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1、二級綜合醫(yī)院評審標準 實施細則（2012年版）重點討論,三臺縣人民醫(yī)院 質(zhì)控辦 趙英杰,切實做好醫(yī)院評審工作,2008年以來，衛(wèi)生部醫(yī)療服務監(jiān)管司按照醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，緊密結(jié)合公立醫(yī)院改革工作重點，建立醫(yī)院評審評價體系，相繼出臺了各級各類醫(yī)院評審標準及相關配套文件。特別是2011年以來分別下發(fā)： 一.三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號 2011.4.18 二.醫(yī)院評審暫行辦法衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201175號 2011.9.21 三.醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法（試行）衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)2011159號 2011.12.21 四.三級綜合醫(yī)院評審標準及實施細則（2011版） 2011.11.2

2、5,五. 二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20122號 2012-01-13 六.衛(wèi)生部辦公廳關于做好醫(yī)院評審工作的通知。衛(wèi)辦醫(yī)管函2012196號 2012.3.12 七. 二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則的通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)（2012）57 2012-05-31 八.衛(wèi)生部辦公廳關于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知 衛(wèi)辦醫(yī)管函2012574號 2012-06-26,醫(yī)院評審暫行辦法要點,醫(yī)院評審周期為4年 醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料 醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6 個月的自評工作 醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申

3、請評審的，衛(wèi)生行政部門應當要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù) 在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請,醫(yī)院評審暫行辦法要點,新建醫(yī)院在取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。 醫(yī)院設置級別發(fā)生變更的，應當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審,醫(yī)院評審暫行辦法要點,醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。 衛(wèi)生行政部門應當對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予36個月的整改期。 醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。,醫(yī)院評審暫行辦法要點,醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應當及時向衛(wèi)生行政部門申請

4、提前評審： （一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的； （二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形,醫(yī)院評審暫行辦法要點,醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審： （一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的； （二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的； （三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。,醫(yī)院評審暫行辦法要點,醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格： （一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

5、 （二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的； （三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設備，浪費資源的； （四）存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的； （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。,醫(yī)院評審暫行辦法要點,醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應當撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標識： （一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的； （二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的； （三）拒不配合評審工作的； （四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的； （五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請評審的；

6、 （六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。,醫(yī)院評審暫行辦法要點,醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的 衛(wèi)生行政部門應當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分,規(guī)范醫(yī)院評審工作,衛(wèi)生部辦公廳關于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知 衛(wèi)辦醫(yī)管函2012574號 2012-06-26 為確保醫(yī)院評審工作健康開展，推進醫(yī)院評審制度化、規(guī)范化和科學化，針對目前部分省份在開展醫(yī)院評審中出現(xiàn)的問題，衛(wèi)生部下發(fā)了規(guī)范醫(yī)院評審工作的有關要求。,規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求,一、科學規(guī)劃“十二五”期間醫(yī)療機構(gòu)設置，防止醫(yī)院爭級上等。 合理制定“十二五”期間本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃，要認真總結(jié)經(jīng)驗，查找可

7、能誘發(fā)醫(yī)院搞形式主義、追求擴大規(guī)模的因素并堅決制止，防止出現(xiàn)醫(yī)院爭級上等的情況,規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求,二、加強監(jiān)督管理，嚴格評審質(zhì)量控制 省級衛(wèi)生行政部門要成立醫(yī)院評審領導小組，負責本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作，并對具有評審權限的下級衛(wèi)生行政部門進行監(jiān)督指導，對評審結(jié)論進行抽驗復核，保證評審工作各項要求得到落實。 衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負責全國醫(yī)院評審的領導、組織、抽驗、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理，對于違反評審原則和要求，擾亂全國評審工作秩序的，將嚴肅查處，并予以通報批評。,規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求,三、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院評審標準和評審要求 我部制定印發(fā)的各級各類醫(yī)院評審標準及其實施細則是開展醫(yī)院評

8、審工作的基本依據(jù)。 各地不得合并或刪減衛(wèi)生部標準及其實施細則的內(nèi)容，不得改變實施細則的表達形式。 根據(jù)本地實際情況，確需增加的內(nèi)容要按照“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，以附加條款的形式體現(xiàn)。,規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求,四、開展自查自糾，維護評審工作嚴肅性 （一）做好2011年前等級醫(yī)院復核評審工作。地方各級衛(wèi)生行政部門要對2011年1月1日前通過評審的二級以上（含二級）醫(yī)院，必須以衛(wèi)生部醫(yī)院評審標準及其實施細則進行復核評審。 三級甲等醫(yī)院的復核評審結(jié)果必須報我部核準。在復核評審工作完成前，各地不得開展規(guī)劃新增三級醫(yī)院的評審工作。 （二）開展2011年以來新增三級醫(yī)院的評審“回頭看”,提高

9、認識，統(tǒng)一思想,醫(yī)院評審是評價、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務質(zhì)量的重要舉措，是我國醫(yī)療質(zhì)量保障和持續(xù)改進體系的重要組成部分，也是落實公立醫(yī)院改革政策措施的重要手段 通過深入開展醫(yī)院評審工作，促進各級各類醫(yī)院全面推進公立醫(yī)院改革，加強內(nèi)涵建設，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)院運行效率，適應人民群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求,評審制度 原則,監(jiān)管制度： 醫(yī)院評審作為加強醫(yī)院管理和醫(yī)療服務監(jiān)管的一項基本制度。 評審制度：政府、醫(yī)院、第三方機構(gòu)和社會多元評價相結(jié)合的醫(yī)院評審制度 評審原則：按照“政府主導、分級負責、社會參與、公平公正”的原則，形成科學合理、運行有效的醫(yī)院評審制度體系,評審形式 內(nèi)容,評

10、審形式： 以醫(yī)院自我評價為基礎，以周期性評審和不定期重點檢查為主要形式 評審內(nèi)容：以書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價為主要內(nèi)容。,評審方針 重點,評審方針： “以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的方針 評審重點：以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務績效作為評審的重點 將醫(yī)改任務完成情況作為重要指標，圍繞“質(zhì)量、安全、服務、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”,醫(yī)院管理要點,重視日常質(zhì)控評價工作 各地要通過建立健全?？瀑|(zhì)控評價體系，制訂?？漆t(yī)療技術評價標準，針對醫(yī)院的?？萍夹g水平、服務能力和醫(yī)療質(zhì)量開展日常評價工作，促進醫(yī)院加強?？扑胶湍芰ㄔO，并將日常評價結(jié)果作為不定期重點檢查的組成部分納

11、入醫(yī)院評審總分 醫(yī)院要加強日常監(jiān)管工作。質(zhì)控組織要充分發(fā)揮作用，相關職能部門要履行監(jiān)管職責，定期評價、分析和反饋。,醫(yī)院管理要點,建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價機制 逐步建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價機制 各地對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心數(shù)據(jù)，應當在一定范圍內(nèi)發(fā)布，促進醫(yī)院相互借鑒，持續(xù)改進； 醫(yī)院要不斷加強信息化建設，及時更新數(shù)據(jù)，及時分析醫(yī)院工作狀態(tài)，提升醫(yī)院精細化管理水平，提高服務績效。,醫(yī)院管理要點,運用診斷相關疾病組（DRGs）方法開展醫(yī)院評價 盡快規(guī)范醫(yī)院的疾病分類編碼與住院病案首頁填報，提高住院病案首頁信息填寫、編碼和報告質(zhì)量，并將DRGs方法作為對醫(yī)院服務能力、服務績效和醫(yī)療質(zhì)量進行

12、客觀定量評價的重要手段之一，逐步加大量化評價方法在醫(yī)院評審中所占的比例。,二級醫(yī)院功能定位,標準（2012年版）兼顧縣醫(yī)院與城市二級醫(yī)院功能定位，并著重提升“縣醫(yī)院”的功能定位。 二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預防、保健和康復醫(yī)療服務并承擔一定教學和科研任務的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構(gòu)。,縣醫(yī)院功能定位,“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應結(jié)合當?shù)丶膊∽V特點，重點加強嚴重危及當?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。 同時，承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務技術指導和衛(wèi)生人員的進修培訓。,標準的項目分類,（一）基本標準 適用于所有二級綜

13、合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。 （二）核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有標志。 （三）可選項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。,標準適用范圍,標準適用于公立二級綜合醫(yī)院，其余各級各類二級醫(yī)院可參照使用。 標準共設置7章69節(jié) 357條標準與監(jiān)測指標。 第一章至第六章共63節(jié)321條 583款標準，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。 第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用

14、于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。,各章節(jié)的條款分布,評審表達方式,評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式 A-優(yōu)秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。 判定原則是要達到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求，要達到“B-良好”檔，必須先符合“C-合格”檔的要求。 與過去的千分制表達方式不同,結(jié)果表達,PDCA簡介,PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出的，它是全面質(zhì)量管理所應遵循的科學程序。既質(zhì)量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程。 PDCA是英語單詞Plan(

15、計劃)、Do(執(zhí)行)、 Check(檢查)和Action(處理)的第一個字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進行下去的科學程序。,評審結(jié)果判定 第一章至第六章獲得通過條件 各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。,新版評審標準-樣式 要求說明,各章要點,第一章 醫(yī)院功能任務： 強調(diào)醫(yī)院應明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔的功能任務。 共6節(jié)27條29款 核心條款3,第一章 醫(yī)院功能任務,一、醫(yī)院設置、功能和任務 *1 二、科學規(guī)范的內(nèi)部管理機制 三、承擔政府指令性任務 四、應急管理 *1 五、臨床醫(yī)學

16、教育及科研 六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選） *1,第一章醫(yī)院功能任務,第一章醫(yī)院功能任務-應急管理,應急預案 應急預案類,應急預案，應急預案類： 應急預案是突發(fā)公共事件應對的原則性方案，它提供了突發(fā)公共事件處置的基本規(guī)則，是突發(fā)公共事件應急響應的操作指南 突發(fā)公共事件應急預案體系由總體應急預案、專項應急預案、部門應急預案、地方應急預案、企事業(yè)單位應急預案、重大活動應急預案等六大類構(gòu)成。,國家 衛(wèi)生行政部門制定的應急預案,1.國家突發(fā)公共事件總體應急預案 2.國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案 3.國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應急預案 4.衛(wèi)生部應對流感大流行準

17、備計劃與應急預案 5.衛(wèi)生部突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應急預案 6.衛(wèi)生部核事故和輻射事故衛(wèi)生應急預案 7.人感染高致病性禽流感應急預案 8.非職業(yè)性一氧化碳中毒事件應急預案 9.群體性不明原因疾病應急處置方案 10.高溫中暑事件衛(wèi)生應急預案,醫(yī)院應制定和完善的應急預案（參考）,醫(yī)院應制定和完善的應急預案（參考）,第二章醫(yī)院服務,圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅持以人為本，突出服務理念的貫徹與服務流程的科學設計 共8節(jié)37條48款 核心條款3,第二章 醫(yī)院服務 核心條款,一、預約診療服務（可選，縣醫(yī)院為必選） 二、門診流程管理 三、急診綠色通道管理 *1 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理 五、基本醫(yī)療保障服務管理

18、 六、保障患者合法權益 *1 七、投訴管理 *1 八、就診環(huán)境管理,第二章醫(yī)院服務急診綠色通道管理,第二章醫(yī)院服務保障患者合法權益,第二章醫(yī)院服務投訴管理,第三章 患者安全,第三章患者安全 提出十大患者安全目標，確?；颊哚t(yī)療安全 共10節(jié)25條26款 核心條款6 一、確立查對制度，識別患者身份 1 * 二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟 三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤1* 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 1*,第三章 患者安全,五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全 六、臨床“危急值”報告制度 1* 七、防范與減少患者跌倒、墜床等

19、意外事 件發(fā)生 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 2* 十、患者參與醫(yī)療安全,第三章患者安全確立查對制度 識別患者身份,第三章患者安全-確立手術安全核查制度，防止手術患者、 手術部位及術式發(fā)生錯誤 （一）,第三章患者安全-確立手術安全核查制度，防止手術患者、 手術部位及術式發(fā)生錯誤（二）,第三章患者安全手衛(wèi)生規(guī)范,第三章患者安全臨床“危急值”報告制度,第三章患者安全妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件,鼓勵 主動報告醫(yī)療安全（不良）事件,3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（） 1.建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。對不

20、良事件呈報實行非懲罰制度。 2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定的規(guī)定。,醫(yī)療質(zhì)量安全事件分級,根據(jù)對患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級： 一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。 重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；（二）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。 特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。,報告時限,醫(yī)療療質(zhì)量安全事件的報告時限如下： 一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機構(gòu)應當自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)，上報有關信息。 重

21、大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機構(gòu)應當自事件發(fā)現(xiàn)之時起12小時內(nèi)，上報有關信息。 特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機構(gòu)應當自事件發(fā)現(xiàn)之時起2小時內(nèi)，上報有關信息,報告原則 辨別事件要件,醫(yī)療質(zhì)量安全事件實行逢疑必報的原則，醫(yī)療機構(gòu)通過以下途徑獲知可能為醫(yī)療質(zhì)量安全事件時，應當按照規(guī)定報告： （一）日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件的； （二）患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的； （三）患者申請醫(yī)療事故技術鑒定或者其他法定鑒定的； （四）患者以醫(yī)療損害為由申請人民調(diào)解或其他第三方調(diào)解的； （五）患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質(zhì)量安全事件的情況。,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理,第四章為醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

22、以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責，對重點科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。 共23節(jié) 141條 322 款核心條款13,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理-二十三節(jié),醫(yī)療技術分類 手術分級管理,第四章 質(zhì)量安全管理-核心條款,4.3.5.1對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員的授權制度。（） 4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。（） 4.6.8.3有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（） 4.8.2.1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作

23、規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（）,第四章 質(zhì)量安全管理-核心條款,4.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。（） 4.14.5.1抗菌藥物臨床應用管理責任制。（） 4.14.5.7嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（） 4.16.4.1病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內(nèi)會診制度。（）,第四章 質(zhì)量安全管理-核心條款,4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（） 4.18.5.2對血庫領出血液進行檢查核對。（） 4.1

24、8.5.5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（） 4.19.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（） 4.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。（）,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 理順護理管理體系，明確護理重點工作任務，落實優(yōu)質(zhì)護理。 共5節(jié)31條53款 核心條款1 5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。（） 醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務領導小組，醫(yī)院各部

25、門分工明確，有具體的工作職責或措施 。,第六章 醫(yī)院管理,第六章醫(yī)院管理，多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強自我管理與約束。 共11節(jié) 60條53款 核心條款7,第六章 醫(yī)院管理-十一節(jié),第六章 醫(yī)院管理核心條款,6.1.3.1由具備法定資質(zhì)的在本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務（） 6.2.1.2公立醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（） 6.4.2. 有衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術檔案。 衛(wèi)生專業(yè)技術（醫(yī)、護、技）人員資質(zhì)的認定與聘用。（）,第

26、六章 醫(yī)院管理核心條款,6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（） 6.8.4.3醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定（） 6.8.7.1消防安全管理。（） 6.9.6.2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（）,第七章 日常統(tǒng)計學評價,第七章日常統(tǒng)計學評價。 用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。 共6節(jié)35條 醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標反映醫(yī)療質(zhì)量在一定時間和條件下的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果等的概念和數(shù)值。 建立科學的醫(yī)療質(zhì)量評價指標，是實施醫(yī)療機構(gòu)科學評審的基礎。,日常統(tǒng)計學評價

27、,實施持續(xù)性的醫(yī)療質(zhì)量評價監(jiān)測，是依此對醫(yī)療機構(gòu)進行追蹤評價的重要途徑，同樣是促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重要手段。 實踐證明，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的結(jié)果源于管理者對醫(yī)療質(zhì)量改進的定義、測量、考核的要求與努力。,日常統(tǒng)計學評價,醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標部分項目及數(shù)據(jù)，源自于醫(yī)院統(tǒng)計和財務報表。 通過醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標，監(jiān)測與了解醫(yī)院日常運行的基本情況 醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標是以過程（核心）質(zhì)量指標與結(jié)果質(zhì)量指標并重的模式展現(xiàn)。 。,日常統(tǒng)計學評價,日常統(tǒng)計學評價,評審標準-附 件,附件一：手術安全核查表和手術風險評估表 (增加) 附件二：急診科與重癥醫(yī)學科基本設備、技術和技能(增加) 附件三：核心制度與第

28、二、三類醫(yī)療技術(增加) 附件四:二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術標準 （修訂） 附件五：二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術項目 （修訂） 附件六：“住院患者”的體驗與感受調(diào)查表,標準增加項目-單項否決項目,為強化醫(yī)療機構(gòu)依法辦院、醫(yī)法執(zhí)業(yè)意識，根據(jù)相關法律法規(guī)、規(guī)章等要求，增加了單項否決項目。 單項否決項目共涉及依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療安全、重大事件、指令性任務、誠信執(zhí)業(yè)、醫(yī)德醫(yī)風 和其它6個部分。,單項否決項目,一、依法執(zhí)業(yè) （一）醫(yī)院資質(zhì) 1.無或偽造、出賣、轉(zhuǎn)讓或出租醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。 2.未按醫(yī)療機構(gòu)校驗管理辦法（試行）進行校驗，或有暫緩校驗記錄。 3. 凡設“中心”者，查看省衛(wèi)生廳批準文件。,單

29、項否決項目,（二）衛(wèi)生技術人員資質(zhì) 1.違反醫(yī)療機構(gòu)管理條例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士條例，使用2名以上非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。 2.在本院的實習生、進修人員等不具備獨立執(zhí)業(yè)資格的人員獨立執(zhí)業(yè)。,單項否決項目,（三）醫(yī)院經(jīng)營 對外出租、承包科室，存在院中院。 （四）采供血管理 違反中華人民共和國獻血法，非法采、供血等。 （五）傳染病管理 違反中華人民共和國傳染病防治法，造成醫(yī)源性傳染病傳播、流行或其它嚴重后果。 （六）醫(yī)療質(zhì)量安全管理 違反醫(yī)療技術臨床應用管理辦法，未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核準入，擅自開展第二、三類醫(yī)療技術項目。,單項否決項目,（七）設備管理 違反大型醫(yī)用設備配置與使用管理

30、辦法，未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準，擅自裝備甲、乙類品目的大型醫(yī)用設備。 （八）藥品管理 違反中華人民共和國藥品管理法，違規(guī)采購使用假冒偽劣藥品，或使用過期、變質(zhì)失效藥品，或從未經(jīng)批準注冊的供藥渠道購入藥品；配制、銷售、使用未經(jīng)批準的醫(yī)院制劑,單項否決項目,二、醫(yī)療安全 醫(yī)療事故 : 1.醫(yī)院在評審期內(nèi)有負完全或主要責任1起或次要責任3起的一級醫(yī)療事故（以定性年為準）。 2.醫(yī)療質(zhì)量安全事件補償（含減免、法院判決），每年超過業(yè)務收入的2 。,單項否決項目,三、重大事件 （一）財務管理 1.有財務違紀、違法事件（包括設立小金庫、帳外帳、開單提成等）。 2.國有資產(chǎn)自行處理、轉(zhuǎn)移、出租或變更國有資產(chǎn)用途,

31、單項否決項目,（二）安全管理 有因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重傷5人以上或經(jīng)濟損失在50萬元以上的事件。 四、指令性任務 完成衛(wèi)生行政部門下達的衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援、救災、征兵、體檢、重大突發(fā)事件處理等指令性任務達不到100%,單項否決項目,五、誠信執(zhí)業(yè)、醫(yī)德醫(yī)風： （一）誠信執(zhí)業(yè) 1.有重大不良事件隱瞞不報；有弄虛作假行為。 2.有組織的亂收費、出具虛假醫(yī)療文書、發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告及提供虛假申報材料。 3.因管理原因出現(xiàn)嚴重不合理用藥、檢查等直接造成嚴重惡性事件或造成惡劣社會影響的。 六、其他 污水、污物處理、消防安全不合格等,標準增加項目有關項目評價指標,一、臨床應設專

32、業(yè)科室、應開展的技術項目評價指標： C檔85%,B檔85% ,A檔95% 二、工作效率指標： 1.出院患者平均住院日： C 12 ,B10天，A8天。 2.床位使用率： C 100%或80% , B 90-100%或85%， A 85%-90%。,標準增加項目有關項目評價指標,三、護理有關指標： 1.護理文書書寫合格率 ： C85-89%,B90%，A95%。 2.基礎護理合格率： C80-84%,B85%，A90%。 3.使用監(jiān)護儀、呼吸機等儀器的護士?？萍寄芘嘤柭剩?C 90%，B95%，A 100%。 四、其他有關指標： 1.崗前培訓率：C 85,B90%，A, 100%。 2.急救物品

33、完好率：C 90%,B95%，A為100%。,申請評審上報的主要資料,一、評審申請書（光盤）。自查內(nèi)容之一，要如實填寫。 二、自評詳細資料。按照標準章、節(jié)、條、款、點（C.B.A檔）自查判定情況。無一票否決項目。 三、消防安全、污水處理合格證件（同意使用意見書）,有關質(zhì)量管理知識,質(zhì)量管理工具-品管圈 醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進是醫(yī)院管理的核心之一，在醫(yī)院評審中，衛(wèi)生部特別強調(diào)了要使用先進、科學、有效的管理工具來提升和持續(xù)改進醫(yī)療品質(zhì)與服務質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系。 品管圈是一個行之有效、易持續(xù)開展并且能有效改善服務績效、提高患者滿意度、提升醫(yī)療品質(zhì)的質(zhì)量改善活動 。,品管圈活動倡導以一線員工為中心

34、，組成質(zhì)量改善圈，共同學習和運用品管方法，討論、發(fā)現(xiàn)、解決工作中存在的問題 形成自下而上卓有成效的質(zhì)量改善機制，從“要我做”到“我要做”，使質(zhì)量改善真正成為一種文化、一種習慣，成為一種團隊工作固有模式，去尋找問題、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,追蹤方法學,追蹤方法學是源于美國，近年來國際醫(yī)院評價中應用的一種體現(xiàn)以病人為中心的評價方法，在JCI評審中廣泛應用，并取得了很好的效果。 三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）2011年4月18日印發(fā)，在新一輪的醫(yī)院評審評價工作中衛(wèi)生部倡導并組織引入追蹤方法學等創(chuàng)新性的評價工具，以保證醫(yī)院評價的客觀、公平和公正，更加真實的反映醫(yī)院的管理和服務水平 進一步促進醫(yī)院評價實

35、現(xiàn)流程化、圖表化、電子化等，以提高評價客觀性和評價效率。,診斷相關分組(DRGs),DRGs即診斷相關分組（Diagnosis Related Group System）。 DRGs是以病人診斷為基礎一種分類方案；它把醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來，從而為付費標準的制定尤其是預付費的實施提供了基礎 。 DRGs-PPS即按診斷相關分組預付費（Prospective Payment System based on DRGs），是指在DRGs分組的基礎上, 通過科學的測算制定出每一個組別的付費標準，并以此標準對醫(yī)療機構(gòu)進行預先支付的一種方法。,DRGs 的作用,DRGs 的作用： 控制醫(yī)療

36、服務中的不合理消費，限制過度醫(yī)療 指導醫(yī)院和醫(yī)務人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，并通過控制平均住院日和住院費用 達到促使醫(yī)院挖掘潛力，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，增加醫(yī)療效率和效益，減少衛(wèi)生資源的浪費。,全面質(zhì)量管理常用七種工具,一、檢查表：收集、整理 二、排列圖：找主要原因 三、散布圖：找出變數(shù)之間的線性關系 四、因果圖：找產(chǎn)生原因 五、分層法：分析影響質(zhì)量原因的方法 六、趨勢圖：分析數(shù)據(jù)分布趨勢 七、控制圖：識別過程波動趨勢,管理七工具,一、管理七工具,(一) 傳統(tǒng)七工具,1.因果圖（魚骨圖） 畫因果分析圖要召開與質(zhì)量特性有關人員參加的技術民主會，共同討論，邊談邊記畫出草圖。分析原因時要從大到小，從粗到

37、細，尋根究底，直到可以采取措施為止。圖形要標出重要因素也稱特性要因圖。因其形狀如魚骨，所以又叫魚骨圖。,2.控制圖 控制圖就是對生產(chǎn)過程的關鍵質(zhì)量特性值進行測定、記錄、評估并監(jiān)測過程是否處于控制狀態(tài)的一種圖形方法。 根據(jù)假設檢驗的原理構(gòu)造一種圖，用于監(jiān)測生產(chǎn)過程是否處于控制狀態(tài)。它是統(tǒng)計質(zhì)量管理的一種重要手段和工具。,3.檢查表 檢查表又稱調(diào)查表，統(tǒng)計分析表等。檢查表是QC七大手法中最簡單也是使用得最多的手法。但或許正因為其簡單而不受重視，所以檢查表使用的過程中存在的問題不少。 會議檢查表,4.排列圖 排列圖是為尋找主要問題或影響質(zhì)量的主要原因所使用的圖。它是由兩個縱坐標、一個橫坐標、幾個按高

38、低順序依次排列的長方形和一條累計百分比折線所組成的圖.,5.散點圖 在回歸分析中，數(shù)據(jù)點在直角坐系平面上的分布圖。,6.趨勢圖 趨勢圖,也可稱為統(tǒng)計圖或統(tǒng)計圖表，是以統(tǒng)計圖的呈現(xiàn)方式,如1柱型圖,2橫柱型圖,3曲線圖,4餅圖,5點圖,6面積圖,7雷達圖等,來呈現(xiàn)某事物或某信息數(shù)據(jù)的發(fā)展趨勢的圖形。,7.分層法 數(shù)據(jù)分層法就是性質(zhì)相同的，在同一條件下收集的數(shù)據(jù)歸納在一起，以便進行比較分析。因為在實際生產(chǎn)中，影響質(zhì)量變動的因素很多如果不把這些困素區(qū)別開來，難以得出變化的規(guī)律。數(shù)據(jù)分層可根據(jù)實際情況按多種方式進行。例如，按不同時間，不同班次進行分層，按使用設備的種類進行分層，按原材料的進料時間，原材

39、料成分進行分層，按檢查手段，使用條件進行分層，按不同缺陷項目進行分層，等等。數(shù)據(jù)分層法經(jīng)常與上述的統(tǒng)計分析表結(jié)合使用。,（二）新的七工具 1.關聯(lián)圖 關聯(lián)圖就是把現(xiàn)象與問題有關系的各種因素串聯(lián)起來的圖形。通過連圖可以找出與此問題有關系的一切要圖，從而進一步抓住重點問題并尋求解決對策。,2.矩陣圖 矩陣圖法就是從多維問題的事件中，找出成對的因素，排列成矩陣圖，然后根據(jù)矩陣圖來分析問題，確定關鍵點的方法，它是一種通過多因素綜合思考，探索問題的好方法。在目的或結(jié)果都有二個以上，而要找出原因或?qū)Σ邥r，用矩陣圖比其他圖方便。,3.親和圖 把大量收集到的事實、意見或構(gòu)思等語言資料，按其相互親和性(相近性)

40、歸納整理這些資料，使問題明確起來，求得統(tǒng)一認識和協(xié)調(diào)工作,以利于問題解決的一種方法。,4.樹圖 樹形圖用圖解法將一個大目標分的很細，以此表明為達到目標必須而且可以執(zhí)行的具體行動。,5.矩陣數(shù)據(jù)分析法 矩陣圖上各元素間的關系如果能用數(shù)據(jù)定量化表示，就能更準確地整理和分析結(jié)果。這種可以用數(shù)據(jù)表示的矩陣圖法，叫做矩陣數(shù)據(jù)分析法。,6.過程決策程序圖法 過程決策程序圖法（PDPC）是在制定計劃階段或進行系統(tǒng)設計時，事先預測可能發(fā)生的障礙（不理想事態(tài)或結(jié)果），從而設計出一系列對策措施以最大的可能引向最終目標（達到理想結(jié)果）。該法可用于防止重大事故的發(fā)生，因此也稱之為重大事故預測圖法。,7.箭頭圖 通過小組討論，對某事項或工程的實施進行建立最佳的日程計劃并管理，使其能順利完成的一種手法。,謝謝,