《醫(yī)療質(zhì)量與安全重點(diǎn)工作檢查標(biāo)準(zhǔn)表》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《醫(yī)療質(zhì)量與安全重點(diǎn)工作檢查標(biāo)準(zhǔn)表（35頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、n 更多資料請(qǐng)?jiān)L問.(.)請(qǐng)?zhí)崆白龊糜瓩z準(zhǔn)備。膠南市衛(wèi)生局2011.10.28青 島 市 衛(wèi) 生 局青衛(wèi)醫(yī)婦函字2011179號(hào)關(guān)于開展2011年醫(yī)療質(zhì)量與安全重點(diǎn)工作督導(dǎo)檢查的通知各區(qū)、市衛(wèi)生局，局直及市衛(wèi)生局發(fā)證各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：為貫徹落實(shí)“三好一滿意”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”以及“創(chuàng)建人民滿意的公立醫(yī)院”活動(dòng)的有關(guān)要求，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革工作，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，市衛(wèi)生局決定開展2011年醫(yī)療質(zhì)量與安全重點(diǎn)工作檢查，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：一、檢查時(shí)間2011年11月1日至10日二、檢查方法材料審核，現(xiàn)場(chǎng)檢查。三、檢查范圍局直及在市衛(wèi)生局登記注冊(cè)的各有關(guān)醫(yī)院

2、（不含中醫(yī)、中西醫(yī)醫(yī)院）。四、檢查內(nèi)容醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療安全管理；臨床路徑管理；優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；公立醫(yī)院改革以及抗菌藥物專項(xiàng)治理等年度重點(diǎn)工作。五、其他事項(xiàng)此次檢查分三組進(jìn)行，具體時(shí)間見檢查時(shí)間安排表（附件1），檢查結(jié)果將納入對(duì)各區(qū)、市衛(wèi)生局和局直醫(yī)院的年終考核。請(qǐng)各單位按照檢查標(biāo)準(zhǔn)（附件2）內(nèi)容，提前準(zhǔn)備好下列材料（交檢查組帶回）：1、2011年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作總結(jié)，總結(jié)要簡(jiǎn)明扼要，要以數(shù)字（圖表）反映工作成效和突出工作亮點(diǎn)，字?jǐn)?shù)限1500字以內(nèi)；2、實(shí)施臨床路徑病種信息統(tǒng)計(jì)表（附件3）。其中表1統(tǒng)計(jì)各醫(yī)院自實(shí)施臨床路徑以來至2011年10月31日止，累計(jì)最終完成臨床路徑例數(shù)排名前5名的每

3、個(gè)病種情況；表2統(tǒng)計(jì)隨機(jī)選取各醫(yī)院未實(shí)施臨床路徑前與表1中分別對(duì)應(yīng)的5個(gè)病種的情況，表1、2中統(tǒng)計(jì)的病例數(shù)應(yīng)相同或相近。3、臨床醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全相關(guān)指標(biāo)信息統(tǒng)計(jì)表（附件4）。本次檢查的檢查組專家由各醫(yī)院抽調(diào)組成，具體見檢查專家信息表（附件5），請(qǐng)各單位將檢查專家信息表于2011年10月30日前報(bào)市衛(wèi)生局，并通知相關(guān)專家于2011年10月31日14時(shí)到市衛(wèi)生局19樓會(huì)議室參加會(huì)議。請(qǐng)各區(qū)、市衛(wèi)生局參照我局做法開展醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查，并將檢查情況形成書面報(bào)告于11月20日前通過金宏網(wǎng)報(bào)“青島市衛(wèi)生局醫(yī)政與婦幼處”。聯(lián)系人：徐大韜，電話：。 二一一年十月二十七日附件1：2011年醫(yī)療質(zhì)量與安全重點(diǎn)

4、工作督導(dǎo)檢查安排表組別受檢單位檢查時(shí)間第一組組長(zhǎng)王軍手機(jī)副組長(zhǎng)吳炳君手機(jī)號(hào)青島市市北區(qū)醫(yī)院青島市骨傷科醫(yī)院11月1日上午青島乳腺病醫(yī)院青島樹仁三叉神經(jīng)痛醫(yī)院11月1日下午青島商業(yè)職工醫(yī)院青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院松山醫(yī)院11月2日上午青島浮新醫(yī)院11月2日下午青島市第九人民醫(yī)院11月3日上午青島市市南區(qū)人民醫(yī)院青島坤如瑪麗婦嬰醫(yī)院11月3日下午青島市市立醫(yī)院11月4日上午青島市市立醫(yī)院（東院區(qū)）11月4日下午青島市第八人民醫(yī)院11月7日上午青島現(xiàn)代東方眼科醫(yī)院分院青島圣德腦血管病醫(yī)院11月7日下午平度博愛骨傷醫(yī)院平度市人民醫(yī)院11月8日上午平度奉德內(nèi)分泌糖尿病醫(yī)院平度市婦幼保健院平度市第三人民醫(yī)院11月8

5、日下午青島市第三人民醫(yī)院11月9日上午青島市李滄區(qū)中心醫(yī)院青島同濟(jì)手外骨科醫(yī)院11月9日下午青島市婦女兒童醫(yī)院11月10日上午青島內(nèi)分泌糖尿病醫(yī)院青島衛(wèi)生學(xué)?？谇会t(yī)院11月10日下午組別受檢單位檢查時(shí)間第二組組長(zhǎng)朱松君電話副組長(zhǎng)徐大韜手機(jī)號(hào)四方區(qū)醫(yī)院11月1日上午青島廣濟(jì)心理醫(yī)院青島肛泰肛腸醫(yī)院11月1日下午青島市膠州中心醫(yī)院11月2日上午膠州市人民醫(yī)院膠州市婦幼保健院膠州協(xié)和整骨醫(yī)院11月2日下午膠南市人民醫(yī)院11月3日上午膠南市開發(fā)區(qū)醫(yī)院膠南市婦幼保健院11月3日下午青島市傳染病醫(yī)院11月4日上午青島潤(rùn)洲心理衛(wèi)生康復(fù)中心四方機(jī)車車輛廠職工醫(yī)院11月4日下午青島市胸科醫(yī)院11月7日上午青島李

6、滄皮膚病醫(yī)院11月7日下午青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)11月8日上午青島市人口和計(jì)劃生育醫(yī)院青島君良燒傷醫(yī)院11月8日下午青島市精神衛(wèi)生中心11月9日上午青島東方醫(yī)院青島中大泌尿醫(yī)院青島華韓醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院11月9日下午青島開泰耳鼻喉頭頸外科醫(yī)院青島思達(dá)中獅國(guó)際心肺血管醫(yī)院11月10日上午青島市殘疾兒童康復(fù)醫(yī)院青島市民政老年病康復(fù)醫(yī)院11月10日下午組別受檢單位檢查時(shí)間第三組組長(zhǎng)潘琪手機(jī)號(hào)副組長(zhǎng)鄭德霞手機(jī)號(hào)青島腦病康復(fù)醫(yī)院青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院11月1日上午青島市城陽第二人民醫(yī)院青島鹽業(yè)職工醫(yī)院11月1日下午即墨市人民醫(yī)院11月2日上午即墨市婦幼保健院青島當(dāng)代婦產(chǎn)醫(yī)院即墨蘭村骨傷醫(yī)院11月2日下午萊西市人民醫(yī)

7、院11月3日上午萊西市市立醫(yī)院萊西市皮膚病醫(yī)院萊西市婦幼保健院11月3日下午青島市口腔醫(yī)院11月4日上午青島伊美爾國(guó)賓整形外科醫(yī)院青島洪強(qiáng)骨科醫(yī)院11月4日下午青島市中心（腫瘤）醫(yī)院11月7日上午青島海生腫瘤醫(yī)院11月7日下午青島阜外心血管病醫(yī)院11月8日上午青島瑪麗婦產(chǎn)醫(yī)院青島龍?zhí)锝鹎飲D產(chǎn)醫(yī)院11月8日下午青島雅典娜婦女兒童醫(yī)院青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院第一人民醫(yī)院11月9日上午青島市西海岸醫(yī)院青島麗人婦科醫(yī)院11月9日下午即墨市第二人民醫(yī)院即墨骨傷醫(yī)院11月10日上午青島市城陽區(qū)第三人民醫(yī)院11月10日下午注：檢查時(shí)間如有變動(dòng)，由檢查組長(zhǎng)及時(shí)電話通知各單位。2019整理的各行業(yè)企管，經(jīng)濟(jì)，房產(chǎn)

8、，策劃，方案等工作范文，希望你用得上，不足之處請(qǐng)指正附件2： 青島市衛(wèi)生局2011年醫(yī)療質(zhì)量與安全重點(diǎn)工作檢查標(biāo)準(zhǔn)一（公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)）考核項(xiàng)目考核要求考核內(nèi)容得分考核人備注醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理：（100分）1、檢查關(guān)鍵流程：急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間交接流程實(shí)施（5 分）抽取急診病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室科運(yùn)行病歷各1份及核對(duì)記錄，重點(diǎn)查閱科室之間交接流程中有無識(shí)別患者身份的具體措施、交接程序與記錄。出現(xiàn)一份不合格記錄則該項(xiàng)不得分2、建立落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理實(shí)施方案及具體措施。檢查手術(shù)安全核查制度落實(shí)情況（3分）查看本檢查年度住院手術(shù)統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬中所有三、四級(jí)手術(shù)，核對(duì)手

9、術(shù)者與醫(yī)院提供手術(shù)人員分級(jí)管理名單。無三、四級(jí)手術(shù)單位查一、二級(jí)（以衛(wèi)生局關(guān)于手術(shù)分級(jí)文件為標(biāo)準(zhǔn)），檢查手術(shù)安全核查表記錄情況。出現(xiàn)一臺(tái)不符合制度手術(shù)或一份不合格記錄則該項(xiàng)不得分。3、患者身份識(shí)別重點(diǎn)部門檢查（4分）查看ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等腕帶識(shí)別情況；對(duì)傳染病、藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。查看職能部門落實(shí)其督導(dǎo)職能的記錄。出現(xiàn)一例不符合識(shí)別要求病例或無職能部門落實(shí)其督導(dǎo)職能記錄的則該項(xiàng)不得分。4、特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（5分）在實(shí)施緊急搶救的情況下，護(hù)士應(yīng)當(dāng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確

10、認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記并作標(biāo)識(shí)；接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師用。隨機(jī)抽取ICU、急診室、內(nèi)、外各一病區(qū)4個(gè)科室搶救病歷5份，檢查相關(guān)醫(yī)囑記錄及危急值電話記錄。每出現(xiàn)一處不合格記錄扣1分5、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。（5分）查看神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、泌尿外科、眼科等4個(gè)科室有無跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊叩脑u(píng)估記錄，有無主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)記錄及采取措施，防止意外事件發(fā)生的相關(guān)記錄及處理預(yù)案與的工作流程。查看職能部門跌倒、墜床等意外事件報(bào)告

11、反饋記錄。出現(xiàn)一個(gè)不合格科室則該項(xiàng)不得分。6、加強(qiáng)節(jié)假日、夜間等重點(diǎn)時(shí)段和急診、重癥醫(yī)學(xué)、新生兒、產(chǎn)科、血液透析、手術(shù)與麻醉、骨科、介入、神經(jīng)外科等重點(diǎn)科室管理。（5分）查看資料并隨機(jī)抽取3個(gè)重點(diǎn)科室，檢查該科室是否落實(shí)醫(yī)院制定的重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)科室管理制度及具體措施。每出現(xiàn)一個(gè)不合格科室則該項(xiàng)不得分7、急診科的建設(shè)和管理符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，建立規(guī)范的轉(zhuǎn)診流程，確保急救綠色通道暢通有序。（5分）查看急診實(shí)施分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”機(jī)制情況，查看創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范情況，檢查需緊急搶救的危重

12、患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)情況。每出現(xiàn)一項(xiàng)不合要求項(xiàng)目扣一分8、醫(yī)院要建立每月至少1次的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)制度，每季度至少1次的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)分析制度。（4分）檢查醫(yī)院2010年9月至2011年9月份通報(bào)記錄及分析記錄。每缺失1次記錄扣1分9、臨床科室加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全情況（5分）抽查ICU、急診室、新生兒科、手術(shù)室、內(nèi)、外各一病區(qū)等6個(gè)科室高濃度電解質(zhì)、易混淆藥品的貯存與使用情況，及麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品使用與管理規(guī)章制度執(zhí)行情況。查看職能部門檢查記錄。出現(xiàn)一個(gè)不合格科室或無職能部門檢查記錄則該項(xiàng)

13、不得分。10、院內(nèi)快速有效會(huì)診制度（2分）抽取4個(gè)科室8份會(huì)診記錄單，其中急會(huì)診8份，每出現(xiàn)一份不符合要求會(huì)診記錄扣1分。11、每季度要開展不少于1次的全員醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)和教育，每年要開展不少于2次的技能競(jìng)賽活動(dòng)。（6分）檢查醫(yī)院2010年9月至2011年9月份通報(bào)記錄及分析記錄。查看技能競(jìng)賽相關(guān)材料。每缺失一份記錄扣1分。缺3次記錄的則該項(xiàng)不得分。12、醫(yī)院建立醫(yī)患溝通制度，要不斷完善醫(yī)患溝通的內(nèi)容、程序、技巧和方法，將醫(yī)患溝通納入醫(yī)療質(zhì)量考核。（3分）檢查資料，無醫(yī)患溝通制度的該項(xiàng)不得分，未將醫(yī)患溝通納入醫(yī)療質(zhì)量考核的扣2分。13、醫(yī)院要建立和落實(shí)嚴(yán)格的醫(yī)療與服務(wù)質(zhì)量責(zé)任追究制度，按照有關(guān)程

14、序（職工代表大會(huì)）制定包括開除、辭退在內(nèi)的單位內(nèi)部責(zé)任追究具體辦法。（2分）檢查制度落實(shí)情況及相關(guān)人員處理文件。并與本考核項(xiàng)目第17、18條互驗(yàn).14、院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作第一責(zé)任人，要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，每月要進(jìn)行不少于1次、每次不少于1個(gè)科室或病房的行政查房，每季度要進(jìn)行不少于1次、每次不少于4個(gè)科室或病房的夜查房，對(duì)重點(diǎn)部門及問題進(jìn)行檢查及現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)處理，每季度要主持召開1次醫(yī)、藥、護(hù)、技、后勤等部門座談會(huì)，加強(qiáng)部門協(xié)作，提高工作效率。（12分）查閱本檢查年度資料，追蹤4件有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理待辦事項(xiàng)處理過程，評(píng)估部門協(xié)作及工作效率。每缺失1次記

15、錄扣1分，出現(xiàn)一項(xiàng)無不可抗拒理由而未按規(guī)定時(shí)限辦結(jié)的事項(xiàng)則該項(xiàng)不得分。15、分管院長(zhǎng)作為醫(yī)療質(zhì)量管理的具體負(fù)責(zé)人，要將主要精力放在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理上，每月要進(jìn)行不少于1次、每次不少于2個(gè)科室或病房的的行政查房，每月要進(jìn)行不少于1次、每次不少于4個(gè)科室或病房的夜查房。（12分）查閱本檢查年度資料檢查，追蹤2個(gè)在科室或病房夜查房中存在問題的處理過程，評(píng)估查房效果。每缺失1次記錄扣1分，出現(xiàn)一項(xiàng)無不可抗拒理由而未按規(guī)定時(shí)限辦結(jié)的事項(xiàng)則該項(xiàng)不得分。16、建立職能部門聯(lián)席會(huì)議制度，每半個(gè)月召開一次；完善職能部門每周1次聯(lián)合夜查房和每2周1次周末查房制度，每次不少于4個(gè)科室或病房。（10分）查閱本檢查年

16、度資料檢查，追蹤2個(gè)在聯(lián)席會(huì)議及病房夜查房中存在問題的處理過程，評(píng)估效果，每缺失1次記錄扣1分，出現(xiàn)一項(xiàng)無不可抗拒理由而未按規(guī)定時(shí)限辦結(jié)的事項(xiàng)則該項(xiàng)不得分。17、檢查醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全激勵(lì)和獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況。（8分）查看對(duì)于醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量好、病人滿意度高的臨床、醫(yī)技科室、職能部門和及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療和服務(wù)缺陷、及時(shí)報(bào)告、預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生的個(gè)人、科室和職能部門表彰和獎(jiǎng)勵(lì)文件及處罰相關(guān)醫(yī)療責(zé)任部門和個(gè)人的文件，無文件材料的該項(xiàng)不得分。18、積極推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作。（4分）查看醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)臺(tái)帳即出險(xiǎn)記錄并與本考核項(xiàng)目第13、17條互驗(yàn)。出現(xiàn)一項(xiàng)不符的情況則該項(xiàng)不得分醫(yī)療服務(wù)管理（25分）1、積極創(chuàng)造條件

17、，在泌尿外科、婦科等特殊科室實(shí)行“一醫(yī)一患一診室”，為病人提供私密性良好的診療環(huán)境。（5分）隨機(jī)抽查泌尿外科、婦科等特殊科室1個(gè)，落實(shí)了“一醫(yī)一患一診室”的不扣分，未落實(shí)的不得分。2、醫(yī)院要將人員資質(zhì)、服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等及時(shí)公開，開放辦院，主動(dòng)接受群眾監(jiān)督。（5分）按照要求，落實(shí)公開事項(xiàng)的不扣分，未落實(shí)的視情扣2-5分。3、醫(yī)院要在門急診入口、電梯、樓梯、衛(wèi)生間、開水房、洗浴間等容易發(fā)生意外傷害的地方設(shè)立提醒標(biāo)志。（5分）按照要求，設(shè)立提醒標(biāo)志的不扣分，未落實(shí)的視情扣2-5分。4、建立健全醫(yī)院各個(gè)窗口服務(wù)規(guī)范，樹立醫(yī)務(wù)人員言行文明、態(tài)度和藹、廉潔行醫(yī)、因病施治、盡心盡職等行為準(zhǔn)則，堅(jiān)決杜絕“

18、接打手機(jī)、聊天、大聲說笑”等在崗非規(guī)范行為。（10分）隨機(jī)檢查門診服務(wù)窗口，每出現(xiàn)1次服務(wù)態(tài)度不好的視情扣2-5分。發(fā)現(xiàn)在工作崗位上“接打手機(jī)、聊天、大聲說笑”等在崗非規(guī)范行為每人次扣1分。醫(yī)療投訴管理（25分）1、建立職能部門逐級(jí)審核制度和臨床科室具有高級(jí)技術(shù)職稱資格的主管醫(yī)師與患者夫妻雙方、全部子女等親屬談話告知、備案簽字制度。應(yīng)設(shè)立錄音、錄像設(shè)施完備的醫(yī)院專門告知室，提高患者對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，改善醫(yī)患關(guān)系。（5分）隨機(jī)抽查1份疑難復(fù)雜病例，檢查相關(guān)制度的執(zhí)行情況。未建立高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或技術(shù)職能部門逐級(jí)審核制度的扣2分，未落實(shí)的扣1分；未建立談話告知和備案簽字制度的扣2分，未落實(shí)的扣1分。建立

19、了醫(yī)院專門告知室的得1分，未建立的不得分。2、設(shè)立醫(yī)院投訴管理部門，配備專職人員。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)患關(guān)系辦公室或指定部門統(tǒng)一承擔(dān)醫(yī)院投訴管理工作。二級(jí)以上醫(yī)院的投訴管理部門應(yīng)當(dāng)配備專職工作人員，設(shè)立專用的患者投訴接待場(chǎng)所，安裝電視監(jiān)控和添置錄音錄像等設(shè)備設(shè)施，做好存查工作，并保障工作人員待遇與人身安全。張貼有關(guān)醫(yī)療糾紛處理流程圖示和有關(guān)法律法規(guī)條文。（10分）設(shè)立醫(yī)院投訴管理部門，并配備了專職人員的不扣分，未落實(shí)的扣2分；設(shè)立了專用的患者投訴接待場(chǎng)所的不扣分，未落實(shí)的扣2分。投訴接待場(chǎng)所安裝電視監(jiān)控和錄音錄像等設(shè)備設(shè)施的不扣分，每缺一樣扣2分。張貼醫(yī)患糾紛處置流程、法律條文的不扣分，無流程和法律

20、條文扣1分，未張貼的扣1分。3、根據(jù)患方的人數(shù)、情緒、態(tài)度、行為以及醫(yī)療不良結(jié)果的程度，采取醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)處置流程。（5分）查看資料，未建立處置流程扣5分，建立了流程但未按照流程開展工作的扣3分。4、發(fā)生重大醫(yī)療過失行為的（導(dǎo)致可能為二級(jí)以上醫(yī)療事故和3人以上人身損害后果的，以及衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形），醫(yī)院要在12小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生行政部門書面報(bào)告。（5分）查看醫(yī)院記錄，按照要求上報(bào)的不扣分，未按照要求上報(bào)的每人次扣1分，扣完為止。臨床路徑管理（70分）1、按照青島市衛(wèi)生系統(tǒng)2011年創(chuàng)建“人民滿意的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”活動(dòng)工作要點(diǎn)要求，繼續(xù)實(shí)施臨床路徑管理，二、三級(jí)綜合醫(yī)院開展病種數(shù)分別不少于2

21、5個(gè)（2010年20個(gè)）和40個(gè)（2010年30個(gè)），?？漆t(yī)院不少于10個(gè)（2010年5個(gè)）。（10分）2、結(jié)合衛(wèi)生部新出臺(tái)的病種路徑，對(duì)不符合臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）的病種加以調(diào)整并組織實(shí)施。（20分）3、各醫(yī)院開展臨床路徑管理的科室要對(duì)已選定并實(shí)施的臨床路徑進(jìn)行定期討論、分析，嚴(yán)禁出現(xiàn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)過寬及實(shí)施臨床路徑過程中多數(shù)病例變異情況出現(xiàn)。加強(qiáng)對(duì)實(shí)施科室工作開展情況和效果的檢查、監(jiān)督和考核，嚴(yán)格落實(shí)科室和醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲，做到指標(biāo)到人、責(zé)任到人。（40分）1、查看資料。2010年實(shí)施臨床路徑病種（ ）個(gè)，2011年實(shí)施臨床路徑病種（ ）個(gè)。每減少1個(gè)病種扣1分，扣完為止。2

22、、查看2010年和2011年臨床路徑實(shí)施情況匯總表，查看每一個(gè)病種的完成情況，包括進(jìn)行臨床路徑病種總數(shù)，變異退出數(shù)和完成臨床路徑數(shù)。其中2011年去除病例少或變異退出率較高的臨床路徑病種（）個(gè)，根據(jù)衛(wèi)生部新出臺(tái)的臨床路徑，新增臨床路徑病種（）個(gè)。每發(fā)現(xiàn)1個(gè)病種變異率超過50%或臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)過寬（路徑標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)不合理用藥等超出衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)的情況）或年入組率少于20例的，扣1分，未及時(shí)干預(yù)或調(diào)整的扣1分。3、隨機(jī)抽查一個(gè)臨床科室，查閱實(shí)施臨床路徑工作記錄本，無記錄或記錄不全的扣5分，未定期對(duì)路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析、評(píng)估的扣5分；查看醫(yī)院相關(guān)職能部門記錄，未對(duì)臨床科室臨床路徑工作進(jìn)行監(jiān)督考核的扣10分，未

23、制定獎(jiǎng)懲制度，鼓勵(lì)臨床科室實(shí)施臨床路徑的扣5分，制定了獎(jiǎng)懲制度，但無明確的指標(biāo)和責(zé)任分解扣5分。臨床用血（10分）設(shè)立臨床輸血醫(yī)師，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員合理、科學(xué)用血培訓(xùn)和考核，推進(jìn)自體輸血工作的開展。等容性血液稀釋及回收式自身輸血等治療要達(dá)到手術(shù)量的2%，年用血量3000U以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)須開展回收式自身輸血。未設(shè)立臨床輸血醫(yī)師扣2分，無培訓(xùn)和日常考核證明資料各扣1分，輸血治療量每下降0.5%扣1分，應(yīng)開展而不開展回收式自身輸血扣5分。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程（30分）按照2011年青島市推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作方案和醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)所有二級(jí)以上（含二級(jí)）公立醫(yī)院都要開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)

24、理服務(wù)應(yīng)覆蓋80%以上病房；二級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)應(yīng)覆蓋60%以上的病房，有切實(shí)可行的工作方案并能夠有效落實(shí)。加強(qiáng)支持系統(tǒng)建設(shè)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑。無工作方案扣4分；抽2個(gè)病區(qū)10名住院患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，滿意度應(yīng)大于95%，每下降5%扣2分，扣完為止；支持系統(tǒng)不完善一項(xiàng)扣2分；護(hù)士轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑扣2分；提供醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房的匯總表，抽查其中2個(gè)病房（上半年查過的不再檢查），每一不符合標(biāo)準(zhǔn)而匯入?yún)R總表的扣5分，發(fā)現(xiàn)實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率每降低1%扣2分。醫(yī)院感染控制（20分）獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)，配備專職人員，定期對(duì)全院工作人員進(jìn)行培訓(xùn)；

25、醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、控制與管理工作符合醫(yī)院感染管理辦法的要求。醫(yī)院對(duì)院感重點(diǎn)部門要重點(diǎn)監(jiān)控（抽查：手術(shù)器械、用品的清洗、滅菌、包裝等過程符合規(guī)范）。一次性用品符合要求。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)并根據(jù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)問題的改進(jìn)措施，未開展扣2分；抽查醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理知識(shí)全員培訓(xùn)情況，檢查有無相關(guān)工作計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)，不符合要求，每發(fā)現(xiàn)1處扣2分；現(xiàn)場(chǎng)抽查大、中、小手術(shù)器械包各1件（大包可優(yōu)先抽查骨科包、產(chǎn)科包），觀察器械包的大小、外包裝、標(biāo)識(shí)等是否合格，不符合要求，每個(gè)扣4分；查看包內(nèi)所有器械的清洗狀況（關(guān)節(jié)等部位有無污垢）、包內(nèi)卡是否符合要求，不符合要求，每處扣2分；滅菌方法、滅菌效果不合格每處扣4分

26、；一次性使用物品的使用及處理是否合格，重點(diǎn)查看縫針、縫線、一次性刀片等，1處不合格，扣2分；藥事管理（50分）一、抗菌藥物臨床應(yīng)用（30分）二、國(guó)家基本藥物配備與使用情況。三級(jí)綜合醫(yī)院配備基本藥物品種數(shù)不低于基本藥物品種總數(shù)的70%，基本藥物銷售額占全部藥品總銷售額的比例不低于17%；二級(jí)綜合醫(yī)院配備基本藥物品種數(shù)不低于基本藥物品種總數(shù)的80%，基本藥物銷售額占全部藥品總銷售額的比例不低于35%。（10分）。二、其他藥事工作（10分）：1、充分發(fā)揮藥事管理委員的職能，完善各項(xiàng)管理制度，指導(dǎo)、檢查本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥（1分）。2、建立臨床藥師制度并開展工作（1分）；3、制定藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告和

27、監(jiān)測(cè)的工作和考核制度并開展工作（1分）；4、建立臨床用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警管理及干預(yù)機(jī)制，并對(duì)臨床用藥實(shí)施有效干預(yù)（1分）；5、建立處方點(diǎn)評(píng)制度，每月檢查、評(píng)價(jià)處方100份，按照處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)處方，處方合格率應(yīng)達(dá)到98%（5分）；6、建立特殊藥品使用網(wǎng)上月報(bào)制度（1分）。一、按照省廳醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用檢查評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查；二、國(guó)家基本藥物配備和使用達(dá)不到規(guī)定比例，每下降1個(gè)百分點(diǎn)扣1分；三、未建立相關(guān)規(guī)章制度扣1分，未開展相關(guān)工作每項(xiàng)扣1分，抽查門診處方100份（其中麻醉藥品處方10份）、住院病歷10份（其中外科手術(shù)5份），檢查藥物（含麻醉藥品）使用管理情況，每一處不合理扣0.5分。處

28、方合格率每低1%扣0.1分公立醫(yī)院改革工作（70分）1、建立公立醫(yī)院改革試點(diǎn)信息報(bào)送制度。醫(yī)院專門有信息報(bào)送聯(lián)絡(luò)員，按時(shí)每月上報(bào)材料一次（本次檢查2011年5月和6月份）。（10分）每缺一次扣5分2、設(shè)有等待電子呼叫系統(tǒng)，實(shí)施預(yù)約診療服務(wù)（10分）建立預(yù)約門診工作制度和管理規(guī)范，具有完善的工作機(jī)制。設(shè)有等待電子呼叫系統(tǒng)醫(yī)院掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間一般不超過10分鐘，（3分）每項(xiàng)不符合要求扣1分設(shè)立專職人員負(fù)責(zé)預(yù)約掛號(hào)服務(wù)；在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置預(yù)約門診服務(wù)臺(tái)（窗口），向患者提供預(yù)約掛號(hào)服務(wù)；建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約掛號(hào)臺(tái)賬、記錄。（3分）每項(xiàng)不符合要求扣1分能夠向患者提供2種以上形式門診預(yù)約服務(wù)

29、（例如：電話預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約、手機(jī)短信預(yù)約等）。（2分）少于2種扣1分；未開展預(yù)約診療服務(wù)的扣2分。社區(qū)轉(zhuǎn)診占門診就診量比例達(dá)20%，本地病人復(fù)診預(yù)約率達(dá)50%，口腔科、產(chǎn)前檢查、術(shù)后病人復(fù)查等復(fù)診預(yù)約率達(dá)60%。（2分）每一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分3、推進(jìn)志愿者服務(wù)工作（5分）建立志愿服務(wù)雙向機(jī)制，開展為患者提供陪診陪護(hù)、健康宣教、出入院專程陪送、理發(fā)等志愿服務(wù)項(xiàng)目工作。建立嚴(yán)格志愿服務(wù)項(xiàng)目發(fā)布、志愿者準(zhǔn)入、崗前培訓(xùn)、服務(wù)認(rèn)證等制度，安排專人負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施和管理。每項(xiàng)不符合要求扣1分4、加強(qiáng)出院病人隨訪工作（5分）制定管理制度，開展出院病人或家屬隨訪工作，隨訪率不低于70%。無制度扣2分，隨訪率

30、每降低5%扣0.5分。5、開展遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診（5分）設(shè)立專門遠(yuǎn)程會(huì)診中心；2011年1月以來開展遠(yuǎn)程會(huì)診應(yīng)有記錄。未設(shè)立中心扣3分，未開展會(huì)診工作扣2分。6、落實(shí)院務(wù)公開工作（5分）1、全面落實(shí)衛(wèi)生部關(guān)于全面推行醫(yī)院院務(wù)公開的指導(dǎo)意見和醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法（試行），建立院務(wù)公開工作的領(lǐng)導(dǎo)體制、協(xié)調(diào)機(jī)制和辦事機(jī)構(gòu)，制定落實(shí)院務(wù)公開工作目標(biāo)、計(jì)劃和措施，創(chuàng)新公開內(nèi)容和方式，積極開展院務(wù)公開工作。2、不斷完善價(jià)格公示、查詢、費(fèi)用清單制度，提高收費(fèi)透明度，禁止擅自設(shè)立新的收費(fèi)項(xiàng)目、分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備相關(guān)材料，每1項(xiàng)不合格扣1分；發(fā)現(xiàn)不合理收費(fèi)每項(xiàng)扣1分。7、改善就醫(yī)環(huán)

31、境，方便患者就醫(yī)（5分）1、各類標(biāo)識(shí)清楚醒目、簡(jiǎn)單易懂、整齊規(guī)范。2、門診病房環(huán)境整潔，干凈衛(wèi)生。3、急診大廳設(shè)有飲水處、候診區(qū)設(shè)有座椅、輪椅等服務(wù)設(shè)施，為行動(dòng)不便患者提供便民服務(wù)。4、要設(shè)立人性化“逝者關(guān)懷室”。每1項(xiàng)不合格扣1分8、落實(shí)雙降、雙控、雙規(guī)范“三雙行動(dòng)”要求（3分）1、制定醫(yī)院雙降、雙控、雙規(guī)范“三雙行動(dòng)”實(shí)施方案，以神經(jīng)介入、心血管介入、關(guān)節(jié)植入等費(fèi)用高昂的植（介）入手術(shù)和腫瘤性疾病為重點(diǎn)，控制醫(yī)藥費(fèi)用。無方案扣2分，未開展該項(xiàng)工作扣5分，開展該項(xiàng)工作不符合要求扣2分2、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，實(shí)施成本核算與控制。未開展該項(xiàng)工作扣3分，開展該項(xiàng)工作不符合要求扣1分9、積極探索醫(yī)院法人治

32、理結(jié)構(gòu)改革（2分）探索建立醫(yī)院管理委員會(huì)的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)制，建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的管理機(jī)制。未開展該項(xiàng)工作扣2分15、完善公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制管理（3分）實(shí)施精細(xì)化管理，提高醫(yī)院運(yùn)行效率，降低成本，控制次均費(fèi)用增長(zhǎng)，使患者得到實(shí)惠。未完善該項(xiàng)工作扣2分11、深化對(duì)口支援縣級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)期合幫扶機(jī)制（5分）建立向縣級(jí)醫(yī)院輪換派駐醫(yī)生制度，選擇不少于1個(gè)縣級(jí)市的1所縣級(jí)醫(yī)院作為長(zhǎng)期合幫扶對(duì)象，每批派出不少于5名醫(yī)生。建立與對(duì)口縣級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的支持。組建醫(yī)療小分隊(duì)，為邊遠(yuǎn)地區(qū)提供巡回醫(yī)療服務(wù)。每1項(xiàng)不符合要求扣1分12、控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模（6分）用于特需醫(yī)

33、療服務(wù)床位數(shù)不得超過總床位數(shù)的10%。（3分）不符合要求扣3分專家門診特需服務(wù)時(shí)間不超過10%的總體服務(wù)時(shí)間。（3分）不符合要求扣3分13、信息化建設(shè)（6分）逐步推進(jìn)以電子病歷和醫(yī)院管理為重點(diǎn)的醫(yī)院信息化網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。未推行電子病歷扣3分，未開展醫(yī)院信息化網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不得分青島市衛(wèi)生局2011年醫(yī)療質(zhì)量與安全重點(diǎn)工作檢查標(biāo)準(zhǔn)二（民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）考核項(xiàng)目考核要求考核內(nèi)容得分考核人備注醫(yī)院組織管理（5分）醫(yī)院成立管理部門進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理（1分）有相應(yīng)職能科室，如院辦、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等，或者有相應(yīng)專（兼）職人員負(fù)責(zé)。查看資料，無相應(yīng)部門和專（兼）職人員 各扣0.5分建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)

34、（2分）醫(yī)院制定各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并匯編成冊(cè)且與醫(yī)院的診療科目相吻合。（醫(yī)療：首診負(fù)責(zé)制、會(huì)診制度、疑難危重病人搶救制度、交接班制度、分級(jí)手術(shù)制度、病歷書寫規(guī)范、重大安全隱患上報(bào)制度、抗生素使用規(guī)范；護(hù)理：分級(jí)護(hù)理制度、護(hù)士巡視制度、查對(duì)制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、交接班制度；藥劑：處方管理規(guī)定、藥品效理制度、特殊藥品管理制度、藥品不良反應(yīng)上報(bào)制度）。無相應(yīng)規(guī)章制度和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)不得分。有相應(yīng)規(guī)章制度和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，但與醫(yī)院的診療科目1處不吻合扣0.5分。重大責(zé)任事故要及時(shí)上報(bào)主管衛(wèi)生行政部門，避免和減少醫(yī)療事故發(fā)生率（2分）責(zé)任事故要有記錄、討論、整改記錄，重大責(zé)任事故和醫(yī)療事

35、故要及時(shí)上報(bào)主管衛(wèi)生行政部門。醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故有登記，一年內(nèi)不發(fā)生二級(jí)以上醫(yī)療事故。重大責(zé)任事故或一級(jí)醫(yī)療事故未及時(shí)上報(bào)，1起扣0.5分；無醫(yī)療糾紛登記本，扣0.5分；一年內(nèi)每發(fā)生二級(jí)以上醫(yī)療事故1起扣0.5分。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度（5分）臨床醫(yī)護(hù)應(yīng)熟悉和掌握核心制度，并認(rèn)真落實(shí)，確保醫(yī)療安全。（3分）現(xiàn)場(chǎng)抽查1名醫(yī)生和1名護(hù)士對(duì)核心制度的掌握（首診負(fù)責(zé)制、會(huì)診制度、疑難危重病人搶救制度、交接班制度、分級(jí)手術(shù)制度、病歷書寫規(guī)范、重大安全隱患上報(bào)制度、抗生素使用規(guī)范；護(hù)理：分級(jí)護(hù)理制度、護(hù)士巡視制度、查對(duì)制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、交接班制度）。 1人不知曉核心制度扣0.5分；不熟悉核

36、心制度具體內(nèi)容扣1分。有核心制度執(zhí)行情況的工作記錄。（2分）抽查運(yùn)行病歷和歸檔病歷各2份。發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)核心制度未落實(shí)扣0.5分。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理（5分）醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理檔案，有明確的監(jiān)控指標(biāo)和內(nèi)容。至少每季度開展一次質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)，并有記錄。有考核結(jié)果并反饋，有獎(jiǎng)懲措施。查看相關(guān)資料，未建立質(zhì)量管理檔案不得分；抽查醫(yī)院主要臨床科室的的工作記錄。少1次質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)扣1分；無結(jié)果反饋或獎(jiǎng)懲措施扣各扣0.5分。門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范（5分）門診病歷及處方書寫符合中病歷書寫基本規(guī)范、處方管理辦法的規(guī)定。門診登記齊全，各類申請(qǐng)單項(xiàng)目齊全。抽查5份門診病歷、

37、5份門診處方，查看門診日志。1份門診病歷、處方不符合規(guī)定或要求扣0.5分，無門診日志或登記不清晰、漏項(xiàng)發(fā)現(xiàn)一處扣0.2分。持續(xù)提高住院病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量，病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范的基本要求（20分）住院病人及時(shí)記錄病程記錄，72小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄；危重病人和未明確診斷的病人，24小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄；病歷管理規(guī)范，出院病歷及時(shí)歸檔。有進(jìn)行特殊檢查和治療的臨床指征，有知情同意書。以檢查結(jié)果和診斷為依據(jù)確定診療計(jì)劃,或進(jìn)行變更與調(diào)整診療計(jì)劃。有對(duì)檢查診斷結(jié)果的分析意見。采用某種診療方法的理由及對(duì)檢查結(jié)果的分析應(yīng)記載在病程記錄中。手術(shù)者術(shù)前應(yīng)親自查房看病人，術(shù)前查房記錄和手術(shù)記錄有手術(shù)者簽字

38、。抽查運(yùn)行病歷及歸檔病歷各5份。不符合病歷書寫規(guī)范，一處扣1分。實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度（5分）有手術(shù)分級(jí)管理制度。按手術(shù)權(quán)限開展各種手術(shù)。查看資料。無制度扣2分。抽查歸檔病歷2份(其中包括重大手術(shù)病歷1份)，查看手術(shù)者資質(zhì)。未按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)，發(fā)現(xiàn)1例該項(xiàng)不得分。執(zhí)行手術(shù)安全核查制度（5分）使用手術(shù)安全核查表，落實(shí)手術(shù)安全核查制度。無手術(shù)安全核查表不得分，發(fā)現(xiàn)1處填寫不規(guī)范扣1分麻醉安全管理（5分）有麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視記錄單、術(shù)中麻醉記錄、術(shù)后麻醉隨訪單。有麻醉意外預(yù)案。查看5份歸檔病歷。1份不符合要求扣0.5分；無預(yù)案扣1分。實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理核心制度有護(hù)理安全管理制度及措施

39、；制定并實(shí)施護(hù)理缺陷報(bào)告和管理制度；（5分）落實(shí)分級(jí)護(hù)理、巡視、查對(duì)、醫(yī)囑執(zhí)行、危重病人搶救護(hù)理、消毒隔離、護(hù)理文件書寫等基本制度。有護(hù)理質(zhì)量控制小組，有護(hù)理缺陷及護(hù)理差錯(cuò)事故定性標(biāo)準(zhǔn)。抽查運(yùn)行病歷及歸檔病歷各3份。一項(xiàng)制度未落實(shí)扣0.5分。查護(hù)理差錯(cuò)、缺陷登記本。無組織扣1分；無標(biāo)準(zhǔn)扣1分。護(hù)士知曉并落實(shí)相關(guān)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程（10分）護(hù)士能認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”及交接班制度等核心制度，熟悉護(hù)理常規(guī)并按常規(guī)實(shí)施護(hù)理，在實(shí)際工作中遵守操作規(guī)程?，F(xiàn)場(chǎng)抽考2名護(hù)士對(duì)崗位職責(zé)和“查對(duì)制度”等核心制度的了解情況,抽考2名護(hù)士的基礎(chǔ)護(hù)理操作。1人制度回答不全扣1分

40、,1人操作不合格扣2分。規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。（15分）設(shè)置醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)，配備專職人員，定期對(duì)全院工作人員進(jìn)行培訓(xùn)；醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、控制與管理工作符合醫(yī)院感染管理辦法的要求。醫(yī)院對(duì)院感重點(diǎn)部門要重點(diǎn)監(jiān)控（抽查：手術(shù)器械、用品的清洗、滅菌、包裝等過程符合規(guī)范）。一次性用品符合要求。查看文件，未設(shè)置醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)扣1分，未配備專職人員扣1分。無培訓(xùn)記錄扣1分。未開展院感監(jiān)測(cè)扣2分。現(xiàn)場(chǎng)抽查手術(shù)器械包各3件，觀察器械包的大小、外包裝、標(biāo)識(shí)等是否合格，不符合要求，每個(gè)扣1分；查看包內(nèi)所有器械的清洗狀況（關(guān)節(jié)等部位有無污垢）、包內(nèi)卡是否符合要求，不符合要求

41、，每處扣1分；滅菌方法、滅菌效果不合格每處扣0.5分；一次性使用物品的使用及處理是否合格，重點(diǎn)查看縫針、縫線、一次性刀片等，1處不合格，扣0.5分。加強(qiáng)藥事管理，藥品采購、保管、使用規(guī)范；嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法，提高藥事管理水平（15分）藥品進(jìn)貨渠道正規(guī)，索證齊全，有進(jìn)出庫記錄；建立本院的處方集或藥品目錄；處方符合全省統(tǒng)一格式，書寫規(guī)范；麻醉藥品和第一類精神藥品管理符合規(guī)定。抽查5個(gè)藥品的索證情況，1個(gè)不齊扣0.5分；查看進(jìn)出庫記錄，1處不規(guī)范扣1分；未建立處方集或藥品目錄扣2分；抽查處方10份（含5份麻醉處方）處方，格式不符合要求扣5分，1處書寫不規(guī)范扣1分；麻醉藥品管理1處不到位扣1分。附件

42、3：實(shí)施臨床路徑病種信息統(tǒng)計(jì)表（表1）醫(yī)院名稱_（蓋章） 科室名稱_病種名稱_序號(hào)指標(biāo)結(jié) 果一、效率指標(biāo)1平均住院日（天）2手術(shù)病人術(shù)前平均住院日（天）二、效果指標(biāo)3病種死亡率（%）4治愈率（%）5好轉(zhuǎn)率（%）6醫(yī)院感染發(fā)生率（%）7手術(shù)病人手術(shù)部位感染率（%）8再住院率14日再住院率（%）31日再住院率（%）9手術(shù)病人非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率（%）10前三位常見并發(fā)癥及其發(fā)生率（%）（1）（2）（3）三、工作量指標(biāo)11該病種住院患者總?cè)藬?shù)12臨床路徑執(zhí)行情況進(jìn)入路徑的患者總?cè)舜螖?shù)完成路徑的人次數(shù)13出現(xiàn)變異的患者數(shù)四、抗菌藥物使用指標(biāo)14使用三線抗菌藥物的患者比例（%）15抗生素使用的平均天數(shù)

43、（天）五、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)16病種次均費(fèi)用（總費(fèi)用和總藥費(fèi)）17病種日均費(fèi)用（總費(fèi)用和總藥費(fèi)）18病種抗菌藥物費(fèi)用比例（%）19病種耗材費(fèi)用比例（%）20病種檢查費(fèi)用比例（%）注：.本表所統(tǒng)計(jì)內(nèi)容均按本病種開始實(shí)施臨床路徑管理至2011年9月30日計(jì)算。同病種未實(shí)施臨床路徑相關(guān)信息統(tǒng)計(jì)表（表2）醫(yī)院名稱_（蓋章） 科室名稱_ 病種名稱_序號(hào)指標(biāo)結(jié) 果一、效率指標(biāo)1平均住院日（天）2手術(shù)病人術(shù)前平均住院日（天）二、效果指標(biāo)3病種死亡率（%）4治愈率（%）5好轉(zhuǎn)率（%）6醫(yī)院感染發(fā)生率（%）7手術(shù)病人手術(shù)部位感染率（%）8再住院率14日再住院率（%）31日再住院率（%）9手術(shù)病人非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生

44、率（%）10前三位常見并發(fā)癥及其發(fā)生率（%）（1）（2）（3）三、工作量指標(biāo)11作對(duì)比選取的該病種例數(shù)四、抗菌藥物使用指標(biāo)12使用三線抗菌藥物的患者比例（%）13抗生素使用的平均天數(shù)（天）五、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)14病種次均費(fèi)用（總費(fèi)用和總藥費(fèi)）15病種日均費(fèi)用（總費(fèi)用和總藥費(fèi)）16病種抗菌藥物費(fèi)用比例（%）17病種耗材費(fèi)用比例（%）28病種檢查費(fèi)用比例（%）注：.本表所統(tǒng)計(jì)內(nèi)容均按本病種未實(shí)施臨床路徑管理前相關(guān)信息且相同病例數(shù)計(jì)算。附件4：臨床醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全相關(guān)指標(biāo)信息統(tǒng)計(jì)表 醫(yī)院名稱 （蓋章）填表時(shí)間:_年_月_日 序號(hào)項(xiàng)目填寫內(nèi)容一、醫(yī)院基本情況調(diào)查1醫(yī)院年住院人次數(shù)萬人次2醫(yī)院年門診診療

45、人次數(shù)萬人次3平均床位使用率4平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)5出院患者平均住院日6平均每張床位工作日二、醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)指標(biāo)7住院手術(shù)例數(shù)8三、四級(jí)手術(shù)例數(shù)9患者非計(jì)劃重返手術(shù)室例數(shù)10住院危重?fù)尵壤龜?shù)/死亡例數(shù)11急診科危重?fù)尵壤龜?shù)/死亡例數(shù)12新生兒患者住院死亡率13心血管介入冠狀動(dòng)脈支架總數(shù)/裸支架例數(shù)14單個(gè)病例冠脈置入支架數(shù)3個(gè)的病例數(shù)1512個(gè)月用血總量/及手術(shù)用血量16存儲(chǔ)式自身輸血例數(shù)及用量 17急性等容性血液稀釋例數(shù)及用量 18回收式自身輸血例數(shù)及用量19輸血適應(yīng)證合格率三、醫(yī)院感染相關(guān)指標(biāo)20ICU醫(yī)院感染發(fā)生率21CCU醫(yī)院感染發(fā)生率22NICU/新生兒科醫(yī)院感染發(fā)生率23急診科醫(yī)院感染發(fā)

46、生率四、抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)2412個(gè)月藥品收入占醫(yī)療總收入比例25住院患者抗菌藥物使用率26門診患者抗菌藥物處方比例27抗菌藥物使用強(qiáng)度28住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間29I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例30I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間31接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率32已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度注：.本表所統(tǒng)計(jì)內(nèi)容均按2010年10月1日至2011年9月30日共計(jì)12個(gè)月計(jì)算附件5：2011年醫(yī)療質(zhì)量與安全重點(diǎn)工作督導(dǎo)抽調(diào)檢查專家安排表單位醫(yī)務(wù)管理護(hù)理院感藥劑臨床醫(yī)療輸血青島市市立醫(yī)院1111青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)1111青島市中心醫(yī)院1111青島市膠州中心醫(yī)院11青島市第八人民醫(yī)院111青島市傳染病醫(yī)院1青島市第三人民醫(yī)院11青島市第九人民醫(yī)院1