《門診部工作制度與人員崗位職責(zé).doc》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《門診部工作制度與人員崗位職責(zé).doc（40頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈

2、芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃

3、薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇

4、莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁

5、蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆

6、蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀

7、蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆

8、薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁

9、莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅

10、薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀

11、蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄

12、蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈

13、薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅

14、莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿

15、薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁羃肇蠆袀肅莃薅衿膈膆蒁袈袇莁莇袇羀膄蚆羆肂荿薂羅膄膂蒈羅襖莈蒄薁肆膀莀薀腿蒆蚈蕿袈艿薄蕿羈蒄蒀薈肅芇莆蚇膅肀蚅蚆裊芅薁蚅羇肈薇蚄膀莄

16、蒃蚃衿膆荿蚃羈莂蚇螞肄膅薃蟻膆莀葿螀袆膃蒞蝿羈莈芁螈肀膁蝕螇袀蕆薆螇羂芀蒂螆肅蒅莈螅膇羋蚇螄袇肁薃袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀袁 門診部工作制度與人員崗位職責(zé)一、門診部工作制度 (一) 門診工作制度二、管理工作制度（一） 會(huì)議制度（二） 請(qǐng)示報(bào)告制度（三） 醫(yī)院總值班制度（四） 衛(wèi)生工作制度（五） 病歷管理制度（六） 進(jìn)修工作管理制度（七） 醫(yī)院職工上崗前教育制度（八） 在崗職工規(guī)范化培訓(xùn)制度（試行）（九） 醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度（十） 制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度（試行）（十一） 衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（試行）（十二） 投訴處理管理制度（試行）（十三） 員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制

17、度（試行）（十四） 患者知情同意告知制度（試行）（十五） 醫(yī)師外出會(huì)診管理制度（試行）（十六） 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度（十七） 醫(yī)院應(yīng)急管理制度（試行）三、門診部其他工作制度（一） 門診工作任務(wù)（二）“腸道門診”工作制度（三）專家門診管理制度（四）會(huì)診及收入住院制度（五）出具診斷證明、病休證明的規(guī)定四、門診人員崗位職責(zé)(一) 門診部主任職責(zé)(二) 醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé)醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)(一) 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法(二) 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法(三) 醫(yī)師資格考試暫行辦法(四) 醫(yī)師定期考核管理辦法(五) 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例(六) 醫(yī)療事故技術(shù)

18、鑒定暫行辦法(七) 醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(八) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例(九) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施細(xì)則(十) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(十一) 病歷書寫基本規(guī)范（試行）(十二) 江西省(試行)實(shí)施細(xì)則(十三) 處方管理辦法(十四) 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定(十五) 中華人民共和國(guó)傳染病防治法(十六) 中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法(十七) 中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法(十八) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(十九) 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例(二十) 疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例(二十一) 艾滋病防治條例(二十二) 醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）(二十三) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法(二十四) 江

19、西省肺結(jié)核病人規(guī)范化管理辦法（試行）(二十五) 醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定(二十六) 人體器官移植條例(二十七) 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法(二十八) 肝臟、腎臟、心臟、肺臟移植技術(shù)管理規(guī)范非血緣造血干細(xì)胞移植技術(shù)管理規(guī)范(二十九) 心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范(三十) 臨床輸血技術(shù)管理規(guī)范(三十一) 醫(yī)院感染管理辦法(三十二) 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例(三十三) 醫(yī)療廢物管理辦法藥學(xué)相關(guān)法律法規(guī)(一) 中華人民共和國(guó)藥品管理法(二) 中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例(三) 麻醉藥品精神藥品管理?xiàng)l例(四) 藥物不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法(五) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定(六) 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(七

20、) 麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(八) 精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(九) 江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥管理辦法（暫行）(十) 江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑管理規(guī)范(十一) 江西省抗菌藥物分線使用及分級(jí)管理辦法管理工作制度（一）、會(huì)議制度1院務(wù)會(huì)：由院長(zhǎng)主持，院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子、院務(wù)會(huì)成員和有關(guān)人員參加。每2周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排工作。2院周會(huì)：由正副院長(zhǎng)主持，科主任(負(fù)責(zé)人)、護(hù)士長(zhǎng)及各科負(fù)責(zé)人參加。每 2 周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。3科主任會(huì)：由正副院長(zhǎng)主持，科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。4科周會(huì)：由科室正副主任主持，病房、門診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和

21、護(hù)士長(zhǎng)參加。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排本周工作。5科務(wù)會(huì)：由科室正副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。6護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)：由護(hù)理部正副主任或正副總護(hù)士長(zhǎng)主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加。至少每2周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。7門診例會(huì)：由醫(yī)務(wù)科或門診部正副主任主持，所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人及護(hù)士長(zhǎng)參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、患者就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。8晨會(huì)：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)主持，全病房人員參加。每晨上班 15 分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、

22、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。9住院患者座談會(huì)：由病房護(hù)士長(zhǎng)或指定專人召開，患者代表參加。醫(yī)院每季度一次, 科室一般每月一次，聽取并征求住院患者及家屬的意見，相互溝通，增進(jìn)了解和信任，改進(jìn)工作。10醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會(huì)議：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科(室)主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施。11黨政聯(lián)席會(huì) : 由院長(zhǎng)主持，院黨政領(lǐng)導(dǎo)參加，每季度一次，討論、研究重大事項(xiàng)、重要項(xiàng)目、重要干部任免和大額度資金的使用。（二）、請(qǐng)示報(bào)告制度凡有下列情況, 必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請(qǐng)示或者報(bào)告:1當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重危及醫(yī)療質(zhì)量與安全的事件

23、時(shí)。2有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的患者時(shí)。3有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢，首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)。4. 將要實(shí)施緊急搶救生命的手術(shù)而患者的親屬不在時(shí)。5發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò) ，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。6. 收治涉及法律和政治敏感人員以及有自殺跡象的患者時(shí)。7購(gòu)買貴重醫(yī)療器械或重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時(shí)。8. 需增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。9工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)。10參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接收來(lái)院進(jìn)修人員等。11國(guó)內(nèi)、外學(xué)者來(lái)院訪問、交流，開展臨床診療活動(dòng)時(shí)。

24、（三）、醫(yī)院總值班制度1醫(yī)院總值班由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級(jí)指示和緊急通知, 簽收重要文件，承接未辦事項(xiàng)，檢查夜間各崗位工作人員的工作情況等。2.三級(jí)醫(yī)院及二級(jí)甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療（救治危重患者）工作量需要，可在夜間及節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人員參加。3總值班應(yīng)當(dāng)掌握全院危重患者情況，對(duì)病?；颊撸酱睬傲私獠∏榧爸委?、監(jiān)護(hù)情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會(huì)診、搶救問題，掌握轉(zhuǎn)院患者的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時(shí)報(bào)醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)。4醫(yī)院要確定總值班人員的職責(zé)與權(quán)限?？傊蛋?/p>

25、人員應(yīng)當(dāng)做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自離開崗位。（四）、衛(wèi)生工作制度1把愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或小組，每季度至少召開一次會(huì)議。2為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識(shí)，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)。3認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生A五四制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。4醫(yī)療廢棄物的管理應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染管理原則。5堅(jiān)持突擊與日常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度。6認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競(jìng)賽、評(píng)比，定期公布檢查結(jié)果。7有計(jì)劃地植草、種樹，美化環(huán)境。8認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作, 按國(guó)家規(guī)

26、定, 對(duì)A三廢（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無(wú)害化處理。（五）、病歷管理制度1醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。2醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為所有患者建立并保存病歷。3有適宜的病歷編號(hào)系統(tǒng)，病歷 編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。4醫(yī)師要嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范的規(guī)定書寫病歷。醫(yī)院要加 強(qiáng) 病歷的內(nèi)

27、 涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。5患者出院時(shí)，由醫(yī)師按照規(guī) 定的格式填寫首頁(yè)后，由病案管理人員在出院后 24至 48 小時(shí)內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式的修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按編號(hào)排列后上架存檔。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院保管。6除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外 , 其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。借閱病案要辦理借閱手續(xù) , 按期歸還，應(yīng)當(dāng)妥善保管和愛護(hù)借用的病歷 , 不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行

28、政單位外 , 其他院外單位一般不予外借。院外單位借閱人持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史。7 有病歷安全管理制度，設(shè)施與具體措施到位，病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)的規(guī)定；應(yīng)當(dāng)配備專門場(chǎng)所供相關(guān)部門人員查詢、摘錄相關(guān)病歷。8本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等 特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。9住院病歷原則上應(yīng)當(dāng)永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存 30 年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法予以保密。10二 級(jí)甲等及 以上醫(yī)院專門從事

29、住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于 l：50 ；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。（六）、進(jìn)修工作管理制度1進(jìn)修工作由醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求及實(shí)際能力統(tǒng)一計(jì)劃、安排。2醫(yī)院要有專人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真 執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修人員。帶教者應(yīng)當(dāng)根 據(jù) 進(jìn) 修 人員具體情 況擬定計(jì)劃，定期檢查，努力完成。3進(jìn)修人員要遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得隨意延長(zhǎng)學(xué)習(xí)時(shí)間，進(jìn)修期間不安排探親假。4醫(yī)療、護(hù)理科目進(jìn)修人員應(yīng)當(dāng)是在選送醫(yī)院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注冊(cè)護(hù)師。進(jìn)修人員的普通處方權(quán) , 由指

30、導(dǎo)醫(yī)師提出 , 并經(jīng)科主任同意，報(bào)請(qǐng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)授權(quán)，進(jìn)修結(jié)束自動(dòng)終止。5進(jìn)修人員須在上級(jí)醫(yī)師（護(hù)師）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立出具診斷證明及診斷報(bào)告。6進(jìn)修人員書寫的各類醫(yī)療、護(hù)理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護(hù)師）簽名確認(rèn)。7醫(yī) 療、護(hù)理管理部門領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況, 關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活, 定期召開座談會(huì) , 征求意見，改進(jìn)工作。 8進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻(xiàn)者應(yīng)當(dāng)給予表?yè)P(yáng)。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯(cuò)誤者 , 由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處理。9進(jìn)修期滿，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好進(jìn)修人員的考核和鑒定工作，并辦理離院手續(xù)。（七）、醫(yī)院職工上崗前教育制度1醫(yī)院 要對(duì)每

31、年新分 配 到 崗的職 工實(shí)行崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間不得少于一周。2崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容有: 法規(guī)與理念教育，醫(yī)療衛(wèi)生；事業(yè)的方針政策教育，醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育，醫(yī)院工作制；度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé), 醫(yī)學(xué)文件(病歷)書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，心肺復(fù)蘇的基本技能，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作 概 況及所在 醫(yī)院情況，現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展以及消防安全知識(shí)與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。3崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。4其他新上崗的職工，要依照本制度自學(xué)和考核。5崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)與試用期教育結(jié)合起來(lái)。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi) , 除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在

32、試用期結(jié)束前作出評(píng)價(jià)。（八）、在崗職工規(guī)范化培訓(xùn)制度（試行）1醫(yī)院 要對(duì)每年新分 配 到 崗的職 工實(shí)行崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間不得少于一周。2崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容有: 法規(guī)與理念教育，醫(yī)療衛(wèi)生；事業(yè)的方針政策教育，醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育，醫(yī)院工作制；度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé), 醫(yī)學(xué)文件(病歷)書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，心肺復(fù)蘇的基本技能，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作 概 況及所在醫(yī)院情況，現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展以及消防安全知識(shí)與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。3崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。4其他新上崗的職工，要依照本制度自學(xué)和考核。5崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)與試用期教育結(jié)合起來(lái)。新上崗的

33、醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi) , 除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評(píng)價(jià)。（九）、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度1醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。2醫(yī)院須認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi) 生部發(fā)布的關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見(試行)。3醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實(shí)際情況，建立醫(yī)德考核與評(píng)價(jià)制度 , 制定具體的、切實(shí)可行的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立并不斷完善醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度。4醫(yī)德考核以自我評(píng)價(jià)與社會(huì)評(píng)價(jià)、科室考核與上級(jí)考核、定期考核與隨時(shí)考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。5醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果,要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評(píng)優(yōu)的重要條件之一。6醫(yī)德考核成 績(jī)優(yōu)秀者，應(yīng)當(dāng)給

34、予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；醫(yī)德考核成績(jī)差者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行批評(píng)教育；嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范 , 觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)的處罰。（十）、制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度（試行）1制度、操作常規(guī)變更立足于確保患者生命安全、實(shí)事求是、提高工作效率和工作質(zhì)量。2制度、操作常規(guī)如有變更需求，科室報(bào)請(qǐng)醫(yī)院職能部門同意，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)審核后，由院長(zhǎng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。3變更程序：3.1 對(duì)現(xiàn)有制度、操作常規(guī)的自我完善和補(bǔ)充。3.2 對(duì)新出現(xiàn)的工作，需要制定新的制度或操作常規(guī)。3.3 將修改的或新 制定的制度、操作 常規(guī) 提 交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)審核，對(duì)其提出意見或建議，進(jìn)一步完善。3.4 制度、操作常規(guī)變更后或 新 制定的，應(yīng)當(dāng)

35、設(shè)置 36 個(gè)月試行期，經(jīng)過可行性再評(píng)價(jià)后方可正式列入實(shí)施。3.5 制度、操作常規(guī)變更或 新 定后，文件上均 標(biāo)有本制度執(zhí)行起止時(shí)間及批準(zhǔn)人。4變更后的制度、操作常規(guī)應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知相關(guān)科室與人員，在認(rèn)真組織培訓(xùn)與學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上再執(zhí)行。5重大制度、操作常規(guī)變更要多部門做好協(xié)調(diào)，保持一致性，并向全院通報(bào)。（十一）、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（試行）1醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的基本準(zhǔn)則。2醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的聘用制度、評(píng)價(jià)程序，具有活力的運(yùn)行機(jī)制，使人力資源得到不斷的更新，要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)際為患者提供診療服務(wù)的工作能力。3醫(yī)院有人力資源配置原則與工作

36、崗位設(shè)置方案的文件，所配置的衛(wèi)生技術(shù)人員全部符合執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士條例規(guī)定的要求。3.1 各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。3.2 各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比 應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹配。3.3 醫(yī)師的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)與實(shí)際 技能符合三級(jí)查房的要求；護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)(含年齡和學(xué)歷層次)結(jié)構(gòu)合理，滿足分級(jí)護(hù)理的質(zhì)量保證需要。3.4 當(dāng)床位使用率大于 97 %時(shí)應(yīng)當(dāng)有人員的配比調(diào)整的機(jī)制與人員儲(chǔ)備機(jī)制。3.5 主要臨床、醫(yī)技科室均配有高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員。4建立實(shí)行全院崗位職務(wù)聘用的體 制 與 程 序，設(shè)置 試用期，做到公開、公平、公正；對(duì)每一種職種崗位的職

37、責(zé)、資質(zhì)、實(shí)際能力有明確的要求。5在院 執(zhí) 業(yè) 的衛(wèi) 生 技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實(shí)際服務(wù)能力，并是按照法規(guī) 要 求具有 執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊(cè)的，接受過不同等級(jí)的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。6建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評(píng)價(jià)的機(jī)制，要對(duì)醫(yī)師的資質(zhì)(包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德)至少每三年重新審核評(píng)估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。7建立院、科兩級(jí)人員緊急替代的制度與程序，以確保患者獲得連貫診療，尤其是急診、夜間與節(jié)假日。8有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。（十二）、投訴處理管理制度（試行）1貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法(試行)，醫(yī)院設(shè)有專門部門 (或?qū)Ｈ? 負(fù)責(zé)患者的

38、投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對(duì)投訴的問題應(yīng)當(dāng)及時(shí)與相關(guān)科室部門通報(bào)，重大事件投訴的信息應(yīng)當(dāng)迅速報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。2公布投訴電話、信箱，建立方便患者的投訴處理流程。3醫(yī)院接到患者投訴后，一般應(yīng)當(dāng)于 5 個(gè)工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況, 涉及多個(gè)科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的投訴事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)于 10 個(gè)工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理意見。若因問題復(fù)雜需增加 時(shí)間 進(jìn)一步調(diào) 查時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先向投訴者告知。4對(duì)投訴問題的處理及整改意見，及時(shí)向科室反饋并追蹤落實(shí)的情況。5醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)投訴事件進(jìn)行定期分析，要從醫(yī)院管理的機(jī)制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。6建立完善醫(yī)患溝通體制，增

39、強(qiáng)醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語(yǔ)通俗、易懂，增強(qiáng)溝通效果。（十三）、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度（試行）1醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定防止和處理員工感染 ( 包括化學(xué)、放射等 )與職業(yè)損傷意外 ( 包含注射針刺傷等 ) 事件的管理文件，提供員工遵守。2醫(yī)院根據(jù)國(guó)家現(xiàn)行法律、法規(guī)(如：安全生產(chǎn)、勞動(dòng)保護(hù)等 ) 的要求，制定員工遭受感染 (包括化學(xué)污染) 與職業(yè)損傷后的應(yīng)急處理程序與整改措施。3應(yīng)當(dāng)能如實(shí)地 追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，有避免類似事件再次發(fā)生的措施。4應(yīng)當(dāng)有對(duì)員工進(jìn)行受到感染與 職 業(yè)損傷 ( 含化學(xué)損傷等各類損傷) 時(shí)緊急處理的基本知識(shí)與程序的教育和培訓(xùn)，使其能

40、知曉相關(guān)的基本知識(shí)與程序。（十四）、患者知情同意告知制度（試行）1患者知情同意是患者對(duì)病情、診療 ( 手術(shù) )方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。2履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書面同意手續(xù)。3由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對(duì)不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)當(dāng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。4醫(yī)院需要列出對(duì)患者執(zhí)行書面A知情同意的目錄，并對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn), 由主管醫(yī)師以患者易懂的方式和語(yǔ)言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。

41、5對(duì)急診、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí) , 在患者無(wú)法履行知情同意手續(xù)又無(wú)法與家屬聯(lián)系或無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá), 病情可能危及患者生命安全時(shí),應(yīng)當(dāng)緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處、院總值班批準(zhǔn)。6臨床醫(yī)師在對(duì)患者初步診斷后要向患者告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等, 對(duì)于特殊檢查、特殊治療應(yīng)當(dāng)在取得患者的理解同意后，方可實(shí)施。7如果患者對(duì)檢查、治療有疑慮, 拒絕接受醫(yī)囑或處理, 主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病 程 記錄 中作詳細(xì)記錄，并向患者作出進(jìn)一步的解釋 , 若患者仍拒絕接受處理，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說明，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。8如果患者執(zhí)意不同意接受

42、應(yīng)該旅行的檢查或治療，則不可實(shí)行 , 但應(yīng)當(dāng)告知可能產(chǎn)生的后果，由患者或委托人在知情同意書上簽字。9手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知患者擬實(shí)施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況, 由患者或家屬簽署是否同意手術(shù)、麻醉的意見。10進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見。11施行器官移 植手術(shù) 必須遵循國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定。12死亡患者進(jìn)行尸體 解 剖病理檢查前，必須有患者直系親屬簽字同意；國(guó)家有法規(guī)規(guī)定需行尸

43、檢 ( 如傳染病 ) 及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。（十五）、醫(yī)師外出會(huì)診管理制度（試行）1患者知情同意是患者對(duì)病情、診療 ( 手術(shù) )方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。2履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時(shí) 履 行書面同意手續(xù)。3由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對(duì)不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)當(dāng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。4醫(yī)院需要列出對(duì)患者執(zhí)行書面A知情同意的目錄，并對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn), 由主管醫(yī)師以患者易懂的方式和語(yǔ)言

44、充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。5對(duì)急診、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí) , 在患者無(wú)法履行知情同意手續(xù)又無(wú)法與家屬聯(lián)系或無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá), 病情可能危及患者生命安全時(shí),應(yīng)當(dāng)緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處、院總值班批準(zhǔn)。6臨床醫(yī)師在對(duì)患者初步診斷后要向患者告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等, 對(duì)于特殊檢查、特殊治療應(yīng)當(dāng)在取得患者的理解同意后，方可實(shí)施。7如果患者對(duì)檢查、治療有疑慮, 拒絕接受醫(yī)囑或處理, 主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病 程 記錄 中作詳細(xì)記錄，并向患者作出進(jìn)一步的解釋 , 若患者仍拒絕接受處理，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說明，并向上級(jí)醫(yī)師或科主

45、任報(bào)告。 8如果患者執(zhí)意不同意接受應(yīng)該旅行的檢查或治療，則不可實(shí)行 , 但應(yīng)當(dāng)告知可能產(chǎn)生的后果，由患者或委托人在知情同意書上簽字。9手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知患者擬實(shí)施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況, 由患者或家屬簽署是否同意手術(shù)、麻醉的意見。10進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者及 家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見。11施行器官移 植手術(shù) 必須遵循國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定。12死亡患者進(jìn)行尸體 解 剖病理檢查前，必須有患者直

46、系親屬簽字同意；國(guó)家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢 ( 如傳染病 ) 及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。（十六）、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度1根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，為保證醫(yī)療安全, 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療管理部門應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)的要求, 建立相應(yīng)報(bào)；告制度與運(yùn)行機(jī)制。 2醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)當(dāng) 建 立與 完 善 醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系。重點(diǎn)是醫(yī)療及護(hù)理差錯(cuò)、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、登記；和處理制度。3報(bào)告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式。4受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門工作人員在收到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)

47、在3日內(nèi)作出明確的批復(fù)，緊急情況當(dāng)即決定。5任何人不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)當(dāng)做好督查、督辦，確保報(bào)告程序暢通。6對(duì)不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)予以處理。7醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)當(dāng)于 12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告；7 日內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門做出書面報(bào)告。8須在7日內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門做出書面報(bào)告的事項(xiàng)如下： 8.1醫(yī)療事故爭(zhēng)議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的；8.2醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的；8.3 醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。

48、（十七）、醫(yī)院應(yīng)急管理制度（試行）1為使醫(yī)院能夠順利渡過災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的危害，要有緊急狀態(tài)管理預(yù)案與運(yùn)行體制，并納入整個(gè)醫(yī)院管理的體系中。2醫(yī)院制定有各 類突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害與事故等）應(yīng)急管理預(yù)案文件手冊(cè)。3醫(yī)院定 期對(duì)全體職工進(jìn)行系統(tǒng)的應(yīng)急培訓(xùn)，定期演練要具有針對(duì)性。4醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立統(tǒng)一的指揮體系來(lái)保證應(yīng)急反應(yīng)期間內(nèi)部的協(xié)調(diào)以及內(nèi)部 與 外 部的協(xié)調(diào)，建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序，設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對(duì)策體制。5院長(zhǎng)是實(shí)施A 醫(yī) 院的災(zāi)害與突發(fā)公 共衛(wèi)生事件 應(yīng) 急管理的責(zé)任者 , 院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部承擔(dān)具體貫徹實(shí)施的職責(zé)。6建立對(duì)應(yīng)急

49、反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估以及對(duì)醫(yī)院整體應(yīng)急能力進(jìn)行評(píng)估和脆弱性分析，并能把結(jié)果用于持續(xù)改進(jìn)工作的機(jī)制。7醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)的應(yīng)急管理體制 , 根據(jù)功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時(shí)的食物、藥品的品種與數(shù)量。8對(duì)各種人員如住院患者、門診患者、家屬、本院?jiǎn)T工以及其他來(lái)院人員等，突發(fā)緊急意外事件(主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷)時(shí)，要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措施，要明確主持的職能部門。門診部工作制度（一）、門診工作制度 1. 醫(yī)院 應(yīng)當(dāng)有一名副 院 長(zhǎng)分工負(fù)責(zé) 領(lǐng) 導(dǎo)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科

50、）應(yīng)當(dāng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任管理本科的門診工作。 2各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護(hù)理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。人員調(diào)換時(shí)，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療護(hù)理管理部門共同商量，上崗前進(jìn)行門診病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。 3 . 門診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)由具有Y定臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任, 實(shí)行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實(shí)習(xí)人員及未經(jīng) 授 權(quán) 的進(jìn)修人員應(yīng)當(dāng)在上級(jí)人員指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。4對(duì)疑難危重患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視?？浦魅?、主任醫(yī)師應(yīng)當(dāng)定期出門診，解決疑難病例。對(duì)某 些 慢 性患者和?？苹颊撸瑧?yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立?？崎T診。5門診有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的

51、搶救方案和急救措施，對(duì)高燒患者、重病患者、70 歲以上老年患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先安排(門)診治。6對(duì)患者要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡(jiǎn)明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。7加強(qiáng)門診 病歷質(zhì)控工作，每日隨機(jī)抽查當(dāng)日門診病歷并及時(shí)公布抽查結(jié)果。8門診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。門診手術(shù)應(yīng)當(dāng)根據(jù)條件 規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)要親自操作。9門診各科與住院處及病房應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及患者情況，有計(jì)劃地接收患者住院治療。10嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。出診科室應(yīng)當(dāng)做好疫情報(bào)告工作。11做好檢診、分診工作，指導(dǎo)正確掛號(hào)，及時(shí)分流患者。12. 提供預(yù)約診療服務(wù)，指導(dǎo)患者預(yù)約

52、就診，減少候診時(shí)司，改善就醫(yī)體驗(yàn)。13. 門診標(biāo)識(shí)清晰明白 , 設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼患者, 態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量縮短排隊(duì)等候時(shí)間，有序安排患者就診。14. 門診應(yīng)當(dāng)保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育 , 宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)，有飲水設(shè)施及服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示欄15. 門診醫(yī)師要采用保證療效 , 經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕患者的負(fù)擔(dān)。16對(duì)基層或外地轉(zhuǎn)診患者，在轉(zhuǎn)回基層或原地時(shí)要提出診治意見。17根據(jù)季節(jié)及衛(wèi)生行政部門的要求，設(shè)置相應(yīng)專門的傳染病門診。（二）、醫(yī)院感染管理制度（試行）1醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳

53、染病防治法、中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則及: 醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定 , 醫(yī)院感染管理是院長(zhǎng)重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組成部分。2定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)院感染部分）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題 , 提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。3住院床位總數(shù)在 l00 張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī) 院感 染 管理部門。住 院床位總數(shù)在l00張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分 管 醫(yī) 院感染管理工作的部門。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專(兼)職人員，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急管理程序與措施。4醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、

54、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目,并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。5醫(yī)院要將對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入科室定期醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報(bào)。6建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。7醫(yī)院要規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。8執(zhí)行

55、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān) 持 抗 菌藥物分級(jí)使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。9應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理, 并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。（三）、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度（試行）1醫(yī)院感染管理辦公室必須對(duì)患者開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)當(dāng)采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性

56、監(jiān)測(cè)。每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書面匯報(bào)和反饋。3每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)當(dāng)不少于每年監(jiān)測(cè)人數(shù)的10，漏報(bào)率低于10%。4對(duì)醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。5有條件的醫(yī)院可開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)目標(biāo)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定。6對(duì)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致尿路感 染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、手術(shù)部位感）與 類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用，制定監(jiān)控流程與指標(biāo)。7消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)： 醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌效果合格率必須達(dá)到 100，不合格物品不得進(jìn)入

57、臨床使用部門。監(jiān)測(cè)方法執(zhí)行醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。凡進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。8血液透析室： 必須每月對(duì)人、出 透 析 器 的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)疑有透析液污染或嚴(yán)重感染病例時(shí) , 應(yīng)當(dāng)增加采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等 , 并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)檢查結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，須再?gòu)?fù)查。9環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)： 包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)

58、因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家規(guī)定。（四）、醫(yī)院感染的消毒隔離制度( 實(shí)行) 1醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)人人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療 用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品, 應(yīng)當(dāng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中特殊感染癥患者用過的醫(yī)療器材和物品, 應(yīng)當(dāng)先消毒, 徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)當(dāng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。2根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等應(yīng)當(dāng)選擇干熱滅菌；不耐熱物品如各種導(dǎo)管、

59、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等；內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或 2 戊 二 醛 浸 泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法。3化學(xué)滅菌或消毒, 可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等 , 配制時(shí)注意有效濃度 , 并按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。4患者使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒 , 用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)當(dāng)每日消毒更換滅菌水。呼吸機(jī)的螺紋管

60、、濕化器、接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應(yīng)當(dāng)定期更換消毒。5手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范(2002年版)及相關(guān)手衛(wèi)生規(guī)范要求。6地面的清潔與消毒：地面應(yīng)當(dāng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí) , 應(yīng)當(dāng)即時(shí)以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應(yīng)當(dāng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí) , 使用后應(yīng)當(dāng)先消毒、洗凈、再晾干，如有污染時(shí)應(yīng)當(dāng)先消毒。7醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染患者采取相應(yīng)隔離措施。（五）、消毒藥械管理制度（試行）1醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。2醫(yī)院感染管理科 (辦公室) 按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)擬購(gòu)人的消毒、滅菌藥械

61、的資質(zhì)進(jìn)行審核 , 并具體負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購(gòu)入、存儲(chǔ)和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。3醫(yī)院感染管理科 (辦公室) 負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院 感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。4采購(gòu)部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)I晦床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見進(jìn)行采購(gòu)，按國(guó)家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。5醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購(gòu)和出入庫(kù)登記制度并由專人負(fù)責(zé)。6醫(yī)院自配消毒劑時(shí)，應(yīng)當(dāng)建立消毒劑登記冊(cè)，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容, 并嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。7醫(yī) 院 使 用 消 毒 藥 械時(shí)也應(yīng)當(dāng)建立使用登記冊(cè)，登記消毒對(duì) 象、消 毒時(shí)間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果，以備查驗(yàn)