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1、四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)（一）臨床醫(yī)療1 病床使用率85-93%2 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)48次/年（每月一個(gè)床位周轉(zhuǎn)4次，12個(gè)月共周轉(zhuǎn)48次）3 平均住院人7天4 入院病人三日確診率90%5 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天6 入出院診斷符合率95%7 手術(shù)前后診斷符合率95%8 臨床主要診斷、病理診斷符合率90%9 急危重癥搶救成功率85%10 疑難病癥好轉(zhuǎn)率90%11 清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97%、眼科I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)類切口(手術(shù)時(shí)間2小時(shí))手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例30%12接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥

2、物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%。13接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%14 甲級(jí)病例率90%、無丙級(jí)病例。病房中醫(yī)治療率70%15 無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故16 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%17 院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘18 手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%19 麻醉死亡率0.02%，麻醉復(fù)蘇室監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)準(zhǔn)確完整,病歷記錄完整率100%20 臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率100%21 法定傳染病報(bào)告率100%22 完成政府指定性任務(wù)比例100%21 手術(shù)安全

3、核查率100%，麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%23 涉及雙側(cè)多重結(jié)構(gòu)的手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%24 界定的術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%25 輸血適應(yīng)證合格率90%，受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求26 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性75%,洗手方法正確率95%。27 抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代級(jí)四代頭孢菌素（含處方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)，碳青素烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服型和注射劑型不超過4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)種（一品兩規(guī)）。28

4、 抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不超過一年29 住院患者抗菌藥物使用率不超過60%30 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%30 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下32 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%33 住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制住術(shù)前30分鐘到2個(gè)小時(shí)。34 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)35 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%36 落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃,在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100% 在崗人員參加“三基”考核合格率100%37每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃,由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)

5、率100%38主動(dòng)向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，出院小結(jié)100%規(guī)范39甲級(jí)病歷率90%,無丙級(jí)病歷40有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件手術(shù)醫(yī)師知曉率100%41有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制手術(shù)醫(yī)師知曉率100%42各種知情同意書簽署規(guī)范,內(nèi)容完整,合格率100%43手術(shù)離體組織送檢率100%44病案首頁診斷填寫完整,主要診斷的正確率達(dá)到90%45患者出院后,住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)90%（二）急診1 急救藥品完好率100%2 急救類生命支持類裝備（器械、儀器）完好率100%3. 急診留觀時(shí)間48小時(shí)（三）門診1 處方合格率90%2 門診病歷書寫格式合格率90%3

6、 門診與出院診斷符合率90%4 普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例60%5 掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間10分鐘6 城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量的比例達(dá)到20%7 本地患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到50%8 口腔科復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%9 不斷提高預(yù)約就診比例,門診預(yù)約率達(dá)到門診量50%以上。10 術(shù)后病人復(fù)查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%11 “先診療，后結(jié)算”模式患者數(shù)占就診患者數(shù)10%（用于急診患者）（四）護(hù)理1 靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率95%；基礎(chǔ)護(hù)理合格率95%2 危重患者（特護(hù)、一級(jí)護(hù)理）護(hù)理合格率90%3

7、 病人對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度95%4 健康教育覆蓋率100%5 護(hù)理表格書寫合格率95%6 一人一針一管執(zhí)行率100%7 醫(yī)療器械吸毒滅菌合格率100%8 每百張床年護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)0.5%9 無護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥創(chuàng)、墜床）（難免褥創(chuàng)例外）10 無護(hù)理事故發(fā)生.次數(shù)為零11 新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%；主管護(hù)師以上繼教覆蓋率80%12 技術(shù)操作考核，護(hù)師一下職稱每年一次、主管護(hù)師沒三年一次，參與率95%，護(hù)理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率95%13 病房床位與病房護(hù)士比例1:0.3514 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋80%以上病房15 臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士比例不低于95%16 病房每名

8、責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè)（五）醫(yī)院感染1 醫(yī)院感染率5%2 醫(yī)院感染現(xiàn)患率10%3 醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實(shí)查率96%4 醫(yī)院感染漏報(bào)率5%5 清潔手術(shù)切口感染率0.5%6 醫(yī)療器械吸毒滅菌合格率100%7 一次性注射器、輸液（血）器用后毀型率達(dá)100%8 消毒供應(yīng)中心質(zhì)量達(dá)到相關(guān)規(guī)范,滅菌合格率100%9 感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率100%（六）醫(yī)技共性質(zhì)量明白（包括其他輔助科室）：1 醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率95%2 檢查報(bào)告誤診率3%3 檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)限符合率95% 檢驗(yàn)報(bào)告格式、統(tǒng)一 合格率100%標(biāo)本采集運(yùn)送規(guī)范,標(biāo)本合格率95%4 大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)

9、單到出具檢測(cè)結(jié)果時(shí)間40小時(shí)。5 檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間6小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間4天6 B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告。7 放射科平片出報(bào)告：急診30分鐘；平診2小時(shí)8 萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率95%9 萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間50小時(shí)/周10 儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%放射科：1 X光攝片甲片率90%2 廢片率0.53 X片診斷報(bào)告與手術(shù)病理對(duì)照符合率（診斷符合率）95%4 大型X光機(jī)檢查陽性率50%5 MRI檢查陽性率60%6 CT檢查陽性率60%7 患者、醫(yī)師與護(hù)理人

10、員對(duì)放射科服務(wù)滿意度90%8、醫(yī)學(xué)影像疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室80%人員9、有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析,符合率90%檢驗(yàn)科：1 所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控,并參加室間質(zhì)評(píng)POCT項(xiàng)目比對(duì)達(dá)100%2 血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI2）3 細(xì)菌學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率95%4 尿沉渣異常復(fù)檢率100%5 報(bào)告單審核率達(dá)100%6 室間質(zhì)評(píng)全年平均成績?cè)谌珖骄揭陨? 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)經(jīng)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度90%8 血液的出入庫記錄完整率為100%供、受血者血型復(fù)查率為100%血液有效期內(nèi)使用率為100%9分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室HIV初篩實(shí)驗(yàn)室60%員工

11、持證上崗生化室80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證10實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)至少保留3年以上在線查詢資料病理科：1 術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘。2、術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)95%3、常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)98%4、病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率100%5、常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率95-99%6、病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出95%7、有單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序有病理診斷報(bào)告在30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序藥劑科：1 處方復(fù)核率95%2 調(diào)配處方出門差錯(cuò)率0.01%3 中藥處方飲片誤差54 無假冒偽劣藥品5 藥品供應(yīng)滿足率95%6 藥品收入占總收入比例30%7 門診病人

12、人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例35%8 出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例30%9 每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5%10 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥劑科服務(wù)滿意度90%11 執(zhí)行麻醉藥品精神藥品放射性藥品醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定,符合率100%12對(duì)包裝相似聽似看似藥品一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”,符合率100%13不合理處方1% 處方藥品通用名使用率達(dá)100%14列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備,每年增減調(diào)整藥品率5%15定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況,85%以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于1015日,定期評(píng)估,有分析報(bào)告和提出改進(jìn)措施16定期對(duì)藥庫調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢,合格率達(dá)99.8%17庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%臨床路徑：1、10種臨床路徑管理病種2、臨床路徑管理入組率50%3、臨床路徑管理入組完成率80% 4、臨床路徑管理病種平均住院人較前縮短或持平5、臨床路徑管理病種死亡率、平均住院日、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、15和30天再住院率、非計(jì)劃重返手術(shù)室率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平6 臨床路徑管理病種至于及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平