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1、冠心病合并房顫的抗栓治療,冠心病合并冠房顫： 10-21% 與年齡和MI梗死嚴(yán)重程度相關(guān),治療,歐洲心律學(xué)會（EHRA）、歐洲心臟病學(xué)會（ESC）和歐洲經(jīng)皮心血管介入學(xué)會（EAPCI） 2018歐洲聯(lián)合共識聲明：房顫合并急性冠脈綜合征和/或接受經(jīng)皮心血管介入治療（PCI）患者的抗栓治療管理,在房顫患者中，必須使用CHA2DS2-VASc評分評估卒中風(fēng)險，使用HAS-BLED評分評估出血風(fēng)險。 大多數(shù)接受PCI或ACS的房顫患者應(yīng)啟動三聯(lián)抗栓治療（TAT），具體取決于臨床情況（ACS還是擇期手術(shù)）、卒中風(fēng)險vs出血風(fēng)險、手術(shù)相關(guān)因素（例如支架類型、病變嚴(yán)重程度等,高危系統(tǒng)性血栓栓塞風(fēng)險高（CHA

2、2DS2VASC2分）的心房顫動合并ACS的患者，除非出血風(fēng)險超過獲益，建議抗凝治療（I ，B,三抗 ？or 雙抗？Or 抗凝+單抗,2013年 WOEST研究比較了雙聯(lián)療法（抗凝+氯吡格雷）和三聯(lián)療法（抗凝+DAPT,7,WOEST De Wilde WJ, et al. Lancet. 2013;381:1107-15,結(jié)論 三聯(lián)療法出血風(fēng)險增加（HR 0.36） 死亡、心梗、卒中、靶血管再次血運重建、支架內(nèi) 血栓在 內(nèi)的復(fù)合終點事件相當(dāng),心房顫動接受口服華法林抗凝治療的PCI患者隨機(jī)加入 氯吡格雷（雙聯(lián)療法）或氯吡格雷 + ASA（三聯(lián)療法,丹麥的NHRD注冊研究,Lamberts M,

3、 Gislason GH, Olesen JB, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;62:981-9,納入了房顫合并心肌梗死或PCI的患者 比較1年內(nèi)心源性死亡、致命或非致命性卒中、 全因死亡率 華法林+氯吡格雷優(yōu)于三聯(lián) 卒中和全因死亡率相當(dāng)，但心源性死亡（HR0.69） 和出血風(fēng)險降低（HR0.78,真實世界中數(shù)據(jù),在真實世界，心肌梗死或PCI術(shù)后需多重抗栓治療患者中，在安全性和獲益方面，口服抗凝藥+氯吡格雷與三聯(lián)抗栓策略相當(dāng)甚至優(yōu)于三聯(lián)抗栓策略，阿司匹林+氯吡格雷組缺血性卒中風(fēng)險更高，口服抗凝藥+阿司匹林組及阿司匹林+氯吡格雷組全因死亡率更高,三抗時間問題,通過

4、一年隨訪發(fā)現(xiàn)，在合并房顫的PCI術(shù)后高出血風(fēng)險的患者，短期三抗（1月）與長期三抗（12月）相比，其一級終點事件相似；BARC出血和二級復(fù)合缺血事件（心源性猝死、心梗、卒中、支架內(nèi)血栓）相當(dāng),2015年 ISAR-TRIPLE,比較支架植入術(shù)后6周和6月三聯(lián)抗栓策略 結(jié)論：相對于6個月的三聯(lián)抗栓策略，6周三聯(lián)抗血栓組并不增加缺血風(fēng)險和出血風(fēng)險（HR1.35 CI 0.64-2.84,Fiedler KA, Maeng M, Mehilli J, et al. J Am Coll Cardiol. 2015;65:1619-29,房顫高危卒中風(fēng)險（CHA2DS2VASC2分）合并ACS，行PCI支

5、架（藥物洗脫、裸金屬）植入的患者需要三聯(lián)治療（口服抗凝藥、阿司匹林、P2Y12拮抗劑），可考慮4-6周后改雙聯(lián)治療（口服抗凝藥和P2Y12拮抗劑）（IIb，B,指南推薦,三抗時間推薦,缺血風(fēng)險高且出血風(fēng)險低的房顫患者，PCI術(shù)后或ACS發(fā)病后1個月的初始治療推薦三聯(lián)治療。 對于低出血風(fēng)險（HAS-BLED 02分）的ACS合并房顫患者，無論支架如何，建議PCI術(shù)后36個月進(jìn)行三聯(lián)治療（OAC+阿司匹林+氯吡格雷）；然后使用OAC+氯吡格雷75mg/d（或阿司匹林75100mg/d）長期治療（至12個月）。 對于高出血風(fēng)險（HAS-BLED3分）的ACS合并房顫患者，無論支架如何，建議PCI術(shù)后

6、4周進(jìn)行三聯(lián)治療（OAC+阿司匹林+氯吡格雷）；然后使用OAC+氯吡格雷75mg/d（或阿司匹林75100mg/d）長期治療（至12個月）。 對于出血風(fēng)險非常高（例如近期出血事件），可省略阿司匹林，給予OAC+氯吡格雷75 mg/d的雙聯(lián)治療36個月，其后僅給予OAC,抗血小板藥物選擇,氯吡格雷與阿司匹林+氯吡格雷比較,成人接受口服抗凝治療且行PCI的患者，與阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝藥物治療組相比，氯吡格雷+口服抗凝藥組顯著降低出血并發(fā)癥而不增加血栓事件,替格瑞洛,ACS合并房顫患者使用華法林+替格瑞洛與三聯(lián)抗血栓治療(華法林+氯吡格雷+阿司匹林）相比，血栓事件和出血事件相似,普拉格雷,需

7、口服抗凝藥物治療的心肌梗死患者，與雙聯(lián)抗血小板治療相比，加用口服抗凝藥治療后其BARC出血風(fēng)險增加，在三聯(lián)治療組中普拉格雷組出血風(fēng)險增加,普拉格雷與氯吡格雷比較,三聯(lián)治療中，與氯吡格雷相比，普拉格雷增加出血風(fēng)險,房顫高危卒中風(fēng)險（CHA2DS2VASC2分）合并ACS，行PCI支架植入的患者，與三聯(lián)治療相比，P2Y12拮抗劑（氯吡格雷、替格瑞洛）和調(diào)節(jié)劑量的維生素K拮抗劑的雙聯(lián)治療可減少出血風(fēng)險（IIa，B,指南推薦,房顫高危卒中風(fēng)險（CHA2DS2VASC2分）合并冠心?。ˋCS），行PCI支架植入術(shù)后的患者需要三聯(lián)治療（口服抗凝藥、阿司匹林、P2Y12拮抗劑），氯吡格雷優(yōu)先于普拉格雷（II

8、a，B,指南推薦,抗凝藥物選擇,達(dá)比加群（RE-DUAL PCI研究,在接受了PCI治療的房顫患者中，接受雙聯(lián)治療（即達(dá)比加群和一種P2Y12抑制劑）的患者出血風(fēng)險小于接受三聯(lián)治療（即華法林、一種P2Y12抑制劑和阿司匹林）的患者。在血栓栓塞事件的風(fēng)險方面，雙聯(lián)療法不劣于三聯(lián)療法,Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.；Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral,23,安全性：達(dá)比加群110mg雙聯(lián)治療均顯著降低ISTH大出血和臨床相關(guān)非大出血事件的發(fā)生率48,達(dá)比加群150

9、mg與華法林比較時，排除了美國80歲的老年患者和日本70 的老年患者。 CRNM：臨床相關(guān)的非大出血；ISTH：國際血栓形成與止血學(xué)會,事件發(fā)生可能性（,0,0,90,180,270,360,450,540,630,720,至發(fā)生首次事件的時間（天,40,35,30,25,20,15,10,5,華法林三聯(lián)治療,達(dá)比加群 110 mg bid 雙聯(lián)治療,HR: 0.52 (95% CI: 0.420.63) 非劣效性 P0.001 P0.001,48,28,Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.；Ca

10、nnon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral,24,復(fù)合有效性終點：達(dá)比加群雙聯(lián)治療與華法林三聯(lián)療效相當(dāng),CABG,冠狀動脈旁路移植術(shù); PCI,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療,13.7,13.4,HR: 1.04 (95% CI: 0.841.29) 非劣效性 P=0.005,發(fā)生事件的患者比例(,死亡、血栓事件（MI、卒中或全身性栓塞）、非計劃內(nèi)的血運重建的復(fù)合終點,達(dá)比加群 雙聯(lián)治療 （2個劑量合并） （n=1744,華法林三聯(lián)治療 （n=981,房顫高危卒中風(fēng)險（CHA2DS2VASC2分）合并ACS或行PCI支架植入的患者，與三聯(lián)治療相比，P2Y12拮抗劑（氯吡格雷）和達(dá)比加群

11、150mg bid雙聯(lián)治療可減少出血風(fēng)險（IIa，B）,利伐沙班,Pioneer AF-PCI研究結(jié)論：與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)抗栓相比，小劑量利伐沙班或極小記錄利伐沙班+P2Y12抑制劑治療組出血風(fēng)險更低，而療效相當(dāng),PIONEER研究,PIONEER研究是一項開放標(biāo)簽、隨機(jī)、對照的IIIb期安全性研究，入組2124例接受PCI支架植入術(shù)的陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性NVAF患者，隨機(jī)分三組。結(jié)果顯示三種治療方案相比VKA+DAPT，利伐沙班聯(lián)合抗血小板藥物顯著降低出血風(fēng)險,房顫高危卒中風(fēng)險（CHA2DS2VASC2分）合并ACS或行PCI支架植入的患者，與三聯(lián)治療相比，P2Y12拮抗劑（氯吡格雷）和低劑量利伐沙班15mg雙聯(lián)治療可減少出血風(fēng)險（IIa，B,2018ESC指南推薦,2016年EHRA實用指南：ACS或血管重建后NOAC的長期治療,Eur Heart J. 2016 Jun 9,導(dǎo)致聯(lián)合治療縮短的因素,導(dǎo)致聯(lián)合治療延長的因素,2019AHA指南推薦,謝謝