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1、案件編號(hào)：XX 【200 】0 號(hào)生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告書基本內(nèi)容及格式（試行） 事故地區(qū)（部門）： 事故名稱：XXXXXXXXX安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制二000年四月生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四個(gè)必須”和“四個(gè)嚴(yán)禁”“四個(gè)必須”必須堅(jiān)持實(shí)事求是，尊重科學(xué)的原則；必須嚴(yán)格遵守事故調(diào)查的程序和規(guī)定；必須嚴(yán)格執(zhí)行黨風(fēng)廉政建設(shè)的各項(xiàng)規(guī)定；必須切實(shí)保障當(dāng)事人的各項(xiàng)合法權(quán)益。 “四個(gè)嚴(yán)禁”嚴(yán)禁接受事故當(dāng)事人的賄賂、禮品或接受當(dāng)事人安排的旅游、宴請(qǐng)、娛樂(lè)活動(dòng)；嚴(yán)禁向當(dāng)事人收取沒(méi)有法律依據(jù)的各種費(fèi)用；嚴(yán)禁向當(dāng)事人提出與事故調(diào)查處理無(wú)關(guān)的各種不合理要求；嚴(yán)禁借調(diào)查事故之機(jī)徇私舞弊，打擊、報(bào)復(fù)當(dāng)事人。 XXXX安全生產(chǎn)監(jiān)

2、督管理局事故舉報(bào)電話（傳真）： xxxxxxxxxxxxx科技規(guī)劃與信息處 xxxxxxxxxx（值班室24小時(shí)）xxxxxxxxxx事故調(diào)查處網(wǎng)上舉報(bào)：9一、調(diào)查組成員單位和人員：（組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)、成員）事故調(diào)查組成員單位單 位姓 名職務(wù)職稱聯(lián)系電話備注人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的有關(guān)部門監(jiān)察機(jī)關(guān)公安機(jī)關(guān)工會(huì)人民檢察院（邀請(qǐng)）有關(guān)專家（聘請(qǐng)）注明：備注未參加事故調(diào)查組的原因。 二、事故調(diào)查報(bào)告的基本內(nèi)容一、引言 事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、事故單位、事故類別、事故性質(zhì)及人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等事故基本情況概述；事故調(diào)查組成立依據(jù)，事故調(diào)查組的組成情況。二、事故單位概況： 事故單位

3、成立時(shí)間、注冊(cè)地址、所有制性質(zhì)、隸屬關(guān)系、經(jīng)營(yíng)范圍、證照情況、勞動(dòng)組織及工程（施工）情況等(礦山企業(yè)還應(yīng)包括可采儲(chǔ)量、生產(chǎn)能力、開采方式、通風(fēng)方式及主要災(zāi)害等情況)。 三、事故發(fā)生、搶救及政府應(yīng)急行動(dòng)情況(一)事故經(jīng)過(guò) 事故發(fā)生過(guò)程、主要違章事實(shí)、事故后果等。 （二）事故報(bào)告、搶救、搜救及政府應(yīng)急行動(dòng)情況 四、事故原因及性質(zhì) (一)事故原因： 1直接原因; 2間接原因。(二)事故性質(zhì) 五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議 事故責(zé)任者的基本情況(姓名、職務(wù)、主管工作等)、責(zé)任認(rèn)定事實(shí)、責(zé)任追究的法律依據(jù)及處理建議,并按以下順序排列:(一)移送司法機(jī)關(guān)處理的; (二)給予黨紀(jì)政紀(jì)處分或經(jīng)濟(jì)處罰的; (三)對(duì)事故

4、單位的處罰建議。 六、整改措施和建議 主要從技術(shù)和管理等方面對(duì)地方政府、有關(guān)部門和事故單位提出整改措施及建議，并對(duì)國(guó)家和自治區(qū)有關(guān)部門在制定政策和法規(guī)、規(guī)章及標(biāo)準(zhǔn)等方面提出建議。七、調(diào)查組成員單位和調(diào)查組成員名單及簽字（參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位）。八、調(diào)查報(bào)告附件：附件：（一） 事故造成的傷亡人員基本情況及直接經(jīng)濟(jì)損失情況1、傷亡人員基本情況：姓名、性別、族別、年齡、工作單位、家庭住址、身份證號(hào)碼、工種、工齡、本工種工齡、文化程度、職務(wù)職稱、傷害部位、傷害程度、安全培訓(xùn)教育及個(gè)人資質(zhì)情況（安全生產(chǎn)資格證、特種作業(yè)人員上崗證等）。2、直接經(jīng)濟(jì)損失情況：人身傷亡后所支出的費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)用(含

5、護(hù)理費(fèi)用) 、喪葬及撫恤費(fèi)用補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資。善后處理費(fèi)用：處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救費(fèi)用、清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用、事故罰款和賠償費(fèi)用。財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：固定資產(chǎn)損失價(jià)值、流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。（二）現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、技術(shù)鑒定以及物證、證人材料1、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查記錄、事故現(xiàn)場(chǎng)的設(shè)備、作業(yè)環(huán)境狀況；2、拍攝有關(guān)的痕跡和物件的照片（音像資料），繪制有關(guān)處所的示意圖（事故圖）等；3、 有資質(zhì)的部門出具的技術(shù)鑒定結(jié)論和試驗(yàn)報(bào)告；4、與事故有關(guān)的物證、人證材料和事故責(zé)任者的自述材料；5、發(fā)生事故時(shí)的工藝條件、操作情況和設(shè)計(jì)資料；6、有關(guān)事故的通報(bào)、簡(jiǎn)報(bào)及文件；7、其他需要載明的事項(xiàng)及事故有關(guān)的情況。（三）規(guī)章制度及組織體系

6、1、有關(guān)規(guī)章制度及執(zhí)行情況；設(shè)計(jì)工藝技術(shù)等資料；2、事故單位安全生產(chǎn)保證體系和組織機(jī)構(gòu)； 3、事故受害人或肇事者過(guò)去事故記錄和事故前的健康狀況。（四）傷亡鑒定證明1、醫(yī)療部門對(duì)傷亡人員的診斷書（死亡證明或出院證明）；2、公安部門死亡通知書（或法醫(yī)鑒定書）；3、勞動(dòng)和社會(huì)保障部門（傷殘鑒定證明）；4、善后處理協(xié)議與公證書。二、事故調(diào)查報(bào)告的基本內(nèi)容一、前言 事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、事故單位、事故類別、事故性質(zhì)及人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等；事故調(diào)查組的組成情況。二、事故單位概況： 事故單位成立時(shí)間、注冊(cè)地址、所有制性質(zhì)、隸屬關(guān)系、經(jīng)營(yíng)范圍、證照情況、勞動(dòng)組織及工程（施工）情況等(礦山企業(yè)還應(yīng)包括可采儲(chǔ)量

7、、生產(chǎn)能力、開拓方式、通風(fēng)方式及主要災(zāi)害等情況)。 三、事故發(fā)生、搶救及政府應(yīng)急行動(dòng)情況(一)事故經(jīng)過(guò) 事故發(fā)生過(guò)程、主要違章事實(shí)、事故后果等。 （二）事故報(bào)告、搶救、搜救及政府應(yīng)急行動(dòng)情況 四、事故原因及性質(zhì) (一)事故原因： 1直接原因; 2間接原因。(二)事故性質(zhì)（事故責(zé)任劃分或定性） 五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議 事故責(zé)任者的基本情況(姓名、職務(wù)、主管工作等)、責(zé)任認(rèn)定事實(shí)、責(zé)任追究的法律依據(jù)及處理建議,并按以下順序排列:(一)移送司法機(jī)關(guān)處理的; (二)給予黨紀(jì)政紀(jì)處分或經(jīng)濟(jì)處罰的; (三)對(duì)事故單位的處罰建議。 六、整改措施和建議： 主要從技術(shù)和管理等方面對(duì)地方政府、有關(guān)部門和事故單位提

8、出整改建議，并對(duì)國(guó)家有關(guān)部門在制定政策和法規(guī)、規(guī)章及標(biāo)準(zhǔn)等方面提出建議。七、調(diào)查組成員單位和調(diào)查組成員名單及簽字：八、調(diào)查報(bào)告附件：附件一 現(xiàn)場(chǎng)勘查：1、 事故現(xiàn)場(chǎng)的設(shè)備、作業(yè)環(huán)境狀況；2、 拍攝有關(guān)的痕跡和物件的照片，繪制有關(guān)處所的示意圖（平面圖等）；3、 有關(guān)部門出具的鑒定結(jié)論或技術(shù)報(bào)告；4、 直接經(jīng)濟(jì)損失計(jì)算及統(tǒng)計(jì)表；5、 與事故有關(guān)的物證、筆錄、證詞等；6、 其他需要栽明的事項(xiàng)與事故有關(guān)的情況；附件二、1、 有關(guān)規(guī)章制度及執(zhí)行情況；設(shè)計(jì)工藝技術(shù)等資料；2、 事故受害人或肇事者過(guò)去事故記錄和事故前的健康狀況；3、 事故單位安全生產(chǎn)保證體系和組織機(jī)構(gòu)；附件三、傷亡鑒定證明1、 醫(yī)院診斷證明書（死亡證明）；2、 公安部門死亡通知書（或法醫(yī)鑒定書）；3、 勞動(dòng)和社會(huì)保障部門（傷殘鑒定證明）；4、 善后處理協(xié)議與公證書；