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1、液體療法,南方醫(yī)院兒科 陳佳奇,兒童體液平衡的特點,小兒的水、電解質、酸堿及食物成分按單位體重的進出量大，尤其是嬰兒在生后數(shù)月內腎功能不如成人健全，常不能抵御或糾正水或酸堿平衡紊亂，其調節(jié)功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調。由于這些生理特點，水、電解質和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。,體液的總量和分布： 血漿 組織間隙 細胞內 細胞外液 細胞內液,不同年齡的體液分布（占體重的%）,體液的電解質組成： 細胞外液：Na+、Cl-、HCO3-等 細胞內液：K + 、Mg2 + 、HPO42 、蛋白質 兒童水代謝的特點： 水的需要量相對較大、交換率高 體液平衡調節(jié)功能不成熟,小兒每日水的需要量,

2、年齡 需水量(mlkg) 1歲 120160 13歲 100140 49歲 70110 1014歲 5090,水的排出,腎(尿)途徑排出水分 皮膚和肺的不顯性失水 消化道(糞)排水 極少量的水貯存體內供新生組織增長 腎臟是唯一能通過其調節(jié)來控制細胞外液容量與成分的重要器官。,水、電解質平衡紊亂,脫水 是指水分攝人不足或丟失過多所引起的體液總量尤其是細胞外液量的減少，脫水時除喪失水分外，尚有鈉、鉀和其他電解質的丟失。,脫水性質,根據水和電解質的相對丟失量 ： 等滲性脫水 血清鈉 130150mmolL 低滲性脫水 血清鈉130mmolL 高滲性脫水 血清鈉150mmolL,等滲性脫水的臨床表現(xiàn)與

3、分度,鉀平衡紊亂 低鉀血癥：心肌收縮無力、心臟擴大、肌無力、腱反射消失、腹脹、腸麻痹、堿中毒、反常性酸性尿 高鉀血癥：室顫、停搏、肢體肌肉無力、腱反射消失、遲緩性癱瘓、精神萎靡、嗜睡,酸堿平衡紊亂 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒 混合性酸中毒,液體療法具體實施,常用液體： 非電解質溶液 電解質溶液 混合溶液 口服補液鹽,非電解質溶液: 葡萄糖進入體內氧化成水和二氧化碳，被認為是無張液體；用以補充水分和能量。 5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液,電解質溶液： 0.9%氯化鈉 (NS)：為等滲液；含氯比血漿高，大量輸入可致高氯血癥； 3%氯化鈉溶液：用于糾正低鈉血癥； 5%碳

4、酸氫鈉（NB)：堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.6倍的1.4%溶液為等滲液； 10%氯化鉀：配制成混合溶液后，用于預防和糾正低鉀血癥 0.9%氯化銨：等張液，用于糾正低氯性堿中毒,混合溶液：,標準成分 每升含量 NaCl 0.35% 3.5g NaHCO3 0.25% 2.5g KCl 0.15% 1.5g 葡萄糖 2% 20g 該配方中各種電解質濃度為：Na+ 90mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 80 mmol/L，HCO330mmol/L，葡萄糖110mmol/L，總滲透壓為330mOsm/L，電解質滲透壓220mOsm/L,張力: 2/3張,口服補液鹽（ORS),口服

5、補液鹽 oral rehydration salt (ORS),WHO推薦2002年推薦的低滲透壓ORS配方 成分 含量 (克) NaCl 2.6 枸櫞酸鈉 2.9 KCl 1.5 葡萄糖 13.5 水 1000ml 該配方中各種電解質濃度為：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L，枸櫞酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。總滲透壓為245 mOsm/L，電解質滲透壓170 mOsm/L,2Glucose，保證鈉水吸收 滲透壓接近血漿(2/3張） 配方Na+、K+、Cl濃度糾正丟失量 枸櫞酸鈉 /NaHCO3糾酸,口服補液鹽 oral reh

6、ydration salt (ORS),口服補液療法 （ORT),適應證： 輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹 方法： 輕度: 5080ml/kg 中度: 80100ml/kg 812h內將累積損失補足， 少量多次；,注意事項： ORS含K+ 20mmol/L （ 0.15% ）：若低鉀，需額外補鉀 ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒，需額外糾酸； 病毒性腸炎時：應稀釋使用，以免電解質過量；因病毒性腸炎大便Na+低 （50mmol/L），而ORS中Na+ 90mmol/L。 補充繼續(xù)損失量: 丟多少補多少 一般為每日30ml/kg,靜脈補液,適應證：中或重度脫水； 經口服補液不見

7、好轉； 嘔吐、腹脹嚴重者。,原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補鉀、抽搐補鈣 三定： 補液總量 補液種類 補液速度,靜脈補液,定 量,累積損失 繼續(xù)損失 生理需要量,累積損失量 治療前患兒已丟失的液量，通過臨床判斷當前患兒的脫水程度而知。 繼續(xù)損失量 開始治療后繼續(xù)損失的液量, 丟多少, 補多少。一般每天1040ml/kg，酌情增減。 生理需要量 維持基礎代謝所需要的液量，缺多少，補多少。禁食算: 每天6080ml/kg。視患兒進食情況酌情減少。,累積損失 繼續(xù)損失 生理需要 總量 定量 輕 50 90120 ml/kg 中 50100 120150 重 100120 150180 定性 低滲 等

8、滲 高滲 定速,第一天的補液方法,1040,6080,定性,等滲性脫水: 1/2張液 2:3:1液 低滲性脫水: 2/3張液 4:3:2液 高滲性脫水: 1/31/4 1:4液 張液,累積損失 繼續(xù)損失 生理需要 總量 定量 輕 ml/kg 中 重 定性 低滲 2/3等張 等滲 1/22/3張 高滲 1/31/5張 定速,1/2 2/3張,1/5張或 生理維持液,第一天補液：,累積損失 繼續(xù)損失 生理需要 總量 定量 輕 ml/kg 中 重 定性 低滲 等滲 高滲 定速 812小時 1216小時 810ml/kgh 5ml/kgh,第一天補液：,擴容階段: 對重度脫水有循環(huán)障礙者 目的：快速補

9、充循環(huán)血量和恢復或改善腎功能 液體：用2:1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉 20ml/kg，總量不超過 300ml； 速度： 3060分鐘內靜脈注入。 補充的累積損失量需扣除擴容已輸入的液量和碳酸氫鈉量。,補液速度,補充累積損失量： 擴容后或不需要擴容者從本階段開始，目的是在812小時內糾正脫水。 補充量：取決于脫水程度 =總量-擴容量，約為總量的1/2； 液體選擇：取決于脫水性質； 速度：812小時內滴完， 約810ml/（kgh）， 高滲性脫水補液速度宜稍慢。,維持補液階段： 脫水已基本糾正,補充生理和繼續(xù)損失量 補充量： =總量-累積損失量（約為總量的1/2） 液體選擇： 1/21/3張含

10、鈉液 速度：余下的12 16小時輸完， 約為5ml/（kgh）。,累積損失 繼續(xù)損失 生理需要 總量 定量 輕 50 90120 ml/kg 中 50100 120150 重 100120 150180 定性 低滲 2/3等張 等滲 1/22/3張 高滲 1/31/5張 定速 812小時補完 1216小時補完 810ml/kgh 5ml/kgh,1040,6080,1/2 2/3張,1/5張或 生理維持液,第一天補液：,中度以下的酸中毒一般不需另行糾正。糾酸時，計得所補的堿的總量一定要減去補入液體中的堿的量。,糾正酸中毒,經驗補堿: 5%NaCO3 5ml/kg或1.4%NaCO3 20ml/

11、kg 可提高HCO3- 5mmol/L或CO2CP10Vol/dl(5mmol/L),5%NaCO3 1ml=0.6mmol堿,扣除已補入堿量,糾正酸中毒,先補計算量的1/2,根據CO2CP結果補堿: 堿性液的mmol數(shù) =(40-CO2CPvol/dl)0.3體重(kg) =(18-CO2CPmmol/L)0.7體重(kg) 5%NaCO3(ml)=(40-CO2CPvol/dl)0.5體重(kg) =(18-CO2CPmmol/L)1體重(kg) 5%NaCO3(ml)=I-BEI 0.5 BW(kg) 先給半量之后，可根據血氣分析進行調節(jié)；,5%NaCO3 1ml=0.6mmol堿,舉例

12、： 患兒10kg， CO2CP 13mmol/L 需5%NaHCO3 ml數(shù)： （18 - 13)1050ml,糾正低血鉀,補鉀量: 每日34mmol/kg(0.20.3g/kg) 即10KClml/kg 嚴重缺鉀者： 每日mmol/kg(0.30.4g/kg) 即10KCl ml/kg 輕癥患者可口服補鉀,見尿補鉀，或來診前6小時曾排過尿； 補鉀濃度0.15 0.3%（0.3% ）； 禁忌：靜脈直推，可能引起心肌抑制、死亡！ 一日補鉀總量：靜脈輸液時間不能少于6 8小時； 靜脈補鉀時間： 4 6天 （因鉀為細胞內離子，為平衡細胞內外液鉀補充）。,補鉀原則（注意事項）：,糾正高血鉀,血鉀6-6

13、.5mmol/l、心電圖正常予以陽離子交換樹脂、排鉀利尿劑 血鉀6.5mmol/l或心電圖異常：10%葡萄糖酸鈣0.5ml/kg靜注+ 10%葡萄糖酸鈣1020ml 靜滴；胰島素；沙丁胺醇吸入；腹透、血透,糾正堿中毒,去除病因 停用堿性藥物，糾正水、電解質平衡失調 靜脈滴注生理鹽水 重癥者給以氯化銨靜脈滴注 堿中毒時如同時存在的低鈉、低鉀和低氯血癥常阻礙其糾正，故必須在糾正堿中毒時同時糾正這些離子的紊亂。,出現(xiàn)抽搐： 10% Calcium Gluconate 10ml+25% Glucose 10ml IV 抽搐無好轉： 25% Mg.Sulfas 0.2 0.4ml/kg 深部 IM Q6

14、h 注意： 心率HR：低于80次/分，停用！ 不要漏到血管外！ 與洋地黃間隔使用！ 不能皮下或肌肉注射！,鈣、鎂補充,主要補充生理維持液和繼續(xù)損失量 生理維持量：60 80ml/kg 1/5張 繼續(xù)損失量：丟多少補多少，隨時丟隨時補 1/2 1/3張液體 12 24小時內勻速滴入 繼續(xù)補鉀和糾酸,第二天補液：,第二天補液：,補液量視病情而定 脫水已基本糾正者:改口服補液。 繼續(xù)損失明顯者: 靜脈補液, 按當日繼續(xù)丟失量和生理需要量補。 脫水未糾正者: 按第1天補液的方法重新計算補充。,補液要求,一般累積損失在第一日即可完全糾正，第二天以后的補液可根據該日的繼續(xù)損失和生理需要補充。,治療效果的觀

15、察,尿量 前囟 淚 大便量 皮膚彈性,臨床應用： 患兒1歲4個月，大便次數(shù)增多2天入院。排蛋花湯樣大便，10余次/日，伴嘔吐內容物。發(fā)熱，昨天至今排尿3次，量少。,T38,體重10kg。精神萎靡，哭無淚，四肢冷。前囟凹陷，唇干燥，色櫻桃紅。雙肺呼吸音清，無羅音。心率120次/分，心音低鈍，無雜音。腹軟稍脹，皮膚彈性差。腸鳴音弱。,實驗室檢查： 大便： WBCHP K+ 3.0mmol/L Na+ 135mmol/L Cl- 104mmol/L PH 7.30 HCO3- 9mmol/L,診斷？,診斷,嬰幼兒腹瀉伴重度脫水 等滲性脫水 低鉀血癥 代謝性酸中毒,重度脫水伴循環(huán)不良,2：1等張液擴容

16、，2030ml/kg，需200300 ml 2份NS 200ml + 1份1.4% NaHCO3 100ml(5%NaHCO3 25ml + 10%GS 75ml)，3060分鐘內快速滴入,補 充 累 積 損 失,重度：100120 ml/kg （扣除擴容量） 共700900 ml總量 等滲性： 3：2：1液,液體在812小時完成,10% GS 450ml 0.9% NS 300ml 1.4% NaHCO3 150ml 5% NaHCO3 38ml 10% GS 112ml,糾 酸,5%NaHCO3 5ml/kg或1.4%的NaHCO3 20ml/kg可提高CO2CP 5mmol/L或10Vo

17、l%,病兒 HCO3- 9 mmol/L，10kg， 需補堿（18-9） 1090ml 的5% SB,需補堿90-25-38=27ml 5% NaHCO3 27ml 10% GS 80ml,繼續(xù)損失和生理需要,總補液量： 輕度 90120 ml/kg 中度 120150ml/kg 重度 150180ml/kg 尚需補300600 ml,1/31/4張液 10% GS 300ml 0.9% NS 100ml,液體在1216小時完成,需要說明的問題（1）,為何等滲性脫水，不補等滲液體，而補1/2滲液體呢？ 所訂的總張力，是根據累積損失（等滲），繼續(xù)損失（1/2-2/3張），生理需要（1/4-1/5

18、張），3個部分各自張力相加平均后推算出來的。,需要說明的問題（2）,為什么實際輸液往往要比計算值少？ 患兒不同程度能進食或進水，尤其在補充累積損失后，脫水多已糾正，嘔吐減輕，患兒多數(shù)開始進食，故后二部分可減量，可完全由口服補充。,需要說明的問題（3）,營養(yǎng)不良伴腹瀉的特點 皮下脂肪少，彈性差，易估計脫水程度偏高。 多為低滲性脫水，補液中易出現(xiàn)低K、Ca、Mg。 心功能差；易低血糖（肝糖原貯備少）。,需要說明的問題（4）,營養(yǎng)不良伴腹瀉補液原則 總液量少1/3 用2/3張液體 速度稍慢 及時補K、Ca 根據病情及時調整補液量，充分估計機體的調節(jié)能力,需要說明的問題（5）,為何低滲性脫水可快補，而

19、高滲性脫水則要慢補？ 學齡前和學齡兒童的補液量應分別減少（補充累積損失）1/4和1/3。 肺炎、心腎功能損傷伴腹瀉，總量減少1/3-1/4。,課堂作業(yè)（1）,在脫水病人中，最易出現(xiàn)重度脫水或休克；一般屬于哪一種性質的脫水？最易出現(xiàn)高熱和神經系統(tǒng)興奮，屬于哪一種性能脫水？ 鑒別中、重度脫水最主要的鑒別要點是什么？營養(yǎng)狀況對脫水判斷有何影響。,課堂作業(yè)（2）,一個剛入院的腹瀉患兒，你如何快速判斷他的脫水程度？ 病兒血Na、140、126、152mmol/L，各屬于什么性質脫水，各選用什么張力的液體？如何配制？,課堂作業(yè)（3）,脫水補液總量是根據哪幾個方面的需要制訂的？為什么等滲性脫水補液多采用1/2滲的液體。 在腹瀉患兒的補液中，輸液速度有何要求？過快過慢的危害？,課堂作業(yè)（4）,ORS液口服期間，應該如何補鉀？此溶液適應癥。 如何觀察補液效果。,課堂作業(yè)（5）,補液原則是什么？ 在輸液困難情況下，如何補液,謝謝！,