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1、 急性上消化道出血的護(hù)理 定義：上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽疾病以及胃、空腸吻合術(shù)后的空腸病變所致的出血， 是臨床上常見的急癥之一，臨床特征為嘔血和黑便，出血量大時(shí)可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，本病發(fā)病突然，發(fā)展迅速，如不及時(shí)搶救，死亡率較高。近年來，治療上消化道出血方法很多，而臨床止血效果和轉(zhuǎn)歸不僅取決于正確的治療，而且與良好的護(hù)理有著密切的關(guān)系。本文對(duì)上消化道出血的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。1臨床表現(xiàn)：（1）嘔血和(或)黑糞。（2）出血量400m以內(nèi)可無癥狀，出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈軟弱無力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴，肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達(dá)全身血

2、量30%50%(約1500ml2500ml)即可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測(cè)不到，脈壓差縮小(小于3.33kPa4kPa)及脈搏快而弱(脈率大于120次分)等，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡1。2病情觀察：（1）觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化。（2）在大出血時(shí)，每15min30min測(cè)脈搏、血壓，有條件者使用心電血壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。(3)觀察神志、末梢循環(huán)、尿量、嘔血及便血的色、質(zhì)、量。(4)有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師對(duì)癥處理并做好記錄。(5)輸血、輸液的觀察。急性出血期，根據(jù)患者脈搏、血壓、尿量和血紅蛋白來掌握輸液、輸血

3、速度和量。如果脈搏在120次/min以上，收縮壓80 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)，心功能好者，可補(bǔ)液300 ml/h以上，并遵醫(yī)囑給紅細(xì)胞懸液24 U或全血300400 ml。收縮壓80 mm Hg時(shí)，輸液速度可適當(dāng)減慢，防止發(fā)生心力衰竭、肺水腫及血壓過度升高而導(dǎo)致再度出血。在不用升壓藥的情況下，血壓穩(wěn)定在6 h以上，脈搏100次/min，就應(yīng)控制輸液、輸血速度，若為2條靜脈通路，則累計(jì)輸入速度70滴/min2。3對(duì)癥護(hù)理：(1)出血期護(hù)理：絕對(duì)臥床休息至出血停止。煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑，門脈高壓出血患者煩躁時(shí)慎用鎮(zhèn)靜劑。耐心細(xì)致地做好解釋工作，安慰體貼患者的疾苦，消除緊張、恐懼

4、心理。污染被服應(yīng)隨時(shí)更換，以避免不良刺激。迅速建立靜脈通路，盡快補(bǔ)充血容量，用5葡萄糖生理鹽水或血漿代用品，大量出血時(shí)應(yīng)及時(shí)配血、備血，準(zhǔn)備雙氣囊三腔管備用。注意保暖。(2)嘔血護(hù)理：根據(jù)病情讓患者側(cè)臥位或半坐臥位，防止誤吸。行胃管沖洗時(shí)，應(yīng)觀察有無新的出血。4一般護(hù)理：（1）口腔護(hù)理:出血期禁食，需每日2次清潔口腔。嘔血時(shí)應(yīng)隨時(shí)做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔、無味。（2）便血護(hù)理:大便次數(shù)頻繁，每次便后應(yīng)擦凈，保持臀部清潔、干燥，以防發(fā)生濕疹和褥瘡。（3）飲食護(hù)理:出血期禁食；出血停止后按序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟飲食；出血后3d未解大使患者，慎用瀉藥。（4）使用雙氣囊三腔管壓迫治療時(shí)，

5、參照雙氣囊三腔管護(hù)理常規(guī)。（5）使用特殊藥物，如施他寧、垂體后葉素時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速不宜過快，如出現(xiàn)腹痛、腹瀉、心律失常等副作用時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。6. 配合止血治療治療的個(gè)性化護(hù)理 6.1內(nèi)窺鏡下止血護(hù)理 隨著內(nèi)鏡新技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡治療上消化道出血的方法越來越被人們所接受，從某種角度可替代外科手術(shù)，是目前較為安全，有效的治療方法。經(jīng)胃鏡食管曲張靜脈破裂結(jié)扎(EVL)及硬化劑(EIS)注射治療是非手術(shù)的兩種新方法，治療后一個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā)性出血，止血成功率95.3%。EVL術(shù)是使用小橡皮圈結(jié)扎食管曲張靜脈，使曲張靜脈血管內(nèi)血流阻斷、缺血，閉塞達(dá)到止血目的，而EIS是將硬化劑直接注入曲張靜脈

6、血管內(nèi)，使其形成血栓，靜脈血管硬化，達(dá)到曲張靜脈消失的目的。術(shù)后護(hù)理，主要觀察有無再出血現(xiàn)象，手術(shù)當(dāng)日臥床休息，兩周內(nèi)免劇烈活動(dòng)，指導(dǎo)病人飲食，術(shù)后6 h內(nèi)禁食， 流汁23天后改半流飲食，進(jìn)食不宜太快、太熱，禁忌粗纖維及過硬食品攝入。觀察早期有無發(fā)熱，晚期有無食管周圍炎，胸腔積液和食管下段狹窄等并發(fā)癥4。6.2凝血酶口服或胃管內(nèi)注入的護(hù)理凝血酶是從豬血中提取，經(jīng)活化冷凍干燥制成，該藥直接作用于凝血過程中的第三階段，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，網(wǎng)狀的纖維蛋白中沉積著其他血液成分形成膠體狀態(tài)的纖維蛋白凝塊，從而加速血液凝固而達(dá)到局部止血目的。由于液態(tài)的凝血酶易失去活性，因此要求用前配制，藥物溶解后

7、需防止細(xì)菌污染，并在4 h內(nèi)用完。服藥后使病人變換體位，采取左、右臥位變換45次后改平臥位，使藥液能充分與出血?jiǎng)?chuàng)面接觸，以發(fā)揮其最大止血效果。用藥后要密切觀察患者有腹痛、皮疹等過敏反應(yīng)。6.3垂體后葉素靜滴的護(hù)理 大劑量垂體后葉素治療食管胃底靜脈曲張破裂出血有效率達(dá)75.9%，最大治療量可達(dá)每分鐘0.20.4單位。它能迅速收縮內(nèi)臟血管，減少進(jìn)入門脈系統(tǒng)血液，降低門脈系統(tǒng)壓力以達(dá)到止血功效。不良反應(yīng)，患者可能出現(xiàn)面色蒼白、頭痛、四肢發(fā)冷，便意等。速度不宜過快，以避免導(dǎo)致血壓快速上升，出血不止。有人報(bào)道酚妥拉明與垂體后葉素合用可有效協(xié)同降低門脈壓，又能抵消各自對(duì)全身血液動(dòng)力學(xué)的副作用。輸注時(shí)避免藥

8、液外滲，若藥液外滲達(dá)一定量時(shí)可引起局部疼痛、缺血、壞死及靜脈炎。因此，治療過程中護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，同時(shí)避免在一條靜脈內(nèi)長(zhǎng)期滴注垂體后葉素，即使無滲漏發(fā)生，也應(yīng)在滴藥24h后更換穿刺部位。對(duì)少量外滲者局部用硫酸鎂濕熱敷，若藥液滲漏較多，局部皮膚蒼白、疼痛明顯，則不宜用硫酸鎂濕熱敷，一般用2%利多卡因做局部封閉，以拮抗垂體后葉素收縮局部血管的作用。根據(jù)肝硬化消化道出血與晝夜時(shí)間的關(guān)系，將心得安放在3個(gè)出血時(shí)間高峰之前服用，可明顯減少肝硬化患者夜間出血次數(shù)。當(dāng)脈率60次/min，停止服用，并找?？漆t(yī)生咨詢。6.4雙氣囊三腔管的護(hù)理雙氣囊三腔管(簡(jiǎn)稱三腔管)壓迫術(shù)在搶救食管、胃底靜脈曲張破裂出血仍為重要

9、而有效的手段之一。多年來，臨床上一直使用床頭重力(0.51kg)牽引固定裝置，此種方法病人長(zhǎng)時(shí)間處于被動(dòng)平臥位，痛苦較大，往往不愿意接受，護(hù)士操作(如測(cè)壓力，胃管內(nèi)給藥)不方便，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。由于三腔管牽拉方向不當(dāng)，造成病人左側(cè)鼻翼中膈致密粘連，外鼻孔閉塞。一種經(jīng)鼻腔插入，采用3根長(zhǎng)膠布分別交叉固定于病人面部;另一種從口腔內(nèi)插入，采用非牽引三腔管(已獲國家專利局批準(zhǔn)的實(shí)用新型專利)。保持三腔管氣囊內(nèi)有效壓力，是止血成功的關(guān)鍵。利用表式血壓計(jì)制做了簡(jiǎn)易三腔管壓力測(cè)定裝置。優(yōu)點(diǎn):可通過壓力表隨時(shí)觀察三腔管氣囊內(nèi)壓力變化情況，做到及時(shí)充氣使三腔管氣囊內(nèi)保持相對(duì)衡定的壓力，避免因壓力不足而導(dǎo)致壓

10、迫失敗。常規(guī)上三腔管壓迫期限一般為72 h，但出血不止亦可適當(dāng)延長(zhǎng)。曾有壓迫一周而止血成功的報(bào)道。由于壓迫時(shí)間超過72小時(shí)期限，從而增加了護(hù)理工作的難度，主要防止因長(zhǎng)時(shí)間壓迫或凝血塊使三腔管與周圍組織粘連，具體方法，每隔12 h放松食管氣囊一次，同時(shí)給予病人口服香油2030ml。6.5 放射介入止血護(hù)理 放射介入止血是在影像學(xué)方法引導(dǎo)下經(jīng)插管向局部病變血管注入止血藥物(灌注法)或栓塞物質(zhì)(栓塞法)而達(dá)到止血的治療方法。護(hù)士應(yīng)做好患者的術(shù)前護(hù)理，如備皮、碘過敏實(shí)驗(yàn)、心理支持等，并備好急救藥品器材。術(shù)后應(yīng)用砂袋壓迫股動(dòng)脈穿刺處46 h，嚴(yán)密觀察生命體征、腹部情況及穿刺側(cè)肢體遠(yuǎn)端的血液循環(huán)情況，測(cè)血

11、壓1次/h，4次正常后停測(cè)。6 h后患肢小腿可以自由屈伸或取健側(cè)臥位，12 h后可自由下床活動(dòng)。 6.6冰鹽水加去甲腎上腺素口服或胃管內(nèi)注入止血的護(hù)理此法對(duì)胃粘膜損傷引起的出血具有良好的止血效果。方法:生理鹽水100 ml加入去甲腎上腺素68mg，冷藏后給予病人口服或胃管內(nèi)注入，每46h一次。胃管內(nèi)注入者，注入前先抽盡胃液，注入后夾管30min，再繼續(xù)吸引。7飲食護(hù)理加強(qiáng)對(duì)病人的飲食管理，對(duì)消化道出血患者至關(guān)重要。合理的飲食，有助于止血，促進(jìn)康復(fù)，反之，飲食不當(dāng)，可加重出血。對(duì)上消化道出血患者，一律禁食是不符合辯證原則的。應(yīng)根據(jù)病情輕重，出血量多少及出血原因，酌情禁食。對(duì)大量嘔血患者必須禁食，

12、而對(duì)少量出血患者給予流質(zhì)飲食則是有益的。因?yàn)?，進(jìn)食可增加熱量及營養(yǎng)，補(bǔ)償血漿蛋白的損失，又可以提高胃壁張力，壓迫血管使出血停止；同時(shí)還可中和胃酸，保護(hù)潰瘍面，使之早期愈合，防止再度出血。8輸液、輸血的觀察與護(hù)理 輸液是治療上消化道出血的重要手段之一，要根據(jù)具體情況，正確掌握速度。脈搏120次/min以上，收縮壓低于1011 kPa，尿量低于20 ml/h，心臟功能正常者每小時(shí)可輸液1000ml，收縮壓上升1011 kPa以上時(shí)，可適當(dāng)放慢輸液速度，防止肺水腫，心衰。輸血盡量輸入新鮮血，以免因庫血血小板，第五因子、第七因子減少而影響凝血功能及止血效果。9預(yù)見性護(hù)理在搶救上消化道出血患者中的應(yīng)用預(yù)

13、見性護(hù)理在搶救危重病人過程中的應(yīng)用，正愈來愈受到重視。孫曉華報(bào)道:部分消化道大出血患者前三日的脈搏明顯增快，此現(xiàn)象出現(xiàn)早于其它癥狀，如胃部不適、頭暈、心悸等。脈搏增快機(jī)理是因肝內(nèi)阻力增加，使門靜脈供肝的血液量和氧減少，來自門靜脈的親肝因子和胰高血糖素減少，以及交感神經(jīng)壓力感受的反饋調(diào)節(jié)，使心臟功能發(fā)生改變，使心輸出量增加而使心跳加快。護(hù)士在臨床病情觀察和搶救中，加強(qiáng)預(yù)見性意識(shí)，采取預(yù)見性護(hù)理措施。在搶救肝硬化合并上消化道出血患者時(shí)，可起到降低死亡率，縮短出血時(shí)間的重要作用，值得臨床推廣。10 .心理護(hù)理出血不僅導(dǎo)致患者的生理變化，還會(huì)對(duì)患者的心理產(chǎn)生巨大的影響，做好患者的心理護(hù)理是促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)

14、、延長(zhǎng)出血周期、減少出血次數(shù)的重要措施之一。通過與患者的主動(dòng)交流，使患者獲得與健康相關(guān)的知識(shí)以配合治療。嘔血、便血時(shí)患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒，應(yīng)盡快清除血跡，避免惡性刺激。護(hù)理人員應(yīng)沉著、冷靜，切忌因忙亂而加重緊張氣氛。用語言、行為、表情關(guān)心、安慰患者，使其安靜。對(duì)異常情況不要告知患者，減少不良刺激，消除心理危機(jī)。11 出院健康指導(dǎo)：（1）保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對(duì)待疾病。（2）注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時(shí)間，禁煙、濃茶、咖啡等對(duì)胃有刺激的食物。（3）在好發(fā)季節(jié)注意飲食衛(wèi)生，注意勞逸結(jié)合。適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)。12 預(yù)防指導(dǎo)加強(qiáng)患者的健康教育，與患者共同分析出血發(fā)生的誘因，增強(qiáng)防護(hù)意識(shí)。告知患者在寒冷季節(jié)注意防寒保暖，及時(shí)調(diào)節(jié)室溫，在不同的溫度環(huán)境中及時(shí)增減衣服，積極預(yù)防呼吸道疾病，避免劇烈咳嗽、打噴嚏等腹壓驟升的因素。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，每日熱水泡腳，保證充足的睡眠和休息，避免過度勞累，勿做使腹壓增高的動(dòng)作，如提、舉重物9。保持大便通暢，戒煙酒。在出血高峰季節(jié)，做好自我監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的出血表現(xiàn)，如大便顏色，脈搏快慢，胃部不適、頭暈、心悸等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。8