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1、醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。2醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。(1)樹立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳的技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。(2)質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。(3)系統(tǒng)管理的思想。(4)標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想。(5)科學(xué)性與實(shí)用性統(tǒng)一的思想。(6)對新招聘入院人員進(jìn)行嚴(yán)格的崗位教育，學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)教育。3開展全院性醫(yī)療質(zhì)量教育。每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長在院周會上通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表揚(yáng)質(zhì)量好的科室和人員

2、，批評差的科室及個(gè)人。各科要傳達(dá)到每位職工。4各科要定期組織學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識。5對質(zhì)量觀念薄弱者要進(jìn)行強(qiáng)化教育。二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(領(lǐng)導(dǎo)小組)在院長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，辦事機(jī)構(gòu)在醫(yī)務(wù)科。科室質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。1醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度(1)根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、總務(wù)、財(cái)務(wù)等實(shí)際情況及上級要求，結(jié)合我院的實(shí)際情況，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。(2)研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。(3)對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進(jìn)行考核。(4)隨時(shí)對各種質(zhì)量進(jìn)行分析，定期向院長匯報(bào)。2科室質(zhì)量管理小組制度：(1)根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月統(tǒng)計(jì)本科室

3、完成情況，上報(bào)醫(yī)院分級管理辦公室。(2)隨時(shí)對本科室的質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。(3)收集對質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。(4)收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)院（分級管理）院辦公室聯(lián)系。四、醫(yī)院（護(hù)理、醫(yī)技）質(zhì)量管理方案1.全院實(shí)行在院長、業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)量管理體系，建立院科兩級質(zhì)量管理組織，建立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會，科室建立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量小組，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查指導(dǎo)。由業(yè)務(wù)職能科室、科主任、護(hù)士長具體負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。2科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院分級管理的要求，制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，結(jié)合崗位職責(zé)，把質(zhì)量目標(biāo)落實(shí)到人，做到人人抓質(zhì)重，講質(zhì)量，把質(zhì)量管理落到實(shí)處。3各

4、級各類專業(yè)人員，尤其是各級干部，要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。切實(shí)抓好醫(yī)療全過程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查，達(dá)到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標(biāo)。4開展全院性質(zhì)量教育，推行全面質(zhì)量管理。5醫(yī)院根據(jù)分級管理要求，制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)及考核評價(jià)辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。6質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、教學(xué)、科研、病案、控制院內(nèi)感染等各項(xiàng)的質(zhì)量。7每季度召開一次全院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量委員會會議，按照標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)，對各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行檢查、評價(jià)并研究改進(jìn)措施。8每季度由辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評比，并將主要結(jié)果向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。9每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長將全院醫(yī)

5、療情況通過院周會等方式反饋科室，通報(bào)全院。對醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個(gè)人予以表揚(yáng)鼓勵(lì)，差者進(jìn)行批評教育，必要時(shí)提出改進(jìn)和強(qiáng)化質(zhì)量管理要求。四、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)1、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)(1)診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)正確性：確診要符合診斷要點(diǎn)，病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點(diǎn)。診斷性治療有效。全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準(zhǔn)。及時(shí)性：對急、危、重病應(yīng)力爭在24小時(shí)內(nèi)確診；疑難復(fù)雜病癥應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)會診，需其他科室會診要及時(shí)和書面記錄，必要時(shí)可組織全院會診或及時(shí)轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。(2)療效評判標(biāo)準(zhǔn)治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。好

6、轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較前明顯好轉(zhuǎn)。(3)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按照浙江省印發(fā)的醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、浙江省及縣級以上醫(yī)院護(hù)理管理規(guī)范和浙江省預(yù)防院內(nèi)感染的規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)評定。(4)技術(shù)操作規(guī)程按照國家衛(wèi)生部，浙江省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學(xué)院校教科書和我院編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。(5)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部印發(fā)的病歷書寫規(guī)范及我院病歷書寫制度執(zhí)行。(6)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)工作制度和各級各類人員崗位職責(zé)健全，并能認(rèn)真執(zhí)行。患者、本院職工對醫(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標(biāo)以上。2、全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo)(1)診斷質(zhì)量指標(biāo)五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案1堅(jiān)持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。2院、

7、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，健全切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。3質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋等。4醫(yī)院要加強(qiáng)對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動，對新進(jìn)人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。5質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級上報(bào)。6醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務(wù)。7質(zhì)量的檢查結(jié)果與評價(jià)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價(jià)方案1院科兩級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護(hù)、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)

8、行監(jiān)督、檢查、評價(jià)、由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織具體實(shí)施。2院質(zhì)量管理委員會，每季度一次；科室、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理小組每月一次，由科主任和護(hù)士長監(jiān)督實(shí)施。3醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評價(jià)按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)執(zhí)行。4醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次，由院長及業(yè)務(wù)副院長在院周會上向科主任反饋。5認(rèn)真評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量(1)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、療效評判標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)。(2)評價(jià)方法：采用病例評價(jià)與統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評價(jià)相結(jié)合的方法。病例評價(jià)主要由科室進(jìn)行，由科主任、護(hù)士長掌握。A病例評價(jià)要按病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，主要評價(jià)內(nèi)容包括：診斷是否正確、全面、及時(shí)；治療是否正確、及時(shí)、徹底；療效是治愈、好轉(zhuǎn)、未愈等。有無并發(fā)癥，院內(nèi)感染，醫(yī)療缺陷等。B醫(yī)技科評價(jià)內(nèi)容包括：整體工作質(zhì)量和每個(gè)病人報(bào)告是否及時(shí)、準(zhǔn)確。C統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評價(jià)包括：診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、工作效率與質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。D藥劑科要對制劑生產(chǎn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量監(jiān)督、評價(jià)，保證制劑產(chǎn)品符合質(zhì)量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴(yán)格把關(guān)，不允許有霉變、污染、破損、無標(biāo)簽制劑發(fā)出，對所購進(jìn)藥品也應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行質(zhì)檢，不購進(jìn)“無三證”霉變、污染、過期等物品。 E臨床檢驗(yàn)科要開展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控，有條件者爭取參加縣內(nèi)質(zhì)控。