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建筑施工起重機(jī)械設(shè)備備案（注冊(cè)登記）申請(qǐng)表設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)生產(chǎn)廠家生產(chǎn)許可證出廠日期出廠編號(hào)使用說明書基礎(chǔ)形式：臂長： m獨(dú)立高度 m附著高度 m出廠檢驗(yàn)報(bào)告監(jiān)督檢驗(yàn)證明產(chǎn)權(quán)單位名 稱營業(yè)執(zhí)照登記機(jī)關(guān)營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)注冊(cè)資本聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)備年限八年以內(nèi)最近一次安(拆)裝檢驗(yàn)報(bào)告八年以上法定檢測(cè)鑒定報(bào)告運(yùn)行故障和事故記錄設(shè)備產(chǎn)權(quán)單位自檢意見技術(shù)負(fù)責(zé)人： （蓋章） 年 月 日市(州)級(jí)安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)備案意見備案號(hào)備案時(shí)間備 注