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1、急 性 上 消 化 道 出 血,泰安市中心醫(yī)院急診科 張春玲,關(guān)于急性上消化道出血的相關(guān)指南,中華消化內(nèi)科雜志編輯委員會不明原因上消化道出血診治推薦流程（ 年 月，南京） 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（ ，杭州） 中華消化內(nèi)鏡雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009,杭州),1 定義,急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位 。, 臨床表現(xiàn),典型的臨床表

2、現(xiàn)為嘔血、黑便或血便，常伴失血性周圍循環(huán)衰竭。,2.1嘔血上消化道出血的特征性癥狀, 嘔吐物的顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用。 出血量小，在胃內(nèi)停留時(shí)間較長，嘔吐物多棕褐色呈咖啡渣樣；出血量大、出血速度快、在胃內(nèi)停留時(shí)間短，嘔吐物呈鮮紅或有血凝塊。 有嘔血者一般都伴有黑便，通常幽門以上大量出血表現(xiàn)為嘔血。, 黑便或便血, 上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便。 黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間長短的影響。通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；出血量大、速度快、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)時(shí)，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，類似下消化道出血。, 有黑便者不一定伴有嘔血。通常幽門以下出血表現(xiàn)為黑便。

3、如果幽門以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有嘔血；反之，如果幽門以上出血量小、出血速度慢，可不出現(xiàn)嘔血僅見黑便。, 失血性周圍循環(huán)衰竭, 出血量大、出血速度快時(shí)，可出現(xiàn)不同程度的頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變。 少數(shù)患者就診時(shí)僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無顯性嘔血或黑便，需注意避免漏診。, 其他臨床表現(xiàn), 貧血和血常規(guī)變化 急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容可無明顯變化。上消化道大量出血 小 時(shí)， 白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) 升 高 達(dá) （ ） ，止血后 天可恢復(fù)正常。 但肝硬化患者如同時(shí)有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計(jì)

4、數(shù)可不增高。 發(fā)熱 上消化道大量出血后，多數(shù)患者在 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)數(shù)日至一星期。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié) 中 樞 的 功 能障礙。, 氮質(zhì)血癥 上消化道大量出血后，由于大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收，引起血尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。常于出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升， 小時(shí)可達(dá)高峰， 天后降至正常。若活動(dòng)性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則應(yīng)考慮由于休克時(shí)間過長或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭。,急性上消化道出血急診診治流程,本次診治流程將上消化道出血的急診診治過程分為三個(gè)階段，分別是緊急治療期、病因診斷期和加強(qiáng)

5、治療期。,緊急治療期,緊急治療期：患者入院 小時(shí)，治療目標(biāo)是控制急性出血、維持患者生命體征平穩(wěn)并針對患者病情做出初步診斷及評估，治療手段以藥物治療為主（ 、生長抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥）。,病因診斷期,病因診斷期：入院 小時(shí)內(nèi)，急性出血得到控制，患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，行急診內(nèi)鏡檢查以明確病因并進(jìn)行相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療。無法行內(nèi)鏡檢查的患者，可根據(jù)情況進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診斷、評估和治療。,加強(qiáng)治療期,加強(qiáng)治療期：入院后 ，治療的目標(biāo)是病因治療，預(yù)防早期再出血的發(fā)生?？筛鶕?jù)不同病因采取不同的治療手段。臨床推薦采用以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療為主的綜合治療方法。, 急性上消化道出血急診診治流程（見圖 ）, 急性上消化

6、道出血急診診治流程（見圖 ）, 急性上消化道出血急診診治流程（見圖 ）, 流程圖詳解, 初步診斷： 患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血的初步診斷可基本成立。 需要注意的是，應(yīng)當(dāng)除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引起的嘔血，以及服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（ 如動(dòng)物血） 引起的糞便發(fā)黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。, 緊急處理, 嚴(yán)密監(jiān)測出血征象 記錄嘔血、黑便和便血的頻度 次數(shù)和總量。 定期復(fù)查血細(xì)胞比 容、 血 紅 蛋 白紅 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù)、 血 尿 素 氮 等。 觀察意識狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度

7、、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置尿管。危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù), 緊急處理, 備血、建立靜脈通道 危重大出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，便于快速補(bǔ)液輸血。 快速補(bǔ)液、輸血糾正休克 通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于 ，或較基礎(chǔ)收縮壓下降超過 ；血紅蛋白低于 ，紅細(xì)胞壓積低于 ；心率增快，超過 次。, 緊急處理,病情危重、緊急時(shí)，輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。不宜單獨(dú)輸血而不輸液，因患者急性失血后血液濃縮，此時(shí)輸血并不能有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。輸注庫存血較多時(shí)，每 血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄

8、糖酸鈣 。對肝硬化或急性胃黏膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。 對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量。, 緊急處理,血容量充足的指征：收縮壓 ；脈搏 次；尿量40、血 ；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌。, 緊急處理, 藥物治療 在明確病因診斷前推薦經(jīng)驗(yàn)性使用 生長抑素 抗菌藥物（ 血管活性藥物）聯(lián)合用藥，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，盡可能降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。, 抑酸藥物 抑酸藥物能提高胃內(nèi)既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成值，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化

9、性潰瘍。臨床常用 和 受體拮抗劑（ ）。在明確病因前，推薦靜脈使用 進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。 使用方法：奧美拉唑 靜脈推注后，以 輸注持續(xù) 小時(shí)。 常用的 針劑還有埃索美拉唑或泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。常用的 針劑有雷尼替丁、法莫替丁等。, 生長抑素及其類似物生長抑素是由 個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。臨床常用于急性靜脈曲張出血（ 首選藥物） 和急性非靜脈曲張出血的治療，可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率， 預(yù)防早期再出血的發(fā)生。 同時(shí)，可有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（ ） 升 高， 從 而 提 高

10、內(nèi) 鏡 治 療 的 成 功率 。,生長抑素半衰期一般為 分鐘左右，靜脈注射后 分鐘內(nèi)起效， 分鐘內(nèi)即可達(dá)峰濃度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。 使用方法：首劑量 快速靜脈滴注（ 或緩慢推注） 后，持續(xù)進(jìn)行 靜脈滴注（或泵入），療程 天。對于高?；颊撸?、 級或紅色征陽性等），高劑量輸注（ ） 生長抑素，在改善患者內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量,可根據(jù)患者病情多次重復(fù) 沖擊 劑量快速靜脈滴注，最多可達(dá) 次。, 血管活性藥物 在補(bǔ)足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物（ 如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。 抗菌藥物 活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏

11、膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率。, 病情評估 主要包括對患者病情嚴(yán)重程度、有無活動(dòng)性出血及出血預(yù)后的評估。 病情嚴(yán)重程度的評估 病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔吐與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，且部分血液潴留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量準(zhǔn)確判斷出血量。 如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（ 心率 收縮壓） 是判斷失血量的重要指標(biāo) 。,表 上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級,分級 失血量（ ） 血壓（ ） 心率（次 ） 血紅蛋白（ ） 癥狀 休克指數(shù) 輕度 基本正常 正常 無變化 頭昏 中度 下降 暈厥、口渴、少尿 重度 下降 收縮壓 肢冷、少尿、意識模糊 休克指數(shù) 心率 收縮壓； ,