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1、歡迎各位領(lǐng)導(dǎo) 蒞臨指導(dǎo),普外科 2017-09,直腸癌護(hù)理查房,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握直腸癌手術(shù)的手術(shù)名稱、適應(yīng)癥、禁忌癥,掌握直腸癌的三種手術(shù)的方式,腸造口的常見并發(fā)癥、表現(xiàn)及處理方法,根據(jù)患者特定計(jì)劃，實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理,基礎(chǔ)知識(shí)介紹,概況：直腸癌概念 手術(shù)適應(yīng)癥 禁忌癥 分類、病因及病理分型 臨床表現(xiàn) 手術(shù)方式：圖譜,直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，是消化道常見的惡性腫瘤，占消化道癌的第二位。 腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)：作為一項(xiàng)新開展的技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、對(duì)機(jī)體代謝影響輕、術(shù)中腫瘤擠壓小、腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，并且腹腔鏡攝像系統(tǒng)保持對(duì)血管神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的清楚辨認(rèn)，

2、操作更為精細(xì)。,定義及流行病學(xué)特點(diǎn),金湖縣近五年直腸癌發(fā)展趨勢(shì),例數(shù),適應(yīng)癥與禁忌癥,分 類,病因-飲食因素,高脂肪和低纖維飲食：淀粉、土豆、胡蘿卜、油炸食物、罐頭類食物、腌制食物、加工的肉類食品、動(dòng)物內(nèi)臟等,機(jī)理：高脂肪食譜 膽汁分泌肝中膽固醇、膽汁的合成 膽固醇代謝物減少 大便次數(shù)增加廢物在腸道內(nèi)留宿致癌物質(zhì)與粘膜接觸形成的直腸癌,刺激,促進(jìn),腸道內(nèi)細(xì)菌,腸息肉 1、直腸息肉：是癌前病變的主要誘因，尤其是家族性多發(fā)腺瘤息肉 2、乳頭狀腺瘤息肉：絨毛樣息肉癌病變率25% 3、管狀腺瘤樣息肉惡變較少 遺傳因素 長期慢性炎癥：如，慢性結(jié)腸炎；憩室炎；慢性菌痢還與環(huán)境、精神因素、年齡、性別、內(nèi)分泌

3、有關(guān)系，但在一定的條件下才致癌。,其他病因,向腸腔內(nèi)突出，腫塊增大時(shí)表面可產(chǎn)生潰瘍，向周圍浸潤少，預(yù)后好。,多見，50%以上呈圓形、橢圓形，中心凹，邊緣凸起，向腸壁深層生長并向周圍浸潤。分化程度較低，轉(zhuǎn)移早,癌種延腸壁浸潤，使腸腔狹窄，分化程度低，轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差,腫塊型,浸潤型,潰瘍型,分 型,腺癌：管狀腺癌；乳頭狀腺癌；粘液腺癌（惡性度較高）；印戒細(xì)胞癌（惡性程度高，雨后差） 腺鱗癌（中分化至低分化） 未分化癌（預(yù)后很差） 直腸癌可以在一個(gè)腫瘤中出現(xiàn)兩種或兩種以上的組織類型，且分化程度并非完全一致，這是直腸癌的組織學(xué)特征。,組織學(xué)分類,淋巴轉(zhuǎn)移,直接蔓延,種植轉(zhuǎn)移,血行轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移途徑,主要轉(zhuǎn)

4、移途徑,門靜脈肝；髂靜脈-肺骨腦,臨床表現(xiàn),直腸指檢 ：診斷直腸癌的最直接和主要的方法 大便隱血試驗(yàn)：高危人群的初篩方法及普查手段 內(nèi)鏡檢查：是診斷腸癌最有效、可靠的方法,輔助檢查,MRI檢查：可顯示腫瘤在腸壁內(nèi)的浸潤深度，對(duì)直腸癌的診斷及術(shù)前分期有重要意義。 CT檢查：可了解直腸癌盆腔內(nèi)擴(kuò)散的情況，有無浸范膀胱、子宮及盆壁，有無肝轉(zhuǎn)移癌及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大 腫瘤標(biāo)記物 ：有意義的腫瘤標(biāo)記物是CEA，但對(duì)早期的直腸診斷缺乏，主要用于預(yù)測(cè)直腸癌的預(yù)后和檢測(cè)復(fù)發(fā)。,影像學(xué)檢查,直腸癌根治術(shù)：癌腫及其兩端足夠腸段、受累器官的全部或部分及周圍可能被浸潤的組織。 包括：腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（MILE

5、S手術(shù)）、經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（DIXON術(shù)），經(jīng)腹直腸癌切除，近端造口，遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann）,直腸癌根治術(shù),又稱為腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，此種手術(shù)在原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌。于左下腹行永久性人工肛門。,Miles手術(shù),直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除范圍,適用于癌腫下緣距齒狀線5CM以上的直腸癌 優(yōu)點(diǎn)：保留了正常肛門及肛門括約肌,Dixon手術(shù),適用于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或因急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人,Hartmann手術(shù),放療 化療 局部介入等治療,非手術(shù)治療,加速康復(fù)外科在直腸癌病人圍手術(shù)中應(yīng)用,加速康復(fù)外科是采用一系列有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的圍手術(shù)期處

6、理的優(yōu)化措施，減少手術(shù)病人生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到病人快速康復(fù)的目的。在直腸癌病人圍手術(shù)期的具體措施包括：加強(qiáng)對(duì)病人及家屬的心理支持及健康教育；縮短術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間，術(shù)前根據(jù)病人具體情況，放置胃管及導(dǎo)尿管（不作為常規(guī)放置）。創(chuàng)口采用可吸收縫線、不常規(guī)放置腹腔引流管；在維持病人生命體征平穩(wěn)的前提下，限制術(shù)后輸液量；通過應(yīng)用加溫輸液、保暖床墊等，避免圍術(shù)期低體溫；術(shù)中及術(shù)后積極有效的鎮(zhèn)痛措施；縮短術(shù)后抗生素使用時(shí)間；提早術(shù)后進(jìn)食時(shí)間；鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。 來源：江志偉，黎介壽，汪志明等，加速康復(fù)外科用于直腸癌前切除病人價(jià)值探討。中國實(shí)用外科雜志，2008,28（1）:59-64,新進(jìn)展,Ca

7、se,43床 趙志瑾 男 73 住院號(hào)：1713438 文化程度：初中 職業(yè)：務(wù)農(nóng) 診斷：直腸癌,現(xiàn)病史 患者兩月前出現(xiàn)大便帶血，腸鏡示：直腸占位 結(jié)腸多發(fā)息肉，病理提示直腸腺癌，為求進(jìn)一步治療，于2017-07-11 8時(shí)26分 門診擬“直腸癌”收住我科 入科時(shí)生命體征： T:36.9， P：65次/分， R：20次/分， BP：115/75mmHg ，身高165cm ， 體重75kg， BMI:27.2 平日飲食以 稀飯、面條為主，進(jìn)食后上腹部飽脹不適，既往喜食腌制食品;每天約6小時(shí)睡眠，小便正常，生活自理,病人資料,病史匯報(bào),現(xiàn)病史 社會(huì)支持系統(tǒng)：良好 心理狀況：佳 跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)

8、估:1分 Braden評(píng)分:23分 NRS評(píng)分:0分 Autar評(píng)分:10分 Barthel評(píng)分：100分,病史匯報(bào),既往史：既往無“高血壓、腦梗塞”病史，無食物藥物過敏史，否認(rèn)外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史。 個(gè)人史：無煙酒嗜好 家族史：否認(rèn)家族遺傳性及傳染性疾病史 社會(huì)心理文化狀況：健康意識(shí)一般，兩女一兒，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況尚可，有醫(yī)保。,病史匯報(bào),輔助檢查： 心電圖:正常心電圖 胸片:兩肺紋理正常 B超：輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；左室舒張功能降低 尿糞常規(guī),肝腎功能,血脂分析,凝血功能,腫瘤指標(biāo)未見明顯異常 直腸指檢示：距肛緣6cm,4點(diǎn)位可捫及3*2cm大小不規(guī)則腫物，質(zhì)韌，無觸痛,1.對(duì)該

9、患者所收集的資料你認(rèn)為完善嗎？還需要評(píng)估哪些內(nèi)容？ 2. 患者入院時(shí)存在哪些護(hù)理問題？給予哪些相應(yīng)的護(hù)理措施？ 3. 我們是怎么進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)？,問題討論一,資料不完善 評(píng)估內(nèi)容: 有無排便習(xí)慣改變：如、膿血便、里急后重、便秘、腹瀉，大便逐漸變細(xì)等 全身皮膚評(píng)估情況 患者既往有濕疹病史，使用皮康王效果欠佳，密切觀察骶尾部濕疹情況，防止皮膚破損,對(duì)該患者所收集的資料你認(rèn)為完善嗎？還需要評(píng)估哪些內(nèi)容？,術(shù)前護(hù)理問題,07月11日 焦慮 ：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 護(hù)理措施： 熱情接待患者，介紹環(huán)境，床位醫(yī)生、護(hù)士，使病人盡快熟悉環(huán)境 為病人提供一個(gè)安全舒適的休息環(huán)境 鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受、想法，并及時(shí)回應(yīng)

10、介紹手術(shù)成功病例及主刀醫(yī)生技術(shù)水平 護(hù)理評(píng)價(jià)：07月15日 患者情緒平穩(wěn)接受手術(shù),術(shù)前護(hù)理問題,07月11日 知識(shí)缺乏 ： 缺乏術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施 向患者及家屬介紹術(shù)前準(zhǔn)備意義及配合方法 告知患者術(shù)前注意保暖，預(yù)防感冒咳嗽 呼吸功能鍛煉 訓(xùn)練腹式呼吸 按時(shí)服用降壓藥 定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化 協(xié)助完善相關(guān)檢查及腸道準(zhǔn)備，訓(xùn)練床上使用便器 護(hù)理評(píng)價(jià)：07月15日 患者情緒平穩(wěn)接受手術(shù),健康教育 向病人說明本次手術(shù)的重要性、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況以及注意事項(xiàng)，取得病人配合。 飲食和休息 術(shù)前準(zhǔn)備期間根據(jù)病人的手術(shù)種類、方式、部位和范圍，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)其攝入營養(yǎng)豐富，易消化的食物。督促病人活動(dòng)

11、與休息和結(jié)合，減少明顯的體力消耗。 促進(jìn)睡眠 解除病人不適，創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，對(duì)睡眠形態(tài)紊亂者遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜藥物。 病情觀察 觀察病情變化及監(jiān)測(cè)生命體征，如異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生配合處理完善術(shù)前檢查 遵醫(yī)囑抽血查血型，備血，完善各項(xiàng)常規(guī)檢查。 術(shù)前進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練 指導(dǎo)病人練習(xí)術(shù)中體位，練習(xí)床上大小便和翻身，教會(huì)病人做深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法，指導(dǎo)進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)。,我們是怎么進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)？,腸道準(zhǔn)備 充分的腸道準(zhǔn)備，以增加手術(shù)的成功率與安全性。 （1）術(shù)前3日給腸道抗生素抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感染。 （2）術(shù)前3日給少渣飲食，忌飲酒及辛辣食物，鼓勵(lì)多喝水多吃水果，增加熱量、氮量，術(shù)前6H禁食，4H禁

12、飲。 （3）術(shù)前1日根據(jù)病情行全腸道灌洗，同時(shí)應(yīng)觀察灌洗效果。 皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前一日沐浴、剃須、剪指甲、更衣。按手術(shù)部位做好手術(shù)野的皮膚準(zhǔn)備工作。 術(shù)日晨護(hù)理 術(shù)前2小時(shí)備皮；測(cè)生命體征，囑病人排尿，取下活動(dòng)的義齒、眼鏡、發(fā)夾、首飾、手表、貴重物品等并交由家屬保管，遵醫(yī)囑給予術(shù)前藥物。 心理護(hù)理 樹立戰(zhàn)勝疾病信心，予以心理支持 備好手術(shù)需要的病歷、影像學(xué)檢查資料、藥物及其他術(shù)中所需物品。 與手術(shù)室接診人員仔細(xì)核對(duì)病人、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等，做好交接并記錄。 去手術(shù)室后，根據(jù)手術(shù)類型準(zhǔn)備麻醉床，備好床旁用物，如胃腸減壓裝置，輸液架、吸氧裝置及心電監(jiān)護(hù)儀等。,我們是怎么進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)？,完善各項(xiàng)檢查，

13、患者于07-15在全麻下行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù),術(shù)中出血50ml,術(shù)后返回病房，遵醫(yī)囑予抗感染、止血、營養(yǎng)、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療；術(shù)后帶回左、右盆腔引流管各一根、保留導(dǎo)尿管一根，右下腹留置回腸造口暫未開放。,病史匯報(bào),術(shù)后引流管引流情況,手術(shù)后患者需要評(píng)估哪些內(nèi)容？ 手術(shù)后接病人需要觀察及注意哪些問題？ 患者第六天左右盆腔引流管引流出黃色液體分別是180ml、500ml,你認(rèn)為可能出現(xiàn)了什么情況？ 術(shù)后有哪些并發(fā)癥？,問題討論二,神志、生命體征情況、切口敷料、全身皮膚狀況、心理狀況 跌倒墜床：4分、NRS ：4分、管道滑脫：15分、Braden：18分、Autar:15分、Bethel：10分,

14、術(shù)后患者評(píng)估內(nèi)容有哪些？,了解采取的手術(shù)、麻醉方式，手術(shù)過程是否順利，術(shù)中有無輸血及其量 觀察病人生命體征是否平穩(wěn) 營養(yǎng)狀況是否得以維持或改善 引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量及切口愈合情況等 術(shù)后有無發(fā)生出血、切口感染、吻合口瘺等并發(fā)癥 心理狀況是否穩(wěn)定及生活自理能力是否下降,術(shù)后接病人需要觀察及注意哪些問題？,引流量突然增多，考慮體位改變、退管、低蛋白血癥導(dǎo)致的腹腔積液等，此患者無不適主訴，嚴(yán)密觀察病情變化，觀察引流液的性質(zhì)。,患者第六天左右盆腔引流管引流出黃色液體分別是180ml、500ml,你認(rèn)為可能出現(xiàn)了什么情況？,術(shù)后吻合口瘺最為常見：低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率達(dá)15%左右

15、，可繼發(fā)腹腔感染，吻合口瘺等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。因此對(duì)于吻合口位置較低的患者建議進(jìn)行預(yù)防性造口。 術(shù)后控便能力下降甚至肛門失禁：直腸癌手術(shù)時(shí)由于切除了大部分直腸，在直腸儲(chǔ)存糞便的能力明顯下降，術(shù)后患者排便次數(shù)增多，出現(xiàn)排便緊迫感，部分患者出現(xiàn)氣體或液體糞便不能控制，嚴(yán)重者可出現(xiàn)固體糞便不能控制，生活質(zhì)量較低。 排便功能障礙：排便功能的神經(jīng)在直腸周圍分布，因此手術(shù)時(shí)會(huì)損傷這些神經(jīng)，約有10-20%，患者出現(xiàn)排尿功能障礙，大部分患者可能在術(shù)后恢復(fù)，但也有患者長期不能恢復(fù)。 腹腔出血：可能和術(shù)后發(fā)生局部感染侵蝕了血管有關(guān)，保守治療可好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者需再次手術(shù)。,患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？,患者住院

16、期間白細(xì)胞指數(shù)變化,患者住院期間電解質(zhì)血鉀指數(shù)變化,患者WBC增高的原因可能的原因？ WBC高的患者如何進(jìn)行干預(yù)？ 如何預(yù)防吻合口瘺？,問題討論三,生理性的白細(xì)胞增高。 病理性的白細(xì)胞增高：其中造成病理性白細(xì)胞增高的原因有1.急性感染。2.嚴(yán)重的組織損傷或大量血細(xì)胞壞死。3.急性大出血。4.惡性腫瘤。 針對(duì)此患者白細(xì)胞偏高多為感染所致，應(yīng)進(jìn)一步詳細(xì)檢查明確感染灶后，積極控制感染，每天監(jiān)測(cè)體溫，日常多飲水，注意休息，避免不良刺激，補(bǔ)充維生素C，B族等；觀察切口敷料、引流情況,患者WBC增高的可能的原因？,如何預(yù)防吻合口瘺？,術(shù)前進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備（口服腸道口服藥、灌腸等），可有效減少和避免術(shù)中污

17、染、術(shù)后感染，有利于吻合口愈合。 加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理： 積極改善病人營養(yǎng)狀況。 術(shù)后7-10天內(nèi)忌灌腸，以免刺激術(shù)后傷口和影響吻合口愈合 嚴(yán)密觀察病人有無腹痛、腹膜炎、腹腔膿腫等吻合口瘺的癥狀和體征。,患者術(shù)后12天，在聯(lián)合麻醉下行回腸造口回納術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，腹部切口敷料干潔，帶回左右盆腔引流管各一根，固定妥。,病史匯報(bào)二,暫時(shí)性造口需要三個(gè)月進(jìn)行回納術(shù)，為什么該患者術(shù)后12天就進(jìn)行了造口回納術(shù)？,問題討論四,因術(shù)后位置低，吻合口血供欠佳，略有張力，為了預(yù)防吻合口瘺，所以放置臨時(shí)造口。經(jīng)過觀察12天，造口長結(jié)實(shí)，患者無并發(fā)癥，繼而進(jìn)行造口回納術(shù)。,問題討論五,該患者術(shù)后存在哪些護(hù)理問題，

18、如何護(hù)理呢？,P1 生命體征的改變：與血壓高有關(guān) P2 疼痛：與手術(shù)損傷有關(guān) P3 清理呼吸道低效：與痰液粘稠懼怕切口疼痛不敢咳嗽有關(guān) P4 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食、留置盆腔引流管有關(guān) P5 舒適的改變：與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關(guān) P6 自理能力下降與手術(shù)創(chuàng)傷、管道牽拉有關(guān) P7 自我形象紊亂 與放置臨時(shí)造口及排便方式改變有關(guān) P8 高碳酸血癥：與腹腔鏡手術(shù)有關(guān) P9 潛在并發(fā)癥出血、感染、吻合口瘺、跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)、管道滑脫的風(fēng)險(xiǎn)、皮膚完整性受損、深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后存在的護(hù)理診斷,P1 07月15日 生命體征的改變-與血壓高有關(guān) 1.術(shù)后回室測(cè)BP:162/93m

19、mHg,予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。 2.及時(shí)巡視病房，傾聽患者主訴，與心理支持。 3.觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。 4.遵醫(yī)囑予止血、補(bǔ)液、抗感染對(duì)癥治療。 5.觀察患者切口有無滲出。 6.加強(qiáng)病房管理，減少人員探視。,術(shù)后護(hù)理,07月18日 患者收縮壓在112126mmHg，舒張壓70-79mmHg,生命體征平穩(wěn)，停心電監(jiān)護(hù),P2 07月15日 疼痛-與手術(shù)損傷有關(guān) 1.采用NRS評(píng)分：4分，觀察患者疼痛的部位，程度、性質(zhì)，時(shí)間，向患者及家屬說明疼痛的原因。 2.指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法，如何按壓傷口進(jìn)行有效咳嗽。 3.家屬及其醫(yī)務(wù)人員給予必要的關(guān)

20、心和支持，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疼痛。 4.藥物止痛，使用鎮(zhèn)痛泵，每班評(píng)估疼痛情況，必要時(shí)給予止痛劑，觀察藥物療效。,術(shù)后護(hù)理,07月19日 患者疼痛較前減輕，NRS評(píng)分2分,P3 07月16日 清理呼吸道低效：與痰液粘稠懼、怕切口疼痛不敢咳嗽有關(guān) 1.遵醫(yī)囑霧化吸入一天兩次,每次20分鐘，遵醫(yī)囑使用止咳化痰藥物。 2.指導(dǎo)病人有效咳嗽，指導(dǎo)其做深呼吸,如何保護(hù)切口進(jìn)行咳嗽，取半臥位，進(jìn)行深而慢的呼吸，屏氣3-5秒，然后慢慢呼氣，第二次吸氣時(shí)，屏住呼吸，用力從肺部咳出，進(jìn)行短促有力咳嗽。 3.指導(dǎo)病人翻身活動(dòng)，2h一次，協(xié)助并教會(huì)家屬叩背利于痰液的咳出。 4.禁止病室內(nèi)吸煙，維持適宜的病室環(huán)境，溫度18-

21、22，濕度50-60%。 5.注意保暖，嚴(yán)防呼吸道感染。,術(shù)后護(hù)理,2017年07月20日 患者能自行咳出少量白色痰,P4 07月16日 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食、留置盆腔引流管有關(guān) 1.密切觀察患者病情變化，準(zhǔn)確記錄出、入量，防止水電解質(zhì)失衡。 2.遵醫(yī)囑補(bǔ)液，合理安排輸液順序，根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)滴數(shù)。 3.禁食期間，采用胃腸外營養(yǎng)，保證輸液通暢，恢復(fù)飲食后，給予高熱量、高蛋白、高維生素、低渣飲食。,術(shù)后護(hù)理,07月19日 患者出入量平衡,P5 :07月16日 舒適的改變：與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關(guān) 1.術(shù)后12h內(nèi)取平臥位，減輕腹內(nèi)臟器對(duì)盆底縫合處壓力，12小時(shí)后改低

22、坡半臥位，有利于引流。 2.如出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)囑其頭偏向一側(cè)，查其原因（是否是鎮(zhèn)痛泵副作用），必要時(shí)按醫(yī)囑使用止吐藥。 3.向患者及家屬宣教鎮(zhèn)痛泵的注意事項(xiàng)。 4.向患者說明疼痛出現(xiàn)的原因，評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，指導(dǎo)放松療法，分散注意力。 5.妥善固定各種引流管，翻身時(shí)注意引流管固定。,術(shù)后護(hù)理,07月19日 患者自行活動(dòng)，07.29引流管予拔除,P6 07月16日 自理能力下降與手術(shù)創(chuàng)傷、管道牽拉有關(guān) 1、Barthel：10分，加強(qiáng)巡視，滿足病人所需。 2、做好病人基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理。 3、將所需物品放置病人隨手可及處。 4、實(shí)施全程托護(hù)，協(xié)助日常生活。 5、鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，逐漸

23、恢復(fù)自理。,術(shù)后護(hù)理,07月21日 Barthel ：60分,P7 07月16日 自我形象紊亂 與放置臨時(shí)造口及排便方式改變有關(guān) 1.向患者宣教臨時(shí)造口放置目的，使患者接受并適應(yīng)。 2.鼓勵(lì)其表達(dá)自己的感受，尤其是與其感覺、思考和看待自我的方式有關(guān)的感受。 3.指導(dǎo)正確進(jìn)行造口護(hù)理，提供生活照料。,術(shù)后護(hù)理,07月27日 患者自我形象紊亂得以糾正，接受臨時(shí)造口,P8 7月15日 高碳酸血癥-與腹腔鏡手術(shù)有關(guān) 1. 密切監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察呼吸情況。 2. 低流量吸氧2L/分, 促進(jìn)二氧化碳排出。 3. 鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。,術(shù)后護(hù)理,07月18日 患者無高碳酸血癥并發(fā)癥,P9 潛在并發(fā)癥出血、

24、感染、吻合口瘺、跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)、管道滑脫的風(fēng)險(xiǎn)、皮膚完整性受損、深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn) 1.保持引流管通暢，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化，并記錄。 2.每天更換引流袋，注意無菌操作，下床活動(dòng)時(shí)勿將引流管高于創(chuàng)口。 3.觀察體溫的變化及局部切口有無紅、腫、熱、痛。 4.注意觀察術(shù)后有無吻合口瘺的表現(xiàn)，術(shù)后7-10天，不可灌腸。 5.每日評(píng)估患者，采取預(yù)防措施，嚴(yán)密觀察病情變化，保持皮膚清潔衛(wèi)生，每日進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每日3-5次，每次30組，共120組，生命體征平穩(wěn)后，督促盡早下床活動(dòng)。,潛在并發(fā)癥,08月6日 患者無并發(fā)癥發(fā)生,問題討論六,如何為患者做出院指導(dǎo)？,1.飲食上給予高蛋白、富含

25、維生素飲食，避免高脂肪及辛辣刺激性食物，避免進(jìn)食過多粗纖維食物，如芹菜、韭菜，筍，多食新鮮蔬菜水果，多飲水，日飲水大于1500ml，注意飲食衛(wèi)生，少食多餐，每日進(jìn)餐5-6次，戒煙酒。 2.活動(dòng)指導(dǎo)：參加適量體育鍛煉，生活規(guī)律，保持心情舒暢，注意起居有規(guī)律，避免過度勞累，注意保暖，避免受涼。 3.養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保持排便通暢，觀察排便的性狀。 4.功能鍛煉，每日進(jìn)行肛提肌的收縮，收縮肛門3-5秒，放松3-5秒，如此反復(fù)，每日鍛煉30分鐘。 5.復(fù)查 每3-6個(gè)月定期門診復(fù)查，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、排便困難等征象時(shí)及時(shí)來醫(yī)院就診。,出院指導(dǎo),造口概述,圍術(shù)期護(hù)理,康復(fù)期護(hù)理,主要內(nèi)容,定義： 腸造

26、口：是指因治療需要，把一段腸管拉出腹腔，并將開口縫合于腹壁切口上以排泄糞便，最常見的是回腸末端或結(jié)腸造口,腸造口概述,問題討論七,造口如何分類？,造口分類（1）： 暫時(shí)性造口 永久性造口,分類,造口分類（2） 結(jié)腸造口 小腸造口 膀胱造口 造口分類（3） 末端結(jié)腸造口 襻式結(jié)腸造口 雙口式結(jié)腸造口,根據(jù)造口開口部位,根據(jù)造口形成特點(diǎn),（三）腸造口的分類,1、結(jié)腸造口 特點(diǎn) 位于左下腹 突出腹壁1.5-2cm，直徑約3-5cm 排泄物及排泄行為：固態(tài)狀、比較規(guī)律 乙狀結(jié)腸造口根據(jù)造口的用途和放置的位置分為單腔造口和袢式（雙腔）造口,2、回腸造口 特點(diǎn) 位于右下腹 突出腹壁約2-3cm，直徑約2-

27、2.5cm 排泄物及排泄行為：流質(zhì)狀、持續(xù)排放 排泄物對(duì)皮膚的腐蝕性很強(qiáng),問題討論八,術(shù)前造口如何定位？,臍與髂前上棘連線中上1/3交界處,預(yù)計(jì)造口位置,術(shù)前定位目的 便于自我照顧；恢復(fù)從前生活質(zhì)量；減少造口護(hù)理器材選擇上的困難、心理重建的問題；減少并發(fā)癥 術(shù)前定位的基本原則 病患自己能看見；腹部平坦無皺褶處，面積足夠貼袋，遠(yuǎn)離疤痕、皺褶、皮膚凹陷、骨突處、無慢性皮膚病處;以腹直肌內(nèi)為原則，并適應(yīng)患者手術(shù)后的日常生活習(xí)慣。,術(shù)前定位,造口開放后，我們重點(diǎn)觀察哪些內(nèi)容？ 我們平時(shí)是怎樣更換造口袋進(jìn)行造口護(hù)理？,問題討論九,造口于術(shù)后23d，腸蠕動(dòng)恢復(fù)開放，注意觀察腸粘膜情況，有無腸管壞死，感染等

28、現(xiàn)象。腸管壞死顏色變暗，發(fā)紫變黑等。造口感染可有膿性滲出物，病人體溫往往升高。,造口觀察,標(biāo)準(zhǔn)造口更換流程,佩 戴,造口護(hù)理目標(biāo)：保持皮膚健康 正確的佩戴方法，可以讓產(chǎn)品更好的保護(hù)造口周圍皮膚，防止被分泌物侵蝕。滲漏和侵蝕是造成刺激性皮炎的主要原因。 為了獲得最理想的黏貼效果，底盤應(yīng)該被黏貼在清潔并且完全干燥的皮膚上，清水足以清洗造口及造口周圍皮膚 佩戴要點(diǎn)：剪裁底盤 根據(jù)造口的形狀及大小剪切造口底盤中心孔，正確的原則是不要太大也不要太小， 比造口直徑大1-2mm 即可。 造口形狀改變 造口的形狀和尺寸可能會(huì)隨著時(shí)間出現(xiàn)變化，需要相應(yīng)地調(diào)整中心孔剪裁形狀。定期檢查造口的形狀和尺寸，特別是當(dāng)發(fā)生

29、了造口疝的時(shí)候。,用物準(zhǔn)備,生理鹽水、棉球、造口底盤及造口袋、封口條、造口測(cè)量尺、彎剪、造口護(hù)膚粉、保護(hù)膜、防漏膏/ 條、腰帶,1、清洗,用生理鹽水清洗造口及周圍皮膚，保持皮膚的干凈和干燥。,2、測(cè)量造口,使用造口尺測(cè)量造口大小，然后選擇適合您造口的底盤。,3、剪切造口底盤,根據(jù)所測(cè)量造口的大小，在造口底盤上剪出大小合適的開口。 用手捋順開口內(nèi)側(cè)，防止劃傷造口。,4、黏帖封口條,在造口袋開口處黏貼封口條。,5、封閉造口袋,封閉造口袋開口。,6、噴灑護(hù)膚粉,確保皮膚清潔干燥后，噴灑少許造口護(hù)膚粉在造口周圍，均勻涂抹，幾分鐘后將多余粉末清除。,7、涂抹皮膚保護(hù)膜,將皮膚保護(hù)膜均勻的涂抹在皮膚上，待

30、干后形成一層無色透明的保護(hù)膜。,8、使用防漏膏/條,將防漏膏/ 條涂在造口周圍，用濕棉簽將其抹平，以使皮膚與防漏膏/ 條形成平整表面。,9、黏貼底盤,除去底盤黏貼保護(hù)紙，把底盤沿著造口緊密地貼在皮膚上，用手從下往上按緊黏膠。造口周圍部分黏膠可以反復(fù)多次輕柔按壓，以確保黏合緊密。,10、造口袋的扣合,造口袋的扣合- 四點(diǎn)操作法：將造口袋連接環(huán)的底部與底盤扣緊（第一點(diǎn)）；另一只手向上輕拉造口袋手柄，并壓向腹部（第二點(diǎn)）；沿著造口袋連接環(huán)在其左右兩點(diǎn)向腹部輕壓（第三點(diǎn)、第四點(diǎn)），袋子被輕松扣合。,1,3,4,2,11、扣合鎖扣,兩指捏緊連接環(huán)鎖扣，聽見輕輕的“咔嗒”聲，就證明袋子已經(jīng)與底盤鎖好了。,

31、12、佩戴腰帶,佩戴腰帶增加黏附力增加安全感。 使用凸面或微凸底盤，必須使用腰帶。,揭 除,為了預(yù)防皮膚問題，輕柔的揭除底盤十分重要。 如果您正在使用開口袋并有排泄物排出，建議在移除底盤前清空袋子。 如果您感覺到瘙癢或灼熱，那么必須增加更換頻率。,13、打開鎖扣,用指尖向身體方向輕壓鎖扣的中間部位，即可打開鎖扣。,14、取下造口袋,確認(rèn)鎖扣被打開后，向上提起造口袋手柄將其拉離底盤即可取下造口袋。,15、揭除底盤,用一只手按住皮膚，另一只手小心緩慢的自上而下輕柔揭除底盤。,檢查十分重要！,檢查底盤黏膠是否已經(jīng)被侵蝕，底盤黏膠變白1cm之后就建議您更換底盤。 檢查底盤上是否有殘留的造口排泄物，正常

32、的護(hù)理流程下底盤應(yīng)該是清潔完整的。 檢查皮膚是否有變紅、色素沉著或損傷，如果出現(xiàn)皮膚損傷，建議您增加更換頻率 如果出現(xiàn)以上問題，需要調(diào)整您的更換頻率與護(hù)理方法！,問題討論六,根據(jù)圖片，你認(rèn)為患者出現(xiàn)了哪些造口并發(fā)癥？以及處理方式？,圖（1）,造口出血,問題討論六,圖（2）,圖（3）,造口水腫,造口粘膜分離,問題討論六,圖（4）,圖（5）,造口壞死,造口脫垂,問題討論六,圖（6）,圖（7）,造口回縮,造口狹窄,問題討論七,針對(duì)腸造口患者，如何進(jìn)行飲食及活動(dòng)指導(dǎo)？,問題討論七,飲食-食物攝入要適量 基本要求: 食量與消耗平保持衡 保持適宜的體重 保證攝入營養(yǎng) 適當(dāng)?shù)娘嬍撤桨缚梢钥刂圃炜诘呐判沽?；?/p>

33、大程度方便社交活動(dòng) 飲食-建立正常的進(jìn)餐規(guī)律 恢復(fù)期和康復(fù)期的結(jié)腸造口患者基本可同一般人一樣，按正常習(xí)慣用餐。 充分咀嚼 & 細(xì)嚼慢咽,飲食,外出時(shí)為了避免尷尬，請(qǐng)注意以下幾類食物： 避免易脹氣的食品： 胃腸氣來源: 吞咽而至 70 %、細(xì)菌發(fā)酵 15 %、 血液彌散 15 %。易產(chǎn)氣體食物：蘿卜、豆類、乳制品、啤酒、堅(jiān)果類、含碳酸鹽飲料等，禁狼吞虎咽 ! 避免產(chǎn)臭氣的食品：蔥、洋蔥、 蒜 、蘿卜、 韭菜 避免易腹瀉的食品：咖喱粉、牛奶、冷食、辛辣食品、各種酒類 避免易堵塞的食品:高膳食纖維食品、芹菜、玉米、果皮、根莖類蔬菜、干果 類食品 保持正常飲食最重要，您在嘗試新食譜的時(shí)候： 應(yīng)當(dāng)限制每

34、次一種，一次不能吃得太多；如果沒有出現(xiàn)什么不舒服，可以逐漸增加。,適量運(yùn)動(dòng)有益身體健康,造口不應(yīng)該限制您參加體育運(yùn)動(dòng)！ 在度過恢復(fù)期之后您可以進(jìn)行旅游、慢跑、單車、游泳等各種體育活動(dòng)。 不過您在參加運(yùn)動(dòng)的時(shí)候還是要注意： 避免嚴(yán)重撞擊的接觸性運(yùn)動(dòng)，如：足球、籃球； 避免腹壓增高的運(yùn)動(dòng)，如：舉重。,外出及旅行,康復(fù)后外出旅行可以調(diào)節(jié)身心健康。 出行前準(zhǔn)備： 帶有足夠的造口護(hù)理用品； 在飛機(jī)上腸道氣體增多，應(yīng)使用開口袋或配有過濾器； 避免勞累和情緒激動(dòng)； 隨身攜帶一套備用的造口用品。,沐浴及游泳,淋浴時(shí)可以佩戴或取下造口護(hù)理用品，中性肥皂或浴液不會(huì)刺激造口，也不會(huì)流入造口；淋浴后要更換一個(gè)新造口袋； 可以佩戴造口護(hù)理用品游泳，游泳前要清空造口袋并記住要少吃東西；游泳后要更換一個(gè)新造口袋。,衣著建議,衣服以柔軟、舒適、寬松為原則； 不需要定制特別的服飾； 腰帶松緊要適度，以免壓迫造口。,健康教育,指導(dǎo)患者做好出院后造口的護(hù)理，1-2次/周擴(kuò)張?jiān)炜谝淮危掷m(xù)2-3月。 如發(fā)現(xiàn)造口狹窄、排便困難、腹痛等應(yīng)及時(shí)來院檢查處理，出院后每隔2-3個(gè)月一次。 堅(jiān)持完成各療程的放療、化療等鞏固性治療，預(yù)防復(fù)發(fā)，定期復(fù)查血常規(guī)，出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)明顯減少時(shí)，遵醫(yī)囑暫?；煛?謝謝,