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1、,一例急性上消化道出血的 搶救病例討論,目錄頁,CONTENTS PAGE,P1.急性上消化道出血的認知,P2.病例詳解及及搶救過程,P3.討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題,P4.對于此類疾病今后護理要點,急性上消化道出血的認識,急性上消化道出血的認識,概念： 急性上消化道出血是指屈氏韌帶（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起急性出血，胃空腸吻合術后的空腸病變引起的出血也屬于急性出血范疇。 上消化道出血是上消化道疾病的嚴重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為嘔血、黑便、便血和不同程度的周圍循環(huán)衰竭，如處理不當可危及生命。 臨床護理在治療過程中具有重要作用，做好此類患者的護理，是促進

2、疾病好轉的重要措施之一。,病因與誘因： 常見有消化道潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎、胃癌，食管賁門粘膜撕裂綜合征引起的出血。 少部分由胰、膽道病變引起，如膽囊/膽管結石或癌癥、胰腺癌等。 某些全身性疾病也可引起出血:白血病、血友病、尿毒癥、應激性潰瘍等。,急性上消化道出血的認識,急性上消化道出血的認識,臨床表現(xiàn)： （1）嘔血和(或)黑便。 （2）出血量400m以內可無癥狀，出血量中等可引起貧血或進行性貧血、頭暈軟弱無力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴，肢體冷感及血壓偏低等。 （3）大量出血達全身血量30%50%(約1500ml2500ml)即可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色

3、蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測不到，脈壓差縮小，小于25-30mmHg及脈搏淺快 (脈率大于120次分)等。 （4）發(fā)熱，24小時內出現(xiàn)一般不超過38.5C，持續(xù)3-5天。,輔助檢查： 1、實驗室檢查：測定血常規(guī)、肝腎功能、大便隱血等有助于評估失血量和觀察有無活動性出血 2、內鏡檢查：出血24-48h內行內鏡檢查可直接觀察出血部位并進行止血 3、其他：選擇性動脈造影如腹腔動脈、腸系膜上動脈造影幫助確定出血部位,急性上消化道出血的認識,病例詳解與搶救過程,病例詳解與搶救過程,病例詳解與搶救過程,病例詳解與搶救過程,病例詳解與搶救過程,病例詳解與搶救過程,討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢

4、證問題,評價評價,討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題,評價評價,討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題,評價評價,討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題,2.患者體位如何安置,3.如何根據(jù)病情評估出血量,1、綠色通道開放在此病的應用效果,4.病情觀察的要點,5. 休克時如何快速有效的靜脈補液,討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題,1、綠色通道開放對此病的應用效果,急性上消化道出血患者應立即開放綠色通道，為搶救和治療取得更多的時間,討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題,2、如何安置患者體位：,平臥位，下肢抬高30,-參考文獻:護理研究,-參考文獻:現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題,3、如何根據(jù)病情評估出血量：

5、,討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題,3、如何根據(jù)病情評估出血量：,討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題,4、病情觀察要點 ： 1、觀察生命體征 血容量減少所出現(xiàn)的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)包括心率、血壓、呼吸、尿量及神志的改變等，是估計出血量及出血情況最有價值的標準。所以應對患者的血壓心率做動態(tài)觀察，至少每30min監(jiān)測并記錄一次，如果患者由平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降（15-20mmHg） 心率加快（10次/分）提示血容量明顯不足，如收縮壓90mmHg ，心率120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或意識不清，提示已進入休克狀態(tài)，表明出血量大。,討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題,4、病情觀察要點：

6、2、觀察嘔血便血的性質和量 （特征性表現(xiàn)）出血量達50-70ml時可出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，有腥臭，如果出血量大，血液在腸內推進快，糞便可呈暗紅色或鮮紅色，酷視下消化道出血。胃內積血達250-300ml時可引起嘔血，多為棕褐色咖啡渣樣，出血量大時則為鮮紅色或有血塊。 3、觀察出入液量 尿量可反映腎血流灌注情況，尿少通常提示早期休克，對消化道出血或疑似消化道出血應觀察每小時尿量并記錄24h尿量。 4、觀察實驗室檢查結果 血象:如果病人出血前無貧血,血紅蛋白在短時間內降至70g/L下, 表示出血量大(1200ml), 應引起高度重視。大出血后2-5 小時,白細胞可增高,但通常不超過15109。而在肝

7、硬 化、 脾功能亢進時， 白細胞計數(shù)可以不增高。 血清尿素氮：上消化道出血后數(shù)小時， 血尿素氮增高,1-2天達高峰,3-4天內降至正常,4、病情觀察要點： 5、觀察有無腹痛 如果患者出現(xiàn)腹痛突然加劇的情況，可能是合并消化道穿孔，要及時進行進一步的檢測和判斷；如果患者腹部出現(xiàn)陣發(fā)性的絞痛的情況，有可能會引發(fā)幽門梗阻，因此要密切觀察患者的腹痛的性質與程度 6、觀察有無再出血 反復嘔血、 黑糞次數(shù)及量增多， 或排出暗紅色甚至鮮紅色血便。 胃管抽出物有較多新鮮血。 在內經(jīng)過積極補液擴容等治療后仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏、一般情況未改善； 或經(jīng)過迅速輸液輸血后中心靜脈壓仍在下降。 血紅蛋白、 紅細胞計數(shù)與血細

8、胞壓積繼續(xù)下降， 網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)升高。 腸鳴音活躍（僅作參考， 因腸道內有積血時腸鳴音亦可活躍 ）,討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題,討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題,5、如何快速有效的進行靜脈補液： 1、盡量選擇頸外靜脈穿刺 消化道大出血患者若 30min 內出血量超過 2000ml，54.1%終因急性血容量不足而死亡。而有關早期輸液復蘇的研究證明，出血性休克后早輸液復蘇能明顯提高肝細胞膜的穩(wěn)定性，增加尿液，明顯降低死亡率,因此盡早建立有效的靜脈通道和保障液體量的補充尤為重要。 留置針行頸外靜脈穿刺的優(yōu)點： （1）留置針較深靜脈導管價格便宜、經(jīng)濟實用。（2）穿刺操作方法簡捷易行。（3）失血性

9、休克時，頸外靜脈穿刺所需的時間短于四肢靜脈。（4）患者身體受限制較少。（5）留置針對血管刺激小, 可較長時間留在體內，保證及時、準確、合理用藥；（6）頸外靜脈上段較表淺，直徑達 0.60.2mm，是較理想的穿刺部位。尤其是右側頸外靜脈，相對粗、直，離心臟近、循環(huán)路短，尤其適合需大量輸血補液的患者，留置針最大流量速可達 97ml/min，能滿足患者快速大量補液的需要,由此，頸外靜脈血流量直接注入鎖骨下靜脈，血流量大，藥物進入血管后立即被大量的血液稀釋，可迅速減低液體的滲透壓，減輕對血管壁的刺激、損害；同時也減少了藥物的外漏而引起疼痛、壞死、靜脈炎，保護了外周靜脈。為危重、急診、急救、晚期癌癥患者

10、的搶救、用藥提高了方便、安全、快捷、有效的靜脈脈通路 -參考文獻：國際護理學雜志中華現(xiàn)代護理雜志中國保健營養(yǎng),討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題,5、如何快速有效的進行靜脈補液： 2、“雙管雙輸”提高輸液速度,-參考資料：護士進修雜志,5、如何快速有效的進行靜脈補液： 3、雙止血帶“低瓶高調”法增加穿刺成功率,-參考資料：全科護理,討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題,對于此類疾病今后護理要點,對于此類疾病今后護理要點,1、急救護理：絕對臥床休息，取平臥位，抬高下肢，嘔血時頭偏向一側以防窒息；給予大流量吸氧，心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征；暫禁食 2、及時補充血容量：建立至少兩路以上靜脈通路，積極補液擴容；緊急采取血標本，包括配血標本；同時監(jiān)測CVP； 3、配合做好止血措施：藥物止血：血管加壓素、去甲腎、止血敏、百瑞等； 內鏡直視下止血； 三腔二囊管加壓止血； 經(jīng)頸靜脈肝內門體靜脈分流術 4、大出血時留置胃管；經(jīng)胃管注入止血藥物，接胃腸減壓減輕腹內壓； 5、做好病情觀察； 6、心理護理：安撫患者及家屬緊張情緒，使患者身心放松； 7、健康教育：告知疾病相關預防知識，養(yǎng)成良好生活習慣，指導識別出血征象； 8、其他：做好口腔護理，保持床單元清潔。,謝謝指導！,