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1、醫(yī)療質量管理核心制度目錄1.門診處方及用藥管理制度12.抗菌藥物使用分線分級管理制度53.藥事管理制度（見甬衛(wèi)發(fā)200955號）4.護理交接班制度75.查對制度86.護理安全管理制度107.護理不良事件報告和管理制度138.搶救工作制度149.綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）（見衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200949號）10.消毒隔離制度1511.供應室質量管理制度1612.醫(yī)院感染管理報告制度1713.搶救室工作制度1814.急診搶救室工作制度1915.危重病人搶救制度2016.急診緊急突發(fā)事件處理制度2217.麻醉科質量控制制度2318.放射科影像質量保證方案2819.放射科各項管理制度3220.超聲科質量

2、控制制度3921.心電圖室工作制度4022.檢驗科技術質量管理制度4123.檢驗科生物安全制度4224.臨床檢驗危急值報告制度4325.臨床用血管理制度4426.輸血科（血庫）質量管理制度4727.臨床輸血申請及會診制度4928.醫(yī)療器械管理制度5329.醫(yī)療儀器設備管理制度5830.醫(yī)用計量管理制度6931.植入性材料和一次性無菌衛(wèi)生材料管理制度7432.首診負責制7633.門診日志管理制度7934.疑難危重病例討論制度8035.臨床病例（臨床病理）討論制度8136.死亡病例討論制度8237.術前討論制度8338.診斷不明的疑難危重患者自動出院病例討論制度8439.查房制度8540.會診制度

3、8741.手術談話制度9142.手術審批分級制度9643.手術準入制度9844.圍手術期管理制度9945.病歷書寫規(guī)范10346.病案管理制度10547.病案借閱制度10648.病歷質量管理制度10749.術前必備醫(yī)療文書制度10850.運行病歷管理制度10951.醫(yī)療證明文件管理制度11052.知情談話制度（醫(yī)患溝通制度）11253.自動出院病人管理制度11854.交接班制度11855.上班制度11856.值班制度11957.轉科、轉院管理制度121門診處方及用藥管理制度一、門診處方制度(一)處方標準與處方領取、保管制度1.處方標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方內容主要包括前記、正文和后記。（1）前

4、記：包括醫(yī)療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖?，麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。（2）正文：以RP或R標示，分藥品名稱、劑型、規(guī)格、數量、用法、用量。（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專業(yè)簽章，藥品金額以及審核、調配、核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。2.處方顏色（1）普通處方的打印紙為白色。打印后右上角標注：“普通”。（2）急診處方打印紙為淡黃色，打印后右上角標注“急診”。（3）兒科處方打印紙為淡綠色，打印后右上角標注“兒科”。（4）麻醉藥品和第一類精神藥品處方印

5、刷紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一”。（5）第二類精神藥品處方印刷紙為白色，右上角標注“精二”。3.處方格式由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定。4.處方領取與保管、銷毀：（1）醫(yī)院使用電子處方與紙質處方相結合的方式。（2）麻醉及精神類處方由總務倉庫統(tǒng)一印刷，由各科向總務倉庫領取。（3）處方由藥劑科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。（4）處方保存期滿后，經報醫(yī)院主管院長批準、登記備案，方可銷毀。(二)處方權與處方開具1.經注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點，經醫(yī)院醫(yī)務科審批取得相應的處方

6、權，并蓋章、簽名留樣備案后，方可開具處方。備案表一式兩份，分別由醫(yī)務科與藥劑科保存?zhèn)洳椤?.本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師經麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓，并經考核合格后方可取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權，藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調劑資格。3.醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權后，方可在本機構開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。4.試用期人員開具處方，應當經本機構有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核，并簽名或加蓋專用簽章后方可有效。5.進修醫(yī)師由本機構對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認定后授予相應的處方權。6.處方開具應當符合本機構制定的處方評價標準，字跡清

7、楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。7.醫(yī)師應當將本機構基本用藥供應目錄內同類藥品相關信息告知患者。8.除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機構不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥。(三)處方調劑1.取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員方可從事處方調劑工作。藥師簽名與蓋章式樣應當在本醫(yī)療機構留樣備查。2.具有藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發(fā)放以及安全用藥指導；藥士從事處方調配工作。3.藥師應當憑醫(yī)師處方調劑處方藥品，非經醫(yī)師處方不得調劑。4.藥師應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整、并確認處方的合法性。

8、5.藥師應當按照操作規(guī)程調劑處方藥品：認真審核處方，準確調配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥物名稱、用法、用量、包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。6.藥師調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方、對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。7.藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內容包括：（1）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師在電腦上或手工處方上注明是否皮試由注射室護士在皮試結果出來后在電腦上或手工處方上標注皮試結果，或告知醫(yī)師更換其他藥

9、物。（2）處方用藥與臨床診斷的相符性。（3）劑量、用法的正確性。（4）選用劑型與給藥途徑的合理性。（5）是否有重復給藥現象。（6）是否存在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。（7）其它用藥不適宜情況。8.藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜的，應當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫(yī)師，并應當記錄，按照有關規(guī)定報告。9.藥師在完成處方調劑后，應當在處方上簽名或者加蓋專門簽章。10.藥師應當對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。（四）處方點評及處罰為提高處方質量，促進合理用藥，根據處方管理辦法，醫(yī)務科、藥劑科及門

10、診醫(yī)療質控組要定期對門診處方以及病區(qū)醫(yī)囑進行審核、點評、反饋，并列入醫(yī)院醫(yī)療質量考核標準，對不合格處方進行公示和處罰。1.醫(yī)院成立處方點評小組，成員由醫(yī)務科、藥劑科、門診辦公室、臨床科室等部門組成。2.處方評價方法：（1）門診藥房藥師在調劑過程中認真審核處方，發(fā)現問題及時與處方醫(yī)師聯系，每周隨機抽取一天的部分處方進行分析評價，每月定期抽查不少于5%的處方，詳細填寫衛(wèi)生部公布的處方評價表，并予登記。對違規(guī)用藥、不合理用藥、濫用藥物等情況，應責令處方醫(yī)師改正。（2）每季度對全院麻醉藥品和精神藥品處方進行抽查。（3）檢查結果及時在醫(yī)院內進行公布。二、處方注意事項(一)藥學人員不得擅自修改處方，如遇缺

11、藥或處方錯誤等特殊情況需修改處方的，要退回醫(yī)師修改簽字后才能調配。(二)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品處方，遵照國家特殊藥品管理辦法等規(guī)定執(zhí)行。(三)處方一般以三日量為宜，七日量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限需經醫(yī)師更改日期重新簽字方可調配。醫(yī)師不得為本人開處方。(四)處方內容應包括：醫(yī)院全稱、門診或住院號、處方編號、年月日、科別、病員姓名、性別、年齡、住址、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數量、用法用量、醫(yī)師簽字、配方人及核對人簽字，藥價，不得缺項、漏項。(五)處方書寫要清楚，醫(yī)師如修改處方，必須在修改處簽字。(六)處方上藥品數量一律用阿拉伯數字書寫。藥品用量單

12、位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（iu）計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。(七)普通處方保存一年，精神藥品、毒性藥品處方保存二年，麻醉藥品處方保存三年備查。到期由藥劑科報醫(yī)院主管院長批準銷毀。(八)藥師（士）有權監(jiān)督、審核處方，指導醫(yī)師合理用藥。抗菌藥物使用分線分級管理制度為加強抗菌藥物臨床應用的管理，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定，建立抗菌藥物分線分級管理制度，明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，預防和糾正不合理使用抗菌藥物的現象。一、抗菌藥物分級原則（一）第一線藥物：抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反應小、價格低

13、廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。（二）第二線藥物：抗菌譜較廣、療效較好但不良反應較明顯或價格較昂貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應控制使用。（三）第三線藥物：療效獨特但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會產生嚴重后果的品種，例如萬古霉素、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、兩性霉素B、惡唑烷酮類等，應嚴格控制使用。各醫(yī)療機構應根據醫(yī)院具體情況制訂一、二、三線藥物名錄，并定期調整、更新。二、抗菌藥物分級使用管理（一）對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療（一般為一線藥物，主治醫(yī)師及以下專業(yè)職稱可使用）。（二）根據患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥

14、物治療時，由藥敏結果證實；若無，應由高級職稱醫(yī)師簽名，無高級職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會診記錄。（三）根據患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時，應由具有高級職稱科主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會診記錄，或有全院疑難病例討論意見，或報“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”批準。選用特殊使用抗菌藥物應從嚴控制，須經醫(yī)療機構藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。（四）下列情況可直接使用一線以上藥物進行治療，但若培養(yǎng)及藥敏證實第一線藥物有效時應盡可能改為第一線藥物。1感染病情嚴重如：敗血癥、膿毒

15、血癥（Sepisis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；中樞神經系統(tǒng)感染；臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心內膜炎、化膿性心包炎等；嚴重的肺炎、骨關節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；重度燒傷、嚴重復合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；有混合感染可能的患者。2.免疫功能低下患者發(fā)生感染時，包括：接受免疫抑制劑治療；接受抗腫瘤化學療法；接受大劑量腎上腺皮質激素治療者；血WBC1109/L或中性粒細胞0.5109/L；脾切除后不明原因的發(fā)熱者；艾滋?。幌忍煨悦庖吖δ苋毕莅Y；老年患者。3.病原菌只對二線或三線抗菌藥物敏感的感染。（五）緊急情況下臨床醫(yī)師未經會診或越級使用高于權限

16、的抗菌藥物，處方量不得超過一日用量，并做好相關病歷記錄。（六）在經驗使用三線抗菌藥物前，應做細菌培養(yǎng)與藥敏試驗，獲得藥敏試驗結果后，參照藥敏試驗結果調整抗菌藥物。護理交接班制度一、目的保證臨床醫(yī)療護理工作的連續(xù)性，預防事故的發(fā)生。二、要求（一）交接班要求1.交班者在交班前應完成本班的各項工作，按護理文書書寫規(guī)范要求做好護理記錄。2.交班者整理及補充常規(guī)使用的物品，為下一班做好必需用品的準備。3.交接班必須按時。接班者提前到科室，完成各種物品清點、交接并簽名，閱讀重點病人(如危重、手術、新病人)的病情記錄。4.交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發(fā)現病情、治療、器械、物品交待不清

17、，應立即詢問。接班時如發(fā)現問題應由交班者負責，接班后發(fā)生問題應由接班者負責。5.交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎護理、?？谱o理是否符合要求以及病室是否達到管理要求等。6.對特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出的病人，應及時與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生聯系，并采取相應的措施，必要時向院部匯報。除向接班護士口頭交班外，還應做好記錄。（二）交班方式1.書面交班：每班書寫護理記錄單，進行交班。2.口頭交班：一般患者采取口頭交班。3.床邊交班：與接班者共同巡視病房，重點交接危重病人及大手術者、老年與小兒患者及異常心理狀態(tài)的患者。（三）交班內容1.病人動態(tài)：包括病人總人數，

18、出入院、轉科、轉院、分娩、手術等人數，重危病人、搶救病人、一級護理病人、大手術前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。2.病人病情：包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關的檢查結果，治療、護理措施及效果(如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀、量；輸液的內容及滴速；注射部位有無紅腫、滲漏)；病人的心理變化，病人對疾病的態(tài)度，家庭、單位的態(tài)度和支持情況等。3.物品：包括常備毒、麻藥品、搶救物品、器械、儀器等數量及完好。查對制度一、醫(yī)囑查對制度開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、手術單等醫(yī)療文件，應查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關信息資料，加以核實。(一)處理

19、醫(yī)囑時，應查對醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認無誤后方可執(zhí)行。（二）各班應查對醫(yī)囑。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫(yī)囑一次，并有記錄（尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對新醫(yī)囑，每周總查對一次）。（三）對有疑問的醫(yī)囑，應查清后執(zhí)行。二、服藥、注射、輸液查對制度（一）服藥、注射、輸液須嚴格執(zhí)行三查七對。三查指備藥前查、備藥中查、備藥后查；七對指對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。（二）備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。（三）備藥后必須經第二人核對后方可執(zhí)行。配藥時應注意配伍禁忌。（四）凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應

20、詳細詢問過敏史。試驗結果應由執(zhí)行者和復查者雙簽名。陰性者方可使用。（五）發(fā)藥和注射時，病人如提出疑問，應及時查清，核對無誤后執(zhí)行。三、輸血查對制度（一）抽血交叉配血查對制度1.認真核對交叉配血單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號及原始血型。2.抽血（交叉）時要有兩名護士（一名護士值班時，應由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。3.抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，寫上病區(qū)（號）、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。4.血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。5.抽血時對化驗單與病人身份有疑問時，應與主管醫(yī)生、責任護士重新核對，不能在錯

21、誤化驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。（二）輸血查對制度1.輸血前病人查對：須有兩名醫(yī)護人員核對病歷與交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量、核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。2.輸血前用物查對：檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿震蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。3.輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號、詢問病人姓

22、名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。4.輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈滴注生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。5.完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、獻血編號、獻血者姓名、產品號、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中。護理安全管理制度一、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行。二、嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。三、 毒、麻、限、劇藥品做到安

23、全使用，專人管理、專柜保管并加鎖。四、內服、外用藥品分開放置、瓶簽清晰。五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。六、 供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發(fā)放。七、對于所發(fā)生的護理不良事件，科室應及時組織討論，并上報護理部。八、對于跌倒、壓瘡、墜床做好高危因素的評估與防范措施的落實。九、對于發(fā)現有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。十、認真執(zhí)行突發(fā)事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。十一、嚴格執(zhí)行手術確認制度與工作流程。十二、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。十三、認真執(zhí)行危急值報告制度。十四、配合

24、醫(yī)院做好安全用電、防火、防盜等安全管理工作。附件1墜床/跌倒/壓瘡防范制度一、病房與過道設置安全保障措施，如床檔、手扶欄、地面防滑警示標識。二、住院患者入院時實施墜床、跌倒評估，告知患者或家屬有關防范墜床、跌倒的安全事項，并及時評估患者掌握情況。三、有發(fā)生墜床、跌倒高?？赡苄缘幕颊咴诖差^有警示標識，加用床欄，必要時實施約束帶保護性約束，以保證患者安全。四、病房洗手間有預防滑倒的安全告知內容或警示標識，保持洗手間地面干燥。五、對年老體弱及高?；颊咭嬷淖凅w位時動作宜緩慢，防范跌倒事件發(fā)生。六、患者不慎墜床、跌倒，立即協(xié)助醫(yī)生進行檢查，遵醫(yī)囑正確處理；通知患者家屬，同時向護士長匯報；認真記錄患者

25、墜床、跌倒的經過及處理過程。七、實施壓瘡高危評估，防范壓瘡實行三級監(jiān)控。附件2管道安全護理制度一、導管按風險程度分三類：不管哪一類均要做好安全教育、加強固定。（一）高危導管：（口/鼻）氣管插管、氣管切開套管、T管、腦室外引流管、胸腔引流管、動脈留置針、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指腸切除術后）、鼻膽管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮導管、心包引流管、鼻腸管、前列腺及尿道術后的導尿管。（二）中危導管：三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管、深靜脈置管、PICC。（三）低危導管：導尿管、普通氧氣管、普通胃管、外周靜脈導管。二、導管評估、記錄要求（一）評估內容：留置時間、部位、深度、固定、是否通

26、暢、局部情況、護理措施（包括宣教）等。（二）評估：高危導管至少每4小時評估一次，有情況隨時評估。中危導管至少每班評估一次，有情況隨時評估低危導管至少每天評估一次，有情況隨時評估（三）記錄：評估內容應及時記錄于導管評估單上，評估單上的內容與一般護理記錄不必重復；發(fā)生導管滑脫、拔除各類導管必須及時記錄。（四）上報要求：高危、中危導管發(fā)生滑脫者，24小時內上報護理部。三、導管標識高危導管用紅色標識、中危導管用黃色標識、低危導管用藍色標識，一律使用黑色字體標明導管名稱。附件3患者身份識別制度一、護理人員應嚴格執(zhí)行查對制度，急診危重及住院患者必須使用腕帶，提高對患者身份識別的準確性。二、護理人員在執(zhí)行醫(yī)

27、囑、實施檢查、治療、護理之前，必須認真核對和識別患者身份，應至少同時使用兩種患者身份識別方法，禁止僅以房間號或床號作為識別的依據。三、為患者實施任何護理操作前，實施者應親自與患者或家屬溝通，確認患者身份，并請患者自己說出姓名，確保對患者實施正確的治療。四、在重危患者轉運及轉科、全麻四類手術病人轉運時使用重?；颊咿D運交接單，認真識別患者身份；手術患者同時使用手術交接單，并按要求核對記錄。護理不良事件報告和管理制度一、各護理單元應建立護理不良事件登記本，一旦發(fā)生應及時報告護士長，科室在24小時內匯報護理部，若發(fā)生嚴重事故應立即上報護理部及醫(yī)務科。二、發(fā)生護理不良事件后應積極采取補救措施，以減少或消

28、除對病人造成不良后果。三、發(fā)生護理不良事件后，護士長應組織本病房、本科或院內有關人員進行討論，分析原因，提高認識，提出防范措施，并將事情經過及討論結果詳細填寫在登記表中及時報護理部。四、與護理不良事件有關的各種文書資料、藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。五、護理部定期組織護理不良事件分析，確定性質，提出處理意見及防范措施。六、鼓勵護理人員主動呈報護理不良事件，如發(fā)現有隱瞞不報則從嚴處理。搶救工作制度一、目的及時、迅速、有效地搶救病人的生命，提高搶救成功率。二、要求（一）搶救工作在科主任、護士長領導下進行。護士長負責組織和指揮護理人員對重危病人進行搶救護理。參加人員必須全力以赴，明確

29、分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。（二）如遇重大搶救，護士長應及時向護理部匯報，并接受護理部的組織、調配和指導。（三）當搶救病人的醫(yī)生尚未到達時，護理人員應立即監(jiān)測生命體征，嚴密觀察病情，積極搶救。根據病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復蘇、止血等，并為進一步搶救作準備。（四）搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者必須口頭復述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關包裝等物品保留備查。對病情變化、搶救經過、搶救用藥等要詳細、及時記錄和交班，搶救后請醫(yī)生及時補開醫(yī)囑。（五）護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。（六）各護理單元應備有搶救車，搶救車內搶救

30、物品、器械、藥品應按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條(或一次性鎖)封存并簽名，以保證應急使用。啟用后必須及時補充、清點、檢查、封存。每月至少清查一次。（七）做好搶救登記及搶救后的處置工作。消毒隔離制度根據衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)和醫(yī)療衛(wèi)生機構消毒技術規(guī)范制定本制度。一、醫(yī)務人員上班時間要衣、帽、鞋整齊，并保持清潔。不著工作服進食堂或離院外出。二、無菌操作時嚴格執(zhí)行無菌操作技術規(guī)范。接觸病人和治療、診療、換藥處置等前后均要洗手或手消毒，建議使用洗手液和擦手紙。三、無菌器械、容器、器械盤、敷料罐、持物鉗等要定期滅菌。消毒劑、滅菌劑定期更換和定期監(jiān)

31、測濃度。四、嚴格遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或器官的醫(yī)療用品必須滅菌，接觸皮膚黏膜的器具和用品必須消毒。五、用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌，其中被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前先應消毒或滅菌處理。六、病人使用的各種導管、連接管、醫(yī)療用品等，做到一人一更換。連續(xù)使用時應定期更換消毒。病人體腔內的各種導管定期更換。七、無菌物品要標明滅菌日期和失效日期。無菌盤使用時間為4小時。無菌物品與污染物品嚴格分開放置。八、病房應定時通風換氣。每日擦拭病室床頭桌、凳子、餐桌、門、衛(wèi)生潔

32、具等。地面每日應濕打掃，如被血跡、糞便、體液等污染時，即時用消毒液就地消毒拖洗。各區(qū)域的拖把、抹布等用具須專用，使用后立即消毒。病人出院、轉院、轉科、死亡后應進行終末消毒。九、傳染病病人按傳染病防治法的要求執(zhí)行。因為其他疾病不能轉到傳染病醫(yī)院治療的傳染病人，應根據傳染病傳播的途徑選擇隔離種類和措施。十、醫(yī)療廢物處理按醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法執(zhí)行。供應室質量管理制度一、嚴格遵守和執(zhí)行消毒、滅菌、隔離制度和物品保管制度。二、供應室人員應熟練掌握各種器械、物品的性質，嚴格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌、保養(yǎng)等規(guī)則。三、嚴格區(qū)分污染、清潔、滅菌三類物品。滅菌物品應在專室有序安放，并保持清潔

33、干燥。每日檢查有效日期(通常7天，霉季5天)。消毒期限已過或疑有污染的物品應重新消毒滅菌。無菌室內不放任何雜物，非本室工作人員不得擅自入室。進入無菌室應洗手、更衣、換鞋。四、各種器械包、治療包應按操作規(guī)程包裝。所用包布要每次換洗，器械治療包兩人核對后包裝，并注明名稱、滅菌有效期，器械包裝不超過7kg，敷料包不超過5kg，無菌包體積預真空不超過30cm30cm50cm；下排氣不超過30cm30cm25cm。滅菌包內應有滅菌指示卡測定滅菌效果，包外應有指示膠帶，未達到滅菌要求應重新滅菌。盤、盒、器皿類物品應單件包裝，若確需將不同類型的器皿包裝在一起時，要打開蓋子，所有器皿開口朝一個方向，器皿之間用

34、吸濕毛巾隔開。不用破損包布和有孔金屬盒。五、做好滅菌物品的清潔滅菌監(jiān)控。滅菌物品每月抽樣作細菌培養(yǎng)一次。六、每日定時下收下送，滅菌物品與污染物品分車放置，下送車每次使用后應清洗、消毒，干燥備用。每季下科室核對物品帳目，并聽取意見，以便改進工作，提高供應質量。七、物品的清洗應按照規(guī)定步驟和操作程序。凡是接觸過病原微生物的物品，應先以酶類制劑浸泡后，清洗機清洗、包裝、滅菌。管腔類器械常規(guī)處理后,應用超聲震蕩10分鐘,高壓水槍、氣槍沖洗,專用導絲貫通后清洗機清洗。八、精密、復雜器械和有機物污染較重器械必須手工清洗。九、呼吸機回路回收后用含氯制劑(500-1000mg/l)浸泡半小時,蒸餾水(或先清水

35、后蒸餾水)沖洗干凈后,清洗機清洗、消毒、干燥、包裝、發(fā)放,有效期3天,或直接清洗后環(huán)氧乙烷滅菌,有效期1年.十、壓力蒸汽滅菌時，必須嚴格掌握各類物品滅菌的壓力、溫度和時間，每鍋進行工藝監(jiān)測、日常監(jiān)測，并詳細記錄。每個滅菌包均應經化學監(jiān)測，大手術包尚需進行中心部位的化學監(jiān)測。預真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進行B-D試驗，每周做生物監(jiān)測。環(huán)氧乙烷氣體消毒，必須每鍋進行工藝監(jiān)測、生物監(jiān)測、化學監(jiān)測。提取無菌物品時必須洗手。十一、每日做好清潔整理工作，每周大掃除一次，每日空氣消毒一次，每月空氣培養(yǎng)一次。有條件配備空氣潔凈裝置。醫(yī)院感染管理報告制度為進一步加強醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)療、護理質量，防止醫(yī)院感

36、染發(fā)生，根據醫(yī)院感染管理辦法和醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范，制訂本報告制度。一、醫(yī)師必須掌握醫(yī)院感染概論和醫(yī)院感染診斷標準。二、醫(yī)師發(fā)現醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢查及藥敏實驗，查找感染源,切斷感染途徑，保護易感人群，積極治療病人，如實填寫醫(yī)院感染報告卡，并詳細記錄在住院病歷首頁。三、臨床科室懷疑醫(yī)院感染有流行趨勢時，必須及時報告醫(yī)院感染管理科，并查找原因，協(xié)助調查和執(zhí)行有效的控制措施。四、醫(yī)院感染管理科接到報告，經調查證實，發(fā)生以下情形，應立即報告主管院長和醫(yī)務科，并通報相關部門。（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）由于醫(yī)院感染直接導致患者死亡；（三）由于醫(yī)院感染導致3人以上人身損害后果。醫(yī)

37、院感染管理科及時進行流行病學調查：證實流行或暴發(fā)；查找感染源、感染途徑、感染的因素；結合實驗室檢查結果，制定和組織落實有效的控制措施；及時判斷控制措施的效果，并總結經驗，制定防范措施。五、主管院長接到報告，應于12小時內報告當地衛(wèi)生行政部門，并及時組織相關部門，協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證。六、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關規(guī)定進行報告。搶救室工作制度一、搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用。非工作人員不得進入搶救室。二、為確保隨時投入搶救工作，做到搶救室設備齊全，專人管理。三、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須實行四固定（

38、定量、定位、定人、定期檢查）制度并有明顯標記，不準任意挪用或外借。四、藥品、器械用后均需及時整理、清點、消毒，消耗部分應及時補充，每日由專人檢查，以備再用。五、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。六、每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。七、每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。八、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)及重危病人搶救制度進行工作。九、做好搶救室相關工作登記記錄工作。急診搶救室工作制度一、實行24小時值班制，按時交接班，上崗時做到衣帽整潔、佩帶胸卡。二、搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用。非參加搶救人員不得進入搶救室。三、為確保隨時投入搶救工作

39、，做到搶救室設備齊全，專人管理。四、一切物品實行四固定（定量、定位、定人、定期檢查）制度，搶救室物品不準任意挪用或外借。五、藥品、器械用后均需及時整理、清理、消毒，消耗部分應及時補充，每日由專人檢查，以備再用。六、每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。七、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。八、每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。九、搶救室工作人員必須熟練掌握各種搶救儀器的使用，遵守各種疾病搶救常規(guī)，嚴格執(zhí)行查對制度。十、危重病人搶救時，當班醫(yī)務人員應全力以赴、爭分奪秒。一般搶救由該科值班醫(yī)師及搶救班護士負責，特殊搶救請示醫(yī)務科或院領導組織有關科室進行搶救，各級人員做到明確分工

40、，密切合作。十一、患者經搶救病情穩(wěn)定后，由醫(yī)務人員送至病房或手術室，因病情不宜搬動者，留急診科繼續(xù)觀察。十二、做搶救室相關工作登記記錄工作。危重病人搶救制度一、搶救人員（值班醫(yī)師與責任護士）要按崗定位，實行24小時值班制，按時交接班，上崗時做到衣帽整潔、佩帶胸卡。二、搶救人員必須熟練掌握各種搶救儀器的使用，遵守各種疾病搶救常規(guī)進行工作，嚴格執(zhí)行查對制度。三、危重病人搶救時，當班醫(yī)務人員應全力以赴、爭分奪秒。一般搶救由該科值班醫(yī)師及搶救班護士負責，特殊搶救請示醫(yī)務科或院領導組織有關科室進行搶救，各級人員做到明確分工，密切合作。四、醫(yī)務人員不得對危重急癥病人以診斷不明、經濟問題或其他任何理由而延誤

41、搶救。五、醫(yī)務人員應按照病情嚴重程度和復雜情況決定搶救組織工作。六、參加搶救的醫(yī)務人員要嚴肅認真、積極主動,聽從指揮,既要明確分工,又要密切協(xié)作。七、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時,應及時請示上級醫(yī)師。上級醫(yī)師要隨叫隨到,迅速參加搶救工作。八、口頭醫(yī)囑要準確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時間等，護士要復述一遍，避免有誤，并及時記錄于病歷上,醫(yī)師要補開醫(yī)囑和處方。九、各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶、輸血空袋等用完后應暫行保留，以便統(tǒng)計與查人物避免醫(yī)療差錯。十、搶救的全程情況，必須認真、準確、及時記錄。十一、在搶救過程中，應根據實際病情及時向患者家屬或單位通報病情，說明病情危

42、重的原因、程度及預后，以利取得患方必要的理解和配合。十二、如因檢查、入院、轉科等原因需要搬移病人時，必須充分考慮到病情及生命體征的穩(wěn)定與否，以及病員家屬或單位在了解病情后的理解程度。必要時應對此作書面記錄。危重病人搬運途中應由護士護送，必要時醫(yī)師協(xié)同護送，并同時攜帶必要的急救器械和藥品。十三、值班人員在聯系有關科室協(xié)同搶救或聯系收住入院時，應不放松對病員的搶救。十四、對危及生命的嚴重創(chuàng)傷，經緊急處理后，有關值班醫(yī)師應盡快安排病員直接送手術室搶救，而不必強調常規(guī)的術前準備或入院手續(xù)，以免延誤搶救時機。十五、遇重大搶救突發(fā)事件或其他特殊問題，如涉及到法律糾紛的病例，在積極救治的同時，值班醫(yī)師、護士

43、應及時向科主任、醫(yī)務科（白天）、總值班（夜間）匯報，并解決醫(yī)療費用、住院手續(xù)等，必要時以書面的形式向醫(yī)務科匯報、備案，也可向主管院長請示、匯報。因臨床需要，醫(yī)務科或總值班以及相關人員應及時到現場進行協(xié)調處理。十六、經搶救病情穩(wěn)定后，由醫(yī)務人員送至病房或手術室，因病情不宜搬動者，留搶救室觀察。十七、搶救病員完畢后，由負責醫(yī)師及護士（長）做現場評論和初步總結。十八、急診自動出院的留觀病歷及死亡病歷，由值班護士整理收回后，由科室統(tǒng)一交病案室保存。自動出院病人家屬應在病歷上簽字，值班醫(yī)師酌情書寫一份病情介紹同門診病歷一起由家屬帶出院。急診緊急突發(fā)事件處理制度一、搶救流程24小時開通急救綠色通道（一）急

44、危重癥：復蘇室搶救病情穩(wěn)定后轉EICU、ICU、?？撇》俊尵仁?、觀察病房等。（二）創(chuàng)傷外科：嚴重多發(fā)傷急診手術，手術后轉EICU，ICU、創(chuàng)傷外科病房或觀察室清創(chuàng)處理后留觀、創(chuàng)傷外科病房等。（三）一般急癥：處理后?？撇》?、觀察病房、輸液室等。二、發(fā)生緊急突發(fā)事件應急反應急診值班醫(yī)師、護士應立即向醫(yī)院總值班、醫(yī)務科以及急診科科主任匯報，必要時直接向分管院長匯報，搶救工作按醫(yī)院規(guī)定以及急診工作制度執(zhí)行，急診科科主任負責二線值班會診搶救。急診科的醫(yī)療搶救工作服從醫(yī)務科以及醫(yī)院搶救小組的領導。三、院外緊急外派搶救醫(yī)務人員（一）各科室須服從醫(yī)務科或總值班（夜間）以及院級領導緊急外派搶救指令。（二）急診

45、搶救人員常規(guī)組成：急診內、外科值班醫(yī)師、急診科值班護士各一名。額外人員指派由醫(yī)務科或總值班臨時決定。具體根據醫(yī)院實際情況定，醫(yī)務人員外派可由醫(yī)院統(tǒng)籌安排。醫(yī)務人員須服從醫(yī)院的統(tǒng)一安排。（三）急診搶救人員派出時間內值班替代由醫(yī)務科調配。急診科應準備好緊急外派所需要的急救藥品、搶救器械。四、其他部門配合各有關部門要備足各類救災物資。根據災情，救災物資的使用，由救災領導小組統(tǒng)一調撥和安排。醫(yī)院要掌握各病區(qū)、病床、常用藥品、可動用醫(yī)療隊人員的數量，協(xié)調好應急通信設備、緊急供電設備及應急交通工具的緊急調用。五、做好相關記錄工作及事后總結工作。麻醉科質量控制制度一、崗位責任制（一）麻醉前要詳細了解病情，進

46、行必要的體檢。認真檢查麻醉藥品、器具準備情況和儀器能否正常運行。（二）實施麻醉前，認真核對病人姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術部位、手術名稱等。（三）根據病情與麻醉方法，實施必要的監(jiān)測，隨時注意監(jiān)測儀是否正常運行。（四）實施麻醉時，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌操作制度。（五）麻醉期間不得兼顧其他工作，不得擅自離開崗位，必須保持高度警惕，嚴密觀察病情，及時發(fā)現病情變化，準確診斷，妥善處理。（六）如病情發(fā)生突變，應迅速判斷其臨床意義，并及時向上級醫(yī)師報告；同時告知手術醫(yī)師，共同研究，積極處理。必要時，應與患者家屬溝通。（七）認真、及時地填寫麻醉記錄單，術中常規(guī)給予心電監(jiān)護，每5分鐘記錄一次血壓、脈搏、

47、呼吸、氧飽和度。必要時給予中心靜脈壓、尿量、體溫、呼氣末二氧化碳、血氣分析等監(jiān)測，每30分鐘記錄一次。如病情不穩(wěn)定，應反復監(jiān)測并記錄。術中詳細記錄麻醉期間的用藥、輸血輸液量、體液丟失量、主要手術步驟及有關并發(fā)癥等。（八）嚴格掌握病人麻醉恢復標準，不達標準，不離病人。全麻及危重病人，須待病情許可后由麻醉醫(yī)師或恢復室護士護送病人回病房，認真做好交接班工作。（九）麻醉中使用過的藥品空瓶，均應保留至病人送出手術室為止。（十）術畢應寫麻醉后醫(yī)囑并按規(guī)定寫好麻醉分析小結。二、術前會診、討論制度（一）麻醉前一天由專人或實施麻醉者到病房訪視病人。（二）詳細了解病情，進行必要的體檢，如發(fā)現術前準備不足，應向手術

48、醫(yī)師建議或補充實驗室檢查或特殊檢查項目，并商討最佳手術時機。（三）估計病人對手術和麻醉的耐受力，進行ASA（AmericanSocietyofAnesthesiologists，簡稱ASA）評級；選定麻醉方法和麻醉前用藥；開具麻醉前醫(yī)囑。（四）向病人介紹麻醉方式及圍手術期必須注意與配合的事項，解除病人思想顧慮，使之增強信心。（五）向病人或病人監(jiān)護人介紹病情和與麻醉有關的情況，填寫麻醉知情同意書，并辦理患者本人（或患者委托人）、監(jiān)護人簽字手續(xù)。（六）認真填寫術前會診單。（七）手術當天早會由會診者向全科報告會診情況，決定麻醉方法。遇有疑難危重病人，應重點進行討論，制訂合適的麻醉實施方案，對麻醉中可

49、能出現的問題提出積極的防范對策。（八）麻醉前討論在科主任主持下認真進行，必要時向醫(yī)教科匯報備案，載入病程錄內并通知經管醫(yī)師。三、術后訪視制度（一）一般應在術后24小時內對麻醉后病人進行首次隨訪，特殊病人特殊情況應隨時加強隨訪，以了解麻醉后醫(yī)囑執(zhí)行和有關麻醉并發(fā)癥等情況。（二）將隨訪結果詳細記錄在麻醉記錄單上，必要時在病程錄上記述。（三）遇與麻醉有關的并發(fā)癥，應會同經管醫(yī)師共同處理或提出處理意見，隨訪至情況好轉。（四）對出現嚴重的麻醉并發(fā)癥，必須在科內進行討論，分析原因，提出對策，吸取教訓，并向醫(yī)院主管部門報告。（五）如發(fā)生麻醉意外、事故、差錯應按醫(yī)療安全管理規(guī)定執(zhí)行。四、交接班制度（一）值班人

50、員須遵守“接班不到，當班不走”的原則，特別是危重病人正處于危險中，不應進行交接班，應協(xié)同處理，直至病情穩(wěn)定。（二）值班人員必須堅守工作崗位，履行職責，保證各項工作及時準確有序地進行。（三）每班必須按時交接班，接班者提前10分鐘到科室進行當面交接班；在接班者未明確交班事項前，交班者不得離開崗位。不允許轉換交班方式或電話交班。（四）交接事項包括病人情況、麻醉經過、特殊用藥、監(jiān)測數據、輸血輸液量、搶救氣管插管用品和其他麻醉器械的功能、管理藥品等內容。（五）接班者如發(fā)現病情、治療過程、器械藥品交待不清等問題，應立即查問直至明確。接班時發(fā)現問題，應由交班者負責；接班后因交接不清發(fā)生差錯事故或物品遺失，應

51、由接班者負責。五、疑難危重病例討論制度（一）對疑難危重病例，應由科主任組織全科進行討論。由負責醫(yī)師介紹病情，提出麻醉方案和并發(fā)癥或意外的防范措施，經全科討論予以確定。（二）對討論情況應作詳細記錄。（三）麻醉科醫(yī)師應參加手術科室組織的術前討論會，從麻醉學科的角度，提出麻醉意見并作詳細記錄，同時向麻醉科主任匯報。（四）對危重病人（包括術中病情惡變者），應組織術后討論，總結經驗，吸取教訓，提高理論和技術水平。六、安全防范制度（一）經常開展醫(yī)療安全教育，不斷加強麻醉科專業(yè)技術人員的工作責任性和安全意識。（二）嚴格遵守各項制度和操作規(guī)程，定期檢查實施情況并進行獎罰。（三）充分做好麻醉前的準備工作，不論施

52、行何種麻醉都必須做到思想、組織、藥品、器械四落實。熟悉急救用品的位置，熟練掌握氣管內插管等應急技能和心肺腦復蘇技術。（四）凡遇危重疑難病人，上級醫(yī)師、科主任要親臨第一線，負責醫(yī)師要密切觀察病情并隨時記錄，發(fā)現問題及時處理。（五）嚴格查對制度，熟悉使用藥物的藥理作用、配伍禁忌，用藥須兩人核對藥名、濃度、劑量。熟練掌握麻醉機、呼吸機及各種監(jiān)護設備的使用和具備正確判斷偽差及排除故障的能力。（六）使用易燃易爆麻醉藥品時，嚴防起火爆炸。室內各種氣體鋼瓶要有醒目標記，用后空瓶應移出手術間并掛牌表明。接觸病人的電器設備應嚴防漏電。（七）疼痛治療和術后鎮(zhèn)痛等是新開展的技術，應加強管理。要有相應的質量和安全保證

53、制度，不斷總結經驗，確保病人的安全和治療效果。（八）凡發(fā)生重大麻醉事故，按醫(yī)療事故處理條例第十四條執(zhí)行，并在24小時內報告市麻醉質控中心，一周內書面報告省麻醉質控中心。七、業(yè)務學習制度（一）平時以自學為主。每月定期進行小范圍講課一次，并作好記錄，包括時間、地點、主講人、參加人員名單和主要內容等，并定期考核。（二）使用新技術、新藥品時，應首先通過有關部門認可，并認真組織學習，包括其藥理、適應證、使用方法、副作用、并發(fā)癥與發(fā)生意外時的應急措施等，同時要有書面材料。（三）對疑難危重病例和發(fā)生麻醉并發(fā)癥意外的病例，事后應認真組織討論，提高專業(yè)技術水平。（四）訂閱國內外麻醉專業(yè)雜志，對相關學科雜志也應關

54、注。（五）積極參加學術活動、崗位培訓、繼續(xù)教育、參觀學習、進修等，不斷進行知識更新。（六）按不同職稱，規(guī)定每年撰寫論文的數量。八、藥品管理制度（一）麻醉過程中消耗的藥品，應于麻醉結束當日，由麻醉科醫(yī)師書寫處方，專人領取或進入電腦統(tǒng)一管理。（二）毒性藥品、精神藥品，應按有關法律法規(guī)執(zhí)行，杜絕差錯，嚴防丟失。（三）麻醉藥品包括阿片類、可卡因類如哌替啶、嗎啡、芬太尼等，應實行“六?！保▽Ｈ?、專柜、專鎖、專冊、專處方、專交班）管理，班班交接，定期清點。其中，專冊登記內容包括病人姓名、手術名稱、麻醉方法、用量、殘藥處理等。（四）搶救用藥品要定量并按規(guī)定地點和順序放置，保證供應，并應及時補充消耗藥品和清理

55、過期失效藥品。（五）藥品一律不準出借。九、麻醉用具保管消毒制度應指定專人負責麻醉用具的申領和保管工作。在每個病人進行麻醉操作前后，麻醉者須用肥皂流水洗手。入手術室前應按規(guī)定著裝。（一）麻醉機、回路、抽吸設備等處理1.每個病人麻醉結束后，所有廢棄的物件如吸痰管、氣管導管、牙墊、螺紋管等一次性用品，都應按醫(yī)院感染質控管理要求放在手術室指定的地方統(tǒng)一處理，重復使用的物品，如呼吸囊、雙腔導管等，應用流水沖洗后放入熏箱或以環(huán)氧乙烷進行消毒。2.所有重復使用的金屬器具都應進行高壓滅菌消毒。3.咽喉鏡在每次使用后，都須用水及消毒液沖洗，并用酒精擦凈。遇有傳染病者，必須用消毒水浸泡。檢查電源處于備用狀態(tài)。4.

56、麻醉結束后，擦凈麻醉機、手推車、監(jiān)護儀等。（二）椎管內及局部阻滯麻醉的設施處理1.一次性穿刺包，應在使用前檢查滅菌有效期、包裝完整性及消毒標志，不合格者應更換；2.一次性穿刺包內的硬膜外導管、連接器、注射器等，使用后應廢棄。（三）藥物及液體1.麻醉科使用的藥物大多是單劑量的，一個病人未用完的藥液，原則上應廢棄；2.靜脈輸液的液體及一次性使用的輸液管、針頭，輸液完畢應廢棄；3.二氧化碳吸收劑堿石灰，不再有化學活性時，應廢棄。（四）病人及消耗品需隔離的結核病人、乙肝病人等傳染性病人，按醫(yī)院感染質控的規(guī)定作特殊處理，消耗品嚴格選用一次性用品。（五）其他物品定期作細菌培養(yǎng)或院感科培養(yǎng)后，應把報告單粘貼

57、在執(zhí)行記錄本內，超標者應分析、尋找原因并及時糾正。放射科影像質量保證方案為加強放射科影像質量管理和質量控制，保證放射科診斷質量和醫(yī)療安全，落實“醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃”，參照浙江省醫(yī)院放射科影像質量保證方案，制定本市放射科影像質量保證方案。一、放射科影像質量保證組織和人員職責分工（一）各級醫(yī)院放射科應建立影像質量保證工作小組，小組成員應包括高年資影像診斷醫(yī)師、放射科技師、影像設備維修人員相關專業(yè)工程技術人員，一般由5-7人組成。（二）放射科常規(guī)X線、CT、MR、DSA統(tǒng)一管理，放射科主任負責影像質量保證方案的全面實施，組織定期和不定期的核查。影像質量保證工作小組成員中，影像設備維修人員或相關專業(yè)

58、工程技術人員負責影像設備正常運行，保證影像設備運行穩(wěn)定，參數準確，發(fā)生設備故障及時檢修。技師負責X線檢查、CT、MRI掃描過程的質量控制。影像診斷醫(yī)師負責診斷操作的質量控制和影像診斷質量報告質量的控制。（三）各種設備日常保養(yǎng)責任落實到人。二、放射科工作人員準入要求（一）從事CT、MRI醫(yī)師和技師人員應經上崗培訓，取得CT、MRI醫(yī)師和技師上崗證。從事DSA操作技師人員應經上崗培訓，取得DSA技師上崗證。介入治療醫(yī)師符合準入要求。（二）從事放射科診斷應有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。技術人員應有中專及以上學歷，或已取得技師資格。（三）從事放射診斷和技術人員應經放射防護知識培訓合格，取得放射工作人員證。三、影像質

59、量評價制度（一）室內放射技術質控每周一次。核查X線攝片體位是否符合標準：膠片尺寸統(tǒng)一，圖像放大比例統(tǒng)一，不同時期檢查，圖像放大比例前后一致。評價影像質量，分析不合格片和差級片原因，提出改進辦法。（二）在日常診斷讀片的同時，從診斷角度，對影像質量進行評價，發(fā)現圖像質量不能滿足影像學診斷，技師與技術人員溝通，提出改進建議。（三）根據診斷報告書寫要求，每月一次抽查診斷報告質量。（四）技師或醫(yī)師日常工作中發(fā)現質量問題應逐級報告，上級技師或醫(yī)師要及時處理。如質量問題較多，或出現嚴重質量問題，由影像質量保證工作小組研究解決。（五）定期進行放射診斷與手術、病理或出院診斷隨訪對比，一般每年不少于6次，統(tǒng)計影像診斷與臨床診斷的符合率，分析誤診漏診原因，不斷總結經驗，提高診斷正確性。四、影像質量評價標準（一）CR、DR影像質量標準1.一般要求（1）被檢查器官和結構在檢查范圍內可觀察到。主要結構