《醫(yī)院等級評審必備資料之醫(yī)院科教工作制度.doc》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《醫(yī)院等級評審必備資料之醫(yī)院科教工作制度.doc（30頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、醫(yī)院等級評審必備資料之 科教工作制度目錄醫(yī)院圖書室管理工作制度160醫(yī)學(xué)圖書管理制度161聲像電教工作制度161進修醫(yī)師管理制度162新職工上崗前培訓(xùn)制度163繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度163臨床科研項目使用醫(yī)療技術(shù)管理制度164急診醫(yī)務(wù)人員職能評價與再培訓(xùn)制度165醫(yī)院職工培訓(xùn)制度167醫(yī)院圖書館信息服務(wù)制度168衛(wèi)生技術(shù)人員轉(zhuǎn)崗前培訓(xùn)制度（試行）168醫(yī)院職工培訓(xùn)制度169醫(yī)院“三基三嚴”培訓(xùn)與考核制度169第二章：科教工作制度醫(yī)院圖書室管理工作制度一、本館在醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。二、開放時間：周一至周五全工作日開放，雙休日及周三夜開放。三、開放范圍：本院職工、進修實習(xí)人員，本院職工家屬可進入本

2、室閱覽。非上述人員不得進入本館。四、自覺遵守各項規(guī)章制度，服從工作人員管理。遵守公共道德和秩序，禁止吵鬧、喧嘩，嚴禁吸煙、吃零食、隨地吐痰、亂丟果殼、紙屑，保證圖書館安全、衛(wèi)生和安靜。五、請愛護圖書，不要在圖書上隨意涂畫，更不能撕、剪損壞圖書，否則將按有關(guān)規(guī)定處罰。六、閱后請自覺將書放回原處，不要私自攜帶出館。七、本館提供圖書資料查找、復(fù)印和電子檢索服務(wù)。八、借書證管理1本院職工憑人事管理處通知辦理IC卡。實習(xí)進修人員不辦理IC卡，憑醫(yī)務(wù)部及護理部通知辦理在院期間借書登記。2借書證請妥善保管，嚴禁轉(zhuǎn)借他人使用，嚴禁一人持多證。3借書證遺失或損壞后，先到財務(wù)管理處支付IC卡成本費，再到本館辦理補

3、證手續(xù)。由圖書館工作人員在電腦中消除原證條形碼，并將原證借閱圖書轉(zhuǎn)錄到新卡上。4職工因調(diào)動、離退休、辭職等原因辦理離院手續(xù)時，應(yīng)還清所借書籍，收回借書證，并凍結(jié)。實習(xí)進修人員離院前，須還清所借圖書，并注銷登記后告知護理部或醫(yī)務(wù)部后方可離院。九、圖書借還管理1讀者來館借閱書刊，一律憑本人借書卡。借書卡僅供本人使用，不得轉(zhuǎn)借，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)予扣證，由本人來領(lǐng)取。2借閱范圍：本館出借圖書以普通圖書為限。參考工具書、圖譜及期刊按規(guī)定僅供室內(nèi)閱覽，概不外借。3外借冊數(shù)：每人每次限借3冊，總可借5冊。4外借期限為3個月。與本人專業(yè)有關(guān)的圖書，如有特殊需要，可在到期前帶書來館辦理續(xù)借手續(xù)，以續(xù)借三次為限，其中

4、小說不能續(xù)借；凡逾期圖書不得再辦理續(xù)借。5借書時應(yīng)當面檢查，發(fā)現(xiàn)有污損、殘缺，或與書名內(nèi)容不符等情況，須立即向管理人員聲明。否則，在還書時發(fā)現(xiàn)以上情況，應(yīng)由借書人負責(zé)。6凡借出的書刊，遇有特殊需要時，讀者須和本館工作人員協(xié)商解決。7讀者應(yīng)按期歸還圖書。保證歸還的圖書完好無損。十、期刊管理1醫(yī)學(xué)期刊僅供室內(nèi)閱覽，概不外借。文藝類期刊除當期外，可出借，每人每次限借3冊。2當年期刊期滿后合訂成冊，合訂本放入書庫，可供借閱。3本館提供期刊資料查找和復(fù)印服務(wù)。十一、書刊賠償凡借閱的書刊，如有涂改、損壞，撕頁，遺失等情況，應(yīng)賠償原書，也可估價按收款收據(jù)注銷。估價標準如下：1敞開供應(yīng)的原價賠償。2絕版、限量

5、的原價加倍。3全套書刊遺失一本者，根據(jù)以上兩原則，按全套價格賠償（最高價不超過四本書）。4內(nèi)部書刊無價目的，估價加倍。十二、電子閱覽室管理1本閱覽室僅供檢索醫(yī)學(xué)文獻及閱讀電子讀物用。嚴禁進行與本院業(yè)務(wù)無關(guān)的計算機活動，如上網(wǎng)聊天、打游戲、收看影視節(jié)目等娛樂性活動，由管理人員實施管理，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按規(guī)定處以罰款。2不得更改破壞計算機的設(shè)置；不得進行一切與機房功能無關(guān)的計算機活動。3上機前請檢查計算機是否正常，如不正常，及時向機房管理人員說明。下機前由管理人員檢查、確認正常才能離開。4做到一人一機，服從管理人員調(diào)配，不得串機。5保持室內(nèi)安靜、清潔，禁止吸煙。 醫(yī)學(xué)圖書管理制度 (一)醫(yī)學(xué)圖書室應(yīng)按中國

6、圖書分類方法對書刊進行登記、分類、編目、排架，健全室藏圖書目錄，方便讀者查詢。 (二)凡本院工作人員借書，必須辦理借書證，憑證借閱，離院時要辦理還書退“證”手續(xù)，每次借閱書刊不得超過二冊，借閱時間不得超過一個月，逾期不還時，圖書室有權(quán)催還，超過三個月不還者，按丟失圖書進行扣款賠償(原書價3-5倍)。 (三)讀者應(yīng)愛護書刊資料，借閱的圖書必須妥善保管，不得在書刊上批畫、涂寫、撕剪、損壞和丟失，違者按規(guī)定賠償，凡損失或丟失圖書室的孤本或價值較高的書刊要加5-10倍賠償。 (四)圖書室工作人員應(yīng)密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項任務(wù)，主動提供有關(guān)資料，定期介紹新書刊雜志內(nèi)容。 (五)近期雜志、工具

7、書及圖書室僅存孤本，只準在室內(nèi)閱讀，不得拿出室外。 (六)圖書室內(nèi)應(yīng)保持安靜整潔，禁止吸煙，上架的期刊，閱讀應(yīng)放回原處，非經(jīng)管理人員同意，不得私拿期刊。聲像電教工作制度一、聲像電教方面的工作由科教科、宣傳科承擔，凡屬于下列范圍的項目方能安排： 1、各科室已列入醫(yī)院科研計劃的科研項目。 2、需要用影像手段記錄的有長期保存價值的資料。 3、為提高教學(xué)質(zhì)量，需用影像資料來表達其內(nèi)容的。 4、臨床上罕見的病例。 5、院內(nèi)的重大活動。 6、院領(lǐng)導(dǎo)臨時交辦的緊急任務(wù)。 凡屬上述范圍規(guī)定內(nèi)的攝制錄像、幻燈片、照片均可按有關(guān)規(guī)定提出申請。 二、凡申請拍攝錄像，須由科主任提出申請并填寫申請單(包括拍攝題目、用途

8、、主要內(nèi)容等)，經(jīng)院長或分管院長批準后進行拍攝。錄像攝制完成要經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審閱同意后，方可使用。 三、制成后的錄像、照片一律按規(guī)定進行編號及保存。各科需要調(diào)用時需辦理借閱手續(xù)，填寫借閱單，并注明使用期限。使用完畢后要按時歸還，逾期不還者給予罰款處理。借閱單位和個人需攜帶外出者，須經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準。 四、攝制錄像時，為確保工作質(zhì)量和速度，各科室應(yīng)提供必要的方便條件和安排專人，協(xié)助電教聲像人員工作。錄制的素材必須由有關(guān)科室派人協(xié)助做好編輯、剪裁工作，逾期不來者，工作人員有權(quán)消除圖像，以便安排下一步工作。 五、經(jīng)同意拍攝和制作的底片一律由聲像工作人員進行登記編號和保存。 六、錄像及攝影器材原則上一律不外借，

9、特殊情況需借用者，須經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究批準。 七、積極配合醫(yī)院電化教學(xué)工作，合理安排教學(xué)時間，保證聲像信號清晰，如發(fā)生故障及時排除。進修醫(yī)師管理制度醫(yī)學(xué)進修教育是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，為了加強對進修醫(yī)師的管理，提高進修教育的質(zhì)量，特制定本規(guī)定。醫(yī)務(wù)部設(shè)專人負責(zé)進修教育的日常工作，對新來的進修醫(yī)師進行上崗前培訓(xùn)，切實做好計劃安排，努力提高進修教育質(zhì)量，關(guān)心進修生思想學(xué)習(xí)生活等方面情況，防止單純使用觀點。臨床進修醫(yī)生需具有大學(xué)本科以上學(xué)歷臨床工作三年以上，并已取得當?shù)匦l(wèi)生行政部門醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格。進修生應(yīng)按通知日期報到，無特殊原因，過期不到者，取消進修資格。進修生報到后，不得隨意更換進修專業(yè)，不得隨意延長

10、進修時間。進修生報到時，應(yīng)按通知要求帶好必備的醫(yī)療器具，應(yīng)將進修費一次付清，無特殊原因在中途退學(xué)，概不退費。接受進修生的科室應(yīng)根據(jù)進修生的實際水平進修要求及科室條件，指定高年資有豐富臨床經(jīng)驗或有專業(yè)特長的教師帶教。為進修生制訂進修計劃指定學(xué)習(xí)資料定期檢查考核。進修期滿應(yīng)對進修生進行技術(shù)工作態(tài)度醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面的考核評定，并做好進修鑒定及時交醫(yī)務(wù)處。臨床進修醫(yī)師，必須按科室要求，負責(zé)床位并參加值班及門急診等醫(yī)療工作。若需授予處方權(quán)，必須經(jīng)所在科室進行一段時間的考察（一般至少一個月），并經(jīng)本院所在地衛(wèi)生行政部門注冊，方能授予。進修醫(yī)師不能單獨值班，必須有上級醫(yī)師帶教。進修生應(yīng)遵守院紀院規(guī)，遵紀守法，

11、愛護公物。進修期間如發(fā)生違法亂紀行為，將視情節(jié)輕重予以批評教育，直至終止進修。進修期間進修生不得無故不上班，如有特殊情況需請假者，二天內(nèi)由科室主任批準，三天以上需原單位出具證明，由醫(yī)務(wù)處批準，請假時間不得超過15天，累計請假超過30天者不發(fā)進修證書。進修結(jié)束前，做好進修小結(jié)并按要求填寫進修人員培養(yǎng)考核鑒定簿，在進修結(jié)束后一周內(nèi)辦離院手續(xù)并領(lǐng)進修證書。各臨床科室未經(jīng)醫(yī)務(wù)處登記備案，不得私自招進修生，否則，一經(jīng)查處，按違反院紀院規(guī)論處，并追究科主任的責(zé)任。對接受進修生的科室，在年底提取一定比例的進修帶教費給予獎勵。新職工上崗前培訓(xùn)制度 (一)凡經(jīng)醫(yī)院正式錄用的各類人員在辦理報到手續(xù)后，均應(yīng)參加醫(yī)院

12、舉辦的上崗前培訓(xùn)班，未經(jīng)培訓(xùn)者，任何科室不得擅自安排上崗。(二)上崗前培訓(xùn)的時間為一周，培訓(xùn)班主要任務(wù)是：1、學(xué)習(xí)醫(yī)療管理法規(guī)規(guī)章匯編、全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)、城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)政策文件匯編、醫(yī)務(wù)人員守則及醫(yī)院的各項規(guī)章制度；學(xué)習(xí)基本國策及社會綜合治理等方面的法律法規(guī)。2、組織觀看“醫(yī)院發(fā)展史”、“醫(yī)德規(guī)范”及“消防安全知識”錄像片。3、聽取“素質(zhì)教育”專題講座及醫(yī)院先進人物事跡報告等。(三)參加培訓(xùn)班的新職工應(yīng)遵守培訓(xùn)班的作息時間，培訓(xùn)班結(jié)束前每人要書寫個人培訓(xùn)學(xué)習(xí)體會，并在班內(nèi)進行交流。書面總結(jié)材料由黨辦存入個人醫(yī)德檔案。(四)醫(yī)院各職能部門有為新職工承擔培

13、訓(xùn)任務(wù)的義務(wù)。各科應(yīng)認真?zhèn)湔n，準備有關(guān)材料，在授課時要介紹本部門的相關(guān)職能。(五)新職工上崗前培訓(xùn)班，由人事保衛(wèi)科組織舉辦，黨、政、工、團協(xié)辦。 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度一、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的目的：繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是以學(xué)習(xí)新理論、新知識、新技術(shù)、新方法為主的一種終生教育。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的目的是使衛(wèi)生技術(shù)人員在整個職業(yè)生涯中，保持高尚的職業(yè)道德，不斷提高專業(yè)工作能力和業(yè)務(wù)水平，提高服務(wù)質(zhì)量，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。二、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的對象：繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的對象是以完成大、中專院校畢業(yè)后具有初級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)從事衛(wèi)生技術(shù)工作的人員為主。參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)享有的權(quán)利和應(yīng)履行的義務(wù)。三、組織

14、管理：1.醫(yī)院在繼續(xù)教育委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，由科教科具體負責(zé)組織本院衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動，并制定本院繼續(xù)教育計劃、實施方法。2.各科室要為衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動提供必要的條件；科主任要做好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的組織協(xié)調(diào)工作，鼓勵、醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理監(jiān)督和組織衛(wèi)生技術(shù)人員積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動。3.衛(wèi)生技術(shù)人員要積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動，并按照繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，服從安排，接受考核，在接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的同時，有義務(wù)更好地為本單位服務(wù)。四、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容與形式：1.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容，應(yīng)以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展中的新理論、新知識、新技術(shù)和新方法為重點，注重先進性、針對性和實用性，

15、重視衛(wèi)生技術(shù)人員創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。根據(jù)學(xué)科發(fā)展和社會需求，開展多種形式的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動。2.自學(xué)是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要形式之一，應(yīng)有明確的目標，制定自學(xué)計劃，每年提交專業(yè)綜述一篇，科教科根據(jù)綜述質(zhì)量授予自學(xué)分；同時根據(jù)專業(yè)和科室培養(yǎng)計劃選擇外出進修、參加短期學(xué)習(xí)班等形勢。五、繼續(xù)教育學(xué)分評定：1.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實行學(xué)分制。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對象每年取得學(xué)分不低于25學(xué)分。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分按項目級別分為類學(xué)分和類學(xué)分。國家級項目、省級、市級項目及以上科技成果為類學(xué)分；醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理區(qū)縣級項目、醫(yī)院自管項目、自學(xué)及發(fā)表論文、譯文、出版著作等其它形式的活動為類學(xué)分。2.對學(xué)分授予和登記應(yīng)嚴格執(zhí)行安徽省繼

16、續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分授予辦法的有關(guān)規(guī)定?？平炭泼磕陮^續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分進行審驗一次。3.衛(wèi)生技術(shù)人員接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的基本情況作為年度考核重要內(nèi)容。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格作為衛(wèi)生技術(shù)職務(wù)聘任和執(zhí)業(yè)再注冊的必備條件之一。 臨床科研項目使用醫(yī)療技術(shù)管理制度一、本制度所指醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病做出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。二、醫(yī)務(wù)人員開展臨床科研項目使用醫(yī)療技術(shù)時應(yīng)當遵守本制度。三、醫(yī)務(wù)人員開展臨床科研項目使用的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則。四、醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員開展臨床科研項目使用的醫(yī)

17、療技術(shù)實行分類管理。五、醫(yī)療技術(shù)按照安全性、有效性確切程度分為三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，需要上級衛(wèi)生行政部門加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：（一）涉及重大倫理問題；（二）高風(fēng)險； （三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。 六、醫(yī)務(wù)人員開展臨床科研項目使用的醫(yī)療技術(shù)相關(guān)管理與審批程序由醫(yī)務(wù)科科研科負

18、責(zé)監(jiān)督落實。七、醫(yī)務(wù)科和科教科依據(jù)*人民醫(yī)院倫理委員會條例對第一類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用能力進行審核。第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前需由醫(yī)務(wù)科、科教科負責(zé)向衛(wèi)生局或衛(wèi)生部提出申請，在衛(wèi)生行政部門審核通過后方可實施。八、醫(yī)務(wù)人員開展臨床科研項目使用的醫(yī)療技術(shù)必須由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會組織對手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)項目操作人員進行資格的審批、許可授權(quán)管理。資格授權(quán)依照以下流程：首先醫(yī)務(wù)人員向本科室質(zhì)量與安全管理小組申報個人的資質(zhì)能力，科室質(zhì)量與安全管理小組進行初步考評，考評結(jié)果提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會進行最終認定，必要時還應(yīng)同時提交上級衛(wèi)生行政部門審定。九、各專業(yè)開展醫(yī)療新技術(shù)，

19、必須保障應(yīng)用的安全性、有效性、效益性和合理性，并嚴格按照有關(guān)制度申報（具體參見新技術(shù)準入及臨床應(yīng)用管理制度）。十、醫(yī)務(wù)人員開展臨床科研項目使用的醫(yī)療技術(shù)中涉及手術(shù)準入制，必須按醫(yī)院規(guī)定，只允許具有相應(yīng)等級或以上資格的手術(shù)者獨立操作。十一、醫(yī)務(wù)人員開展臨床科研項目使用的醫(yī)療技術(shù)必須符合診療技術(shù)規(guī)范，不得將不成熟的技術(shù)應(yīng)用于臨床科研工作中。從事臨床科研活動的醫(yī)務(wù)人員，必須是經(jīng)過注冊的衛(wèi)生技術(shù)人員，不允許非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。各種有創(chuàng)的操作技術(shù)項目在獨立操作之前必須經(jīng)過培訓(xùn)，經(jīng)科室質(zhì)量與安全管理小組考核批準后，才能單獨操作。十二、醫(yī)務(wù)人員開展臨床科研項目使用的醫(yī)療技術(shù)(包括手術(shù)、有創(chuàng)操作)在開

20、展前，必須按照有關(guān)規(guī)定進行術(shù)前討論，嚴格控制適應(yīng)癥、禁忌癥以及其他替代療法實施的可行性。做好充分的術(shù)前準備，包括醫(yī)患溝通、患者的知情同意、術(shù)前病情評估、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。十三、臨床科研開展過程中，凡發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害的，操作人要立即報告科主任，在積極迅速進行補救的同時須上報醫(yī)務(wù)科，如需要，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室力量進行全力補救，將損害降到最低程度。十四、臨床科研中已開展的醫(yī)療技術(shù)，當技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論后，醫(yī)院下達中止此項技術(shù)開展的指令，有關(guān)科室必須服從，不得違反。十五、醫(yī)務(wù)人員開展臨床科研項目使用醫(yī)療技術(shù)

21、應(yīng)用過程中有違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例和人體器官移植條例等法律、法規(guī)行為的，按照有關(guān)法律、法規(guī)處罰。 急診醫(yī)務(wù)人員職能評價與再培訓(xùn)制度一、急診管理與持續(xù)改進評價標準1、合理配置急診資源，人力配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。2.加強急診檢診、分診、及時救治急診危重患者，有效風(fēng)流非急診重癥患者3、實施急診分區(qū)救治、家里住院和手術(shù)的“綠色通道，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需要緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。4、開展急救技術(shù)操作規(guī)程

22、的全員培訓(xùn)，實行合格上崗制度。5、科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。二、急診管理與持續(xù)改進評價要點1、急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求。2.急診科應(yīng)當配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作的醫(yī)護人員。3.醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào)4.加強急診檢診、分診，及時救治危重患者，有效風(fēng)流非急危重患者。5、有急診患者留察掛歷制度與流程，控制留觀時間，原則上不超過72小時。6.有急診患者優(yōu)先住院的制度與機制，保證

23、急診處置后需住院治療的患者，能夠及時收入相應(yīng)的病房。7.實施急診分區(qū)救治，有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。8.對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限與明文規(guī)定，能落實到位。9儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）基本標準。10.醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括高級心肺復(fù)蘇技能。11.由科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作記錄。12.醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標，有能夠顯示秩序該機的效果記錄。三、急診科護理質(zhì)量持

24、續(xù)改進涉及的內(nèi)容1.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）和醫(yī)院感染管理辦法的基本要求。2.護理部熟悉急診科建設(shè)基本要求。3.急診科固定的急診護理人員不少于在崗人員的 75%，護理人員梯結(jié)構(gòu)合理，護師以上職稱為主體（在崗人員70%。4.急診科護士長由具有主管護師以上任職資格，具有5年以上急診臨床護理工作經(jīng)驗。5、急診病房由專職護理人員獨立排班，值班。護理部熟悉急診護理人員配備要求。6、急診手術(shù)室由專職護理人員、或病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。7、醫(yī)院對急診人力資源配置有規(guī)劃、有落實措施、急診人力資源配置滿足實際工作需要。8、急診護士全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達到“急診護理

25、人員技術(shù)和技能要求，有考核記錄。9、急診固定人員經(jīng)過ICU專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格，無三年以下醫(yī)護人員內(nèi)獨立執(zhí)業(yè)。10、有年度培訓(xùn)計劃并組織落實，護理人員技能評價與再培訓(xùn)間隔時間原則上不超過2年，有記錄。11、對輪轉(zhuǎn)護士有上崗前的質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)及教育記錄。12、護理部對急診科及監(jiān)護室忽護理人員培訓(xùn)有規(guī)劃、措施、監(jiān)管、不斷提高護理水平。13與統(tǒng)一規(guī)范的急診（急救）服務(wù)流程，有明確的分工、職責(zé)、服務(wù)時限要求。14、有轉(zhuǎn)送急危重患者有完善的病情資料交接，有完整資料，能對患者來源、去向、搶救過程可追朔，保證患者得到連慣搶救，并有質(zhì)量評價，。15、急診科能夠獲得事先轉(zhuǎn)診信息，提高搶救率。16、重大突發(fā)

26、事件有應(yīng)急流程，及各科室協(xié)調(diào)協(xié)作流程，有醫(yī)療搶救記錄，有人員演練及記錄。17、護理部對急診護理工作有監(jiān)管，定期評價急救能力，對存在問題有持續(xù)改進措施并落實。18、有急診檢診、分診制度并落實，人員經(jīng)過培訓(xùn)，熟悉業(yè)務(wù)，分診準確率不斷提高，非急危癥患者得到妥善處理，去向登記。19、有急診留觀患者的管理制度與流程，無超過72小時留觀病人。20、急診分區(qū)救治，有患者分診體系，能夠按照患者的主訴和生命體征進行分診、分區(qū)救治。21、保障急救儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要，急救設(shè)備與專人保養(yǎng)維護，急救藥品與專人管理，急救設(shè)備處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機制，完好率100%。22、各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方

27、便查詢，人員培訓(xùn)后能熟練正確使用各種搶救設(shè)備。23、醫(yī)護人員具備高級心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識及操作技能24、急診護理人員掌握常用護理技能外，還應(yīng)具有氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機使用、血液凈化，創(chuàng)傷急救等技能。25、有急診護理人員技能培訓(xùn)與考核，設(shè)備與僅能考核合格率100%,對培訓(xùn)不合格人員實行離崗培訓(xùn)。26、有各項規(guī)章制度，崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，定期研討修改，并有培訓(xùn)、試用、再完善過程，由科主任、護士長與質(zhì)量控制組負責(zé)質(zhì)量與安全，運用管理工具開展質(zhì)量管理。醫(yī)院職工培訓(xùn)制度（一） 崗前教育制度1. 醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實行上崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時間不得

28、少于一周。2. 上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標準；心肺復(fù)蘇的基本技能；當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。3. 崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。4. 其他新上崗的職工，要依照本制度進行自學(xué)和考核。5. 崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評價。（二） 在職職工規(guī)范化培訓(xùn)制度1. 根

29、據(jù)國家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴要求，進行正規(guī)訓(xùn)練。2. 醫(yī)院對在職職工繼續(xù)教育工作，應(yīng)設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)計劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。3. 醫(yī)院和科室應(yīng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計劃，以及保證計劃完成的具體措施。4. 對所有職工的培訓(xùn)，都要強調(diào)強化從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗位實踐、脫產(chǎn)進修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。5. 醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)計劃執(zhí)行情況，至少一年一次。對培訓(xùn)人才成績突出的單位，應(yīng)予獎勵。醫(yī)院圖書館信息服務(wù)制度進入信息時代，圖書館面臨著

30、新世紀的挑戰(zhàn)和新的發(fā)展機遇。為了使我院的圖書館的信息服務(wù)能夠為我院的科研、管理、教學(xué)工作提供全方位、高質(zhì)量的信息服務(wù)，更是為了拓展圖書館信息服務(wù)的范圍，發(fā)揮圖書館的能力。特制定了圖書館信息服務(wù)的相關(guān)制度：一、我院圖書館使用圖書館管理軟件，圖書館計算機及管理軟件只允許圖書管理員使用，管理軟件用戶名和密碼不得泄露給他人。二、圖書館軟件數(shù)據(jù)需定時備份，并且把數(shù)據(jù)進行異地存儲。未經(jīng)同意，不準將館內(nèi)所有的軟件和數(shù)據(jù)復(fù)制給外單位人員。三、圖書館的計算機設(shè)備要實行專人負責(zé)管理，責(zé)任到人。四、禁止館外人員操作計算機，非職責(zé)內(nèi)人員未經(jīng)許可不得上機操作。五、工作人員必須嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程，不得隨意設(shè)置各種終端參

31、數(shù)。六、院圖書館提供網(wǎng)絡(luò)在線查詢及下載服務(wù)，不得利用本網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)制作、傳播、復(fù)制有害信息。七、本圖書館提供萬余本電子圖書的下載和拷貝，如有需要請自備存儲設(shè)備自行拷貝。八、使用外接設(shè)備前（如U盤、光盤、移動硬盤等）必須進行殺毒處理。九、對于職工查到的相關(guān)資料，可為其提供打印、復(fù)印、光盤刻錄、文獻服務(wù)、專題信息服務(wù)等各種幫助。衛(wèi)生技術(shù)人員轉(zhuǎn)崗前培訓(xùn)制度（試行）1醫(yī)院要對轉(zhuǎn)崗的職工實行崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時間不得少于一周。2崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容有：法規(guī)與理念教育，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育，醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育，醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)，醫(yī)學(xué)文件(病歷)書寫的基

32、本規(guī)范與質(zhì)量標準，心肺復(fù)蘇的基本技能，當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況，現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展以及消防安全知識與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。3崗前教育要經(jīng)科室考核合格者方可上崗。4崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)當與專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)教育結(jié)合起來，并在入崗前作出評價。5、對所有職工的培訓(xùn)，都要強調(diào)從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用崗位實踐、脫產(chǎn)進修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。 醫(yī)院職工培訓(xùn)制度（一） 崗前教育制度1、 醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實行上崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時間不得少于一周。2.、上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學(xué)倫理

33、與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標準；心肺復(fù)蘇的基本技能；當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。3、崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。4、其他新上崗的職工，要依照本制度進行自學(xué)和考核。5、崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評價。（二） 在職職工規(guī)范化培訓(xùn)制度1、根據(jù)國家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴要求，進行

34、正規(guī)訓(xùn)練。2、醫(yī)院對在職職工繼續(xù)教育工作，應(yīng)設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)計劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。3、醫(yī)院和科室應(yīng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計劃，以及保證計劃完成的具體措施。4、對所有職工的培訓(xùn)，都要強調(diào)強化從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗位實踐、脫產(chǎn)進修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。5、醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)計劃執(zhí)行情況，至少一年一次。對培訓(xùn)人才成績突出的單位，應(yīng)予獎勵。醫(yī)院“三基三嚴”培訓(xùn)與考核制度 為不斷提高我院醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平、不斷提升我院基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范醫(yī)療操作程序根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展和上級衛(wèi)生行政部門的要求對醫(yī)務(wù)人

35、員進行基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能的訓(xùn)練與考核把嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度落實到各項工作中特制定本培訓(xùn)與考核制度。 1、 培訓(xùn)及考核目的 1、 提高臨床臨床醫(yī)、技師的基本理論及基礎(chǔ)知識 2、 規(guī)范臨床醫(yī)、技師的基本操作流程 3、 強化臨床醫(yī)、技師的基本操作技能 二、培訓(xùn)和考核對象 注冊在醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師包括住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和晉升主任醫(yī)師職稱三年內(nèi)的主任醫(yī)師、輔助科室的醫(yī)技人員。 q 培訓(xùn)形式 1、以科室集中學(xué)習(xí)和醫(yī)院集中輔導(dǎo)相結(jié)合的方式。 2、各科室成立以科主任、護士長為主體的“三基三嚴”訓(xùn)練管理小組?？剖覒?yīng)根據(jù)專業(yè)特點明確本專業(yè)“三基”訓(xùn)練內(nèi)容特別是針對本專業(yè)的薄

36、弱環(huán)節(jié)和人員構(gòu)成情況年初制定適合本專業(yè)的年度實施計劃由科室組織實施。年末由醫(yī)務(wù)科、護理部進行基礎(chǔ)理論、基本知識考試及技能考核q 各科室每月組織至少兩次的學(xué)習(xí)醫(yī)院每季度組織全院醫(yī)務(wù)人員進行“三基”知識學(xué)習(xí)及操作培訓(xùn)學(xué)習(xí)情況及考勤進行登記。 4、 培訓(xùn)內(nèi)容（各級、各專業(yè)）1、 臨床基本技能病歷書寫與全身體格檢查、無菌操作技術(shù)、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、氣管插管術(shù)、機械通氣、心肺復(fù)蘇、心電圖檢查、醫(yī)學(xué)影像學(xué)閱讀、超聲診斷學(xué)、臨床核醫(yī)學(xué)等。 2、 臨床基本理論和基礎(chǔ)知識各專業(yè)的臨床診療常規(guī)、抗生素及藥物的合理使用規(guī)范、合理用血指征、檢驗相關(guān)基礎(chǔ)知識等。 3、 衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)。 4、 醫(yī)院規(guī)章制度

37、 5、 醫(yī)技人員的專業(yè)知識和技能培訓(xùn)以本專業(yè)為主 5、 考核內(nèi)容 臨床住院醫(yī)師 1、 相關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度 2、 臨床基本知識。3、 臨床基本技能病歷書寫及全身體格檢查、無菌操作技術(shù)、臨床常用操作技術(shù)、徒手心肺復(fù)蘇、心電圖、醫(yī)學(xué)影像、抗菌素及藥物的合理應(yīng)用是每年必考項目其余項目每個考核周期抽考2 項。 臨床主治醫(yī)師 1、 相關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度 2、 臨床診療常規(guī)和各專業(yè)知識、診療指南 3、 臨床基本技能病歷書寫及全身體格檢查、心肺復(fù)蘇、臨床常用操作技術(shù)、心電圖、影像讀片、抗菌素及藥物的合理應(yīng)用是每年必考項目其余項目每個考核周期抽考2 項。 臨床副主任及晉升三年之內(nèi)主任醫(yī)師 1、

38、 相關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度 2、 臨床診療常規(guī)和各專業(yè)知識、診療指南 3、 徒手心肺復(fù)蘇技能 輔助科室的醫(yī)技人員 1、 本專業(yè)的專業(yè)知識和技能 2、 徒手心肺復(fù)蘇技能 8、 考核結(jié)果認定 1. 臨床醫(yī)師專業(yè)知識和技能考核以滿分100 分計分中醫(yī)科、康復(fù)科、口腔科的醫(yī)師考核達65 分以上其余學(xué)科的醫(yī)師考核達75 分以上則視為考核合格。 2. 輔助科室的醫(yī)師專業(yè)知識和技能考核、徒手心肺復(fù)蘇技能考核均達75 分以上、技師達65 分以上則視為業(yè)務(wù)考核合格有一項不合格者則視為業(yè)務(wù)考核不合格。 3. 考核不合格者在考核周期內(nèi)給予一次補考機會補考合格者則視為本考核周期業(yè)務(wù)考核合格補考仍不合格者則視作本考

39、核周期內(nèi)業(yè)務(wù)考核不合格。 4. 無正當理由擅自不參加考核者則視作本考核周期業(yè)務(wù)考核不合格。 5. 臨床各級醫(yī)師和輔助科室醫(yī)技人員在專業(yè)知識和技能考核中連續(xù)三年專項考核均達90 分以上者該專項則可免試兩年。 6. “三基”考核結(jié)果直接與醫(yī)師定期考核中年度考核、職稱晉升和崗位聘用等掛鉤。 9、 考核管理 1、 由醫(yī)務(wù)科護理部組織成立院內(nèi)業(yè)務(wù)考核專家小組并組建題庫負責(zé)對臨床醫(yī)師進行業(yè)務(wù)水平測試。 2、 每項考核工作結(jié)束后由醫(yī)務(wù)科護理部通過院周會形式對考核結(jié)果進行公示。 3、 醫(yī)務(wù)科護理部負責(zé)將考核結(jié)果如實錄入醫(yī)師個人醫(yī)療檔案為職稱晉升、崗位聘用的依據(jù)。 4、醫(yī)院把“三基三嚴”訓(xùn)練工作納入基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理與科室質(zhì)控掛鉤對“三基”訓(xùn)練工作做得好的給予表彰對成效突出的科室和個人給予獎勵對不重視“三基”訓(xùn)練工作教育培訓(xùn)管理混亂缺乏規(guī)范的原始記錄“三基”考試考核不合格者給予通報批評、限期整改根據(jù)情節(jié)輕重扣罰科室質(zhì)控分及個人績效工資。