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1、內鏡下硬化術痔瘡的護理,王聰,前言：,內鏡下硬化術，是一種新的內痔微創(chuàng)治療技術，其優(yōu)點是：手術視野非常清楚，硬化劑可以精準注射入內痔，效果好，副作用少。 提起“痔瘡”，可以說是幾乎人盡皆知，原因很常見、發(fā)病率很高，民間俗語有“十人九痔”之說，正因為“痔瘡”如此常見，人們往往就不把它當回事，認為“痔是小問題，拖拖就好了”，“不防大礙”之類的。豈不知看似小小的“痔瘡”背后卻隱藏著大大的秘密，許多患者就因為小看了它而導致了終生的痛苦和遺憾。,痔瘡的好發(fā)人群,任何人都可能發(fā)生，其中以2040歲的人較為多見，并隨著年齡的增長而逐漸加重。 一般來說，有大便不良習慣的人，長期站立和久坐的人群，長期便秘的人，

2、懷孕的女性，更年期女性以及生活無規(guī)律的人等是患痔瘡的高發(fā)人群。,硬化原理,將硬化劑注入到內痔粘膜下，引起局部結締組織產生瘢痕化改變，產生固定和懸吊作用，上提松弛的直腸粘膜脫垂或下移的肛墊，達到治療痔瘡和粘膜脫垂的目的。痔核內注射產生化學消融作用，破壞血管內皮，促成血栓，閉塞內痔血管，纖維化以后使內痔靜脈團塊萎縮，閉塞，達到控制出血的癥狀。,痔瘡的定義,痔瘡是直腸下端粘膜下、肛管和肛門邊緣的靜脈叢曲張、淤血、擴張所形成的軟質靜脈團塊，是最常見的肛腸疾病。,病因,（一）肛墊下移學說 在肛管的粘膜下有一層環(huán)狀的有靜脈（或稱靜脈竇）、平滑肌、彈性組織和結締組織組成的肛管血管墊，簡稱“肛墊”。起閉合肛管

3、、節(jié)制排便作用。正常情況下，肛墊疏松地附著在肛管肌上，排便時主要受到向下的壓力被推向下，排便后借其自身的收縮作用，縮回到肛管內。彈性回縮作用減弱后，肛墊則充血、下移形成痔。,(二)靜脈曲張學說 從解剖上看，門靜脈系統(tǒng)及其分支直腸靜脈都無靜脈瓣，血液易于淤積而使靜脈擴張，加之直腸上、下靜脈叢壁薄、位淺、抵抗力低，末端直腸粘膜下組織又松弛，都有利于靜脈擴張，若加上各種靜脈回流受阻的因素，如經(jīng)常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔內巨大腫瘤等，都可使直腸靜脈回流發(fā)生障礙而擴張彎曲成痔。肛腺及肛周感染也可引起靜脈周圍炎，靜脈失去彈性而擴張成痔。,(三)遺傳、地理及食物因素 遺傳是否可致痔的發(fā)生，目前無確切證據(jù)

4、，但痔患者常有家族史，可能與食物、排便習慣及環(huán)境有關。多數(shù)人相信發(fā)展中的國家痔的發(fā)病率低，如在非洲農村患痔者少見，可能與高纖維食物飲食有關。目前，在發(fā)達國家多食高纖維飲食，除了預防大腸癌的發(fā)生，也可減低痔的發(fā)病率。,痔瘡的分類,內痔：最常見，位于齒狀線以上，是直腸上靜脈叢擴張、迂曲所致，表面為直腸粘膜所覆蓋。 外痔：位于齒狀線以下，是直腸下靜脈叢擴張、迂曲所致，表面為肛管皮膚覆蓋。 混合痔：位于齒狀線上、下，有直腸上下靜脈叢相互吻合、擴張、迂曲形成，表面為直腸粘膜和肛管皮膚覆蓋。,消化內鏡下痔瘡診斷,A. 自然暴露，內痔III期+皮贅 B. 可輕松還納 C. 倒鏡見條索狀內痔,各類痔瘡的表現(xiàn)：

5、,內痔的常見癥狀為出血、脫垂、腫脹、疼痛，分為4度: I度：便時帶血、滴血，便后出血可自行停止；無痔脫出。 度：常有便血；排便時有痔脫出，便后可自行還納。 度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負重時有痔脫出，需用手還納。 度：可有便血；痔持續(xù)脫出，不能還納或還納后反復脫出。 外痔平時無特殊癥狀，發(fā)生血栓及炎癥可有腫脹、疼痛。 混合痔主要表現(xiàn)為內痔和外痔的癥狀同時存在。,常見癥狀,一、便血：無痛性、間歇性便后有鮮紅色血是其特點，也是內痔或混合痔早期常見癥狀；多因糞塊擦破痔塊便面粘膜引起。輕者大便帶鮮血或便后滴血，出血量少；嚴重者呈噴射狀出血，可自行停止。便秘、飲酒及刺激性食物可誘發(fā)出血。長期出

6、血可導致貧血。 二、痔塊脫出：II、III、IV度內痔和混合痔可出現(xiàn)痔塊脫出。輕者排便時出現(xiàn)。便后自行還納，并逐漸加重；嚴重者需用手輔助還納或持續(xù)脫出于肛門，較大痔塊不能還納時發(fā)生嵌頓。咳嗽、活動等腹壓增加時可引起脫出。 三、肛門部疼痛：單純性內痔無疼痛。當內痔或混合痔合并血栓形成、嵌頓感染時可出現(xiàn)疼痛；外痔血栓形成時，疼痛劇烈。排便、咳嗽等使疼痛加重。 四、瘙癢：外痔或內痔脫出時常有粘液分泌物溢出，刺激肛門周圍皮膚引起瘙癢或濕疹。坐浴或清潔后癥狀減輕。 五、其他癥狀：血栓形成、粘液分泌、排便異常等。,危害,痔瘡久拖不治，可以造成痔核脫出形成嵌頓，加重疼痛和病情，其次肛門感染，一旦形成痔瘡出血

7、癥狀，細菌、毒素、膿栓極易侵入血液引發(fā)膿毒敗血癥等。此外由于痔塊脫出導致括約肌松弛，黏液流出肛門外長期刺激周圍皮膚，易導致瘙癢及皮膚濕疹。痔瘡主要危害有以下幾點： 1、貧血：痔瘡病發(fā)導致人體內的鐵元素不斷丟失，若長期便血，丟失大量的鐵，使體內含鐵總量低于正常，能引起缺鐵性貧血。缺鐵性貧血早期可以沒有癥狀或癥狀輕微，貧血較重或進展較快時，則會出現(xiàn)面色蒼白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率加快和體力活動后氣促、浮腫等，一些患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如易激動、興奮、煩躁等。 2、嵌頓：痔瘡的另一個主要癥狀是內痔脫出，脫出于肛門外的內痔受到括約肌的夾持，靜脈回流受阻而動脈血仍不斷輸入，使痔核體積增大直至動脈

8、血管被壓閉，血栓形成出現(xiàn)痔核，變硬疼痛難以送回肛門內。傳統(tǒng)的看法稱“絞窄性內痔”，但臨床所見外痔形成血栓的更多見故多伴有疼痛，當痔核脫出不能送回時亦稱為“嵌頓痔”，長時間的痔核嵌頓還會出現(xiàn)病變。,3、壞死：痔核嵌頓于肛門外，由于一系列的病理改變使局部代謝產物積聚，進一步加重了肛門局部水腫，加重了痔核的嵌頓。這是一種惡性循環(huán)，所以內痔嵌頓日久必然出現(xiàn)壞死，此時的壞死常局限在痔核的粘膜部分，但亦有侵犯人體其它部分的情況。 4、感染：痔核嵌頓后，多有不同程度的感染病人出現(xiàn)里急后重、肛門墜脹感明顯等癥狀，此時感染多局限在肛門局部，如果強力復位容易使感染擴散，引起粘膜下肛周或坐骨直腸窩膿腫。國外曾有報道

9、因痔核嵌頓伴發(fā)的致死性門靜脈敗血癥。,治療,痔瘡的基礎治療的飲食、飲水和排便習慣的教育；沒有方法可根治痔瘡，但是大部分內痔患者則可采取內科經(jīng)內鏡注射硬化劑只需要一次治療；醫(yī)患雙方共同追尋創(chuàng)傷小、痛苦小、醫(yī)療消耗小并且有效的手段；腸鏡下硬化治療的同時，全結腸排查其它疾病并進行針對性治療贏在以一次腸鏡中完成；嚴重者需要選擇外科治療。 （1）、一般治療：適應于痔的初期和靜止期。主要措施：改變不良排便習慣，保持大便通暢；坐浴；肛管內納入含有消炎止痛的油膏或有潤滑和收斂作用的栓劑；血栓性外痔可以先局部熱敷，再外敷消炎止痛劑，若疼痛緩解可不手術；嵌頓性痔初期，清洗后用手輕輕將脫出痔塊還納，防止再脫出。 （

10、2）硬化注射療法 ：適用于I、II度內痔。將硬化劑注射于痔基底部的粘膜下層，產生無菌性炎癥反應，組織纖維化使痔塊萎縮。,適應癥,和期內痔 部分期內痔 齒狀線區(qū)長蒂贅生物 齒狀線區(qū)痔核表面合并的息肉,禁忌癥,IBD和齒狀線區(qū)合并不明原因潰瘍 排除有內痔嚴重并發(fā)癥、明顯凝血功能障礙、免疫缺陷以及妊娠者 排除其他不適合做結腸鏡患者,（二）內鏡下硬化治療病人的護理,術前護理 1、心理：指導患者調整好精神狀態(tài)，解除一切顧慮，消除緊張情緒，確立戰(zhàn)勝疾病的信念。 2、禁煙、酒，不吃辛辣刺激性食物，并注意適當?shù)男菹?，保持充足的睡眠?3、術前一日半流質飲食，治療前準備與結腸鏡診療前腸道準備相同，必要時清潔灌腸

11、。術前禁食12小時禁飲6小時。 4、所有病人均做全結腸檢查，有息肉應先做相應處理，最后做內痔治療。,術后護理,1、病情觀察：密切觀察患者生命體征，有無腹脹、肛周疼痛、心慌、出汗、發(fā)熱等癥狀，給予靜脈補液，加強巡視，記錄病情變化。 2、疼痛：由于肛門結締組織致密且神經(jīng)末梢豐富，對疼痛敏感，病人常訴肛周疼痛，對于疼痛較輕者護理人員應做好解釋工作，協(xié)助患者變換體位，屈膝，靠近胸部可緩解疼痛，按摩背部，增加舒適感，疼痛劇烈時可遵醫(yī)囑給予強痛定、杜冷丁肌肉注射，但忌長期或大量使用，以免成癮，若病情許可，可采用和患者交談或讓患者聽音樂等方式分散注意力來緩解疼痛。,3、飲食護理: 術后24h禁飲食后流質飲食

12、，如蛋湯、米湯、藕粉等，忌食油膩干燥之品，及牛奶等產氣多的食物，以控制大便在術后第4日排出；術后第4日，宜進少渣半流質飲食，如稀飯、面條、餛飩及水果等，鼓勵病人按時排便；術后7日，可進普食，適當攝入雞、魚、肉等營養(yǎng)豐富滋補食物及一定量的含纖維素的蔬菜水果，含纖維素的蔬菜水果不宜多吃，若糞便過多或排便頻繁均可刺激肛周，增加感染風險。手術后10日以后可恢復正常飲食。,4、便秘：多見于術前原有便秘，年老體弱患者怕痛怕感染，不能吃或少吃，或排便不暢，增加痛苦，勿用力過猛和久蹲，因此術后三日無便意者，可開水沖服蜂蜜飲用，或使用開塞露及清潔灌腸。 5、排尿異常：尿潴留是一種常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后當日或

13、次日，此現(xiàn)象多由肛周疼痛，放射性引起膀胱頸及尿道括約肌的痙攣所致。發(fā)生尿潴留是，可局部熱敷、流水發(fā)誘導排尿，若無效可在嚴格的無菌操作下進行導尿術。,6、肛周護理: 保持局部衛(wèi)生，排便后，可給予清洗肛周，用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，促進肛周的血液循環(huán)，使肛門括約肌松弛，可以緩沖糞便對肛門的刺激，可緩解便秘及患者疼痛的癥狀。 7、便血：患者在術后第一次排便的時候可能會出現(xiàn)少量的鮮血，觀察患者的伴隨癥狀及生命體征，未見異常，可告知患者不用緊張，這是由于糞便經(jīng)過創(chuàng)面引起的，可屬正常現(xiàn)象，繼續(xù)觀察病情變化。,8、健康教育：,1、養(yǎng)成良好的排便習慣。 2、保持肛周衛(wèi)生，建議使用柔軟、白色、無刺激手紙，

14、避免在肛門周圍使用肥皂或用毛巾用力擦洗。 3、多飲水，多食蔬菜水果，少吃辛辣食物，不飲酒。 4、如有便秘者，多食纖維食物，服用適量植物油或蜂蜜，促進腸蠕動，防止便秘發(fā)生。,5、避免長時間久站或久坐。 6、每日晨起火晚睡前作是十分鐘腹部按摩，即用手掌輕柔自右下右上左上左下反復按摩腹壁。 7、鼓勵病人進行肛門括約肌收縮舒張運動。 8、隨訪以癥狀評估為主，依據(jù)國際通行方案，不推薦用內鏡檢查評估。如有胃腸道癥狀，可行內鏡檢查。,并發(fā)癥的處理及預防,1、偶見肛門輕微疼痛，一般不需要藥物處理。 2、脹痛、局部或全身發(fā)熱：甲硝唑灌腸/+左氧口服。 3、聚桂醇注射液過敏罕見。 4、術中全結腸檢查：檢查+其它病

15、變治療+判斷有無禁忌。 5、認識齒狀線，準確注射避免術后疼痛的關鍵。,痔瘡的預防,1、加強鍛煉 經(jīng)常參加多種體育活動，對痔病有一定的預防作用。這是因為體育鍛煉有益于加速血液循環(huán)，改善盆腔充血，促進胃腸蠕動，防止大便秘結。另一方面可以有意識地向上收縮肛門，早晚各1次，每次做30次，鍛煉肛門括約肌。經(jīng)常運用，可以改善痔靜脈回流，對于痔病的預防和自我治療均有一定的作用。,2、合理調配飲食,日常飲食應避免過于精細，可多食蔬菜、瓜果、豆類等含維生素和纖維素較多的粗糧食品，多飲水，使大便保持潤滑通暢；少吃辛辣刺激性的食物，如辣椒、大蒜、大蔥、芥末等。,3、戒除排便時不良習慣,當有便意時不要忍著不去大便，因

16、為久忍大便可以抑制生理反射，逐漸可引起習慣性便秘；排便時蹲廁時間過長，或看報紙、或過分用力，都是不良的排便習慣，應予糾正。,4、定時排便,健康人直腸內通常沒有糞便，隨晨起起床引起的直立反射，早餐引起的胃、結腸反射，結腸可產生強烈的“集團蠕動”，將糞便推入直腸，直腸內糞便蓄積到一定量，便產生便意。所以最好能養(yǎng)成每天早晨定時排便的習慣，這對于預防痔病的發(fā)生，有著極重要的作用,5、保持肛門周圍清潔,肛門、直腸、乙狀結腸是貯存和排泄糞便的地方，糞便中含有許多細菌，肛門周圍很容易受到這些細菌的污染，誘發(fā)肛門周圍汗腺、皮脂腺感染而生瘡癤、膿腫。女性陰道與肛門相鄰，陰道分泌物較多，可刺激肛門皮膚，誘發(fā)痔病。因此，應經(jīng)常保持肛門周圍的清潔，勤換內褲，可起到預防痔病的作用。,6、注意孕期保健,妊娠后腹壓增高，下腔靜脈受膨大的子宮壓迫，直接影響痔靜脈的回流，容易誘發(fā)痔病。而且孕期活動量少，會引起胃腸功能減弱，糞便停留于腸腔，糞便中的水分被吸收，引起大便干燥難排，誘發(fā)痔病。孕期應適當活動，避免久站、久坐，保持大便通暢，大便后用溫水熏洗肛門局部，改善肛門局部血液循環(huán)。,謝謝！,謝謝！,