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1、無錫市第二人民醫(yī)院老年科管理制度1、科室組織架構(gòu)12、三級醫(yī)師查房制度23、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度34、5、老年科組織框架圖科主任：黃偉副主任：林志(副)主任醫(yī)師：鄭義通、陳亞萍主治醫(yī)師：包紀(jì)盛、邵煬、唐瑩、蘇建華住院醫(yī)師：陳燕萍、劉夢蘭三級醫(yī)師查房制度1、臨床科室醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級醫(yī)師查房制度，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示，即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。2、在各種診療活動(dòng)中，下級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)，并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達(dá)形成一個(gè)完整的診療體系。3、下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教

2、上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人做出不正確診斷和處理，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報(bào)，上級醫(yī)師未能親自查看病人即做出不正確的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)，若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診療，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。4、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后與上級醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。5、三級醫(yī)師查房內(nèi)容：（一）住院醫(yī)師查房制度：（1）、住院醫(yī)師每日早晚至少各查房一次，把重要情況記入病程記錄中。對新入院患者連續(xù)記三天病程記錄，續(xù)后病程要求：病危患者根據(jù)病情變化隨時(shí)寫病程記錄，每天至少一次，病重患者至少2日一次；病情穩(wěn)

3、定的慢性病患者至少3日一次。根據(jù)病情變化可增加記錄次數(shù)。（2）、要及時(shí)檢查診療計(jì)劃的落實(shí)。檢查各種化驗(yàn)及檢查報(bào)告的回歸及其結(jié)果。指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師粘貼好報(bào)告單，按規(guī)定加以標(biāo)記。根據(jù)報(bào)告結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理。（3）、檢查、修改、補(bǔ)充進(jìn)修醫(yī)師及試用期醫(yī)師所寫病歷。（4）、對患者病情變化、診斷及治療均應(yīng)有自己的見解，特別是病情變化時(shí)記錄應(yīng)做到及時(shí)、內(nèi)容完整、有條理的分析異常情況（如異常化驗(yàn)、異常的各種輔助檢查）應(yīng)有認(rèn)識。并且做到及時(shí)處理。實(shí)施的各種方案均應(yīng)有實(shí)施的原由及安全可靠的程度做到心中有數(shù)，從管理病人的臨床第一線工作中不斷總結(jié)，不斷提高。（5）、認(rèn)真、及時(shí)記錄上級醫(yī)師的查房內(nèi)容。（6）、認(rèn)真填寫有關(guān)表格

4、（包括各種申請單及各種表格）。（二）、主治醫(yī)師查房制度：1、首次查房：（1）病危者入院當(dāng)天要有上級醫(yī)師（包括主治醫(yī)師）查房記錄；（2）病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄；（3）一般病人入院后，主治醫(yī)師查房不得超過48小時(shí)；（4）首次查房內(nèi)容：要求核實(shí)下級醫(yī)師書寫的病史有無補(bǔ)充，體征有無誤差及有無新發(fā)現(xiàn)。陳述診斷根據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑。2、查房時(shí)限：（1）、對病危者：要求要有上級查房（包括主治醫(yī)師），查房每日一次或隔日一次。（2）、對病重者：查房每日一次或隔日一次，最長間隔不得超過三天。（3）、對一般病人：查房每周一二次。3、查房要求：（1）查房時(shí)應(yīng)結(jié)合病人作全面討論及

5、示教或報(bào)告文獻(xiàn)綜述以及診療上的新近展。（2）查房時(shí)對下級一時(shí)的病案書寫要進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予具體指導(dǎo)。（3）對診斷不清或治療困難的病人要提請主任查房協(xié)助解決。（4）對疑難病例及有教學(xué)價(jià)值的病例，提請主任組織定期的全科查房。（三）主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房制度： 1、要解決危重疑難病例的診斷、治療問題；教學(xué)培訓(xùn)和對科研工作的指導(dǎo)；內(nèi)容要求能體現(xiàn)該學(xué)科的醫(yī)教科研水平，能反映國內(nèi)外醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的新近展。2、對診斷不清，治療不夠滿意，有教學(xué)意義或有關(guān)鑒定問題的病例，應(yīng)提交全科查房討論，全科查房應(yīng)是有準(zhǔn)備地進(jìn)行。3、必要時(shí)可申請外院的專家會診。4、對出院前仍不能確診的病例，必須有主任醫(yī)師查房。5、

6、新入院患者，（副）主任醫(yī)師查房不得超過72小時(shí)。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度1、科室至少每2周舉行1次、每月至少2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時(shí)間科室靈活掌握。每次學(xué)習(xí)時(shí)間不得少于30分鐘。2、由科室教學(xué)秘書在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，總體負(fù)責(zé)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的規(guī)劃、設(shè)計(jì)、登記。3、學(xué)習(xí)內(nèi)容必須緊密結(jié)合本專業(yè)、本學(xué)科。每次學(xué)習(xí)后，科主任或高年資醫(yī)師、技師要對學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)、點(diǎn)評，各醫(yī)師、技師可積極發(fā)表意見。4、各科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本集中專項(xiàng)存放，教學(xué)秘書負(fù)責(zé)管理。5、全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：早讀：每月舉行1次，由科教科統(tǒng)籌安排，中級職稱以上人員參加。晚讀：每月舉行1次，由科教科統(tǒng)籌安排，初級職稱人員參加。開放性講座：所有專業(yè)技術(shù)人員每月至少參見1次

7、，具體參加時(shí)間根據(jù)本人工作間隙時(shí)間自行掌握。6、短期培訓(xùn)學(xué)習(xí)：由科教科統(tǒng)籌安排，通知相關(guān)人員到指定地點(diǎn)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。疑難危重病例討論制度 疑難危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。 一、疑難危重病例討論范疇：入院7天以上不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。二、疑難危重病例討論，可以由本科室舉行，

8、也可以幾個(gè)科室聯(lián)合舉行。科室疑難危重病例討論由科主任或副主任以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員盡可能參加。幾個(gè)科室聯(lián)合或院內(nèi)疑難危重病例討論由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科召集舉行。三、舉行疑難危重病例討論前應(yīng)充分做好準(zhǔn)備工作。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)備與患者病情相關(guān)的資料。必要時(shí)提前將有關(guān)病例資料整理形成書面病情摘要，提交給參加討論人員。討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師簡明介紹病情及診療經(jīng)過。主治醫(yī)師詳細(xì)分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)及重點(diǎn)要解決的問題等。參加討論的人員針對該病例的病情進(jìn)行全面分析，充分發(fā)表意見和建議，可應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展，針對病情

9、提出可行性的診療建議。最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，盡可能明確診斷，確定進(jìn)一步診療方案。討論由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。四、院級疑難危重病例討論由主治科室的科主任向醫(yī)務(wù)科提出申請，并將有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，提交醫(yī)務(wù)科。由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況，確定會診時(shí)間，邀請相關(guān)科室人員參加病歷討論，必要時(shí)主管院長參加。若病情需要或因患者家屬請求，也可邀請?jiān)和鈱＜覅⒓?。醫(yī)務(wù)科和科室均要負(fù)責(zé)做好疑難危重病例討論記錄。五、疑難危重病例討論記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、入院診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點(diǎn)內(nèi)容、結(jié)論性意見、主持

10、人簽名。經(jīng)治醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認(rèn)真記載。討論記錄的主要內(nèi)容整理后記錄在病歷內(nèi)，經(jīng)主持人簽字后，歸入病歷，同時(shí)將備份添加在疑難病例討論記錄本中。死亡病例討論制度 一、為了規(guī)范死亡病例的討論，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，特制定我科死亡病例討論制度。二、凡死亡病例，一般應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例，如死因不明、醫(yī)療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論，尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)進(jìn)行討論。三、死亡病例計(jì)論會由科主任主持，參加人員由科主任決定，原則上科室全體醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科參與，請?jiān)簝?nèi)其他科室專業(yè)醫(yī)師參加。四、死亡病歷討論由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情、診治

11、及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等，與會人員認(rèn)真分析討論，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。吸取經(jīng)驗(yàn)教育訓(xùn)，最后由主持者歸納小結(jié)。五、死亡討論內(nèi)容包括：診斷、診治經(jīng)過、死亡原因，明確診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診、處理是否適時(shí)和及時(shí)、死亡原因和性質(zhì)、應(yīng)取教的經(jīng)驗(yàn)教育訓(xùn)和改進(jìn)措施。六、討論會要有完整記錄，科室必須建設(shè)立專用死亡討論記錄本，在進(jìn)行死亡病例討論時(shí) ，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn)行記錄。死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管。討論情況應(yīng)按時(shí)用病歷專頁記錄，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論總結(jié)意見等，經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主

12、持人審閱簽字后，附到病歷上?？剖医釉\管理制度一、目的迅速、準(zhǔn)確、全面、規(guī)范接診患者，提高全程優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。二、適用范圍病區(qū)接診患者的過程控制。三、職責(zé)1.科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)制定醫(yī)生、護(hù)士排班表，安排值班人員。2.由在班護(hù)士負(fù)責(zé)為新入院患者安排病床，在班醫(yī)生或主管醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查，并作出診療計(jì)劃。3.科主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮急、危重患者的搶救工作。4.由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)接診時(shí)醫(yī)療文書的書寫。四、工作程序1.科主任、護(hù)士長制定一段時(shí)間之內(nèi)的醫(yī)生、護(hù)士排班表。2.值班護(hù)士接到住院處通知后，應(yīng)立即準(zhǔn)備床位用物，填寫床頭卡片、診斷小卡片及病歷牌，并通知經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生；向患者介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制

13、度，協(xié)助患者熟悉環(huán)境；及時(shí)測量患者生命體征，主動(dòng)了解患者病情、心理狀態(tài)和生活習(xí)慣等；對危重患者，須立即做好搶救準(zhǔn)備工作。3.醫(yī)生接到護(hù)士通知后15分鐘內(nèi)前來了解病情（病情危重者立即前來診視），結(jié)合病史檢查、作出初步診斷、治療措施及進(jìn)一步檢查的措施，并寫醫(yī)囑、檢查單及病歷記錄。對疑難、重癥患者，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師共同檢診。4.辦公室護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑逐一處理，長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄于服藥單或治療單、飲食單（卡）內(nèi)，臨時(shí)醫(yī)囑則督促有關(guān)護(hù)士按時(shí)完成。 5.新入院患者如系病危，當(dāng)值醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)按搶救常規(guī)進(jìn)行搶救，并及時(shí)通知上級醫(yī)師、科主任及護(hù)士長，做好患者家屬的談話記錄及發(fā)出病危通知書。搶救時(shí)應(yīng)及時(shí)書寫搶救記錄。

14、6.新入院患者的入院記錄,血、尿常規(guī)及其他必要檢驗(yàn)（如呼吸系統(tǒng)疾病的痰常規(guī)檢查,發(fā)熱病的血液細(xì)菌培養(yǎng)送驗(yàn)等）,一般在24小時(shí)內(nèi)送檢。7.病案書寫按病歷書寫規(guī)范的各項(xiàng)規(guī)定施行?？剖裔t(yī)療質(zhì)量檢查管理制度一、目的：規(guī)范臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查程序及職責(zé)，保證臨床醫(yī)療過程的安全、有效。二、適用范圍科室醫(yī)療質(zhì)量檢查過程控制。三、職責(zé)1.由科主任、質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室的科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量檢查計(jì)劃的實(shí)施。2.由上級醫(yī)生負(fù)責(zé)本小組下級醫(yī)生的日常臨床醫(yī)療質(zhì)量過程控制。3.由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織對各臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查。四、工作程序1.日常檢查(1)臨床主治醫(yī)師及時(shí)檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，對下級醫(yī)師作出的診斷和治療提出指

15、導(dǎo)和修改意見，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。(2)主治醫(yī)師要經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。(3)科主任要督促各級醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。2.周期檢查(1)由本科室科主任和質(zhì)控員按照科室醫(yī)療質(zhì)量考核評分表，每個(gè)月對本科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查一次，并將檢查結(jié)果反饋給醫(yī)務(wù)科。(2)醫(yī)務(wù)科每季度對病歷、申請單、處方進(jìn)行抽查、評分，并公布檢查結(jié)果。值班制度一、值班人員必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，因工作需要等暫離值班室時(shí)，應(yīng)標(biāo)明去向。二、認(rèn)真做好值班室的檢驗(yàn)工作，急診優(yōu)先，做到快速、準(zhǔn)確、服務(wù)優(yōu)良。三、值班期間遇有特殊情況，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院總值班匯報(bào)，以求妥善處理。四、下班前做好簽收標(biāo)本

16、的工作及交班記錄，辦好交接班手續(xù)，搞好清潔衛(wèi)生。五、值班人員如有擅離崗位或失職行為應(yīng)嚴(yán)肅處理；做好事應(yīng)表揚(yáng)或獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑一般在上班后兩小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。臨時(shí)醫(yī)囑必須及時(shí)向護(hù)理人員交 待清楚，醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。二、開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護(hù)人員簽全名，要注明時(shí)間。三、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無誤后交護(hù)理人員執(zhí)行，護(hù)理人員對可疑醫(yī)囑必 須詢問清楚后方可執(zhí)行。四、在搶救和手術(shù)中，不得不下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù) 誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核實(shí)無誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。五、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，不允許不見患者就下醫(yī)囑。六、需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑交

17、接班時(shí)，要說明并在護(hù)士值班記錄上標(biāo)明。 七、一般情況下，無醫(yī)囑，護(hù)士不得對患者做對癥處理。如在搶救危重患者的緊急 情況下，醫(yī)師不在場，護(hù)士可針對病情給予臨時(shí)的必要處理，但處理后做好記錄，并及時(shí)向 經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。處方制度一、處方權(quán)的取得：注冊在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，由科主任提出意見，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查，報(bào)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，辦理手續(xù)，并將字樣留于藥劑科及門診部。二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡不合規(guī) 定處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。三、有關(guān)毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒、麻、限劇藥品管理制度及國家有關(guān)管理 麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。具有主治醫(yī)師以上職稱或從事臨床工作57年以上的

18、醫(yī)師（士），經(jīng) 院長批準(zhǔn)，可授予麻醉藥處方權(quán)。四、處方項(xiàng)目必須填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價(jià)都要簽名或蓋 章，對項(xiàng)目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。五、一般處方藥品以3日用量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當(dāng)日 有效，過期須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新調(diào)配。六、處方由藥房嚴(yán)格把關(guān)，藥劑人員按處方分類、分級權(quán)限對照簽字圖樣卡片嚴(yán)格 執(zhí)行，不準(zhǔn)超越權(quán)限范圍使用，對無處方權(quán)的處方或不合格的處方應(yīng)拒發(fā)藥并予登記。 七、藥房每月對全院處方進(jìn)行抽查并做出分析，對重大錯(cuò)方和大方及偽方應(yīng)及時(shí)匯 報(bào)，及時(shí)解決。八、藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品

19、標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如因醫(yī)療需要必須超過劑量時(shí)，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調(diào)配，對于國家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。九、處方藥品數(shù)量，一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升 （ml）、國際單位（IU）計(jì)算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為 單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標(biāo)明數(shù)量和單位；溶液必須注明含量濃度，以瓶為 單位，標(biāo)明數(shù)量。十、一般處方保存1年，毒、麻藥品處方保存3年，麻醉處方保存5年，到期請示院長批準(zhǔn)銷毀。各級醫(yī)療人員去向報(bào)告制度一、科主任(副主任）、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師）外出開會、學(xué)習(xí)、會診及請假等， 必須經(jīng)院長批準(zhǔn)，并向科主任、醫(yī)務(wù)科報(bào)告后再到

20、有關(guān)職能部門辦理有關(guān)手續(xù)。二、主治醫(yī)師外出學(xué)習(xí)、參觀、開會、進(jìn)修、會診等，首先向科主任報(bào)告，同意后由科主任報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，再到有關(guān)部門辦理手續(xù)。三、各科建立科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師（士）去向日志（包括院內(nèi)），以便隨時(shí)聯(lián)系。如不向科室及有關(guān)部門報(bào)告而耽誤工作者，應(yīng)追究責(zé)任。檢診制度醫(yī)院診療一、檢診程序1.當(dāng)班護(hù)士對入院新病人的接待安排，要核對入院通知單，熱情地陪同病人到床邊，并先進(jìn)行體溫、脈膊、呼吸、血壓、體重等一般測量，告之責(zé)任護(hù)士姓名，簡要說明病人 住院須知等有關(guān)規(guī)定，留好家庭或單位地址和聯(lián)系電話，可聯(lián)系家屬姓名，填寫病歷牌、床 頭卡；2.通知分管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師，凡屬危重病人應(yīng)立即通知值班醫(yī)

21、師做好各種準(zhǔn)備工作，并與門急診聯(lián)系，了解已做搶救治療的情況過程和注意要點(diǎn)；3.分管住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)對病人進(jìn)行檢診，作出初步診斷，下達(dá)醫(yī)囑（實(shí) 習(xí)醫(yī)師應(yīng)待住院醫(yī)師復(fù)檢后遵住院醫(yī)師醫(yī)囑執(zhí)行）；4.凡遇入院新病人較多時(shí)，科主任或值班主治醫(yī)師要組織動(dòng)員全科（甚至向院方匯 報(bào)后組織全院）醫(yī)護(hù)人員投入檢診搶救，防止延誤搶救時(shí)機(jī)。二、檢診內(nèi)容1.認(rèn)真采集病史，問診時(shí)對病人要親切、和藹、同情和耐心，對病人陳述的病情要 分清主次、去偽存真，加以歸納、整理、分析、綜合，按規(guī)范格式寫成病史，其內(nèi)容要求包 括一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、住址、職業(yè)、就診和入院日期、記 錄日期、病史陳述者及其可

22、靠程度等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人 史、婚姻史（月經(jīng)史、生育史）、家族史等； 2.全面做好體格檢查，對每個(gè)入院病人都要進(jìn)行系統(tǒng)的全面的體 格檢查，運(yùn)用視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等基本檢查方法對病人作出臨床診斷，體格檢 查時(shí)，醫(yī)師的舉止要端莊，操作要細(xì)致，動(dòng)作要輕柔，內(nèi)容要全面，防止草率粗糙，檢查時(shí) 要依次暴露各被檢查部位，力求系統(tǒng)全面，一定要按順序進(jìn)行（從上到下，從簡到繁，從一般到特殊），可避免重復(fù)或疏漏，要隨時(shí)觀察 病情進(jìn)行反復(fù)檢查以作補(bǔ)充或修正，確保體格檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性以期采取適當(dāng)醫(yī)療 措施的及時(shí)性；3.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能檢 查和胸部X線透視

23、等；4.特殊檢查，根據(jù)各科要求進(jìn)行全面血生化、各種電生理（心電圖、腦電圖、肌電 圖）檢查、超聲、內(nèi)窺鏡、CT、磁共振、免疫檢查、放射性核素檢查等，以及心功能、腎功 能、肺功能測定等，都要根據(jù)相應(yīng)診斷需要，要避免不必要的特殊檢查，以免給病人增加不 必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。會診制度一、會診注意事項(xiàng)會診時(shí)要注意做到：1.嚴(yán)格掌握會診的指征，既要防止該會診而不及時(shí)進(jìn)行會診的失職現(xiàn)象，又要避免 不必會診或不急于馬上會診就輕率決定并未作充分準(zhǔn)備的會診；2.凡會診都要按規(guī)定填寫會診申請單；3.要提高會診的質(zhì)量，一方面要保證派出會診醫(yī)師的質(zhì)量，應(yīng)有較好經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī) 師以上人員承擔(dān)，會診時(shí)要詳細(xì)了解病情和檢查病人

24、，另一方面病房經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師要 虛心接待會診醫(yī)師的來到，主動(dòng)介紹病情和請教問題，說明要求會診的目的和中心主題，雙 方進(jìn)行討論交流和溝通；4.會診時(shí)發(fā)生明顯分歧時(shí)，會診醫(yī)師要主動(dòng)邀請上級醫(yī)師再次會診；5.主治醫(yī)師要根據(jù)會診意見作為制定治療方案的參考，并將對診治情況修改補(bǔ)充之 點(diǎn)向病人通報(bào)說明；6.會診記錄要納入病歷保存。二、會診的形式1.科內(nèi)會診(1)對本科的疑難病例、危重病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例，由經(jīng)管主治醫(yī)師或高 年資住院醫(yī)師提出，由科主任或主任醫(yī)師召集，或由主治醫(yī)師邀請本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加會 診討論；(2)會診時(shí)由經(jīng)管住院醫(yī)師報(bào)告病歷和診治情況、要求會診目的和主要議題，通過廣 泛討

25、論，以期明確診斷治療意見。2.科間會診（1）凡病人病情已超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療 者，可由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師（指主治醫(yī)師以上）同意，填寫會診單，提出會診要求和目的，送交會診科室；（2）應(yīng)邀科室應(yīng)派主治醫(yī)師以上人員會診，一般要在接到會診單 后2天內(nèi)完成，會診后要填寫會診記錄；（3）會診醫(yī)師遇到自己難以解決的疑難病癥或與邀請科室在診斷原則上有明顯分歧 時(shí)，應(yīng)及時(shí)請本科上級醫(yī)師再次前往會診；（4）會診時(shí)主管住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，直接聽取會診意見； （5）凡需進(jìn)行?？茣\并要作專科檢查的輕病人，可經(jīng)聯(lián)系預(yù)約后，由病人本人直 接到有關(guān)?？七M(jìn)行會診檢查；（6）凡病情較重

26、或行動(dòng)不便者，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員陪同護(hù)送前往。3.全院會診凡特別疑難的病人，或病情需要多科共同協(xié)作診療者，或某些特殊病人可進(jìn) 行全院會診。（1）全院會診應(yīng)由科主任提出，報(bào)院醫(yī)務(wù)科同意后召開；（2）一般應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報(bào)院醫(yī)務(wù)科，由醫(yī) 務(wù)科決定會診日期，并通知有關(guān)科室；（3）全院會診由申請科主任主持，也可由醫(yī)務(wù)科主持，主治醫(yī)師報(bào)告病歷；（4）全院會診時(shí)業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加，應(yīng)力求統(tǒng)一會診意見，由 業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)科長作總結(jié)歸納，統(tǒng)一明確診治方案；（5）全院會診時(shí)由經(jīng)管住院醫(yī)師做好會診記錄，會后將會診摘要記入病歷病程錄； （6）凡遇重大事故或案件或重大醫(yī)療糾

27、紛的全院會診，必要時(shí)應(yīng)邀請上級衛(wèi)生部門 或有關(guān)政府部門、司法部門參加。4.院外會診凡本院難以解決的疑難病人需其他醫(yī)院?？茙椭\治者可進(jìn)行院外會診。（1）院外會診由科主任提出或由主治醫(yī)師提出經(jīng)科主任批準(zhǔn)，報(bào)請?jiān)横t(yī)務(wù)科同意后與有關(guān)醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)系；（2）院外會診應(yīng)填寫會診單，由醫(yī)務(wù)科蓋章后送有關(guān)醫(yī)院，病情緊急時(shí)可由醫(yī)務(wù)科出面以電話聯(lián)系，可縮短等候時(shí)間；（3）應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)派主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師前往會診；（4）會診時(shí)由科主任或經(jīng)管主治醫(yī)師負(fù)責(zé)接待主持和介紹病情，其他方式同科間會診；（5）隨著郵電通訊的發(fā)展，現(xiàn)已形成遠(yuǎn)程電視圖像電話會診，甚至Internet網(wǎng)上會診，使院外會診開辟了廣闊天地；（6）凡需院

28、外會診的輕癥病人可由病人自持會診單前往會診，但應(yīng)事先預(yù)約聯(lián)系落實(shí)，凡病重者必須派員護(hù)送；（7）院外會診中還有別的常見的形式是邀請?jiān)和鈱I(yè)人員來院幫助手術(shù)，或要求轉(zhuǎn)院者先請對方醫(yī)院QD來院會診然后再作轉(zhuǎn)院前準(zhǔn)備。5.急診會診上述科內(nèi)、科間、全院、院外會診都有一般和急診會診的區(qū)別。凡病情危急者在會診單上必須注明“急”字，必要時(shí)要電話聯(lián)系或派專人急送會診單直接邀請，應(yīng)邀科室或醫(yī)院應(yīng)立即派醫(yī)師前往。6.院內(nèi)外大會診凡遇重大醫(yī)療糾紛或特殊病種、特殊病例者，可進(jìn)行院內(nèi)外大會診。（1）會診由科主任提出，報(bào)請?jiān)横t(yī)務(wù)科同意，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)后進(jìn)行；（2）應(yīng)提前將有關(guān)病歷摘要等資料送交被邀科室和醫(yī)院；病歷書寫制度

29、一、病歷書寫的重要意義病歷書寫對診療質(zhì)量具有重要意義。主要表現(xiàn)在：1.由于完整的病歷是臨床醫(yī)師對診療工作的全面記錄和總結(jié)，因此它是保證正確診斷和制定合理的治療以及預(yù)防措施的重要依據(jù)；2.病歷是醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和進(jìn)行科學(xué)研究的重要資料；3.病歷書寫是培養(yǎng)醫(yī)師基本臨床技能和思維方法的必備條件和方式，也是臨床醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容；4.病歷是對判別醫(yī)療糾紛性質(zhì)和提供法律依據(jù)的重要物證。二、病歷書寫的基本要求要使每一位臨床醫(yī)師懂得并掌握病歷書寫的以下要求：1.病歷書寫要及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、清晰、全面、完整，尤其是病歷內(nèi)容應(yīng)確切完整，重點(diǎn)突出，主次分明，條理清楚，病歷中的各項(xiàng)記錄都要客觀如實(shí)地反映病情和診治經(jīng)過；

30、2.病歷要按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫，要使用醫(yī)學(xué)上常用的術(shù)語，語句力求通順、精練、準(zhǔn)確，字跡要規(guī)范工整、清楚，不得隨意涂改、刪節(jié)、顛倒，標(biāo)點(diǎn)符號要正確，簡化字要根據(jù)統(tǒng)一規(guī)范的漢字簡化方案書寫，不得隨意自造簡化字；3.病歷須于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)有住院醫(yī)師審核修改，對修改較多的病歷實(shí)習(xí)醫(yī)師要重抄，醫(yī)師簽名必須全名；4.各項(xiàng)、各次病程記錄都要注明住院號、記錄日期，急危重病人的病歷還應(yīng)注明記錄時(shí)間。記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)用正楷簽名或蓋規(guī)定的印章，并應(yīng)清楚易認(rèn)。凡修改和補(bǔ)充之處，必須蓋章；5.病歷摘要必須簡練，有概括性和系統(tǒng)性，能確切反映病情特點(diǎn)，無重要遺漏或差錯(cuò)，可作為初步診斷的依據(jù)。三

31、、門診病歷的規(guī)范要求門診初診病歷要達(dá)到以下規(guī)范要求：1.病歷記錄要簡明扼要，重點(diǎn)突出，要注明科別、就診日期或時(shí)間，具體內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址，這應(yīng)由住院處填寫；門診醫(yī)師要填寫主訴，現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷，治療和處理意見（如入院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察、回家休息治療，若需復(fù)診者應(yīng)注明提請復(fù)診醫(yī)師注意的事項(xiàng)）；2.若需請求他科會診時(shí)，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚，被邀請的會診醫(yī)師在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見，并簽字；3.門診病人需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住

32、院的原因和初步印象診斷；4.凡需轉(zhuǎn)診的門診病人，門診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要；5.凡間隔時(shí)間較長或與上次不同病種復(fù)診者，一般都要與初診病人相同，并應(yīng)寫明“初診”字樣；6.凡危急重病人門診就診時(shí)必須記錄就診具體時(shí)間，除簡要病史和重要癥狀體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)和診斷、救治措施等，對門診搶救無效死亡的病人，要記錄搶救過程，死亡時(shí)間和死亡診斷；7.所有門診均必須在門診接診時(shí)完成。四、住院病歷的規(guī)范要求住院病人的病歷包括住院病歷、入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和死亡記錄等，在實(shí)際工作中可根據(jù)實(shí)際情況作適當(dāng)增刪。1.住院病歷，完整的住院病歷要包括一般項(xiàng)目（病人姓名、

33、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、現(xiàn)住址、入院日期、記錄日期、病史敘述者、可靠程度），病史(主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史和生育史、家族史)，體格檢查，其他檢查結(jié)果（實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷儀器檢查）；2.入院記錄，內(nèi)容與住院病歷相同，重點(diǎn)更突出，內(nèi)容更簡要，內(nèi)容不必逐項(xiàng)列標(biāo)題，最后寫初步診斷，它是在住院病歷書寫質(zhì)量合格后方可書寫；3.病程記錄，記敘病人住院期間病情全過程，要及時(shí)、確切、詳盡，要重點(diǎn)突出，有分析綜合，有判斷預(yù)見，有計(jì)劃總結(jié)，重點(diǎn)記錄病人自覺癥狀、情緒變化，飲食睡眠情況，病情變化（包括有無新癥狀新體征出現(xiàn)、有無并發(fā)癥或副反應(yīng)），特殊檢查結(jié)果，診療操作情況和效果，

34、重要醫(yī)囑更改及其原因，病情分析和診療計(jì)劃，會診意見，家屬或有關(guān)人員反應(yīng)、希望和意見，診斷修改及其依據(jù)等。凡一般病人23天記錄一次，危重病人隨時(shí)記錄，慢性病人每周至少記錄一次，如果住院時(shí)間較長的病人或住院醫(yī)師（實(shí)習(xí)醫(yī)師）交接班時(shí)應(yīng)作出階段小結(jié)；4.會診記錄；5.轉(zhuǎn)科記錄；6.出院記錄，內(nèi)容包括入院出院日期、入院時(shí)情況、治療經(jīng)過、出院時(shí)情況、出院診斷、出院后注意事項(xiàng)等；7.死亡記錄，內(nèi)容包括病歷摘要、住院情況、病情轉(zhuǎn)危過程、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因、最后論斷等。晨會與值班管理制度一、晨會制度1.晨會制度是保證住院診療工作連續(xù)性的一種重要形式和制度。2.晨會又稱早會，是病房每天的例會，在早晨上班

35、后就召開，由科主任或主任醫(yī)師主持，病房全體人員（包括進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師）都應(yīng)參加。3.主要內(nèi)容為值班人員報(bào)告病人流動(dòng)情況，新病人、危重病人、手術(shù)病人或特殊檢查病人的病情變化，對需要立即決定的問題當(dāng)場解決。4.晨會也是傳達(dá)貫徹院部指示和通報(bào)有關(guān)重要事宜的形式，每周規(guī)定一次，晨會提前1530分鐘舉行，以全科人員集中的形式舉行，時(shí)間一般不超過15分鐘。二、值班制度1.各病區(qū)必須在非辦公時(shí)間及假日設(shè)有值班醫(yī)師。2.值班醫(yī)師在交接班時(shí)應(yīng)巡視病房，了解危重病人情況，并做好床前交接。3.值班醫(yī)師負(fù)責(zé)規(guī)定范圍內(nèi)的臨時(shí)醫(yī)囑、急會診、急診手術(shù)等，不得無故離崗，護(hù)理人員呼邀時(shí)應(yīng)立即前往視診，如有工作上的急事需暫離片刻，

36、也應(yīng)向值班護(hù)士說明去向。4.值班醫(yī)師遇本人能力難以解決的問題時(shí)，必須及時(shí)請示上級醫(yī)師。5.值班醫(yī)師于晨間應(yīng)向經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師報(bào)告危重病人處理情況。6.值班醫(yī)師應(yīng)寫好值班記錄，以書面和口頭結(jié)合的形式交接班。7.其他護(hù)理、醫(yī)技人員都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行值班制度。重點(diǎn)病人診療管理制度一、重點(diǎn)病人的范圍1.危重病人，主要指心、肺、腦、腎、肝等人體生命器官出現(xiàn)功能衰竭者，其中最常見的為心功能衰竭、呼吸衰竭，也可見于多器官功能不全綜合征以及各種休克(最常見的為創(chuàng)傷性失血性休克、心源性休克、過敏性休克）、昏迷（腦性和代謝性昏迷等）；2.手術(shù)后病人，尤其是心腦手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、移植手術(shù)后病人；3.新生兒病人，其高危

37、險(xiǎn)程度比較明顯；4.疾病晚期的臨終病人，是需要進(jìn)行特別照料的人群；5.急診病人，尤其是成批交通事故或工傷事故的外傷病人，或成批中毒病人，對社會影響較大；6.社會上有影響有地位的人物；7.與醫(yī)療糾紛或司法案例有關(guān)的病人等。二、“四三”管理責(zé)任制度1.門診、急診、病房負(fù)責(zé)制(1)對急診病人和危重病人，門診要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理；(2)急診要24小時(shí)應(yīng)診，作好一切搶救的準(zhǔn)備；(3)病房要做門急診的后盾，及時(shí)全力支持醫(yī)務(wù)人員的搶救并收治必須住院的病人。2.住院醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師）、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)制，各負(fù)其責(zé)，各在其位，加強(qiáng)請示報(bào)告和督促檢查制度；3.臨床、醫(yī)技、行政工勤人員負(fù)責(zé)制重點(diǎn)病人診療不只是醫(yī)

38、師護(hù)士之事，要靠各醫(yī)技部門的支持配合，要靠行政后勤部門的服務(wù)，任何環(huán)節(jié)的失誤都會招致不良后果；4.院長（業(yè)務(wù)院長）、醫(yī)務(wù)科、臨床科室負(fù)責(zé)制(1)各臨床科室要高度重視重點(diǎn)病人的診療工作，并及時(shí)請示報(bào)告；(2)醫(yī)務(wù)科能經(jīng)常深入病房、門急診了解情況，參加討論，征求意見，進(jìn)行協(xié)調(diào)； (3)院領(lǐng)導(dǎo)能重點(diǎn)掌握全院重點(diǎn)病人診療情況，重點(diǎn)巡視重點(diǎn)病人，參加甚至組織指揮全院性的重點(diǎn)搶救、病例討論會或大會診，解決管理中的重點(diǎn)問題。三、重點(diǎn)病人日報(bào)制度醫(yī)院要制定本院重點(diǎn)病人的管理標(biāo)準(zhǔn)，建立日報(bào)制度，病房和門急診要填寫重點(diǎn)病人情況表，對病重通知或病危通知的病人情況要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，使全院上下對本院重點(diǎn)病人診

39、療情況清楚明了并管理有力。四、危重病人搶救管理制度1.建立健全醫(yī)院各級搶救組織，并做到思想、組織、技術(shù)、人員、藥品器械、后勤保障落實(shí)；2.及時(shí)填寫危重病人通知單，上報(bào)院醫(yī)務(wù)科，并通知病人家屬；3.強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守崗位，做好交接班；4.強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格執(zhí)行各種搶救危重病人的技術(shù)操作規(guī)程；5.強(qiáng)調(diào)一切搶救藥品、器械、敷料等定位、標(biāo)記和管理措施；6.強(qiáng)調(diào)必須認(rèn)真做好各項(xiàng)記錄工作；7.強(qiáng)調(diào)重大搶救必須立即報(bào)請醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮；8.強(qiáng)調(diào)在危重病人搶救過程中各部門的支持配合，并制定對影響搶救工作或造成不良后果者的懲處制度。五、院總值班夜間巡視制度凡夜間院總值班者必須了解和巡視重點(diǎn)病人的主要情況，主動(dòng)幫助

40、科室解決搶救工作中的矛盾和困難，進(jìn)行必要的組織協(xié)調(diào)，做好巡視情況登記并向有關(guān)部門進(jìn)行通報(bào)。醫(yī)療安全防范制度一、建立醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制。1.應(yīng)完善醫(yī)療安全責(zé)任制，使各科室(部門)和各級醫(yī)務(wù)人員做到層層對醫(yī)療安全負(fù)責(zé)。2.責(zé)任制應(yīng)達(dá)到有責(zé)任目標(biāo)、有實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的保障措施、有檢查考核辦法、有獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度等要求。二、醫(yī)療安全教育。1.目的目的旨在使醫(yī)務(wù)人員在思想認(rèn)識上、職業(yè)道德上、應(yīng)變能力上和保證醫(yī)療安全的心理狀態(tài)及技能上，排除各種主觀障礙。2.醫(yī)療安全意識教育：(1)樹立正確、積極的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識；(2)增強(qiáng)醫(yī)療安全責(zé)任感，增強(qiáng)醫(yī)療安全管理的法律意識；(3)克服自身及周圍有關(guān)方面存在不安全因素的自覺性和主

41、動(dòng)性。3.醫(yī)德與醫(yī)療安全相關(guān)教育：包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療安全等相關(guān)性的認(rèn)識。4.質(zhì)量管理知識與醫(yī)療安全相關(guān)教育：(1)醫(yī)療安全教育是質(zhì)量教育的重要內(nèi)容；(2)為保障醫(yī)療安全又需要掌握相關(guān)的質(zhì)量管理知識，主要是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全質(zhì)量特性的內(nèi)涵與外延知識、標(biāo)準(zhǔn)化管理知識和醫(yī)療缺陷管理知識等。5.醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療安全相關(guān)教育：應(yīng)緊密結(jié)合繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學(xué)技術(shù)教育之中。三、醫(yī)療缺陷檢控與安全把關(guān)。1.醫(yī)療不安全事件的發(fā)生具有一定的隨機(jī)性特點(diǎn)。因此，必須時(shí)時(shí)處處進(jìn)行缺陷檢控，加強(qiáng)醫(yī)療安全把關(guān)，以防患于未然。2.一般地說，醫(yī)療不安全事件均潛藏在日常的醫(yī)療

42、缺陷之中，因此。強(qiáng)化日常醫(yī)療缺陷管理，既是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施；也是卡緊醫(yī)療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎(chǔ)上，還必須建立健全各級衛(wèi)生技術(shù)人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術(shù)措施進(jìn)行安全把關(guān)的制度。四、重點(diǎn)病人醫(yī)療管理。傳統(tǒng)的醫(yī)療安全管理的主要對策是強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)病人醫(yī)療管理。此對策是行之有效的，在全面系統(tǒng)的醫(yī)療安全管理中，仍需重視采用。五、重點(diǎn)科室(專業(yè))及重點(diǎn)工作崗位和控制對象的醫(yī)療安全“包保機(jī)制”。醫(yī)療安全管理突出重點(diǎn)的另一個(gè)方面，就是建立重點(diǎn)科室(專業(yè))及重點(diǎn)工作崗位和工作人員的“安全包保機(jī)制”。重點(diǎn)科室即通過科室安全評估發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全系數(shù)特低的科室(專業(yè))、重點(diǎn)工作崗位

43、和工作人員，對他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)骨干實(shí)行一對一的指導(dǎo)、幫助和監(jiān)督治理。六、不安全因素檢查消除措施。通過每年一度的醫(yī)療安全大檢查，以科室為單位評價(jià)不安全因素存在的程度，并對明顯存在的不安全因素采取切實(shí)有效的治理消除措施。七、醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況的安全防范部署。醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況是指夜班、節(jié)假日及其他容易發(fā)生醫(yī)療不安全事件的環(huán)境和情況。每有這種情況均應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療安全防范的特別部署。病歷書寫規(guī)范要求一、病歷書寫的一般要求1.病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順 、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)

44、填、剪貼。醫(yī)生 應(yīng)簽全名。2.各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。3.病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥 物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。4.簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。5.度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際符號。6.日期和時(shí)間寫作舉例:2002.1.26.4/20/am或5pm。7.病歷的每頁均應(yīng)填寫患者姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填 寫姓名、性別、住院號及日期。8.中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。 二、門診病歷書寫要求1.要簡明

45、扼要，患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由 掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意 見等，均須記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。2.初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔3個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可 隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。3.重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。4.每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。 兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù) 診時(shí)參考。5.病歷副頁及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)只寫“成

46、”字。 6.根據(jù)病情給患者開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師 簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書。7.門診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和 初步診斷，記錄力求詳盡。8.門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。三、急診病歷書寫要求原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：1.應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。2.必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命特征。3.危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。 4.對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤 搶救為前提。四、住院病歷（完

47、整病歷）書寫要求：1.住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫。2.對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、 工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢 查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。 3.住院病歷應(yīng)盡可能于次日晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在患者入院后24小 時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。須行 緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批患者或傷員時(shí)，住 院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。4.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫

48、住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī) 師指導(dǎo)下進(jìn)行。5.住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病 歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改6處以上者應(yīng)重新抄寫。 五、入院記錄書寫要求1.入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌， 但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡明扼要。2.入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3.對既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與 本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求1.因舊

49、病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進(jìn)修 醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。2.因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄 的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。3.書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與 治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。 4.患者再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之 后。5.再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。七、表格式病歷的書寫要求與格式1.表格式病歷必須包含

50、有住院病歷要求的全部內(nèi)容。2.實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技 術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。3.表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。八、病歷中其他記錄的書寫要求1.病程記錄入院后的首次病程記錄在患者入院后及時(shí)完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師 完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重危患 者觀察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi) 對病情的分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反 應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記 錄

51、由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般患者每12天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重?；颊呋虿?情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。2.手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時(shí)、 詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。3.凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄。階段小結(jié)由 經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。4.凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn) 院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。5.出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn) 、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時(shí) 抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載 搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡 做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。34