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1、上海中山醫(yī)院2015年三甲評(píng)審護(hù)理部工作制度1.管理制度1.1護(hù)理部工作制度（2015.10.10修定）護(hù)理部工作制度一、在院長(zhǎng)、分管副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理管理工作。根據(jù)醫(yī)院工作計(jì)劃，制定全院護(hù)理工作計(jì)劃并組織實(shí)施、考核、總結(jié)。二、建立健全各項(xiàng)護(hù)理管理制度、疾病護(hù)理常規(guī)、各級(jí)各類護(hù)理人員崗位職責(zé)、考核標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施考核。三、健全完善的領(lǐng)導(dǎo)體系，實(shí)行護(hù)理部科護(hù)士長(zhǎng)（督導(dǎo)）-護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理。建立全員護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)網(wǎng)絡(luò)，組織護(hù)理質(zhì)量檢查、反饋分析、追蹤評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)，提高護(hù)理質(zhì)量。四、深入科室了解護(hù)理工作中存在的問題，提出改進(jìn)辦法。對(duì)突發(fā)事件、危重患者的護(hù)理、搶救工作進(jìn)行指導(dǎo)與協(xié)調(diào)。督促、檢查、

2、評(píng)價(jià)全院日常化護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理管理工作，提出改進(jìn)措施和意見，并進(jìn)行相關(guān)的質(zhì)量管理培訓(xùn)。五、合理計(jì)劃和調(diào)配使用護(hù)理人員，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)工作的具體指導(dǎo)，充分發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)的作用。關(guān)心護(hù)士的思想、工作和生活，協(xié)助解決實(shí)際問題，充分調(diào)動(dòng)積極性。六、制定在職人員培訓(xùn)計(jì)劃，實(shí)施護(hù)理人員教育與業(yè)務(wù)技術(shù)訓(xùn)練考核，提高護(hù)理管理人員和護(hù)士的整體素質(zhì)。并提出調(diào)動(dòng)、晉升、任免、獎(jiǎng)懲意見。七、組織全院護(hù)理教學(xué)和科研工作以及護(hù)理新技術(shù)的推廣。1.2護(hù)士質(zhì)量管理制度（2015.10.10制定）護(hù)理質(zhì)量管理制度一、護(hù)理質(zhì)量管理工作在分管護(hù)理院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下開展。二、護(hù)理部設(shè)專人負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控。建立與完善護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。三、組織成

3、立護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)，履行職責(zé)確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。年有計(jì)劃、季有重點(diǎn)開展護(hù)理質(zhì)量管理工作。四、建立質(zhì)量追溯機(jī)制，定期與不定期組織全院護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)抽查及全面檢查，對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，提出護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)方案。五、注重重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，針對(duì)護(hù)理質(zhì)量存在問題進(jìn)行缺陷分析，定期召開質(zhì)量反饋會(huì)，并有記錄。六、制定護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與處理程序。七、護(hù)理部及時(shí)跟蹤護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控工作，并做好年終總結(jié)。1.3請(qǐng)示報(bào)告制度（2015.08修訂）請(qǐng)示報(bào)告制度凡有下列情況，必須及時(shí)逐級(jí)向有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告。一、遇有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)。二、凡有重大手術(shù)、重要臟

4、器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)。三、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)。四、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)時(shí)。五、丟失或損壞貴重器材、藥品和劇毒藥品時(shí)。六、發(fā)現(xiàn)成批藥品失效或變質(zhì)時(shí)。七、收治涉及法律和政治問題及存在爭(zhēng)議或不能確診的病人時(shí)。八、重大經(jīng)濟(jì)開支。九、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。十、工作人員因公出差、院外會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)。十一、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)、接受來院業(yè)務(wù)進(jìn)修人員時(shí)。十二、發(fā)生病人逃跑、傷人、自殺以及有自殺跡象的病員時(shí)。十三、丟失重要機(jī)密文件時(shí)。十四、職工發(fā)生打架斗毆或社會(huì)上發(fā)生沖突時(shí)。14護(hù)士崗位管理制度（2015.10.10制定）

5、護(hù)士崗位管理制度為加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)士科學(xué)管理，促進(jìn)護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定與健康發(fā)展，扎實(shí)推進(jìn)我院護(hù)士崗位管理工作的實(shí)施，依據(jù)護(hù)士條例、關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2012】30號(hào)）、及衛(wèi)生廳優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)相關(guān)文件要求，結(jié)合我院工作實(shí)際，制定本制度。一 護(hù)理崗位設(shè)置（附表：莆田市第一醫(yī)院護(hù)理崗位設(shè)置名錄）（一）按照科學(xué)管理、按需設(shè)崗、保障患者安全和臨床護(hù)理質(zhì)量的原則合理設(shè)置護(hù)理崗位，提高管理效率。 （二）護(hù)理崗位分為護(hù)理管理崗位，臨床護(hù)理崗位和其他護(hù)理崗位。護(hù)理管理崗位是從事醫(yī)院護(hù)理管理工作的崗位；臨床護(hù)理崗位是護(hù)士為患者提供直接護(hù)理服務(wù)的崗位；其他護(hù)理崗位是護(hù)士為患者提供非直接護(hù)理服務(wù)的崗位

6、。（三）護(hù)理管理崗位和臨床護(hù)理崗位護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)95%以上。二 合理配置崗位人員（一）建立臨床護(hù)理崗位護(hù)士分級(jí)進(jìn)階管理制度，根據(jù)護(hù)士的學(xué)歷、職稱、工作經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)技術(shù)水平等要素，分層4個(gè)層級(jí)：1、N 1（基礎(chǔ)層護(hù)士）（1）1-3年護(hù)士、注冊(cè)護(hù)士（2）經(jīng)試用期考核及格（3）經(jīng)科室對(duì)自身素質(zhì)、工作能力和工作態(tài)度等方面考核合格（4）通過護(hù)理部N1級(jí)別考核合格（理論和操作考核）2、N2（中堅(jiān)層護(hù)士）（1）46年護(hù)士、13年護(hù)師，本科室工作時(shí)間6個(gè)月（2）經(jīng)科室對(duì)自身素質(zhì)、工作能力和工作態(tài)度等方面考核合格（3）通過護(hù)理部N2級(jí)別的理論和操作考試3、N3（骨干層護(hù)士）（1）4年以上護(hù)師，13年主管護(hù)師，

7、本科室工作時(shí)間1年（2）經(jīng)科室對(duì)自身素質(zhì)、工作能力和工作態(tài)度等方面考核合格（3）通過護(hù)理部N3級(jí)別的理論和操作考試4、N4（提升層護(hù)士）（1）4年以上主管護(hù)師、副主任護(hù)師，本科室工作時(shí)間3年（2）獲得?？谱o(hù)士資格（3）經(jīng)科室對(duì)自身素質(zhì)、工作能力和工作態(tài)度等方面考核合格（4）通過護(hù)理部N4級(jí)別的理論和操作考試（二）遵循公平、公正、公開的原則，堅(jiān)持按崗聘用、競(jìng)聘上崗，建立健全護(hù)士進(jìn)階考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于工作能力強(qiáng)的護(hù)士，破格進(jìn)階。（三）不同崗位護(hù)士的配備要求：1、病房應(yīng)按照責(zé)任制整體護(hù)理的工作模式配備護(hù)士，病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比為0.4:，每名護(hù)士平均負(fù)責(zé)的患者不超過8個(gè)。2、重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士與患

8、者比為2.5-3:1。3、新生兒監(jiān)護(hù)護(hù)士與患者比：重癥室為1.5-1.8:1；普通病室為0.6:1。4、手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺(tái)比為3:1。5、復(fù)蘇室護(hù)士與床位比1:2。6、產(chǎn)房護(hù)士與產(chǎn)床比為：2.5-3:1.7、血液透析室護(hù)士根據(jù)透析機(jī)和患者數(shù)量及透析室布局等合理安排。8、消毒供應(yīng)中心人員（注冊(cè)護(hù)士、消毒員、工人）與床位之比應(yīng)至少達(dá)到2.5：100，且注冊(cè)護(hù)士不少于總?cè)藬?shù)的1/3。9、門（急）診應(yīng)當(dāng)根據(jù)門診治療量及急診室工作量等綜合因素合理配置護(hù)士。（四）根據(jù)不同?？铺攸c(diǎn)及護(hù)理工作量實(shí)行彈性排班，動(dòng)態(tài)調(diào)整，兼顧臨床需要和護(hù)士意愿，體現(xiàn)對(duì)患者的連續(xù)、全程、人性化專業(yè)護(hù)理。（五）制定緊急狀態(tài)下護(hù)理人力

9、資源調(diào)配預(yù)案，成立護(hù)理應(yīng)急小分隊(duì)，確保突發(fā)事件以及特殊情況下臨床護(hù)理人力的應(yīng)急調(diào)配。 三 加強(qiáng)護(hù)士崗位培訓(xùn)（一）建立并完善護(hù)士培訓(xùn)制度。制定以崗位需求為導(dǎo)向，以崗位勝任力為核心的護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃，突出專業(yè)內(nèi)涵，注重實(shí)踐能力，提高人文素養(yǎng)，以適應(yīng)臨床護(hù)理發(fā)展的需要。 1、加強(qiáng)新護(hù)士培訓(xùn)，實(shí)行崗前培訓(xùn)和崗位規(guī)范化培訓(xùn)制度。2、重視護(hù)士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)。鼓勵(lì)護(hù)理人員積極參加在職繼續(xù)教育，提高學(xué)歷結(jié)構(gòu)。3、加強(qiáng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)。根據(jù)臨床?？谱o(hù)理發(fā)展和?？谱o(hù)理崗位的需要，按照衛(wèi)生部和省級(jí)衛(wèi)生行政部門要求，開展對(duì)護(hù)士的?？谱o(hù)理培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)水平。 （二）建立護(hù)理管理崗位人員培訓(xùn)制度。按照規(guī)定要求參加管理崗

10、位培訓(xùn)，包括護(hù)理管理知識(shí)、護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)、溝通技巧、法律法規(guī)、護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理安全管理等。提高護(hù)理管理者的理論水平、業(yè)務(wù)能力和管理素質(zhì)。四 完善績(jī)效考核制度，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性（一）完善績(jī)效考核制度，制定護(hù)理績(jī)效考核方案，根據(jù)護(hù)理工作業(yè)績(jī)、工作年限、職稱、護(hù)理工作量等進(jìn)行考核，體現(xiàn)個(gè)人工作的績(jī)效水平和差別，提升護(hù)士的素質(zhì)和能力。（二）建立護(hù)理人員考試、考核制度。根據(jù)每年的教育培訓(xùn)項(xiàng)目，定期組織理論及技能操作考核：每年組織理論考試2次或以上，包括護(hù)理三基理論、專科理論知識(shí)，護(hù)理技能操作則采取每月抽考的形式?？己私Y(jié)果記入個(gè)人技術(shù)檔案，與護(hù)士的獎(jiǎng)懲和職務(wù)晉升掛鉤。（三）考試考核成為護(hù)士的收入分配、獎(jiǎng)勵(lì)

11、、評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱評(píng)聘和職務(wù)晉升與績(jī)效考核結(jié)構(gòu)掛鉤，并向工作量大、技術(shù)性難度高的臨床護(hù)理崗位傾斜，形成有激勵(lì)、有約束的內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、體現(xiàn)同工同酬、多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。五 保障護(hù)士權(quán)益（一）根據(jù)核定的人員編制標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)護(hù)士編制，不隨意減少編制內(nèi)護(hù)士職數(shù)，不隨意增加編外聘用合同制護(hù)士。（二）根據(jù)服務(wù)規(guī)模、床位數(shù)量和床位使用率等因素，動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)士配置數(shù)量，保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（三）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)工資、崗位津貼、福利待遇、職稱晉升的規(guī)定，提高臨床一線護(hù)士的工資待遇水平。（四）建立健全支撐保障系統(tǒng)，關(guān)心護(hù)士的身心健康，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)管理。（五）護(hù)士職稱晉升與臨床工資緊密結(jié)合，向高風(fēng)險(xiǎn)、工作量大、技術(shù)難度大的

12、護(hù)理崗位傾斜。（六）聘用的合同制護(hù)士與編制內(nèi)護(hù)士享有同等待遇和參加繼續(xù)教育權(quán)利，做到同工同酬，公平公正，保障合同制護(hù)士權(quán)益。1.5護(hù)士管理規(guī)定（2015.10.10制定）護(hù)士管理規(guī)定一、本規(guī)定護(hù)士是指經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)取得中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，依照護(hù)士條例規(guī)定從事護(hù)理活動(dòng)，履行護(hù)士職業(yè)的本院護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員。二、未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)者，未依照規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更手續(xù)不得獨(dú)立從事護(hù)士工作。只能在護(hù)士的指導(dǎo)下從事臨床生活護(hù)理和部分基礎(chǔ)護(hù)理。三、護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中必須遵守職業(yè)道德和醫(yī)療護(hù)理工作的規(guī)定及技術(shù)規(guī)范，保護(hù)病人合法權(quán)益，保護(hù)病人的隱私。四、護(hù)士在執(zhí)業(yè)中應(yīng)正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人身心狀態(tài)，對(duì)病人進(jìn)行科學(xué)

13、的管理。遇緊急情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并配合搶救。醫(yī)生不在場(chǎng)時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取力所能及的急救措施。五、護(hù)士有承擔(dān)預(yù)防保健工作，宣傳疾病知識(shí)，進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，開展健康教育，提供衛(wèi)生咨詢的義務(wù)。六、遇自然災(zāi)害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故及其他嚴(yán)重危害人民群眾生命健康的突發(fā)事件，護(hù)士必須服從組織調(diào)遣，參加醫(yī)療救護(hù)和預(yù)防保健工作。七、新護(hù)士須參加崗前培訓(xùn)及輪轉(zhuǎn)、跟班、考試、考核等規(guī)范化培訓(xùn)。八、各能級(jí)護(hù)士有接受繼續(xù)教育權(quán)利，必須參加相應(yīng)層級(jí)的護(hù)理繼續(xù)教育培訓(xùn)并取得規(guī)定學(xué)分。九、護(hù)士依法履行職責(zé)的權(quán)益受法律保護(hù)。十、護(hù)士同工同酬，獲取國(guó)家及醫(yī)院提供薪酬，社會(huì)保險(xiǎn)，享受福利待遇以及各種假期。十一、護(hù)士執(zhí)業(yè)中若違反

14、醫(yī)療護(hù)理規(guī)定制度，技術(shù)規(guī)定及勞動(dòng)紀(jì)律，由醫(yī)院相關(guān)部門及護(hù)理部視情節(jié)予以批評(píng)教育、經(jīng)濟(jì)處罰、停職反省或中止在本院執(zhí)業(yè)。1.6護(hù)理人員準(zhǔn)入制度（2015.10.10修訂）護(hù)理人員準(zhǔn)入制度一、凡在本院護(hù)理崗位工作者必須持有國(guó)家認(rèn)可的中專及以上護(hù)理（或助產(chǎn)專業(yè)畢業(yè)證書。身體健康，并經(jīng)過合法的招聘程序予以錄取。二、必須通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試和護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)、取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士方能獨(dú)立承擔(dān)護(hù)理工作。三、在崗護(hù)士的執(zhí)業(yè)注冊(cè)必須在有效期內(nèi)。四、本院護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)必須是在莆田市注冊(cè)。外院轉(zhuǎn)入我院護(hù)士須及時(shí)辦理變更注冊(cè)，并經(jīng)護(hù)理部及所在病區(qū)考核合格后，方可獨(dú)立工作。五、特殊科室護(hù)理崗位（如急診、重癥監(jiān)護(hù)病房等等）需

15、接受專門培訓(xùn)合格后上崗。六、護(hù)理進(jìn)修人員必須具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，來醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)需持有效執(zhí)業(yè)資格證書。1.7未注冊(cè)護(hù)士（實(shí)習(xí)護(hù)生）管理制度（2015.10.10制定）未注冊(cè)護(hù)士（實(shí)習(xí)護(hù)生）管理制度一、嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國(guó)護(hù)士條例的規(guī)定，沒有取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的未注冊(cè)護(hù)士及實(shí)習(xí)護(hù)生，不能獨(dú)立從事護(hù)理工作。二、未注冊(cè)護(hù)士及實(shí)習(xí)護(hù)生必須在帶教護(hù)士的指導(dǎo)下完成各項(xiàng)臨床護(hù)理操作。三、各科室認(rèn)真落實(shí)未注冊(cè)護(hù)士（實(shí)習(xí)護(hù)生）臨床帶教計(jì)劃，注重培養(yǎng)愛心觀念、加強(qiáng)護(hù)理技能、理論與實(shí)踐相結(jié)合能力的鍛煉。四、科室對(duì)未注冊(cè)護(hù)士（實(shí)習(xí)護(hù)生）進(jìn)行階段性考核、評(píng)價(jià)并備案。五、護(hù)理部對(duì)未注冊(cè)護(hù)士（實(shí)習(xí)護(hù)生）的帶教工作進(jìn)行定期檢查監(jiān)

16、督及反饋。18護(hù)理人員分層管理制度（2015.10.10修訂）護(hù)理人員分層管理制度一、為深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。根據(jù)護(hù)士的學(xué)歷、職稱、工作經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)技術(shù)水平等要素，實(shí)施N 1（基礎(chǔ)層）、N2(中堅(jiān)層)、N3（骨干層）、N4（提升層）護(hù)士分層管理模式。二、按照不同的層次級(jí)別賦予不同的工作權(quán)限，履行不同的崗位職責(zé)和工作任務(wù)。做到人盡其才，才盡其用，按職取酬，充分發(fā)揮不同層次護(hù)士的作用，滿足不同患者、不同疾病及病情的需要，體現(xiàn)護(hù)士自身價(jià)值，增強(qiáng)護(hù)士的工作責(zé)任感，保證臨床護(hù)理質(zhì)量。三、分層管理與護(hù)士包病人的責(zé)任制整體護(hù)理和連續(xù)性的排班模式相結(jié)合，以保證責(zé)任制護(hù)理的延續(xù)、完整無縫隙。滿足患者

17、分級(jí)護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理的需要。四、護(hù)理部每年實(shí)施晉級(jí)考核聘任?？蓮牡鸵粚尤藛T中選拔優(yōu)秀者承擔(dān)高一層工作；對(duì)于能力、水平、責(zé)任心達(dá)不到本層次人員，可降低層次繼續(xù)培養(yǎng)。五、護(hù)理部定期組織多種形式的護(hù)士分層管理在職培訓(xùn)，提高不同層次護(hù)士的理論基礎(chǔ)和專業(yè)技能。促進(jìn)了護(hù)士知識(shí)技能的不斷更新和人才梯隊(duì)的成長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院護(hù)理人力資源的合理調(diào)配和科學(xué)管理。1.9責(zé)任護(hù)士考核與晉級(jí)指導(dǎo)原則（試行）（2015.10.10制訂）責(zé)任護(hù)士考核與晉級(jí)指導(dǎo)原則（試行） 為提升護(hù)理科學(xué)管理水平,深入開展護(hù)士崗位管理工作,在結(jié)合臨床實(shí)際和廣泛征求意見的基礎(chǔ)上，遵循以“工作能力”為護(hù)士分層首要指標(biāo)的原則，對(duì)原有的護(hù)士分層管

18、理實(shí)施方案進(jìn)行了修改，進(jìn)一步細(xì)化和統(tǒng)一各層級(jí)護(hù)士的考核和晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，每年組織1次晉級(jí)考核聘任工作，一般在每年10月份完成。具體指導(dǎo)意見如下：一、各層級(jí)護(hù)士任職基本條件層級(jí)護(hù)齡職稱在晉級(jí)科室工作的年限N13年護(hù)士/低年護(hù)師不要求N23年高年護(hù)士/護(hù)師要求，在晉級(jí)科室工作0.5年 N38年高年護(hù)師/主管護(hù)師要求，在晉級(jí)科室工作1年 N412年高級(jí)職稱/?？谱o(hù)士 要求，在晉級(jí)科室工作3年 二、各層級(jí)護(hù)士晉級(jí)聘任考核評(píng)價(jià)準(zhǔn)則（一）晉級(jí)聘任考核評(píng)價(jià)由理論、操作和綜合能力及表現(xiàn)構(gòu)成。（二）每個(gè)考核項(xiàng)目予以量化分值，理論80分、操作85分、綜合能力及表現(xiàn)80分方為合格。（三）各層級(jí)護(hù)士晉級(jí)聘任首先應(yīng)全年考勤達(dá)

19、標(biāo)并通過晉級(jí)層級(jí)的理論考試和操作考試合格后方可申請(qǐng)晉級(jí)。（四）全年考勤達(dá)到要求：全年出勤率 95%的護(hù)士有晉級(jí)資格。如一年273天工作日，出勤259.5天/年，即病事假等缺勤13.5天。如果缺勤超過13.5天，本年度無資格參加晉級(jí)聘任。三、各層級(jí)晉級(jí)方案（一）晉級(jí)理論考試實(shí)施方案1、護(hù)理部組織每年兩次的理論考試作為晉級(jí)理論考試。2、實(shí)行分層理論考試，試卷分為N1、N2、N3、N4。3、理論考試試題包括基礎(chǔ)部分和?？撇糠郑A(chǔ)部分由護(hù)理部出題，?？撇糠钟纱罂瞥鲱}。不同層級(jí)試卷基礎(chǔ)題和專科題所占比例不同，具體如下：層級(jí)基礎(chǔ)部分所占比例專科部分所占比例N170%30%N260%40%N340%60%

20、N430%70%（二）晉級(jí)操作考試實(shí)施方案1、實(shí)行分層級(jí)操作考試，包括基礎(chǔ)操作和?？撇僮?，確定N1、N2、N3、N4各層級(jí)護(hù)士操作考核項(xiàng)目。2、按照操作項(xiàng)目抽簽考試方式，由科室護(hù)士長(zhǎng)和教學(xué)老師負(fù)責(zé)對(duì)本科室不同層級(jí)的護(hù)士進(jìn)行操作考核，護(hù)理部定期監(jiān)督檢查考核情況。3、各層級(jí)理論和操作成績(jī)所占比例：層級(jí)基礎(chǔ)操作所占比例?？撇僮魉急壤齆170%30%N260%40%N340%60%N430%70%（三）綜合能力及表現(xiàn)實(shí)施方案1、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所有護(hù)士進(jìn)行評(píng)價(jià)。2、全體護(hù)士相互評(píng)價(jià)。（四）各層級(jí)護(hù)士晉級(jí)考核聘任評(píng)定1、科室護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)理論、操作和綜合能力及表現(xiàn)的考核成績(jī)，按不同層級(jí)的護(hù)士各個(gè)考核項(xiàng)目所占的比例

21、計(jì)算所得成績(jī)，總評(píng)成績(jī)達(dá)80分方可晉級(jí)。2、不同層級(jí)的護(hù)士各個(gè)考核項(xiàng)目所占的比例分別如下：考核項(xiàng)目理論 操作綜合能力及表現(xiàn)N130%30%40%N230%30%40%N335%20%45%N430%20%50%1.10護(hù)士人力資源動(dòng)態(tài)調(diào)配方案（2015.10.10修訂)護(hù)士人力資源動(dòng)態(tài)調(diào)配方案護(hù)理部每日根據(jù)各病區(qū)病人數(shù)和護(hù)理工作量以及病區(qū)的加床情況，實(shí)行對(duì)全院護(hù)士動(dòng)態(tài)管理，彈性排班，保證應(yīng)急調(diào)度及時(shí)到位，充分利用人力資源，保障護(hù)理安全。一、建立機(jī)動(dòng)護(hù)士人力資源庫(kù)為應(yīng)對(duì)日常應(yīng)急需要，建立機(jī)動(dòng)護(hù)士人力資源庫(kù)。原則上，NI級(jí)及以上護(hù)士均可作為人力資源庫(kù)的儲(chǔ)備，遇突發(fā)應(yīng)急情況時(shí)隨時(shí)聽從調(diào)度。二、職責(zé)與

22、要求各科室遇到病人增加、危重病人增加、或其他特殊情況等，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)合理調(diào)度科內(nèi)人員，彈性排班，若本科室人員仍無法滿足需求，可與護(hù)理部聯(lián)系，啟動(dòng)機(jī)動(dòng)護(hù)士人力資源庫(kù)，實(shí)行全院護(hù)士動(dòng)態(tài)調(diào)配，保障護(hù)理安全。具體要求：（一）各護(hù)理單元實(shí)行彈性排班，安排備班人員，保持聯(lián)絡(luò)暢通，以備應(yīng)急調(diào)配使用。遇有特殊情況，全院護(hù)士要服從統(tǒng)一安排。（二）日常護(hù)理部根據(jù)各科室實(shí)際護(hù)理工作量，及崗位需要合理調(diào)配護(hù)理人員，實(shí)行科間支援，保證護(hù)理人力，使醫(yī)療護(hù)理?yè)尵热蝿?wù)能順利進(jìn)行。（三）科間支援護(hù)理人員獎(jiǎng)金發(fā)放原則：被支援科室承擔(dān)前來支援人員的獎(jiǎng)金，按日計(jì)算（包括休息日），獎(jiǎng)金總額應(yīng)與被支援科室人員等同。具體說明：1、短期的支

23、援，如幾天時(shí)間，被支援科室把支援期間的獎(jiǎng)金發(fā)至所支援科室的護(hù)士長(zhǎng)（外出支援人員當(dāng)月獎(jiǎng)金依然放在該科室，具體由護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)天數(shù)進(jìn)行二級(jí)分配）。2、如較長(zhǎng)時(shí)間支援，一個(gè)月以上，支援人員享受該科室人員同等待遇，支援人員名單由護(hù)理部直接報(bào)送財(cái)務(wù)科按該科三、獎(jiǎng)懲規(guī)定（一）機(jī)動(dòng)護(hù)士人力資源庫(kù)為基礎(chǔ)人員，原則上全院護(hù)士均要隨時(shí)服從應(yīng)急調(diào)度?？剖一騻€(gè)人不服從護(hù)理部人力資源調(diào)配的扣200元/人次，若因此而造成不良后果予追究責(zé)任人相關(guān)責(zé)任。（二）凡本方案未涉及到的內(nèi)容，均按照醫(yī)院制定相關(guān)規(guī)定制度進(jìn)行獎(jiǎng)懲。（三）若本方案的若干條款與醫(yī)院制定的相關(guān)制度相抵觸，按醫(yī)院相關(guān)制度執(zhí)行。1.11緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案（

24、2015.10.10修訂） 緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案為及時(shí)有效配合醫(yī)院在緊急特殊狀態(tài)下保證醫(yī)療搶救任務(wù)的順利進(jìn)行，預(yù)防、控制應(yīng)對(duì)各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件、保障人民身體健康，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，修訂本預(yù)案。一、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)（一）成立突發(fā)公共衛(wèi)生事件護(hù)理應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組：組 長(zhǎng)：陳XX 聯(lián)系電話： (h) （0）副 組 長(zhǎng)：陳XX 聯(lián)系電話： (h) （0）林XX 聯(lián)系電話： (h) （0）成 員：XXX 聯(lián)系電話： (h) （0）XXX 聯(lián)系電話： (h) （0）XXX 聯(lián)系電話： (h) （0）（二）職責(zé)1、根據(jù)病人數(shù)量、病種對(duì)全院在崗護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理人力資源調(diào)配。2、及時(shí)做好突發(fā)

25、事件中應(yīng)急搶救過程各種信息的收集匯總，并及時(shí)上報(bào)。3、突發(fā)事件應(yīng)急處理結(jié)束后，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)，找出經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)提出整改意見，并進(jìn)行書面存檔。二、護(hù)理人力資源調(diào)配程序：首先調(diào)派醫(yī)院“應(yīng)急護(hù)理小分隊(duì)成員”增援（名單附后）；內(nèi)科系統(tǒng)由心內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腎、內(nèi)分泌科、老年科、感染性疾病科、腫瘤內(nèi)科互調(diào)人員；外科系統(tǒng)由普外科、泌尿外科、胸心外科、神經(jīng)外科、腫瘤外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科互調(diào)人員；急診系統(tǒng)由應(yīng)急護(hù)理小分隊(duì)成員中抽調(diào)；婦產(chǎn)科、兒科可互調(diào)配；最后，動(dòng)用當(dāng)年度新分配在各病區(qū)培訓(xùn)的護(hù)士。各科增援人員在接到通知后10分鐘內(nèi)到位。護(hù)理部主任、副主任進(jìn)行人力、物品等協(xié)調(diào)，并負(fù)責(zé)與上

26、級(jí)部門以及相關(guān)科室溝通，確保護(hù)理工作的及時(shí)有效進(jìn)行。三、相關(guān)要求（一）緊急情況下，無論抽到哪個(gè)科室的人員，均需積極配合醫(yī)院的統(tǒng)一安排，不能有任何的抵觸情緒。（二）應(yīng)急小分隊(duì)成員必須24小時(shí)保持通訊暢通，遇到緊急情況時(shí)，保證及時(shí)到崗，并積極有效完成各項(xiàng)任務(wù)。附件1：應(yīng)急護(hù)理小分隊(duì)成員名單附件2：護(hù)理人員人力緊急調(diào)配流程1.12護(hù)士績(jī)效考核制度（2015.7.06制定）護(hù)士績(jī)效考核制度一、為扎實(shí)開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，構(gòu)建以追求卓越為導(dǎo)向的團(tuán)隊(duì)品牌文化，促進(jìn)護(hù)理工作可持續(xù)發(fā)展，我院遵循“維護(hù)社會(huì)、患者、員工三者利益“的方針，堅(jiān)持“公正、公平、公開、誠(chéng)信為本”的理念。開展護(hù)士績(jī)效考核工作，

27、醫(yī)院所有護(hù)士均為績(jī)效考核對(duì)象，需自覺參與及接受績(jī)效考核。二、護(hù)理部是醫(yī)院一級(jí)績(jī)效考核管理系統(tǒng)，負(fù)責(zé)全員護(hù)士績(jī)效考核管理工作，護(hù)理部主任是全院護(hù)士績(jī)效考核管理第一責(zé)任人；各護(hù)理單元是二級(jí)績(jī)效考核管理系統(tǒng)，護(hù)士長(zhǎng)是該科護(hù)士績(jī)效考核管理的第一責(zé)任人。三、護(hù)理績(jī)效考核要求在一定期間內(nèi)，對(duì)護(hù)士崗位職責(zé)的履行、業(yè)務(wù)目標(biāo)完成情況、以及工作業(yè)績(jī)、工作表現(xiàn)和工作能力（效率、效益、效果）進(jìn)行全面、客觀、公正地評(píng)價(jià)和反饋。通過績(jī)效考核，促進(jìn)醫(yī)院、科室、個(gè)人目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，提升科室、個(gè)人工作的計(jì)劃性和執(zhí)行力，體現(xiàn)個(gè)人工作的績(jī)效水平和差別。以此為據(jù)制定護(hù)理以人為本的人才培養(yǎng)開發(fā)和員工培訓(xùn)計(jì)劃，提升護(hù)士的素質(zhì)和能力，使護(hù)理團(tuán)

28、隊(duì)和護(hù)士個(gè)人更好地同步發(fā)展。四、護(hù)理績(jī)效考核結(jié)果運(yùn)用于年度、季度、月度的業(yè)績(jī)獎(jiǎng)勵(lì)、評(píng)優(yōu)激勵(lì)、工資獎(jiǎng)金調(diào)整、各級(jí)管理者聘任、科室護(hù)士崗位調(diào)整和聘用、其他處置的依據(jù)及參考。 1.13護(hù)理人員獎(jiǎng)懲制度（2015.10.10修訂） 護(hù)理人員獎(jiǎng)懲制度 一、對(duì)下列優(yōu)秀事跡的個(gè)人或集體，將給予口頭表?yè)P(yáng)、通報(bào)表?yè)P(yáng)或物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。（一）助人為樂，在社會(huì)上受到好評(píng)、為醫(yī)院贏得榮譽(yù)。（二）見義勇為，為保護(hù)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)、病區(qū)安全及患者安全做出貢獻(xiàn)。（三）服務(wù)態(tài)度好，經(jīng)常受到患者、家屬、周圍同志及領(lǐng)導(dǎo)好評(píng)；護(hù)理部或院方護(hù)理服務(wù)質(zhì)量問卷調(diào)查受到好評(píng)以及表?yè)P(yáng)信、錦旗。（四）在突發(fā)事件中，搶救病人或主要檢查中表現(xiàn)突出者。（五）全年全

29、勤，全年夜班數(shù)超過一定比例。（六）在正式期刊發(fā)表專業(yè)文章。（七）無差錯(cuò)、無事故、無投訴糾紛的科室。（八）全年護(hù)理質(zhì)量及服務(wù)質(zhì)量考核均達(dá)標(biāo)，考核成績(jī)名列前茅的科室。（九）臨床護(hù)理優(yōu)秀帶教老師。（十）參加部、省、市級(jí)及院內(nèi)各項(xiàng)競(jìng)賽獲獎(jiǎng)?wù)?。二、?duì)下列惡劣事件或行為的個(gè)人，將根據(jù)具體情況給予批評(píng)、警告、扣發(fā)獎(jiǎng)金或處分等懲罰。（一）違反護(hù)士?jī)x容儀表規(guī)范，不佩戴醫(yī)院工作牌。（二）違反勞動(dòng)紀(jì)律，值班時(shí)脫崗或未經(jīng)允許擅離職守；使用病區(qū)計(jì)算機(jī)或打印機(jī)干私活；玩游戲；長(zhǎng)時(shí)間打私人電話；未按規(guī)定履行請(qǐng)假制度。（三）偽造醫(yī)療護(hù)理記錄且情節(jié)嚴(yán)重，或私自將病歷記錄的信息透露給他人，造成不良后果。（四）工作期間自行注射麻醉

30、藥或非法倒賣毒麻、限、劇藥。（五）對(duì)意外事件或重大事件未及時(shí)上報(bào)或瞞報(bào)。（六）拒絕主管及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)或工作安排。（七）索要、接受患者或家屬財(cái)、物，對(duì)醫(yī)院聲譽(yù)造成不良影響。（八）護(hù)理工作中出現(xiàn)嚴(yán)重過失，給醫(yī)院造成不良影響或重大經(jīng)濟(jì)損失。1.14護(hù)理人員請(qǐng)假制度（2015.10.10制訂） 護(hù)理人員請(qǐng)假制度一、 病假憑疾病證明醫(yī)務(wù)科蓋章后生效。院外急診病假，蓋章時(shí)還需帶院外急診病歷。二、事假、探親假等由本人提出書面申請(qǐng)，按人事科有關(guān)規(guī)定辦理。三、平時(shí)因病或有事需請(qǐng)假，根據(jù)實(shí)際情況經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意后方可休息。四、臨時(shí)因病不能上白班者，應(yīng)提前通知護(hù)士長(zhǎng)，當(dāng)日來院看病、交請(qǐng)假條，否則電話請(qǐng)假無效，未經(jīng)請(qǐng)假

31、未來上班者按曠工處理。五、臨時(shí)因病不能上夜班者，當(dāng)日下午交假條。在崗臨時(shí)發(fā)病者立即與護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系請(qǐng)假，在身體允許情況下要堅(jiān)守工作崗位，有人接班后方可離崗就醫(yī)、休息。六、凡節(jié)假日、周末及夜班因病因事需要請(qǐng)假者，必須經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)批準(zhǔn)，一律按病假處理，不能用補(bǔ)休等替代。七、上班時(shí)間遇特殊情況離崗須請(qǐng)假，向直接領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，不得超過30分鐘，超過者按半天事假計(jì)算。八、護(hù)士長(zhǎng)休假或外出，必須向護(hù)理部主任請(qǐng)假并登記備案。1.15護(hù)理例會(huì)制度（2015.10.10制定）護(hù)理例會(huì)制度一、每年召開1-2次全院護(hù)理工作會(huì)議，對(duì)照工作計(jì)劃，總結(jié)已完成工作，部署工作任務(wù)。二、每季度召開護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)會(huì)議，分析護(hù)理質(zhì)量、

32、護(hù)理缺陷，研究制定改進(jìn)措施，提出護(hù)理預(yù)警。三、護(hù)理部每月召開一次全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，通報(bào)、分析質(zhì)量，講評(píng)每月質(zhì)控情況，布置近期重點(diǎn)工作。五、護(hù)士長(zhǎng)每月召開一次護(hù)士會(huì)議，傳達(dá)各級(jí)會(huì)議精神，通報(bào)、分析質(zhì)量，講評(píng)每月質(zhì)控情況，布置近期重點(diǎn)工作。四、護(hù)理部每周召開一次科務(wù)會(huì)，部署全院性護(hù)理工作和行政工作。每周召開一次科護(hù)士長(zhǎng)（督導(dǎo)）會(huì)議，了解各片區(qū)護(hù)理工作情況。 1.16護(hù)士長(zhǎng)值班查房制度（2013.10.10修訂） 護(hù)士長(zhǎng)值班查房制度一、夜班查房工作由全院護(hù)士長(zhǎng)輪流承擔(dān)，護(hù)理部負(fù)責(zé)排班，值班時(shí)間為每天6：00Pm至次日8：00Am。二、夜班查房上崗時(shí)，要求著裝整齊，態(tài)度謙和、認(rèn)真，為人表率。三、夜班查房

33、要認(rèn)真履行工作職責(zé)，嚴(yán)格要求，不徇私情，真正查出問題、發(fā)現(xiàn)隱患，切實(shí)起到督查作用。四、按照護(hù)理部的每日安排對(duì)夜班護(hù)理工作進(jìn)行督查。包括護(hù)理人員儀容儀表、勞動(dòng)紀(jì)律、病室規(guī)范、急救藥品、儀器完好率、危重患者護(hù)理、患者安全、護(hù)理操作、護(hù)理記錄等情況。五、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決夜班遇到的緊急問題。如遇重大或特殊事件，需在第一時(shí)間到現(xiàn)場(chǎng)指揮、協(xié)調(diào)，協(xié)助處理、解決問題。并上報(bào)護(hù)理部主任。如值班時(shí)發(fā)生了重要事件，雖已妥善解決，但第二天必須向護(hù)理部匯報(bào)，不能遲報(bào)。六、夜班查房如實(shí)記錄檢查發(fā)現(xiàn)的問題，同時(shí)告訴當(dāng)事人，指導(dǎo)工作。于次日上午向護(hù)理部匯報(bào)夜班督查情況。七、護(hù)理部每日核查夜查房記錄，對(duì)于夜間的護(hù)理質(zhì)量及時(shí)反饋給各

34、科室護(hù)士長(zhǎng)。檢查結(jié)果記入當(dāng)月科室護(hù)理質(zhì)控考核成績(jī)。八、值班護(hù)士長(zhǎng)不得私自調(diào)班、離崗，確實(shí)需要者須經(jīng)護(hù)理部批準(zhǔn)方可。1.17護(hù)理管理督查制度（2015.10.10制定）護(hù)理管理督查制度一、護(hù)理部每周對(duì)各病區(qū)進(jìn)行護(hù)理巡查，了解護(hù)理長(zhǎng)病區(qū)的管理情況；了解疑難、危重、大手術(shù)患者的護(hù)理落實(shí)情況，了解患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的評(píng)價(jià)；對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行研究，提出解決方案，制定管理措施。二、科護(hù)士長(zhǎng)（督導(dǎo)）負(fù)責(zé)本片區(qū)內(nèi)的護(hù)理巡查工作，了解指導(dǎo)病區(qū)護(hù)理工作和病區(qū)管理；掌握疑難、危重、大手術(shù)患者的護(hù)理落實(shí)情況，解決疑難問題；做好科間協(xié)調(diào)和臨時(shí)調(diào)配工作；對(duì)發(fā)現(xiàn)的重大問題及隱患及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)。三、護(hù)士長(zhǎng)每日進(jìn)行重點(diǎn)時(shí)

35、段護(hù)理巡查；掌握病區(qū)危重患者病情、搶救、特護(hù)情況，并對(duì)護(hù)士工作進(jìn)行指導(dǎo)；檢查病區(qū)管理情況和護(hù)理落實(shí)情況；檢查值班護(hù)士崗位職責(zé)落實(shí)及遵守規(guī)章制度情況；組織并協(xié)調(diào)科室之間的護(hù)理工作；及時(shí)糾正發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問題；對(duì)于發(fā)現(xiàn)的重大問題及隱患及時(shí)向有關(guān)部門匯報(bào)。四、各級(jí)巡查應(yīng)當(dāng)有記錄和小結(jié)。五、護(hù)士長(zhǎng)每周在早會(huì)上對(duì)一周巡查情況進(jìn)行反饋，提出整改措施。六、護(hù)理部每周在科務(wù)會(huì)上對(duì)一周巡查情況進(jìn)行總結(jié)講評(píng)。1.18搶救及特殊事件報(bào)告及處理制度（2015.08制定）搶救及特殊事件報(bào)告及處理制度一、對(duì)于各科室進(jìn)行大的重大搶救活動(dòng)及特殊病例的搶救治療應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)掌握情況，協(xié)調(diào)各方面工作，更

36、好地組織力量進(jìn)行及時(shí)有效地?fù)尵群椭委?。二、需?bào)告的重大搶救及特殊病例包括：（一）涉及災(zāi)害事故、突發(fā)事件所致死亡3人以上或同時(shí)傷亡6人及以上的搶救。（二）知名人士、保健對(duì)象、外籍及境外人士的搶救。（三）本院職工住院及搶救。（四）涉及有醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重并發(fā)癥患者的醫(yī)療及搶救。（五）特殊及危重病例的醫(yī)療及搶救。（六）大型活動(dòng)其他特殊情況中出現(xiàn)的患者。三、應(yīng)報(bào)告的內(nèi)容（一）災(zāi)害事故、突發(fā)事件的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、傷亡人數(shù)及分類，傷病亡人員的姓名、年齡、性別、致傷、病亡的原因、傷病員的病情、預(yù)后、采取的措施等。（二）大型活動(dòng)和特殊情況中出現(xiàn)的患者姓名、年齡、性別、診斷、病情、預(yù)后及采取的醫(yī)療措施等。（三）特殊

37、病例患者姓名、性別、年齡、診斷、病情、預(yù)后及采取的醫(yī)療措施等。四、報(bào)告程序及時(shí)限（一）參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即向科室及院有關(guān)部門報(bào)告：參加院前、急診及住院患者搶救的醫(yī)務(wù)人員向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部報(bào)告，節(jié)假日、夜間向院總值班報(bào)告。（二）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院總值班接到報(bào)告后應(yīng)10分鐘內(nèi)向院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。1.19護(hù)理重點(diǎn)部門和重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)管理制度（2015.10.10修訂）護(hù)理重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理環(huán)節(jié)管理制度一、重點(diǎn)部門指急診科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房、血液凈化室、介入導(dǎo)管室。二、重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)：（一）重點(diǎn)環(huán)節(jié)：患者交接安全、正確識(shí)別患者身份、藥品管理、用藥安全、危重患者的護(hù)理、圍手術(shù)期的護(hù)理、

38、輸血安全、管道管理、壓瘡預(yù)防、墜床/跌倒預(yù)防。（二）重點(diǎn)人員：護(hù)理骨干、新護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士。（三）重點(diǎn)時(shí)段：夜班、連班、節(jié)假日、工作繁忙時(shí)。（四）重點(diǎn)病人：疑難危重病人、新入院病人、手術(shù)病人、老年病人、接受特殊檢查和治療的病人、有自殺傾向的病人。二、護(hù)理部針對(duì)重點(diǎn)部門和重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)制定相應(yīng)的管理措施并組織實(shí)施。三、護(hù)理部每月對(duì)重點(diǎn)部門督查、重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)抽查，及時(shí)反饋并提出整改意見，追蹤評(píng)價(jià)。1.20護(hù)理會(huì)診制度（2015.10.10修訂）護(hù)理會(huì)診制度一、凡遇疑難病例，本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題，需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的患者，由病房護(hù)士長(zhǎng)向護(hù)理部提出會(huì)診申請(qǐng)。二、申請(qǐng)科室填寫護(hù)理會(huì)診記

39、錄單，申請(qǐng)人及護(hù)士長(zhǎng)在相應(yīng)處簽字。三、申請(qǐng)科室與擬邀請(qǐng)的會(huì)診科室聯(lián)系會(huì)診事宜。四、護(hù)理會(huì)診工作應(yīng)由?？谱o(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)選派有經(jīng)驗(yàn)、能滿足會(huì)診需求的護(hù)士完成。五、急會(huì)診應(yīng)隨請(qǐng)隨到，普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成。六、完成會(huì)診后，由會(huì)診人員填寫會(huì)診結(jié)果，并簽字。七、護(hù)理會(huì)診記錄單一式兩份，一份科室存留，一份交護(hù)理部備案。 八、承擔(dān)護(hù)理會(huì)診的科室護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)每月會(huì)診工作量，并隨月報(bào)表上報(bào)護(hù)理部。附 護(hù)理會(huì)診記錄單1.21護(hù)理查房制度（2013.10.10修訂）護(hù)理查房制度一、目的（一）通過行政查房，發(fā)現(xiàn)問題，確認(rèn)問題，提出解決問題的對(duì)策，提高護(hù)理質(zhì)量和管理水平。（二）通過業(yè)務(wù)查房，提高護(hù)理人員的專業(yè)水平，了解國(guó)內(nèi)

40、外?？谱o(hù)理發(fā)展新動(dòng)態(tài)。（三）通過教學(xué)查房，提高教學(xué)管理水平，提高學(xué)生的綜合實(shí)踐能力。二、內(nèi)容和要求（一）行政查房1、內(nèi)容：（1）查房護(hù)理質(zhì)量，尤其是危重病人的護(hù)理質(zhì)量。（2）查服務(wù)態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。（3）查崗位職責(zé)落實(shí)情況。（4）查護(hù)理記錄。（5）查護(hù)理操作。（6）查病房管理。（7）查護(hù)理安全隱患。2、要求：（1）護(hù)理部查房：由護(hù)理部主持，總護(hù)士長(zhǎng)（或護(hù)士長(zhǎng)）參加，每月一次以上，有重點(diǎn)檢查內(nèi)容。（2）病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)查房:有計(jì)劃地安排檢查內(nèi)容，每周一次。（3）做好查房記錄。（二）業(yè)務(wù)查房1、內(nèi)容：（1）分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理。（2）查基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理落實(shí)情況。（3）結(jié)

41、合病例學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。2、要求：（1）護(hù)理部組織每季度全院業(yè)務(wù)查房一次。（2）病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組織所轄科室業(yè)務(wù)查房，每月1次。（3）病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加醫(yī)生查房每月1次。（4）護(hù)理查房前預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，保存資料。（三）教學(xué)查房1、內(nèi)容：（1）分析典型病例，指導(dǎo)護(hù)生運(yùn)用護(hù)理程序。（2）檢查教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)目標(biāo)落實(shí)情況。2、要求（1）負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理部主任應(yīng)參加與護(hù)理教學(xué)查房。（2）帶教老師應(yīng)負(fù)責(zé)組織教學(xué)查房，按片區(qū)每周一次。（3）護(hù)理部安排護(hù)生每季度參加護(hù)理查房一次。1.22護(hù)理疑難病例討論制度（2013.10.10修訂）護(hù)理疑難病例討論制度一、護(hù)理疑難病例

42、討論會(huì)在院或已出院（或死亡）病案中選擇，科室每季度進(jìn)行一次，護(hù)理部每季度組織一次，并有記錄。二、護(hù)理病例討論會(huì)，可以在一科或幾科聯(lián)合舉行（如遇疑難病例、死亡病例）。幾科聯(lián)合舉行時(shí)護(hù)理部應(yīng)派人參加。三、每次討論會(huì)前，負(fù)責(zé)科的責(zé)任護(hù)士應(yīng)將主要病情、治療經(jīng)過等有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，作好發(fā)言準(zhǔn)備。四、開會(huì)時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、護(hù)理診斷、護(hù)理措施等方面的問題并提出分析意見。與會(huì)者充分發(fā)表意見后，由主持人作總結(jié)。五、凡死亡病例，一般應(yīng)在死后周內(nèi)召開。1.23病區(qū)醫(yī)療文件管理制度（2011.08修訂）病區(qū)醫(yī)療文件管理制度一、住院期間的醫(yī)療文件，定點(diǎn)

43、存放。病歷中各種表格按順序排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后歸還原處，妥善保管。二、各種護(hù)理文件書寫，按規(guī)范執(zhí)行，做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。三、不得偽造醫(yī)療護(hù)理記錄或私自將病歷記錄內(nèi)信息透露他人。四、患者不得擅自把病歷帶出科室，如醫(yī)技科室檢查需要病歷應(yīng)由專人負(fù)責(zé)送取。五、任何人不得隨意復(fù)印病歷，如需要復(fù)印，須經(jīng)管醫(yī)生同意醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后，方可復(fù)印規(guī)定的病歷部分。六、患者出院或死亡后，病歷須按規(guī)定整理后送病案室保管。七、日夜交班本、重點(diǎn)交班本用后妥善保存二年。（二年內(nèi)如有異議或發(fā)生醫(yī)療護(hù)理糾紛應(yīng)延長(zhǎng)保存時(shí)間）八、長(zhǎng)期醫(yī)囑中各種醫(yī)囑（指輸液及貴重藥品的注射等）有具體時(shí)間要求的，每次執(zhí)行

44、要簽字，并將執(zhí)行本保存在病歷中或由病區(qū)保管一年（若一年內(nèi)有異議或發(fā)生醫(yī)療護(hù)理糾紛應(yīng)延長(zhǎng)保存時(shí)間）。1.24新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度（2013.10.10制定）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度凡是近期在國(guó)內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目。在院內(nèi)尚未開展過的項(xiàng)目和未使用的臨床護(hù)理新手段被認(rèn)定為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。一、在開展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時(shí)，?？茟?yīng)制定完善的操作規(guī)程及護(hù)理常規(guī)，操作規(guī)程及常規(guī)應(yīng)依據(jù)有效的操作規(guī)程及常規(guī)為基礎(chǔ)。二、將護(hù)理新技術(shù)，新業(yè)務(wù)的操作規(guī)程及護(hù)理常規(guī)以書面形式上報(bào)護(hù)理部及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審批。三、同時(shí)制定相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、方式及效果，有完整的培訓(xùn)記錄。四、護(hù)士接受相關(guān)的培訓(xùn)后，由科室考核小組進(jìn)行考核，并有考

45、核的記錄。1.25科室護(hù)理工作的修訂規(guī)定（2013.10.10制定）科室護(hù)理工作的修訂規(guī)定一、在護(hù)理工作手冊(cè)中未涉及到的科室特殊的護(hù)理工作制度或工作規(guī)范，科室可以根據(jù)臨床特點(diǎn)，補(bǔ)充制定科室護(hù)理文件，原則上不能與護(hù)理工作手冊(cè)相矛盾。二、新制定的科室護(hù)理工作制度或工作規(guī)范需提交護(hù)理部審核。三、護(hù)理部對(duì)科室制定的護(hù)理工作制度或工作規(guī)范進(jìn)行審核，在內(nèi)容及文字寫作上進(jìn)行把關(guān)，經(jīng)護(hù)理部主任批準(zhǔn)后生效使用，并在護(hù)理部備案。四、對(duì)本科室運(yùn)行中的護(hù)理工作制度或工作規(guī)范進(jìn)行修改完善時(shí)，也需經(jīng)過護(hù)理部審核，護(hù)理部主任批準(zhǔn)后生效使用，并在護(hù)理部備案。1.26護(hù)理工作多部門協(xié)調(diào)機(jī)制（2013.10.10制定）護(hù)理工作多

46、部門協(xié)調(diào)機(jī)制一、目的建立護(hù)理工作多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，目的旨在協(xié)調(diào)、調(diào)整質(zhì)量管理部門之間、護(hù)理質(zhì)量管理部門與各科室之間及各科室之間的關(guān)系，使之分工合作，權(quán)責(zé)清晰，相互配合，科學(xué)、有效的實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量全面提高的目標(biāo)。二、職責(zé)分工護(hù)理工作多部門協(xié)調(diào)工作由護(hù)理部具體牽頭，各質(zhì)量管理職能部門，各臨床醫(yī)技科室積極參與。三、具體流程（一）各科室將需通過多部門協(xié)調(diào)方式解決的議題提交護(hù)理部。（二）護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)會(huì)議議程的具體安排，組織相關(guān)部門、科室召開協(xié)調(diào)會(huì)議。（三）各部門、各科室針對(duì)相關(guān)議題提出解決方案，能當(dāng)場(chǎng)解決的當(dāng)場(chǎng)解決；不能當(dāng)場(chǎng)解決的，提交書面報(bào)告至護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)，協(xié)調(diào)解決。（四）各部門、各科室針對(duì)解

47、決方案，各司其職，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，并力求取得成效。（五）護(hù)理部負(fù)責(zé)改進(jìn)措施追蹤、評(píng)價(jià)與監(jiān)督工作。2、質(zhì)量與安全2.1護(hù)理質(zhì)量控制制度（2013.10.10修訂） 護(hù)理質(zhì)量控制制度一、醫(yī)院成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，建立三級(jí)質(zhì)量管理體系，由護(hù)士長(zhǎng)科護(hù)士長(zhǎng)（督導(dǎo)）護(hù)理部三級(jí)質(zhì)量管理組織構(gòu)成，對(duì)護(hù)理工作的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量實(shí)施有效控制、評(píng)價(jià)和改進(jìn)。二、在病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下成立一級(jí)護(hù)理質(zhì)控組，每月對(duì)本病區(qū)各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行自查；護(hù)士長(zhǎng)每周確定重點(diǎn)檢查內(nèi)容，通過檢查發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題并記錄，定期進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施并追蹤改進(jìn)效果。三、在科護(hù)士長(zhǎng)（督導(dǎo)）領(lǐng)導(dǎo)下成立二級(jí)護(hù)理質(zhì)控組，制定檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，每月對(duì)所屬病區(qū)

48、各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，科護(hù)士長(zhǎng)（督導(dǎo)）負(fù)責(zé)對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、分析、反饋。四、在護(hù)理部主任領(lǐng)導(dǎo)下成立三級(jí)護(hù)理質(zhì)控組，每月負(fù)責(zé)全院各護(hù)理單元各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行抽查或綜合檢查，對(duì)特殊單元及重點(diǎn)環(huán)節(jié)每月進(jìn)行抽查。五、各級(jí)質(zhì)控組應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的質(zhì)量目標(biāo)，定期進(jìn)行質(zhì)量分析，提出改進(jìn)措施，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的不斷提升。六、二級(jí)、三級(jí)質(zhì)控組對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)當(dāng)與科室目標(biāo)考評(píng)掛鉤。七、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每季度至少召開一次質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)質(zhì)量問題或不良事件進(jìn)行分析討論，提出改進(jìn)措施。2.2護(hù)理質(zhì)量可追溯管理制度（2013.10.10修訂）護(hù)理質(zhì)量可追溯管理制度一、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組成員要認(rèn)真負(fù)責(zé)，按質(zhì)量標(biāo)

49、準(zhǔn)公正、合理的進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。二、嚴(yán)格按照莆田市第一醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各護(hù)理單元實(shí)行護(hù)理質(zhì)量控制。所有相關(guān)護(hù)理質(zhì)量控制檢查，均以醫(yī)院護(hù)理管理制度及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)規(guī)定為準(zhǔn)。三、建立健全護(hù)理質(zhì)量管理可追溯機(jī)制，護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每季度定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行綜合分析、評(píng)價(jià)。對(duì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中不適宜的條款進(jìn)行修訂，以利持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的進(jìn)一步提高。 四、護(hù)理質(zhì)量管理貫穿到護(hù)理工作的全過程，重點(diǎn)抓環(huán)節(jié)質(zhì)量專項(xiàng)護(hù)理管理。做到抓質(zhì)量與完成各項(xiàng)任務(wù)相結(jié)合，質(zhì)量與安全相結(jié)合，以提高綜合管理能力和效能。 五、各質(zhì)控小組在護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)的組織管理下，積極開展工作，對(duì)每次檢查結(jié)果及時(shí)匯總、分析，將存在問題及

50、時(shí)反饋，督促科室護(hù)理工作的不斷改進(jìn)。 六、各科室針對(duì)存在問題，及時(shí)組織討論、分析原因，制定切實(shí)可行的整改措施，持續(xù)改進(jìn)。七、采取非懲罰性上報(bào)制度，鼓勵(lì)各科及時(shí)上報(bào)各項(xiàng)不良護(hù)理事件。在分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)行原因分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，尋找出導(dǎo)致護(hù)理缺陷發(fā)生的高危因素，實(shí)行流程再造和標(biāo)準(zhǔn)的修訂。八、護(hù)理部質(zhì)控組在各科整改后，及時(shí)進(jìn)行質(zhì)量復(fù)查評(píng)價(jià)，并將質(zhì)量考核信息及時(shí)上報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)。九、專項(xiàng)獎(jiǎng)懲措施1、加分項(xiàng)目：（1）接受部級(jí)綜合護(hù)理質(zhì)量檢查的科室，年終質(zhì)控評(píng)分加5分；接受省級(jí)綜合護(hù)理質(zhì)量檢查的科室，年終質(zhì)控評(píng)分加3分，以上檢查在加分同時(shí)，提出的存在問題，則予以相應(yīng)扣分。（2）開展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)以及持續(xù)改

51、進(jìn)項(xiàng)目在院內(nèi)推廣的年終質(zhì)控評(píng)分加2分項(xiàng)。（3）鼓勵(lì)不良事件上報(bào)，上報(bào)科室月質(zhì)控評(píng)分加0.1分例。2、扣分項(xiàng)目：（1）護(hù)理質(zhì)控小組每月對(duì)照檢查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行打分，護(hù)理部匯總審核，將護(hù)理質(zhì)量評(píng)分結(jié)果上報(bào)財(cái)務(wù)科，與當(dāng)月績(jī)效掛鉤。（2）護(hù)理投訴經(jīng)核查確實(shí)，扣科室年終質(zhì)控評(píng)分1分例。（3）護(hù)理不良事件未及時(shí)上報(bào)或瞞報(bào)，經(jīng)核查確實(shí)，扣年終質(zhì)控評(píng)分2分例。（4）壓瘡管理：發(fā)生院內(nèi)非難免壓瘡經(jīng)核查因護(hù)理不到位造成，月質(zhì)控扣分與月績(jī)效掛鉤。其中度壓瘡扣1分例；度壓瘡扣2分例；度壓瘡扣3分例。（5）對(duì)造成嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)或事故，按國(guó)家及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。3、護(hù)理質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)成績(jī)納入各科室綜合目標(biāo)管理，與績(jī)效考

52、核獎(jiǎng)懲和護(hù)士長(zhǎng)任期考核掛鉤。2.3護(hù)理安全管理制度（2013.10.10修訂）護(hù)理安全管理制度一、護(hù)理安全管理工作在分管副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。二、護(hù)理部建立完善的護(hù)理安全管理體系，確保全院護(hù)理安全監(jiān)控、改進(jìn)及實(shí)施。三、制定各項(xiàng)護(hù)理安全管理制度，負(fù)責(zé)組織全院護(hù)士的護(hù)理安全教育及培訓(xùn)，提高安全意識(shí)，確保病人護(hù)理安全和護(hù)理人員的職業(yè)安全。四、建立以科室為護(hù)理安全管理單元。將工作中的不安全因素及時(shí)護(hù)理預(yù)警，不斷強(qiáng)化安全意識(shí)教育，安全警鐘長(zhǎng)鳴。五、各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件充分的調(diào)查核實(shí)并進(jìn)行根源分析，提出處理意見，制定整改措施，上報(bào)護(hù)理部。六、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織檢查和評(píng)價(jià)全院日常護(hù)理安全質(zhì)

53、量工作，對(duì)存在的安全問題進(jìn)行反饋，督促整改，并追蹤改進(jìn)效果。定期進(jìn)行護(hù)理缺陷分析，通過案例進(jìn)行安全教育。2.4分級(jí)護(hù)理制度（2013.10.10修訂）分級(jí)護(hù)理制度確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整?！咎丶?jí)護(hù)理】病情依據(jù)一、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；二、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后及重癥監(jiān)護(hù)患者；三、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；四、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；五、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；六、其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要求一、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)

54、測(cè)生命體征，準(zhǔn)確測(cè)量并記錄出入量。二、根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥，配合醫(yī)生實(shí)施各項(xiàng)急救措施。三、做好?？谱o(hù)理，如氣道護(hù)理、管路護(hù)理、壓瘡護(hù)理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。四、關(guān)注患者安全，根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)預(yù)防措施。五、根據(jù)患者病情，完成基礎(chǔ)護(hù)理（六潔到位 ：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單位）；協(xié)助非禁食患者進(jìn)食/水或注入鼻飼飲食；協(xié)助臥床患者翻身及扣背促進(jìn)有效咳嗽、床上移動(dòng)等，保持患者功能體位及臥位舒適。六、了解患者心理需求，有針對(duì)性開展心理指導(dǎo)及健康指導(dǎo)。七、嚴(yán)格執(zhí)行危重患者床旁交接班。【一級(jí)護(hù)理】病情依據(jù)一、病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；二、各種手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；三、生

55、活完全不能自理且病情相對(duì)穩(wěn)定的患者；四、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要求一、每小時(shí)巡視，觀察患者病情變化。二、根據(jù)患者病情需要，定時(shí)測(cè)量生命體征。三、根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥。四、提供?？谱o(hù)理，如氣道護(hù)理、管路護(hù)理、壓瘡護(hù)理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。五、關(guān)注患者安全，根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)預(yù)防措施。六、根據(jù)患者病情及生活自理能力，實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單位）；協(xié)助患者進(jìn)餐、協(xié)助臥床患者翻身及扣背促進(jìn)有效咳嗽、床上移動(dòng)等。七、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉。【二級(jí)護(hù)理】病情依據(jù)一、病情穩(wěn)定，限制活動(dòng)仍需臥床的患者；二、年老體弱、行動(dòng)不便、生

56、活部分自理的患者。護(hù)理要求一、每2小時(shí)巡視，觀察患者病情變化。二、根據(jù)患者病情需要，測(cè)量生命體征。三、根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥。四、根據(jù)患者病情需要，提供專科護(hù)理。五、指導(dǎo)患者采取措施預(yù)防跌倒/摔傷。六、協(xié)助生活部分自理患者做好基礎(chǔ)護(hù)理，（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單位）；協(xié)助患者進(jìn)餐、協(xié)助臥床患者翻身及扣背促進(jìn)有效咳嗽、床上移動(dòng)等。七、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)及功能指導(dǎo)。八、定時(shí)通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。【三級(jí)護(hù)理】 病情依據(jù)一、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；二、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 護(hù)理要求一、每3小時(shí)巡視，觀察患者病情變化。二、根據(jù)患者病情需要，測(cè)

57、量生命體征。三、根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行治療及用藥。四、指導(dǎo)患者采取措施預(yù)防跌倒/摔傷。五、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)及功能鍛煉。六、定時(shí)通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。2.5交接班制度（2013.10.10修訂）交接班制度一、值班護(hù)士必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。二、交班前值班護(hù)士應(yīng)完成本班的各項(xiàng)工作，寫好病室報(bào)告、護(hù)理記錄和交班記錄，處理好用過的物品。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救物品、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、無菌物品、常備器械、被服等，方便夜班工作。三、每班必須按時(shí)交接班。接班護(hù)士提前510分鐘到病房，了解患者病情，在接班時(shí)重點(diǎn)掌握患者的病情變化

58、及治療。四、在接班護(hù)士未逐項(xiàng)接清楚之前，交班護(hù)士不得離開崗位。交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、護(hù)理及物品藥品等不相符時(shí)，應(yīng)立即查問。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班護(hù)士負(fù)責(zé)。五、交接班內(nèi)容（一）患者概況：當(dāng)日住院患者總數(shù)，出院（轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院）、入院（轉(zhuǎn)入）、手術(shù)（分娩）、病危、病重、死亡人數(shù)。（二）重點(diǎn)病情： 1、新患者的姓名、年齡、入院時(shí)間、原因、診斷、陽(yáng)性癥狀體征。2、手術(shù)后患者回病房時(shí)間、生命體征、觀察及治療、護(hù)理重點(diǎn)；分娩患者的分娩方式；當(dāng)日準(zhǔn)備手術(shù)患者的手術(shù)名稱、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備情況等。3、危重癥患者的生命體征、病情變化，與護(hù)理相關(guān)的異常指標(biāo)、特殊用藥情況、管路及皮膚狀況。4、死亡患者的搶救經(jīng)過、

59、死亡時(shí)間。（三）特殊檢查、治療：交清已完成特殊檢查、治療后患者的病情；當(dāng)日準(zhǔn)備進(jìn)行特殊檢查、治療患者的姓名、檢查或治療名稱及準(zhǔn)備情況。（四）護(hù)理要點(diǎn)：針對(duì)患者的主要問題，交清觀察重點(diǎn)及實(shí)施治療、護(hù)理的效果。（五）物品清點(diǎn)：交班護(hù)士與接班護(hù)士當(dāng)面清點(diǎn)必查藥品和物品，如毒麻藥、貴重藥、急救藥和儀器設(shè)備等。若數(shù)量不符應(yīng)及時(shí)與交班護(hù)士核對(duì)。（六）床旁交接班：查看新患者、危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的意識(shí)、生命體征、輸液、皮膚、各種管路、特殊治療及專科護(hù)理的執(zhí)行情況。六、交接班護(hù)士共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。七、早交班結(jié)束時(shí)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)交接班內(nèi)容、工作情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)前一日護(hù)理措施的效果，提出當(dāng)日護(hù)理工作重點(diǎn)及注意事項(xiàng)；針對(duì)交接班中發(fā)現(xiàn)的問題，提出改進(jìn)措施，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。2.6早會(huì)制度（2013.10.10制定）早會(huì)制度一、早會(huì)應(yīng)保證質(zhì)量，簡(jiǎn)明扼要，在不影響病人