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1、地區(qū)中心醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核評(píng)分項(xiàng)目分值考核內(nèi)容考核檢查方法扣分原因得分醫(yī)療質(zhì)量組織與管理10分1、 各科室有主任、護(hù)士長、各級(jí)醫(yī)師組成的“質(zhì)控小組”，有工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄；每月一次醫(yī)療質(zhì)量自查（病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療安全）；自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問題有改進(jìn)措施和意見。2、 科室有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療技術(shù)操作規(guī)范、指南。3、 建立科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。1、 提問質(zhì)控小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況，查質(zhì)控記錄。無組織不得分，未開展工作扣3分，無記錄扣2分，記錄不齊全扣1分。2、 規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療技術(shù)操作規(guī)范、指南缺一項(xiàng)扣3分，指南不及時(shí)更新扣2分。

2、3、 未建立科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫扣2分。醫(yī)療規(guī)章制度醫(yī)療規(guī)章制度醫(yī)療規(guī)章制度三級(jí)醫(yī)師制度5分各級(jí)醫(yī)師按規(guī)定查房；對(duì)新入院患者2日內(nèi)（重、?；颊?4小時(shí)內(nèi)）必須有一次上級(jí)醫(yī)師查房，審查新入院及危重患者的診療計(jì)劃；病危患者每天根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄、病重患者至少每天記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次病程記錄；疑難、危重患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；首次病程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時(shí)完成，（副）主任醫(yī)師查房每周有1次記錄。抽查5份住院病歷。詢問在院患者5人，未按時(shí)限完成查房一次扣1分，入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)

3、師查房記錄，每份扣1分；主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄相同的，每份扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次，主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。上級(jí)醫(yī)師無簽字一處扣1分，未按時(shí)完成入院記錄或首次病程記錄一份扣3分；查房病程記錄不確切或不規(guī)范一處扣1分。首診負(fù)責(zé)制3分1、按規(guī)定收治科室本專業(yè)危重病人，無推諉病人情況。2、及時(shí)轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科本專業(yè)病人。3、履行首診職責(zé)。1、48小時(shí)內(nèi)未收治急診危重患者1例扣2分。2、24小時(shí)內(nèi)未轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科本專業(yè)病人1例扣2分。3、檢查發(fā)現(xiàn)未履行首診職責(zé)1次扣2分?；颊咧橥飧嬷贫?分1、履行住院、病情、檢查、診斷、治療、費(fèi)用等的知

4、情告知義務(wù)，在病程及相應(yīng)告知書有記錄。2、各種知情同意書書寫規(guī)范，醫(yī)師及患者或減少有書面記錄及簽名。1、未履行告知義務(wù)，檢查發(fā)現(xiàn)一次扣5分。2、未簽署知情同意書扣5分，填寫不規(guī)范一處扣2分。會(huì)診制度3分急診搶救在5分鐘內(nèi)到位，急會(huì)診在10分鐘內(nèi)到位，平會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)到位；會(huì)診醫(yī)師具備資質(zhì)，緊急會(huì)診可由值班醫(yī)師先行現(xiàn)場處理，后續(xù)處理由二線值班醫(yī)師執(zhí)行；會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診意見規(guī)范，會(huì)診意見的執(zhí)行情況應(yīng)由主管醫(yī)師在病程記錄中如實(shí)反映。查當(dāng)天的會(huì)診單；訪問當(dāng)天收治的急診病人；現(xiàn)場模擬呼叫或根據(jù)投訴意見，一次不到位扣2分，發(fā)現(xiàn)一人不及時(shí)扣2分；會(huì)診項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要簡單、缺項(xiàng)等每次扣1分；會(huì)診意見未

5、在病程記錄中如實(shí)反映扣2分。疑難危重病例討論5分普通患者入院1周、危重患者入院3天內(nèi)不能確診或療效不確切、非計(jì)劃再手術(shù)病例、住院時(shí)間超過30天的病例，應(yīng)及時(shí)組織討論作為大查房重點(diǎn)并有記錄，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。查入院10天內(nèi)病例或危重病例5份，查疑難病例討論記錄本，發(fā)現(xiàn)1例未做到扣4分，記錄不及時(shí)每例扣2分，記錄不規(guī)范每例扣2分。查非計(jì)劃再手術(shù)病例、住院時(shí)間超過30天的病例有無上報(bào)、討論、登記、記錄，缺一項(xiàng)扣1分。死亡病例討論制度5分住院患者死亡后1周內(nèi)舉行討論，由科主任或副主任以上職稱的醫(yī)師主持；討論內(nèi)容規(guī)范。查科內(nèi)死亡病例病歷，死亡病例討論記錄本，發(fā)現(xiàn)1例未討論不得分，討論記錄不規(guī)范1處扣1

6、分。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)行情況5分檢查科室無證照醫(yī)師書寫醫(yī)療文書且無上級(jí)醫(yī)師簽字。查運(yùn)行病歷5份，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。病情評(píng)估制度5分1、 執(zhí)行患者病情評(píng)估制度，對(duì)每位患者按要求規(guī)范評(píng)估。2、 評(píng)估記錄病程中有記錄，評(píng)估記錄完整，各級(jí)醫(yī)師審核簽名。1、 查5份病歷，未按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估，少一次扣2分。2、 評(píng)估記錄不規(guī)范扣2分，醫(yī)師未簽名扣1分。值班交接班制度3分交接班記錄本書寫規(guī)范；值班醫(yī)師按要求對(duì)新入院、手術(shù)、危重和夜間有處置或病情變化的病人進(jìn)行交班，危重病人床頭交班。對(duì)危急值進(jìn)行交班。早交班無上級(jí)醫(yī)師參加扣2分；交班記錄簡單無內(nèi)容扣1分；無主管醫(yī)師危重病人交班記錄及記錄項(xiàng)目填寫不全各扣1分。未對(duì)危急值進(jìn)

7、行交班1例扣0.5分。醫(yī)療規(guī)章制度出院隨訪制度3分1、 出院病人做好登記、隨訪預(yù)約。2、3、 出院病歷48小時(shí)歸檔病案科。1、 查看登記本，未登記、未隨訪1例扣0.5分。2、 病歷未按要求歸檔一份扣0.5分。圍手術(shù)期管理制度外科5分對(duì)二級(jí)以上的手術(shù)要有術(shù)前討論意見，術(shù)前要有術(shù)者查房記錄，擇期手術(shù)術(shù)前有麻醉師查看患者的意見記錄，完成術(shù)前小結(jié)，完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及必要的輔助檢查。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)須履行審批手續(xù)；手術(shù)患者必須有安全核查表和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即使完成，術(shù)者（或一助）24小時(shí)內(nèi)規(guī)范完成手術(shù)記錄、有簽名、有記錄時(shí)間，術(shù)前各種知情同意書內(nèi)容完善、簽名符合規(guī)定。有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的

8、監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制。查大、中手術(shù)病歷5份，無術(shù)前討論記錄每例扣2分，無術(shù)者查房記錄每例扣1分，無術(shù)前小結(jié)每例扣1分，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)無審批每例扣1分；術(shù)后首次病程記錄不及時(shí)完成每例扣1分，手術(shù)記錄不及時(shí)完成每例扣1分，術(shù)者未及時(shí)簽名每例扣1分；輸血、麻醉、手術(shù)同意書無患者/家屬簽字每例扣5分，無醫(yī)師簽字每例扣2分，未完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備或缺必要的輔助檢查扣5分。查有無登記、上報(bào)、分析、評(píng)價(jià)及整改。缺項(xiàng)扣1分。醫(yī)療技術(shù)管理制度內(nèi)科門診10分外科5分1、執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度，有創(chuàng)操作、手術(shù)、腔鏡等進(jìn)行審批、授權(quán)后開展。2、科室有醫(yī)療技術(shù)管理檔案，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)。1、科室按照授權(quán)進(jìn)行管理，檢查發(fā)

9、現(xiàn)外科越級(jí)手術(shù)及操作扣10分，內(nèi)科、門診系統(tǒng)越級(jí)操作扣5分。2、科室無相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)檔案扣3分，定期未評(píng)價(jià)扣2分。3、 抽查醫(yī)師不知曉扣2分?；颊甙?全管理身份核查 制度3分規(guī)范履行身份核查制度，病歷按要求記錄及有效身份證明。檢查5份病歷，未執(zhí)行一例扣1分。臨床危急值報(bào)告5分建立臨床危急值報(bào)告制度及流程，做到準(zhǔn)確、及時(shí)上報(bào)并追蹤。查看科室危急值登記本，無登記本扣5分；未登記、無追蹤，每項(xiàng)扣2分。醫(yī)療不良事件5分建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件制度及流程，要求全員培訓(xùn)。檢查登記本，本月未上報(bào)1例扣5分。手術(shù)安全核查手術(shù)部位標(biāo)識(shí)5分1、 認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)安全核查，核查表及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2、 認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)部位標(biāo)識(shí)

10、制度，手術(shù)室監(jiān)督到位。1、 未進(jìn)行核查扣5分，記錄填寫不規(guī)范扣2分，未簽名一例扣1分。2、 未執(zhí)行一次扣5分，未監(jiān)督一次扣2分輸 血質(zhì) 量管 理5分1、 學(xué)習(xí)、執(zhí)行輸血管理制度，符合輸血適應(yīng)癥。2、 執(zhí)行輸血分級(jí)申請(qǐng)及審批。3、 履行知情輸血同意制度，輸血同意書書寫規(guī)范，申請(qǐng)單規(guī)范填寫。4、 輸血前各項(xiàng)檢查完整，輸血前評(píng)估、效果評(píng)價(jià)等記錄按規(guī)定書寫，病程有記錄。1、制度未學(xué)習(xí)、無適應(yīng)癥輸血扣5分2、未按要求執(zhí)行扣2分。3、無輸血同意書扣5分，填寫不規(guī)范一處扣1分，申請(qǐng)單不規(guī)范扣2分。4、未檢查一項(xiàng)扣3分，無評(píng)價(jià)、評(píng)估記錄一項(xiàng)扣4分，病程無記錄扣3分。臨床路徑單病種管理5分1、 科室臨床路徑管理

11、小組有計(jì)劃、每月工作記錄規(guī)范，有工作完成情況考核及整改。2、 對(duì)臨床路徑單病種各種表格及數(shù)據(jù)按要求填報(bào)并上報(bào)。1、 科室無計(jì)劃、無管理小組活動(dòng)記錄扣5分。2、 未及時(shí)上報(bào)報(bào)表扣2分，各項(xiàng)表格未填報(bào)扣2分。應(yīng) 急管 理3分1、 科室有應(yīng)急預(yù)案并培訓(xùn)。2、 科室有緊急人員替代制度。1、 未制定本科室突發(fā)事件預(yù)案扣3分，抽查醫(yī)師對(duì)預(yù)案不清楚扣1分。2、 科室無緊急人員替代制度扣1分。培 訓(xùn)學(xué) 習(xí)5分科室每月組織1次制度、指南等業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；科室成立由科主任擔(dān)任組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，制定培訓(xùn)計(jì)劃，建立平時(shí)培訓(xùn)考核登記本。查看原始資料，制度、指南等業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺1次扣2分，無組織扣3分，無記錄扣2分，無培訓(xùn)計(jì)劃及登記表扣3分?？苿e： 總分： 檢查人員： 檢查日期：臨床科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)：注：1、根據(jù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行一次全院醫(yī)技科室大檢查，其評(píng)分結(jié)果納入當(dāng)月的質(zhì)量考核，與獎(jiǎng)金掛鉤，并作為年終科室各項(xiàng)先進(jìn)工作評(píng)比的主要依據(jù)，對(duì)存在的問題在周會(huì)或科主任會(huì)議上通報(bào)。2、如有重大差錯(cuò)或醫(yī)療事故年度評(píng)先一票否決。3、“醫(yī)療安全制度”項(xiàng)目可以扣至負(fù)分，其余項(xiàng)目扣完為止。4、如考核評(píng)分項(xiàng)目內(nèi)容缺項(xiàng)的，按應(yīng)檢項(xiàng)目分?jǐn)?shù)折算：考評(píng)得分/實(shí)際開展項(xiàng)目得分100最終實(shí)際得分。