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1、深靜脈血栓后綜合癥 （Postthrombotic Syndrome，PTS）,保定市第一中心醫(yī)院 心臟血管外科,1.定義,深靜脈血栓后綜合征（Postthrombotic Syndrome,PTS）是深靜脈血栓形成（Deep Venous Thrombosis,DVT）后，由于靜脈阻塞和深靜脈瓣膜功能受損，導致長期的靜脈高壓和肢體靜脈回流障礙所引起的腫脹、疼痛、皮膚色素沉著甚至皮膚難愈性潰瘍等一系列綜合征。,根據(jù)2008年VEIN-TREM會議共識，PTS定義為“繼發(fā)于DVT的慢性靜脈癥狀和/或體征”(chronic venous symptoms and / or signs second

2、ary to deep vein thrombosis),約50%的急性DVT患者2年內(nèi)可發(fā)生PTS，即使經(jīng)過正規(guī)抗凝治療，其發(fā)生率仍可達30%-50%。 5%-10%的DVT患者可發(fā)生嚴重的PTS,2.發(fā)病機制,3.臨床癥狀,PTS通常發(fā)生于DVT后1-2年 典型的癥狀包括受累肢體疼痛、痙攣、沉重感、感覺異常、瘙癢。 嚴重時出現(xiàn)行走后患肢“爆裂樣”疼痛、休息后緩解，即靜脈性跛行。,上述癥狀在不同的患者會有不同的癥狀組合。 可間斷性或持續(xù)性發(fā)作。 特征為所有癥狀在站立或行走后加重，平臥休息后減輕。,4.體征,PTS常見體征包括肢體水腫、足踝部或更大范圍的毛細血管擴張、足靴區(qū)皮膚色素沉著、瘀滯性

3、皮炎，嚴重者可出現(xiàn)慢性久治不愈的靜脈性潰瘍。此外，還可出現(xiàn)繼發(fā)性靜脈曲張。,靜脈性潰瘍?yōu)橛俜e性潰瘍。 為表淺的、富含纖維蛋白、邊緣有炎癥、遷延不愈的或愈合后很容易復發(fā)的潰瘍。 易發(fā)生于腳踝內(nèi)側(cè)區(qū)域。,癥狀及體征缺乏特異性,慢性靜脈功能不全 慢性充血性心力衰竭 下肢的創(chuàng)傷 淋巴回流障礙,5.診斷,尚不存在金標準，主要通過病史+臨床表現(xiàn)（癥狀、體征） 既往有DVT病史，并且患者已處于慢性期（通常認為3個月-2年內(nèi)）。 出現(xiàn)下肢反復酸痛、腫脹、皮膚色素沉著、潰瘍形成等典型的PTS癥狀及體征。 如不能明確既往是否有DVT病史，應(yīng)根據(jù)進一步影像學檢查以明確。,對于沒有PTS的臨床表現(xiàn)，而僅通過影像學檢查

4、（如彩超、靜脈造影等）發(fā)現(xiàn)靜脈功能異常（ 如返流、靜脈阻塞、靜脈高壓等），即便之前患有DVT，也不能診斷為PTS,6.評分系統(tǒng),有關(guān)PTS 診斷及臨床嚴重程度分層有6 種評估系統(tǒng)：Ginsberg 定義、Widmer 分級、Brandjes 評分、靜脈臨床嚴重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）、CEAP 分級及Villalta 評分,Villalta 評分系統(tǒng),被認為是最適合PTS 診斷的,評估指標包括5項臨床癥狀（沉重，疼痛，痙攣，瘙癢和感覺異常）和6項臨床體征（ 脛前水腫，皮膚硬結(jié)，色素沉著，靜脈擴張，潮紅和小腿擠壓痛），每項指標按照從無到嚴

5、重評為0-3分。總分若0-4分無PTS，5-9分為輕度PTS，10-14分為中度PTS，14分或潰瘍形成則為重度PTS。,周圍型,中央型,混合型,7.分型,按解剖部位分型,周圍型,中央型,混合型,上型,下型,上下 聯(lián)合型,以腹股溝韌帶為界,DVT,PTS,根據(jù)血栓閉塞的部位、范圍和再通的情 況，以及血流動力學改變分型,局段型 急性期血栓僅局限于部分靜脈主干。 全肢型 原來的血栓形成累及整個下肢深靜脈系統(tǒng)，包括腹股溝韌帶近，遠段的靜脈。,全肢型又分為三型和2個亞型。 型 完全閉塞型 型 部分再通型 a型，深靜脈部分再通，仍以阻塞為主。 b型，深靜脈再通的程度大于閉塞。 型 完全再通型,8.治療,

6、保守治療 手術(shù)治療,壓力治療,藥物治療,a.壓力治療,佩戴彈力醫(yī)療襪（ECSs） PTS的基礎(chǔ)治療，有助于減輕肢體腫脹、緩解沉重感及瘙癢。禁忌證為癥狀性外周動脈疾病的患者，可能加重間歇性跛行。（一般40mmHg） 間歇式壓力泵治療 每日間歇應(yīng)用壓力泵治療可有效改善PTS癥狀。,b.藥物治療,抗凝治療：可防止血栓蔓延、預(yù)防血栓復發(fā)，降低PTS的發(fā)生率。 有研究表明DVT后長期抗凝治療可促進靜脈內(nèi)血塊的消融，并能加快靜脈壁再內(nèi)膜化。 常用藥物：低分子肝素、華法林鈉、利伐沙班、阿加曲班等,b.藥物治療,ACCP的VTE診治指南建議：對于有手術(shù)或其他短暫誘因的DVT抗凝時限為3個月，不能過長或過短；對

7、于無明顯誘因的DVT患者抗凝治療3個月后再次評估再決定是否繼續(xù)抗凝。,b.藥物治療,改善靜脈功能 減低靜脈淤血、改善血管壁通透性，緩解水腫，促進潰瘍愈合。 主要藥物：邁之靈（有效成分為馬栗樹籽提取物中的無水七葉皂苷素）、蕓香苷類藥物、地奧司明（主要成分為黃酮）、己酮可可堿、曲克蘆丁等,c.手術(shù)治療,目的： 1.早期解除近端靜脈回流障礙緩解靜脈高壓，減少甚至避免遠端繼發(fā)性瓣膜功能破壞。 2.重建或修復深靜脈瓣膜，糾正血液倒流。,c.手術(shù)治療,介入手術(shù)：球囊擴張及支架置入，術(shù)后需終身抗凝治療（主要適用于髂股靜脈狹窄或閉塞患者） 外科手術(shù)：大隱靜脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)(Palma-Dale手術(shù))、原位大隱靜脈-腘靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)(Husni手術(shù))、腘靜脈外肌袢成形術(shù)、下肢深靜脈戴戒術(shù)、靜脈瓣膜移植術(shù)等。,謝謝聆聽,