。成人，可采用Braun架固定持續(xù)牽引，或Thomas架平衡持續(xù)牽引。3歲以下兒童則采用垂直懸吊皮膚牽引（圖61-20）。11 （2）手術治療）手術治療 手術治療的指征 在以下情況需要用手術治療：1）非手術療法失敗；2）同一肢體或其他部位有多處骨折；3）合并神經(jīng)血管損傷；4）老年人的骨折，不宜長期臥床者；5）陳舊骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合；6）開放性骨折。 手術治療方法 手術多采用鋼板、帶鎖髓內(nèi)釘、彈性釘內(nèi)固定（圖61-21）或外固定架

14、外固定。第四節(jié)第四節(jié) 股骨遠端骨折股骨遠端骨折 股骨遠端骨折包括股骨髁上骨折、股骨髁間骨折和累及股骨遠端關節(jié)面的股骨髁骨折，其發(fā)生率占全身骨折的1.2%。 1、解剖概要、解剖概要 股骨遠端包括股骨髁和股骨髁上，股骨內(nèi)外髁構成遠端關節(jié)面。股骨遠端的后面有腓腸肌內(nèi)外側頭的起點。股骨的兩髁，與相應的脛骨平臺形成關節(jié)。在外髁的外側面有外側副韌帶的起點。內(nèi)髁比外髁大，在遠端有內(nèi)側副韌帶的起點。位于內(nèi)髁最上方的部分是內(nèi)收肌結節(jié)，是內(nèi)收肌的止點。 2、分型和損傷機制、分型和損傷機制 遠骨折塊由于腘繩肌和腓腸肌的牽拉而向后移位，有可能損傷血管和神經(jīng)（圖61-22）。股骨髁骨折可損傷關節(jié)面或改變下肢負重力線，多

15、需手術切開復位內(nèi)固定。股骨髁間骨折常稱為T形或Y形骨折（圖61-23）。1213 3、臨床表現(xiàn)與診斷、臨床表現(xiàn)與診斷 膝關節(jié)和股骨遠 端部位有腫脹、畸形和壓痛。骨折端有異?；顒雍凸遣粮?。當小腿血運差，足背動脈搏動弱，懷疑有血管損傷時，應采用Doppler超聲檢查，明確有無腘動脈損傷，必要時進行血管造影。常規(guī)攝股骨遠端正、側位X線平片。 4、治療、治療 （1）非手術治療包括閉合復位、骨牽引、管形石膏固定等。 （2）手術治療股骨遠端骨折的目的是解剖復位、堅強的內(nèi)固定和早期進行康復鍛煉。常用內(nèi)固定有如下幾種：松質(zhì)骨螺釘及支持鋼板（圖61-24）；95角狀鋼板；動力髁螺釘（DCS）；股骨髁解剖鋼板（圖

16、61-25）；股骨遠端逆行帶鎖髓內(nèi)釘（圖61-26）。第五節(jié)第五節(jié) 髕骨骨折髕骨骨折 1、解剖概要、解剖概要 髕骨是人體最大的籽骨。前方有股四頭肌腱膜覆蓋，并向下延伸形成髕韌帶，止于脛骨結節(jié)。兩側為髕旁腱膜。后面為關節(jié)軟骨面，與股骨髁髕面形成髕股關節(jié)。髕骨與其周圍的韌帶、腱膜共同形成伸膝裝置，是下肢活動中十分重要的結構。 2、病因與分類、病因與分類 暴力直接作用于髕骨，如跌倒時跪地，髕骨直接撞擊地面，發(fā)生骨折。股四頭肌猛烈收縮以維持身體穩(wěn)定，將髕骨撕裂。直接暴力常致髕骨粉碎骨折；肌肉牽拉暴力常致髕骨橫形骨折。髕骨骨折（fracture of the patella）占成人骨折的2.2%。14

17、3、臨床表現(xiàn)與診斷、臨床表現(xiàn)與診斷 傷后膝前腫脹，有時可捫及骨折分離出現(xiàn)凹陷。膝關節(jié)的正、側位X線平片可明確骨折的部位、類型及移位程度，是選擇治療方法的重要依據(jù)。國內(nèi)有學者對髕骨骨折病人進行磁共振（MRI）及膝關節(jié)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)髕骨骨折合并交叉韌帶、側副韌帶、半月板損傷發(fā)病率較高，其中約6%的病人需要手術。 4、治療、治療 無移位的髕骨骨折采用非手術方法治療。有移位的橫形骨折，如果移位在0.3cm以內(nèi)，可采用非手術方法治療。超過0.3cm的分離應手術治療，采用切開復位，克氏針鋼絲張力帶固定或鋼絲捆扎固定（圖61-27）。對嚴重粉碎骨折，無法恢復髕骨軟骨面完整性時，可摘除髕骨，修補韌帶。第六節(jié)第六

18、節(jié) 膝關節(jié)韌帶損傷膝關節(jié)韌帶損傷 1、解剖概要、解剖概要 膝關節(jié)的關節(jié)囊松馳薄弱，關節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠韌帶和肌肉。以內(nèi)側副韌帶最為重要，它位于股骨內(nèi)上髁與脛骨內(nèi)髁之間，有深淺兩層纖維。淺層三角形，甚為堅韌；深層纖維與關節(jié)囊融合，部分與內(nèi)側半月板相連。外側副韌帶起于股骨外上髁，它的遠端呈腱性結構，與股二頭肌腱匯合成聯(lián)合肌腱結構，一起附著于腓骨小頭上。外側副韌帶與外側半月板之間有滑囊相隔。 2、損傷機制及病理變化、損傷機制及病理變化 （1）內(nèi)側副韌帶損傷 為膝外翻暴力所致。 （2）外側副韌帶損傷 主要為膝內(nèi)翻暴力所致。 （3）前交叉韌帶損傷 膝關節(jié)伸直位內(nèi)翻損傷和膝關節(jié)屈曲外翻損傷都可以使前交叉韌

19、帶斷裂。1516 （4）后交叉韌帶損傷 無論膝關節(jié)處于屈曲位或伸直位，來自前方的使脛骨上端后移的暴力都可以使后交叉韌帶斷裂。 韌帶的損傷可以分為扭傷（即部分纖維斷裂）、部分韌帶斷裂、完全斷裂和聯(lián)合性損傷。韌帶斷裂的部分又可分成韌帶體部斷裂、韌帶與骨骼連接處斷裂與韌帶附著處的撕脫性骨折。第一種損傷愈合慢且強度差，第三種損傷愈合后最為牢固。 3、臨床表現(xiàn)與診斷、臨床表現(xiàn)與診斷 以青少年多見，男性多于女性；以運動員最為多見。受傷時有時可聽到韌帶斷裂的響聲，很快便因劇烈疼痛而不能再繼續(xù)運動或工作。膝關節(jié)處出現(xiàn)腫脹、壓痛與積血，膝部肌痙攣，病人不敢活動膝部，膝關節(jié)處于強迫體位，或伸直，或屈曲。膝關節(jié)側副

20、韌帶的斷裂處有明顯的壓痛，有時還會摸到蜷縮的韌帶斷端。 （1）側方應力試驗（圖61-28） （2）抽屜試驗（圖61-29） （3） Lachman試驗 （4）軸移試驗 4、影像學檢查與關節(jié)鏡檢查、影像學檢查與關節(jié)鏡檢查 普通X線平片檢查只能顯示撕脫的骨折塊。為顯示有無內(nèi)、外側副韌帶損傷，可攝應力位平片。 MRI檢查可以清晰地顯示出前、后交叉韌帶的情況，還可以發(fā)現(xiàn)意料不到的韌帶結構損傷與隱匿的骨折線。 關節(jié)鏡檢查對診斷交叉韌帶損傷十分重要。75%急性創(chuàng)傷性關節(jié)血腫可發(fā)現(xiàn)為前交叉韌帶損傷，其中2/3病例同時伴有內(nèi)側半月板撕裂，1/5有關節(jié)軟骨面缺損。17 5、治療、治療 （1）內(nèi)側副韌帶損傷 內(nèi)側

21、副韌帶扭傷或部分性斷裂（深層）可以非手術治療，用長腿管型石膏固定46周。完全斷裂者應及早修補。如同時有半月板損傷與前交叉韌帶損傷者也應在手術時同時進行處理。 （2）外側副韌帶損傷 外側副韌帶斷裂者應立即手術修補。 （3）前交叉韌帶損傷 前交叉韌帶完全斷裂者目前主張在關節(jié)鏡下作韌帶重建手術，可選用自體骨-髕韌帶-骨、自體半腱肌股薄肌肌腱、異體肌腱或人工韌帶作為移植材料。 （4）后交叉韌帶損傷 對斷裂的后交叉韌帶是否要重建以往有爭議，目前的意見偏向于在關節(jié)鏡下早期修復重建。第七節(jié)第七節(jié) 膝關節(jié)半月板損傷膝關節(jié)半月板損傷 1、解剖概要、解剖概要 半月板是一種月牙狀纖維軟骨，充填在股骨與脛骨關節(jié)間隙內(nèi)

22、，每個膝關節(jié)有兩個半月板：內(nèi)側半月板與外側半月板。 半月板中內(nèi)部分無血液供應，其營養(yǎng)主要來自滑液，只有與脛骨緣連接的邊緣部分（即外圍的10%30%），能從滑膜得到的血液供應（圖61-30）。 內(nèi)側關月板比較大，近似C形，有前后兩角，前角狹窄后角寬大肥厚。 外側半月板較小，形狀似O形。前角附著于前交叉韌帶止點的外側方，髁間嵴的前方，而后角則附著在髁間嵴的后方，后交叉韌帶止點的前方。外緣與肌腱相連，不與外側副韌帶相連，所以外側半月板的活動度比內(nèi)側半月板大（圖61-31）。 半月板的功能：它的外厚內(nèi)薄和上凹下平的特殊形態(tài)可以充分填塞在股骨與脛骨的關節(jié)間隙內(nèi)，保持了膝關節(jié)的穩(wěn)定性；18由纖維軟骨構成，

23、富于彈性，能承受重力，吸收震蕩；散布滑液，潤滑關節(jié)；協(xié)同膝關節(jié)的伸屈與旋轉(zhuǎn)活動，膝關節(jié)伸直與屈曲時，它可以前后活動，膝關節(jié)旋轉(zhuǎn)時，兩個半月板一個向前，一個向后，旋轉(zhuǎn)活動最容易使半月板發(fā)生破裂。 2、損傷機制與病理、損傷機制與病理 研磨力量是產(chǎn)生半月板破裂的主要原因。因此產(chǎn)生半月板損傷必須有四個因素：膝半屈、內(nèi)收或外展、重力擠壓和旋轉(zhuǎn)力量。 半月板撕裂的類型（按0Connor分類法）：縱行撕裂；水平撕裂；斜行撕裂；橫行撕裂，亦即放射狀撕裂；變異型撕裂，包括瓣狀撕裂、復合撕裂和退變半月板的撕裂。 縱行撕裂的走向平行于半月板邊緣，穿過半月板全層的縱行撕裂會產(chǎn)生可移動的內(nèi)側撕裂瓣片，如果內(nèi)側撕裂瓣片移

24、位進入髁間窩，常稱為“桶柄狀撕裂”（圖61-32）。 3、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) （1）只有部分急性損傷病例有外傷病史，慢性損傷病例無明確外傷病史。 （2）多見于運動員與體力勞動者，男性多于女性。 （3）受傷后膝關節(jié)劇痛，不能伸直，并迅速出現(xiàn)腫脹，有時有關節(jié)內(nèi)積血。 （4）急性期過后轉(zhuǎn)入慢性階段。此時腫脹已不明顯，關節(jié)功能亦已恢復，但總感到關節(jié)疼痛，活動時有彈響。 （5）慢性階段的體征有關節(jié)間隙壓痛、彈跳、膝關節(jié)屈曲攣縮與股內(nèi)側肌的萎縮。 （6）幾種特殊試驗1920過伸試驗；過屈試驗；半月板旋轉(zhuǎn)擠壓試驗（McMurray試驗）（圖61-33）；研磨試驗（Apley試驗）（圖61-34）；蹲走試驗（

25、圖61-35）。 4、影像學檢查與關節(jié)鏡檢查、影像學檢查與關節(jié)鏡檢查 X線平片檢查不能顯示半月板形態(tài)，主要是用來除外膝關節(jié)其他病變與損傷。 分辨率高的MRI片可以清晰地顯示出半月板有無變性、撕裂，還可察覺有無關節(jié)和積液與韌帶的損傷。 關節(jié)鏡檢查是一項新技術。它不僅可以發(fā)現(xiàn)影像學檢查難以察覺的半月板損傷，還可以同時發(fā)現(xiàn)有無交叉韌帶、關節(jié)軟骨和滑膜病變。 5、治療、治療 急性半月板損傷時可用長腿石膏托固定4周。急性期過去后疼痛減輕，可以開始作股四頭肌鍛煉，以免發(fā)生肌萎縮。癥狀不能消除者考慮手術治療。第八節(jié)第八節(jié) 脛骨平臺骨折脛骨平臺骨折 1、解剖概要、解剖概要 脛骨上端與股骨下端形成膝關節(jié)。脛骨平

26、臺是膝的重要負荷結構，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)、外平臺受力不均，將產(chǎn)生骨關節(jié)炎改變。脛骨平臺內(nèi)外側分別有內(nèi)、外側副韌帶附著，當脛骨平臺骨折時，常發(fā)生韌帶及半月板的損傷。 2、病因及分類、病因及分類 脛骨平臺骨折可由間接暴力或直接暴力引起，占成人骨折的1.9%。Schatzker分型是當前應用最廣泛的分型，將脛骨平臺骨折分為六型（圖61-36）. 型：外側平臺劈裂骨折，無關節(jié)面塌陷。多發(fā)生于年輕人。 型：外側平臺劈裂，關節(jié)面壓縮骨折，多發(fā)生于40歲以上的病人。 型：外側平臺單純壓縮骨折。2122 型：脛骨內(nèi)側平臺骨折，這種損傷由中等至高能量暴力致傷，常合并膝關節(jié)脫位、血管損傷。此型占脛骨平臺骨折的14

27、.5%。 型：雙側平臺骨折，此型占脛骨平臺骨折的12.0%。 型：雙側平臺骨折加脛骨干與干骺端分離，在X線片上顯示為粉碎爆裂骨折。此型占脛骨平臺骨折的20.8% 3、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 脛骨平臺骨折時，病人出現(xiàn)疼痛，膝關節(jié)腫脹和下肢不能負重等癥狀。膝關節(jié)主動、被動活動受限，脛骨近端和膝關節(jié)局部觸痛。 4、影像學檢查、影像學檢查 正、側位平片足以診斷骨折。牽引下拍片可以得到骨折形態(tài)的清晰圖像，并可同時檢查膝關節(jié)韌帶完整與否和骨折復位情況。 5、治療、治療 脛骨平臺骨折的治療以恢復關節(jié)面的平整，韌帶的完整性及膝關節(jié)活動范圍為目的。 （1）型單純劈裂骨折若無明顯移位，采用下肢石膏托固定46周。（圖6

28、1-37） （2）型伴有平臺塌陷的劈裂骨折，應切開復位，撬起塌陷的骨塊，恢復關節(jié)面平滑，同時植骨，保持塌陷骨塊的復位位置，用松質(zhì)骨螺釘鋼板固定（圖61-38）。 （3）型脛骨髁中央的塌陷骨折，由于不是重要負重區(qū)，在1cm以內(nèi)的塌陷，只需用下肢石膏固定46周，即可開始功能訓練。 （4）型無移位的脛骨內(nèi)側平臺骨折只需石膏固定46周即可進行功能訓練。23 （5）型骨折，為不穩(wěn)定骨折，應切開復位，用鋼板、螺栓或松質(zhì)骨螺釘固定。 （6）型骨折也屬不穩(wěn)定骨折，非手術療法難以奏效，應采用切開復位，脛骨平臺解剖鋼板與T形鋼板固定（圖61-39）。第九節(jié)第九節(jié) 脛腓骨干骨折脛腓骨干骨折 1、解剖概要、解剖概要

29、脛骨和股骨一樣，是承重的重要骨骼。脛骨干橫切面呈三棱形，在中、下1/3交界處，變成四邊形。在三棱形和四邊形交界處是骨折的好發(fā)部位。 2、病因及、病因及分類分類 脛腓骨干骨折占全身骨折的6.8%。不同損傷因素可引起不同形狀的脛腓骨骨折。（1）橫形骨折；（2）短斜形骨折；（3）粉碎性骨折；（4）長斜形骨折；（5）螺旋形骨折；（6）脛骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折（正位）；（7）脛骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折（側位）（圖61-40）。 脛腓骨骨干骨折（fracture of the tibia and fibula）可分為三種類型：脛腓骨干雙骨折；單純脛骨干骨折；單純腓骨骨折。 3、治療、治療

30、 無移位的脛腓骨干骨折采用小夾板或石膏固定。有移位的橫形或短斜形骨折采用手法復位，小夾板或石膏固定。 不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折在以下情況，采用切開復位內(nèi)固定：手法復位失??；嚴重粉碎性骨折或雙段骨折；污染不重，受傷時間較短的開放性骨折。2425第十節(jié)第十節(jié) 踝部骨折踝部骨折 1、解剖概要、解剖概要 踝關節(jié)由脛骨遠端、腓骨遠端和距骨體構成。以足外緣與小腿垂直為中立位0，踝關節(jié)有背屈20 30 ，跖屈45 50 的活動度。踝關節(jié)的內(nèi)翻及外翻活動主要發(fā)生在距下關節(jié)，內(nèi)翻30 ，外翻30 35 （圖61-41）。 2、病因及分類、病因及分類 踝部骨折（fracture of the ankle）多由間接暴

31、力引起，大多數(shù)是在踝跖屈時扭傷所致。有時由于直接暴力打擊也可發(fā)生復雜性骨折。踝部骨折的分類方法很多，但從臨床應用的角度，將Danis-Weber 和Lange-Hanson分類法結合的分類方法更為實用（圖61-42）。 （1）型內(nèi)翻內(nèi)收型 （2）型分為兩個亞型：外翻外展型；內(nèi)翻外旋型； 型骨折均為三踝骨折。 （3）型外翻外旋型 踝關節(jié)遭受外翻（旋前）暴力時，使內(nèi)側副韌帶緊張，導致內(nèi)踝撕脫骨折。 （4）垂直壓縮型（Pilon骨折） 中心部位壓縮常同時伴有腓骨下端的粉碎性骨折或斜形骨折（圖61-43）。 3、臨床表現(xiàn)和診斷、臨床表現(xiàn)和診斷 踝部腫脹明顯，瘀斑，內(nèi)翻或外翻畸形，活動障礙。檢查可在骨折

32、處捫到局限性壓痛。 4、治療、治療 踝關節(jié)結構復雜，暴力作用的機制及骨折類型也較多樣，按一般的原則，先手法復位外固定，失敗后采用切開復位內(nèi)固定的方式治療。2627 型骨折為雙踝骨折，為恢復韌帶的張力，一般均應行切開復位，松質(zhì)骨螺釘、鋼板內(nèi)固定。 型骨折為三踝骨折，內(nèi)踝骨折采用松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定，外踝骨折常需采用鋼板固定。影響脛骨1/41/3關節(jié)面的后踝骨折也需用松質(zhì)骨螺釘或支撐鋼板內(nèi)固定。 型骨折除需對內(nèi)踝行切開復位、內(nèi)固定外，外踝或腓骨骨折也應行鋼板螺釘內(nèi)固定，固定腓骨是保證脛腓下端穩(wěn)定性的重要方法（圖61-44）.第十一節(jié)第十一節(jié) 踝部扭傷踝部扭傷 1、解剖概要、解剖概要 踝關節(jié)關節(jié)囊纖維層

33、增厚形成韌帶，主要有三組：內(nèi)側副韌帶，又稱三角韌帶，是踝關節(jié)最堅強的韌帶。主要功能是防止踝關節(jié)外翻。外側副韌帶，起自外踝，分三束分別止于距骨前外側，跟骨外側和跟骨后方，是踝部最薄弱的韌帶。下脛腓韌帶，又稱脛腓橫韌帶，有兩條，分別于脛腓骨下 端的前方和后方將脛骨、腓骨緊緊地連接在一起，加深踝穴的前、后方，穩(wěn)定踝關節(jié)。 2、病因、病因 遭受內(nèi)翻或外翻暴力時，使踝部韌帶過度牽拉，導致韌帶部分損傷或完全斷裂（圖61-45）,也可導致韌帶被拉長、撕脫骨折、踝關節(jié)或下脛腓聯(lián)合半脫位、全脫位。 3、臨床表現(xiàn)與診斷、臨床表現(xiàn)與診斷 踝部扭傷后出現(xiàn)疼痛，腫脹，皮下瘀斑，活動踝關節(jié)疼痛加重。檢查可以發(fā)現(xiàn)傷處有局限

34、性壓痛點，踝關節(jié)跖屈位加壓，使足內(nèi)翻或外翻時疼痛加重，即應診斷為踝部韌帶損傷。2829 4、治療、治療 急性損傷應立即冷敷，以減少局部出血及腫脹程度。韌帶部分損傷或松馳者，在踝關節(jié)背屈90位，極度內(nèi)翻位（內(nèi)側副韌帶損傷時）或外翻位（外側副韌帶損傷時）石膏固定，或用寬膠布、繃帶固定23周（圖61-46）。附：跟腱斷裂附：跟腱斷裂 1、解剖概要、解剖概要 小腿后方的腓腸肌和比目魚肌腱向下合并成為一粗而十分堅強的肌腱，稱為跟腱，止于跟骨結節(jié)后方。 2、病因與分類、病因與分類 損傷較常見。直接暴力作用如重物打擊跟腱，可使跟腱挫傷、部分或完全斷裂，常同時有皮膚損傷（圖61-47）。 3、臨床表現(xiàn)與診斷、

35、臨床表現(xiàn)與診斷 在受傷時，可聽到跟腱斷裂（Achilles tendon rupture）的響聲，立即出現(xiàn)跟部疼痛，腫脹、瘀斑，行走無力，不能提跟。 4、治療、治療 極少見的閉合性部分跟腱斷裂可在踝關節(jié)懸垂松馳位，用石膏固定46周。30第十二節(jié)第十二節(jié) 足部骨折足部骨折 每只足有26塊骨（不包括籽骨），由韌帶、關節(jié)連結成為一個整體。在足底，由骨和關節(jié)形成了內(nèi)側縱弓、外側縱弓和前面的橫弓，這是維持身體平衡的重要結構。（一）跟骨骨折（一）跟骨骨折 1、解剖概要、解剖概要 跟骨是足骨中最大的骨，以松質(zhì)骨為主，呈長而略有弓形。跟骨后端為足弓的著力點之一。跟骨與距骨形成距跟關節(jié)。 由跟骨結節(jié)與跟骨后關節(jié)

36、突的連線與跟骨前結節(jié)最高點后關節(jié)突連線形成的夾角稱為跟骨結節(jié)關節(jié)角（Bohler角）（圖61-48）,正常時約為2540。 2、病因與分類病因與分類 高處墜落，足跟著地是跟骨發(fā)生骨折的主要原因，常導致跟骨壓縮或劈裂。由于暴力作用的大小、受力部位及傷前骨質(zhì)量的不同，可發(fā)生多種類型的跟骨骨折（fracture of the calcaneum）。以骨折是否影響距下關節(jié)分為兩類。 （1）不波及距下關節(jié)的關節(jié)外骨折 占跟骨骨折的20.9%。這類骨折包括：跟骨前端骨折，僅波及跟骰關節(jié)；跟骨結節(jié)垂直骨折；載距突骨折；跟骨結節(jié)的鳥嘴狀骨折（圖61-49）。31 （2）波及距下關節(jié)的關節(jié)內(nèi)骨折 占跟骨骨折的7

37、9.1%。這類骨折包括：垂直壓縮骨折；單純剪切暴力骨折；剪切和擠壓暴力骨折；粉碎骨折，為度骨折（圖61-50）. （3）Sanders 制定了根據(jù)跟骨后關節(jié)面半冠狀位CT掃描圖像的分類系統(tǒng)。 型骨折指無論有幾條骨折線，但沒有移位。 型骨折指后關節(jié)面損傷成兩部分的骨折。 型骨折是指后關節(jié)面損傷分成3個部分的骨折。 型骨折是指后關節(jié)面損傷分成4個及4個以上的骨折，也稱為四部分關節(jié)內(nèi)骨折，為嚴重的粉碎性骨折。 3、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 在墜落傷后出現(xiàn)跟部疼痛，腫脹，皮下瘀斑，足底扁平及局部畸形，不能行走。 4、治療、治療 跟骨骨折的治療原則是恢復距下關節(jié)的對位關系和跟骨結節(jié)關節(jié)角，糾正跟骨變寬，維持正

38、常的足弓高度和負重關系。 對于波及距下關節(jié)的關節(jié)內(nèi)骨折的治療以達到解剖復位為目標。 （1）非手術治療 （2）閉合撬撥復位治療 32 （3）切開復位內(nèi)固定術（圖61-51）。 （4）微創(chuàng)切開復位解剖鋼板、加壓骨栓內(nèi)固定（圖61-52）。 （5）關節(jié)融合術（二）跖骨骨折（二）跖骨骨折 在大多數(shù)情況下，跖骨骨折（fracture of the metatarsal）為直接暴力引起，如重物打擊，車輪碾壓等。由長期慢性損傷（如長跑、行軍）致第2或第3跖骨干發(fā)生疲勞骨折。跖骨骨折占成人骨折的5.1%，占足部骨折的37.5%。在足的5個跖骨中，第1跖骨最粗大，發(fā)生骨折的機會較少；第24跖骨發(fā)生骨折機會最多。第5跖骨基底由于是松質(zhì)骨，常因腓骨短肌猛烈收縮而發(fā)生骨折（圖61-53）。 跖骨頸骨折后，骨折遠端常向下、后移位，使跖骨頭下垂，影響足的正常負重，會出現(xiàn)疼痛（圖61-54），應先試行手法復位。（三）趾骨骨折（三）趾骨骨折 1、病因、病因 多為直接暴力損傷，如重物高處落下直接打擊足趾，或走路時踢及硬物等。 2、治療、治療 無移位的趾骨骨折（fracture of the phalanx）不需特別治療，休息23周即可行走。有移位的單個趾骨骨折，行手法復位。3334