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1、第八章 斜視 斜視（Strabismus）是雙眼視的運動系統(tǒng)異常，導(dǎo)致在雙眼視的情況下一眼的視軸偏離，不能和注視目標(biāo)相交。 斜視在普通人群中的發(fā)病率為2％—6％。 第一節(jié) 斜視的分類 一．方向 可分為內(nèi)斜、外斜、上斜、下斜、外旋、內(nèi)旋。 二．程度（用棱鏡度表示）斜視的程度可分為輕、中、重： 輕：10Δ 中：11－30Δ 重：≥30Δ 三．眼別 可分為右眼、左眼、雙眼交替斜視 四．時間 可分為恒定性、間歇性。對于見間隙性應(yīng)在記錄時應(yīng)說明偏斜時間所占百分比。 五．性質(zhì)： 可分為共同性、非共同性。 1、共同性：各注視方向斜視度相差不超過5Δ，其病變部位在核上。

2、 2、非共同性：偏斜角度在各注視方向不同，病變部位可是從神經(jīng)核到眼外肌的任何水平。又可分為： （1）麻痹性：眼外肌麻痹所致 （2）非麻痹性：機械性 六．遠(yuǎn)－近關(guān)系 根據(jù)在遠(yuǎn)距離和近距離注視時作三棱鏡加遮蓋試驗測得的斜視度數(shù)來分類的，其原因在于調(diào)節(jié)性集合對視軸相對位置關(guān)系的影響。 例1：右眼40Δ恒定性內(nèi)斜 例2：左眼 間歇性15Δ外斜及5Δ上斜，偏斜時間占50％。記錄為：15ΔLX(T),5ΔLH(T)50%(下斜hypotropia=HoT) 例3： 交替性20Δ外斜；視遠(yuǎn)時偏斜，視近時正位。記錄為：20pd XT@D,ortho@N 第二節(jié) 病因 病因是多元性的，神

3、經(jīng)支配因素較為重要。 一. 遺傳 家庭成員里如果有人患斜視，其兄弟姐妹發(fā)病率提高?；夹币暤膬和赡芷涓改富蛞患壯H有斜視。 孿生子同患斜視且斜視類型相似是遺傳影響的有力證明。 盡管可以肯定斜視有遺傳傾向，但遺傳的確切方式尚不明。 二. 屈光不正 高度屈光不正通過對調(diào)節(jié)的影響成為斜視的重要病因之一。遠(yuǎn)視和內(nèi)斜視密切相關(guān)。屈光參差和一種特殊類型的微斜視有關(guān)。 三. 器質(zhì)性和知覺性原因 眼球、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)的任何病變，只要持續(xù)時間足夠長達(dá)到不可逆階段而且是單側(cè)的，都可能引起斜視。 四. 解剖因素和眼球運動系統(tǒng) 解剖結(jié)構(gòu)的異常，包括眼眶和眼球的位置、大小和形狀，球后組織的容量和粘性

4、，眼外肌的功能（由其附著部位、長度、彈性和結(jié)構(gòu)決定）以及眼眶筋膜和韌帶的解剖結(jié)構(gòu)，均可造成斜視。 五. 神經(jīng)支配因素 神經(jīng)支配的紊亂包括： 1、融合力的減弱 2、異常的調(diào)節(jié)性集合 3、過強或過弱的眼外肌神經(jīng)張力 4、大腦過強或過弱的中樞協(xié)調(diào)機制 第三節(jié) 斜視檢查法 斜視角（H角）是偏斜眼的視軸偏離注視目標(biāo)的角度，分為水平、垂直和旋轉(zhuǎn)斜視角。第一斜視角是主視眼第一眼位注視時的斜視角。第二斜視角是非主視眼第一眼位注視時的斜視角。 一．概述 （一）H角的分類 1． 方向（內(nèi)斜、外斜、上斜、下斜、外旋、內(nèi)旋） 2． 度數(shù)（棱鏡度） 3． 眼別（右眼、左眼

5、、交替性） 4． 時間（恒定性，間歇性（說明偏斜的時間）） 5． 共同性（各注視方向差異<5pd）或非共同性 （二）斜視角的測量 斜視角測量應(yīng)戴最佳矯正鏡，分別測量以下情形： 1． 第一眼位（看遠(yuǎn)、看近） 2． 單眼注視（看遠(yuǎn)、看近） 3． 向上、下、左、右注視遠(yuǎn)處目標(biāo) 4． 向下注視近處目標(biāo)。 （三）各種斜視角的測量的比較 檢查方法 定性 定量 是否有旁中心注視（EF）因素混雜 Hirschberg 是 否 否 Krimsky 否 是 否 遮蓋去遮蓋試驗 是 否 是 交替遮蓋試驗 否 是 是 弱視鏡角膜映光 否 是 否 弱

6、視鏡交替注視 否 是 是 Hallden l 否 是 是 （四）斜視角測量 斜視角的測量通常要在兩個檢查距離進(jìn)行（6m和40cm），其結(jié)果可用于計算AC/A值。有旁中心注視（EF）因素混雜的檢查應(yīng)包括單眼注視的檢查。 有EF混雜的檢查記為∠Hm(H角測量值) 無EF混雜的檢查記為∠Ht（H角真實值） ∠Ht＝∠Hm＋EF 二、Hirschberg試驗（∠Ht） 此方法是對∠H的客觀檢查，是比較在雙眼視的條件下雙眼的角膜映光與入射光瞳的位置關(guān)系。因為雙眼同時注視電筒光源，故無EF混雜。對不合作的患者也容易進(jìn)行，但不甚準(zhǔn)確；該方法對嬰幼兒的檢查尤為重要。 步驟：

7、 1． 用弱照明，工作距離50cm，患者戴矯正鏡。 2． 測量Kappa角后立即進(jìn)行Hirschberg試驗。 3． 點光源置于正對患者鼻梁的位置，囑患者雙眼注視光源。 4． 檢查者單眼看點光源，同時注意患者雙眼角膜映光的相對位置。 5． 估測角膜映光點的位置。 6． 記錄結(jié)果（精確到0.5mm），方法同Kappa角。 結(jié)果解釋 1． 對稱的角膜映光表示很可能為正常的雙眼中心凹注視。 2． 不對稱的角膜映光表示很可能存在斜視。 這種方法假定雙眼的Kappa角是幾乎相同的。但必須記住，一些雙眼Kappa角不對稱的非斜視者Hirschberg試驗可能表現(xiàn)為不對稱的角膜映光（如一些

8、屈光參差者）。 斜視角和雙眼角膜映光點位置差異成正比，1mm＝20△ 例1 Kappa角 Hirschberg 右眼 0 右眼 0 左眼 0 左眼 –3.00 右眼為主視眼 單眼：無EF 雙眼：左眼角膜映光點偏向顳側(cè)；左眼內(nèi)轉(zhuǎn)；左眼內(nèi)斜（相差3mm或60△） 描述：中心注視，60△LET 例2 Kappa角 Hirschberg 右眼+0.50 右眼+0.50 左眼+0.50 左眼-1.00 右眼為主視眼 單眼：無EF 雙眼：左眼角膜映光點偏向顳側(cè)；左眼內(nèi)轉(zhuǎn)；左眼內(nèi)斜（相

9、差1.5cm或30△） 描述：中心注視，30△LET 例3 Kappa角 Hirschberg 右眼+0.50 右眼+0.50 左眼+1.00 左眼-1.00 右眼為主視眼 單眼：左眼角膜映光點偏向鼻側(cè)；左眼外轉(zhuǎn)；顳側(cè)旁中心注視 雙眼：左眼角膜映光點偏向顳側(cè)；左眼內(nèi)轉(zhuǎn)；左眼內(nèi)斜30△ 描述：左眼10△顳側(cè)旁中心注視，30△LET 例4 Kappa角 Hirschberg 右眼+0.50 右眼+2.00 左眼+1.00 左眼+1.00 左眼為主視眼

10、 單眼：右眼角膜映光點偏向顳側(cè)；右眼內(nèi)轉(zhuǎn)；10△鼻側(cè)旁中心注視 雙眼：右眼角膜映光點偏向鼻側(cè)；右眼外轉(zhuǎn)；右眼外斜20△ 描述：右眼10△鼻側(cè)旁中心注視，20△RXT 三。Krimsky法（∠Ht） 此方法是Hirschberg試驗的一種更為精細(xì)的形式，也沒有EF混雜且更精確。在雙眼視的條件下，讓患者注視電筒點光源，檢查者將中和三棱鏡置于偏斜眼前直至雙眼角膜映光點對稱。 四、同視機 1、角膜映光法（∠Ht） 此方法和Hirschberg/Krimsky相似。 ⑴ 主視眼于第一眼位注視目標(biāo)，鏡筒固定于0度。 ⑵ 打開偏斜眼前鏡筒的光源，但無注視目標(biāo)。 ⑶

11、 檢查者看著斜視眼前的鏡筒，移動該鏡筒，眼睛跟隨移動（不看刻度），直到患者雙眼角膜映光點對稱。 ⑷ 從刻度盤上讀出偏斜的方向和量。 a. 鏡筒向外移動以中和外斜視。 b. 鏡筒向內(nèi)移動以中和內(nèi)斜視。 2、交替注視法（Hm） 此方法的原理是：把注視目標(biāo)置于偏斜眼前，使主視眼前的目標(biāo)熄滅時偏斜眼無需轉(zhuǎn)動即可注視目標(biāo)。在主視眼和偏斜眼前交替呈現(xiàn)注視目標(biāo)。使用的注視目標(biāo)為Ⅰ級畫片。調(diào)整偏斜眼前注視目標(biāo)的位置，直到無眼球轉(zhuǎn)動。 此方法和三棱鏡加交替遮蓋法類似，結(jié)果較為準(zhǔn)確（可精確到1－2△）。 Ⅰ級畫片用于此方法以及進(jìn)一步對H角、A角和S角的檢查。 步驟： ⑴ 主視眼注視目標(biāo)，偏斜眼前

12、的鏡筒不點亮。 ⑵ 關(guān)掉主視眼鏡筒的光源，點亮偏斜眼前的鏡筒，讓患者注視目標(biāo)。 ⑶ 觀察偏斜眼的運動。如果眼球內(nèi)轉(zhuǎn)，說明相對于此時目標(biāo)的位置有外斜，反之亦然。朝眼球轉(zhuǎn)動的相反方向轉(zhuǎn)動鏡筒以中和眼球轉(zhuǎn)動（比如，如果眼球內(nèi)轉(zhuǎn)，將鏡筒外移）。 ⑷ 重復(fù)上述步驟，直到交替注視時雙眼完全靜止。 注意：鏡筒向外移以中和外斜視，向內(nèi)移以中和內(nèi)斜視。（同角膜映光法） 由儀器引起的近覺性集合為5△。 * 外斜視測量值偏低，20△外斜實際為25△ * 內(nèi)斜視測量值偏高，20△內(nèi)斜實際為15△ 五。遮蓋試驗（∠Hm） 單側(cè)遮蓋試驗用于檢查有無斜視，交替遮蓋試驗可測量偏斜角度（包括隱斜和顯斜）。

13、兩種方法都有EF混雜。 1、單側(cè)遮蓋試驗（∠Hm） ⑴ 讓患者注視一個小視標(biāo)（以控制調(diào)節(jié)） ⑵ 觀察一眼的顳側(cè)角膜緣，同時從顳側(cè)遮蓋另一眼。 ⑶ 注意眼球為恢復(fù)注視而轉(zhuǎn)動的方向和量。 ⑷ 迅速去遮蓋。 ⑸ 如有必要可重復(fù)進(jìn)行。 ⑹ 把遮擋板經(jīng)雙眼下方移到對面顳側(cè)。（注意：要保證患者沒有交換注視眼） ⑺ 在另一眼上重復(fù)上述步驟。任何一眼有轉(zhuǎn)動說明有斜視。如果雙眼都是中心注視，遮蓋以后雙眼都無轉(zhuǎn)動，說明有隱斜。 結(jié)果解釋： ⑴ 任何一眼有轉(zhuǎn)動，說明有斜視。 ⑵ 雙眼均無轉(zhuǎn)動： a. 如果雙眼均為中心注視，可能有隱斜 b. 可能為旁中心注視≤斜視角度，如：

14、右眼鼻側(cè)旁中心注視5△，右眼內(nèi)斜5△ 2、交替遮蓋試驗（∠Hm） ⑴ 遮蓋一眼 ⑵ 讓患者注視一個小視標(biāo)（以控制調(diào)節(jié)） ⑶ 檢查者注視遮擋板上顳側(cè)角膜緣所對應(yīng)的位置 ⑷ 把遮擋板移到另一眼前（注意：檢查者的目光不要跟隨移動） ⑸ 注意去遮蓋眼為恢復(fù)注視而轉(zhuǎn)動的方向和量 ⑹ 把遮擋板放回原位 ⑺ 遮擋板和眼之間放置棱鏡以中和眼球運動 ⑻ 再次遮蓋注視眼 ⑼ 調(diào)整棱鏡的度數(shù)直到僅有剛可查覺的方向相反的眼球運動 ⑽ 這兩次所用的棱鏡的中間值就是斜視角 結(jié)果解釋： ⑴ 任何一眼的轉(zhuǎn)動說明有斜視或隱斜 如果去遮蓋后眼球向外轉(zhuǎn)動，需用基底向外（BO）的棱鏡

15、來中和，為內(nèi)斜視 如果去遮蓋后眼球向內(nèi)轉(zhuǎn)動，需用基底向內(nèi)（BI）的棱鏡來中和，為外斜視 ⑵ 如果雙眼均無轉(zhuǎn)動： a. 如果雙眼均為中心注視，為雙眼正位 b. 如果是旁中心注視≤∠H的情況， 例如：右眼鼻側(cè)旁中心注視5o，右眼內(nèi)斜5o ∠Ht=∠Hm+EF 5o=∠Hm+ 5o 舉例說明：用20△BO的棱鏡眼球仍然外轉(zhuǎn)，用26△BO的棱鏡則眼球內(nèi)轉(zhuǎn)。斜視角的測量值應(yīng)取23△BO。 AC/A的測量： ∠H應(yīng)在兩個距離進(jìn)行檢查（6m和40cm），根據(jù)其檢查結(jié)果可計算AC/A值。 AC/A＝PD(cm)+b(m)×(△近－△遠(yuǎn))或 AC/A＝PD(cm)+

16、(△近－△遠(yuǎn))/b(D) 舉例說明：交替遮蓋試驗6m處用8△BI棱鏡，40cm處用12△BI棱鏡，PD＝60mm AC/A=6+0.40×(-12-(-8))=4.4 AC/A=6+(-12-(-8))/2.5=4.4 梯度法測定AC/A ⑴ 戴最佳矯正鏡，測量看6m遠(yuǎn)目標(biāo)的斜視角 ⑵ 在矯正鏡上加-2.50的球鏡，測量看6m遠(yuǎn)目標(biāo)的斜視角（測量看近處目標(biāo)的斜視角加正鏡或負(fù)鏡均可） ⑶ 待患者能看清視標(biāo)后，開始測量 舉例說明 戴矯正鏡，6m：15△BI棱鏡 加-2.50DS后，6m: 正位 AC/A=加鏡片前后斜視角度的變化(D)/調(diào)節(jié)刺激的變化（D）＝（15-0）/

17、2.5＝6 符號法測： + - 旁中心注視 視網(wǎng)膜鼻側(cè) 視網(wǎng)膜顳側(cè) 斜視角H 內(nèi)斜 外斜 六。Hallden試驗 I(∠Hm) 此方法是測定主觀斜視角，有旁中心注視的混雜，因為偏斜眼要單眼注視（后像和紅色鏡片） 步驟： ⑴ 需要兩個投影儀，一個是固定的，用于投射注視目標(biāo)，另一個可由患者來操縱移動。 ⑵ 閃光照耀偏斜眼（單眼）使其產(chǎn)生后像。如果患者有旁中心注視，后像會落在旁中心注視點上，否則后像應(yīng)落在中心凹（此方法不涉及后像轉(zhuǎn)移）。 ⑶ 在患者眼前加上紅綠濾光片，使主視眼只能看見固定

18、視標(biāo)，偏斜眼只能看見移動視標(biāo)。注意：加紅濾光片眼看見的是紅色視標(biāo)，加綠濾光片眼看見的是綠視標(biāo)。 ⑷ 固定視標(biāo)由醫(yī)生控制，患者用主視眼看。 ⑸ 讓患者注視固定視標(biāo)，把移動視標(biāo)投射到后像上。眨眼使后像更容易看見。 ⑹ 測量移動視標(biāo)相對于固定視標(biāo)的位置，注意偏移的方向（內(nèi)斜還是外斜） 遵循以下符號規(guī)則： 投影交叉：內(nèi)斜視，記為+ 投影不交叉：外斜視，記為- 由于雙眼視覺被分離，故此方法也可用于測定隱斜。 舉例說明： 單眼：右眼4△鼻側(cè)旁中心注視 閃光照耀右眼，使其在旁中心注視點產(chǎn)生后像 患者戴紅綠眼鏡，紅濾光片放左眼前，綠濾光片放右眼前 醫(yī)生投射紅光于固定視標(biāo)

19、“X”上 患者投射綠光“O”于后像的位置 檢查距離為1m，“X”是固定的注視目標(biāo)，用戴紅濾光片的左眼看 醫(yī)生所見： X O ︱←24cm→︱ 紅 綠濾光片 左眼 右眼 雙眼：左眼注視“X”，右眼通過旁中心注視點指向“O” 非交叉投影，∠Hm=24△ RXT Ht=Hm+EF Ht=-24+4=20 RXT 診斷：右眼4△鼻側(cè)旁中心注視，20△外斜視 D．斜視中各種角度的測量

20、 旁中心注視（EF）角： 斜視角（H）： Kappa角對照法 Hirschberg試驗 Kappa角弱視鏡法 Krimsky試驗 Kappa角視野計法 視野計 單眼檢眼鏡檢查 弱視鏡角膜映光法 單眼Maxwell氏點 弱視鏡交替注視法 單眼Haidinger氏刷

21、 交替遮蓋試驗 后像轉(zhuǎn)移試驗 （單側(cè)遮蓋試驗） 生理盲點定位 Hallden試驗 I 投影計試驗 問題： 1．請根據(jù)以下檢查結(jié)果做出診斷 Kappa角 Hirschberg 右眼+0.75 mm -1.25 mm 左眼+0.25 mm +0.25 mm 診斷______________________________ 左眼

22、為主視眼 單眼：右眼角膜映光點偏向鼻側(cè)，右眼外轉(zhuǎn)，右眼顳側(cè)旁中心注視10 D 雙眼：右眼角膜映光點偏向顳側(cè) ，右眼內(nèi)轉(zhuǎn)，雙眼相差1.5 mm即右眼內(nèi)斜30 D 診斷：右眼顳側(cè)旁中心注視10 p，30 D RET 右左 Left eye 2．請根據(jù)以下檢查結(jié)果做出診斷（1mm =20 pd；近感性集合=5 pd） 單眼檢眼鏡檢查 (每環(huán)之間相差=1 pd)

23、 弱視鏡角膜映光法：18 BI 單眼：右眼中心凹反射位于顳側(cè)，右眼內(nèi)轉(zhuǎn)， 右眼鼻側(cè)旁中心注視3△ 雙眼：在近感性集合5 D的基礎(chǔ)上，右眼外斜18△ Ht = 23 RXT 右左 Left eye 診斷：23 p RXT ，3 D右眼鼻側(cè)旁中心注視 3．請根據(jù)以下檢查結(jié)果做出診斷 弱視鏡交替注視法：14 BO 單眼：右眼中心凹反射位于顳側(cè) 右眼鼻側(cè)旁中心注視3D

24、 雙眼：Hm= 14 RET (近感性集合5 D ) Hm = 9 RET 旁中心注視EF 擋板 中心凹 鼻顳 Temporal T 左眼 Ht = Hm + EF Ht = 9 + (3) Ht = 12 RET 診斷：12 p RET，右眼3△鼻側(cè)旁中心注視 4．請根據(jù)以下檢查結(jié)果做出診斷 1m處Haidinger’s刷試驗：右眼所見影像位于左眼中心注視的目標(biāo)左側(cè)4cm 1m處Hallden試驗I（左眼戴紅濾光片，“X”為注視目標(biāo)）： X

25、 O |<--24 cm -->| 單眼：右眼4 △鼻側(cè)旁中心注視 1m處Hallden試驗I（左眼戴紅濾光片，“X”為注視目標(biāo)）： X O |<--24 cm -->| 雙眼：左眼注視目標(biāo)X，右眼旁中心注視點指向 O ∠Hm = 24△RXT ∠Ht = ∠Hm + EF ∠Ht = -24 + 4 = 20 RXT 診斷：右眼4△鼻側(cè)旁中心注視， 20 RXT 5．請根據(jù)以下檢查結(jié)果做出診斷 1m處單眼Maxwell氏點：左眼所見光點位于右眼

26、 中心注視的視標(biāo)左側(cè)3cm 遮蓋試驗： 單側(cè)遮蓋：遮蓋左眼，右眼無轉(zhuǎn)動 遮蓋右眼，左眼外轉(zhuǎn)15-20△ 交替遮蓋：右眼注視：18BO 左眼注視：18BO 單眼：左眼顳側(cè)旁中心注視3△ 遮蓋試驗： 單側(cè)遮蓋：遮蓋左眼，右眼無轉(zhuǎn)動 遮蓋右眼，左眼外轉(zhuǎn)15-20△ 交替遮蓋：右眼注視：18BO 左眼注視：18BO 雙眼：∠Hm = +1

27、8 LET ∠Ht = ∠Hm +EF ∠Ht = +18 + (-3) = 15 LET 診斷：15p LET，左眼3p顳側(cè)旁中心注視 6．下列診斷其可能的檢查結(jié)果是什么？ 診斷：左眼5△鼻側(cè)旁中心注視，左眼恒定性共同性內(nèi)斜視20△ Hirschberg： 右眼 +0.50 mm 左眼 -0.50 mm Krimsky： 20 BO 遮蓋試驗： 單側(cè)： 遮蓋左眼，右眼無轉(zhuǎn)動 遮蓋右眼，左眼外轉(zhuǎn)15-20△ 交替遮蓋： 右眼注視：15 BO 左眼注視：15 BO Ht=Hm+EF 20 = Hm + 5 弱視鏡角膜映光法（包括近覺性集合）：25 BO 弱視鏡交替注視法：20 BO 1m處Hallden I： X O |<-- 15 cm -->| 交叉投影， Hm 15 LET 119