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1、第二章第二章 外科體液代謝失衡病人的護理外科體液代謝失衡病人的護理第第二二節(jié)節(jié) 水、電解質(zhì)代謝失衡病人的護水、電解質(zhì)代謝失衡病人的護理理鉀代謝失衡病人的護理鉀代謝失衡病人的護理其 他 電 解 質(zhì) 代 謝 失 衡其 他 電 解 質(zhì) 代 謝 失 衡鉀代謝失衡病人的護理1低鉀血癥1高鉀血癥2體內(nèi)鉀總量的98存在于細胞內(nèi)，是細胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)。細胞外液中鉀含量僅是總量的2。概述概述低鉀血癥1血清鉀濃度低于3.5mmolL，即為低鉀血癥。健康史護理評估護理評估鉀攝入不足長期禁食而未補鉀或補鉀不足。健康史護理評估護理評估鉀排出過多腎外途徑丟失：嚴重嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等可導(dǎo)致消化液中鉀離子的大量損

2、失。腎性排鉀增多：長期使用排鉀利尿劑（如呋塞米）利尿、糖皮質(zhì)激素（保鈉排鉀）等藥物可加快鉀的損失。健康史護理評估護理評估體內(nèi)轉(zhuǎn)移大量輸注葡萄糖溶液，尤其與胰島素合用時，可促使鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。堿中毒時可促使鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。為最早的臨床表現(xiàn)，一般先出現(xiàn)四肢軟弱無力，繼而是軀干及呼吸肌。嚴重者可致軟癱、腱反射減弱或消失，呼吸困難或窒息。胃腸蠕動減慢、有惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱，嚴重時可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。 身體狀況護理評估護理評估肌無力胃腸道平滑肌抑制主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。血清鉀過低時，細胞內(nèi)K+外移，與細胞外液Na+、H+交換增加，細胞外液H+濃度降低，而發(fā)生堿中毒。身體狀況護理評估護理評估

3、心功能異常繼發(fā)堿中毒病人淡漠、倦怠、嗜睡，嚴重者神志不清。中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制心理社會狀況護理評估護理評估低鉀血癥者乏力、翻身困難、甚至軟癱常引起病人及其家屬的擔(dān)憂、恐懼。靜脈補鉀每日總量和滴速的限制，可引起病人的煩躁，往往需要病人及家屬較長時間的配合。輔助檢查護理評估護理評估實驗室檢查血K+測定提示低于正常范圍，伴隨繼發(fā)性堿中毒者血氣分析可以異常。心電圖檢查低鉀血癥病人，T波低平或倒置、S-T段降低、Q-T間期延長、U波出現(xiàn)。處理原則護理評估護理評估積極治療原發(fā)病。低血鉀病人能口服者盡量口服鉀鹽，不能口服者靜脈補鉀并加強監(jiān)測。護理問題護理診斷護理診斷1.活動無耐力 與低鉀血癥致肌無力有關(guān)。2

4、.有受傷害的危險 與軟弱無力和意識障礙有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：心律失常、呼吸困難。一一般護理二病情觀察三治療配合四心理護理五健康指導(dǎo)護 理 措 施一一般護理護理措施護理措施病人應(yīng)臥床休息鼓勵進食含鉀高的食物同時增加營養(yǎng)護理措施護理措施二病情觀察嚴密觀察病人精神狀態(tài)、生命體征、原發(fā)病狀況、尿量，監(jiān)測血鉀水平及心電圖的改變。護理措施護理措施病因治療三治療配合積極治療原發(fā)病，盡快恢復(fù)病人的飲食，同時防止繼續(xù)失鉀。護理措施護理措施遵醫(yī)囑補鉀三治療配合以口服最為安全，常用10氯化鉀溶液1020ml，每日3次。不能口服者可經(jīng)靜脈補鉀。靜脈補鉀時，常用10氯化鉀溶液經(jīng)5葡萄糖溶液或生理鹽水稀釋后靜脈滴注。護理

5、措施護理措施補鉀原則尿量超過40mlh或500ml/d以上時，補鉀較為安全。靜脈滴注氯化鉀的安全濃度不超過0.3%。一般不宜超過60滴分。尿少不補鉀濃度不過高滴速不過快總量不過大定時監(jiān)測血鉀濃度，及時調(diào)整每日補鉀總量，一般每日補氯化鉀約36g。嚴禁直接靜脈推注。四心理護理護理措施護理措施加強護患溝通，鼓勵病人說出內(nèi)心感受，對焦慮或恐懼者積極疏導(dǎo)，增強病人的治療信心。五健康指導(dǎo)護理措施護理措施1. 長期禁食者、長期控制飲食攝入者或近期有嘔吐、腹瀉、胃腸道引流者，應(yīng)及時補鉀，以防發(fā)生低鉀血癥。2. 長期使用排鉀利尿藥者應(yīng)監(jiān)測血鉀濃度。3. 靜脈補鉀時告知病人及其家屬不能自行調(diào)快滴速。高鉀血癥2血清

6、鉀濃度高于5.5mmolL，即為高鉀血癥。健康史護理評估護理評估鉀攝入過多常見于靜脈補鉀過量、過快或濃度過高，或大量輸入庫存較久的血液等情況。健康史護理評估護理評估鉀排出減少常見于急、慢性腎衰竭的少尿或無尿期，或應(yīng)用保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶）等情況。健康史護理評估護理評估體內(nèi)轉(zhuǎn)移重癥溶血、大面積燒傷、嚴重擠壓傷等大量紅細胞、肌細胞等破壞，鉀自細胞內(nèi)逸出。嚴重酸中毒時也可繼發(fā)高鉀血癥。病人可有感覺異常、肢體軟弱無力，嚴重者出現(xiàn)軟癱、吞咽和呼吸困難、腱反射消失。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為煩躁不安、神志淡漠、暈厥及昏迷。血鉀對心肌有抑制作用，可出現(xiàn)心搏徐緩、心律不齊，甚至心臟驟停于舒張期。身體狀況護

7、理評估護理評估神經(jīng)、肌肉功能異常心功能異常高鉀血癥病人細胞外鉀K+內(nèi)移，細胞內(nèi)H+外移，導(dǎo)致代謝性酸中毒。繼發(fā)酸中毒心理社會狀況護理評估護理評估高鉀血癥常起病快，威脅著病人的生命，容易引起病人及其家屬的焦慮或恐懼等情緒反應(yīng)。輔助檢查護理評估護理評估實驗室檢查血K+測定提示超出正常范圍。心電圖檢查高鉀血癥病人，T波高尖、Q-T間期延長、QRS波群增寬、P-R間期延長。處理原則護理評估護理評估除病因治療外，高血鉀病人應(yīng)停止一切鉀的攝入，并促進鉀的排出或向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。必要時使用鈣劑拮抗高血鉀對心肌的抑制作用。護理問題護理診斷護理診斷1.疲乏 與高鉀血癥導(dǎo)致的肌肉無力、軟癱有關(guān)。2.有受傷害的危險 與

8、高鉀血癥病人骨骼肌活動受抑制有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：心律失常、心搏驟停等。一一般護理二病情觀察三治療配合四心理護理五健康指導(dǎo)護 理 措 施一一般護理護理措施護理措施病情穩(wěn)定者可采取半臥位，協(xié)助病人定時翻身，防止壓瘡形成。下床活動時應(yīng)循序漸進，加強陪護，避免意外損傷。護理措施護理措施二病情觀察重點觀察病人精神狀態(tài)、生命體征、原發(fā)病情變化、尿量，監(jiān)測血鉀水平及心電圖的改變。護理措施護理措施停止攝入鉀鹽三治療配合禁食一切含鉀食物和藥物、禁輸庫存血液。護理措施護理措施防治心律失常三治療配合遵醫(yī)囑緩慢靜脈推注10葡萄糖酸鈣溶液20ml，必要時重復(fù)，拮抗鉀對心肌的抑制作用。護理措施護理措施遵醫(yī)囑降低血清鉀濃

9、度三治療配合促使鉀轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)：靜脈輸注5碳酸氫鈉液以堿化細胞外液，促進K+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移和腎臟排鉀。靜脈滴注高滲葡萄糖及胰島素溶液，常用25葡萄糖溶液100200ml，每5g糖加入胰島素1U，靜脈滴注。護理措施護理措施遵醫(yī)囑降低血清鉀濃度三治療配合加速鉀的排出：應(yīng)用陽離子交換樹脂，可口服，每次15g，每日4次，促使鉀從消化道排出，同時口服山梨醇或甘露醇可防便秘；不能口服者可保留灌腸排鉀。透析療法。四心理護理護理措施護理措施加強護患溝通，緩解病人心理壓力，減輕其焦慮情緒，增強病人的治療信心。五健康指導(dǎo)護理措施護理措施腎功能減退和長期使用保鉀利尿藥者，應(yīng)限制含鉀食物和藥物的攝入。定期復(fù)診、監(jiān)測血鉀濃

10、度，防止高鉀血癥。其他電解質(zhì)代謝失衡2低鈣血癥1高鈣血癥2低鎂血癥3高鎂血癥4血清鈣濃度為2.252.75mmol/L，其中50%鈣以離子形式存在。低鈣血癥1鈣有維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用。血清鈣濃度低于2.25 mmol/L，稱為低鈣血癥，臨床多見。病因低鈣血癥低鈣血癥常見于急性重癥胰腺炎、腎衰竭、消化道瘺、甲狀旁腺功能受損、維生素D缺乏等病人。臨床表現(xiàn)低鈣血癥低鈣血癥血清鈣降低后神經(jīng)肌肉興奮性增強，病人表現(xiàn)為易激動、口周和指（趾）尖麻木及針刺感、肌肉抽動、手足抽搐、腱反射亢進及Chvostek征（輕叩外耳道前面神經(jīng)引起面肌非隨意收縮）陽性。處理原則低鈣血癥低鈣血癥處理原發(fā)病，補充鈣劑?？山o予

11、10%葡萄糖酸鈣1020ml或5%氯化鈣l0ml靜脈注射。需要長期治療者可口服鈣劑和維生素D，以逐步減少靜脈補鈣量。糾正同時存在的堿中毒有利于提高血清離子鈣濃度。護理措施低鈣血癥低鈣血癥嚴重的低血鈣會累及呼吸肌，應(yīng)加強呼吸頻率和節(jié)律的觀察，做好氣管切開的準(zhǔn)備。靜脈輸注鈣劑速度宜慢，以免引起血壓過低或心律不齊；避免局部滲漏?？诜a鈣病人指導(dǎo)其正確補充鈣劑和維生素D。血清鈣濃度高于2. 75mmol/L即為高鈣血癥。高鈣血癥2病因高鈣血癥高鈣血癥常見于甲狀旁腺功能亢進，其次是骨轉(zhuǎn)移癌，此外還有服用維生素D過量等。臨床表現(xiàn)高鈣血癥高鈣血癥主要表現(xiàn)為便秘和多尿。初期病人可出現(xiàn)疲乏、食欲減退、惡心、嘔吐

12、、體重下降等。血鈣濃度進一步升高可出現(xiàn)頭痛、背部和四肢疼痛、口渴、多尿等。處理原則高鈣血癥高鈣血癥處理原發(fā)病，促進鈣排泄。補液、應(yīng)用乙二胺四乙酸( EDTA)、類固醇和硫酸鈉等措施降低血清鈣濃度。甲狀旁腺功能亢進者須接受手術(shù)治療，切除腺瘤或增生的腺組織即可治愈。護理措施高鈣血癥高鈣血癥指導(dǎo)病人低鈣飲食、多飲水降低血清鈣水平。鼓勵病人多食粗纖維食物，以利排便。 正常血清鎂濃度為0.71.1mmol/L，血清鎂濃度低于0. 7mmol/L，稱為低鎂血癥。 鎂在控制神經(jīng)活動、傳遞神經(jīng)肌肉的興奮性、維持肌肉收縮及心臟激動性等方面均有重要作用。低鎂血癥3病因低鎂血癥低鎂血癥常見于長期禁食、攝入不足、吸收

13、障礙、慢性腹瀉、腸瘺等。臨床表現(xiàn)低鎂血癥低鎂血癥鎂缺乏常伴有鉀和鈣的缺乏。表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)及肌肉功能亢進，與低鈣血癥相似。病人精神緊張、易激動、煩躁不安、眼球震顫、手足抽搐及Chvostek征陽性，可伴高血壓、心動過速、記憶力減退、精神錯亂和定向障礙等。由于血清鎂濃度與鎂缺乏癥狀并非成平行關(guān)系，故在排除或糾正鈣缺乏后，對癥狀未改善者應(yīng)注意是否存在鎂缺乏。處理原則低鎂血癥低鎂血癥癥狀輕者口服鎂劑，嚴重者經(jīng)靜脈輸注含硫酸鎂的溶液，但避免過量和過速，以防急性鎂中毒和心搏驟停。完全糾正鎂缺乏需要較長時間，故癥狀消失后應(yīng)繼續(xù)補充鎂劑13周。由于補鎂并不能緩解缺鉀和缺鈣的癥狀，因此治療低鎂血癥應(yīng)兼顧補鉀和補

14、鈣。護理措施低鎂血癥低鎂血癥監(jiān)測血清鎂動態(tài)變化。遵醫(yī)囑補鎂，肌內(nèi)注射時應(yīng)作深部注射，并經(jīng)常更換注射部位，以防局部形成硬結(jié)而影響療效。補鎂過程中密切觀察有無呼吸抑制、血壓下降、腱反射減弱等鎂中毒征象。血清鎂濃度高于1. 25mmol/L。高鎂血癥4病因高鎂血癥高鎂血癥常見于腎功能不全。此外，燒傷、廣泛性外傷或外科應(yīng)激反應(yīng)、嚴重細胞外液量不足和嚴重酸中毒也可致血清鎂增高。臨床表現(xiàn)高鎂血癥高鎂血癥主要表現(xiàn)為中樞和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。病人感疲乏、肌軟弱無力、腱反射消失、血壓下降等。嚴重者可發(fā)生呼吸肌麻痹、昏迷，甚至心搏驟停。處理原則高鎂血癥高鎂血癥應(yīng)立即停用鎂劑，靜脈緩慢推注10%葡萄糖酸鈣1020ml或氯化鈣以對抗鎂對心臟和肌肉的抑制作用。同時糾正酸中毒、補充血容量，必要時行透析治療。護理措施高鎂血癥高鎂血癥治療期間應(yīng)動態(tài)監(jiān)測血清鎂的變化。謝 謝