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1、急性心肌梗死及護(hù)理,概念,冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床表現(xiàn)呈突發(fā)性，劇烈而持久的胸骨后疼痛，特征性心電圖動態(tài)衍變及血清酶的增高，可發(fā)生心律失常、心力衰竭、休克等合并癥，?？晌＜吧?。,病因及發(fā)病機(jī)理,心肌梗死90%以上是由于冠狀動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上血栓形成而引起的，較少見于冠狀動脈痙攣，少數(shù)由栓塞、炎癥、畸形等造成管腔狹窄閉塞，使心肌嚴(yán)重而持久缺血達(dá)1小時以上即可發(fā)生心肌壞死。心肌梗死發(fā)生常有一些誘因，包括過勞、情緒激動和緊張、大出血、休克、脫水、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等。,病理生理,冠狀動脈閉塞2030分鐘后，受其供血

2、心肌即因嚴(yán)重缺血而發(fā)生壞死，稱為急性心肌梗死。大塊的心肌梗死累及心室壁全層稱為透壁性心肌梗死，如僅累及心室壁內(nèi)層，不到心室壁厚度的一半，稱為心內(nèi)膜下心肌梗死。在心腔內(nèi)壓力的作用下，壞死的心壁向外膨出，可產(chǎn)生心肌破裂，或逐漸形成室壁膨脹瘤。壞死組織約12周后開始吸收，并逐漸纖維化，68周形成瘢痕而愈合，稱為陳舊性心肌梗死。,臨床表現(xiàn),1 . 先兆：多數(shù)病人在發(fā)病前數(shù)日致數(shù)周有乏力、胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。其中以新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛）或原有的心絞痛加重（惡型心絞痛）為最突出。,2. 癥狀： 2.1 疼痛 是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，多無明顯誘因，

3、常發(fā)生于安靜時，程度較重，持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解。病人常煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部、被誤認(rèn)為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥，部分病人疼痛放射至頸部、背部上方，被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛或牙痛.,2.2 全身癥狀有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，體溫一般在38度左右，很少超過39度，持續(xù)約一周左右。 2.3 胃腸道癥狀疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心，嘔吐和上腹脹痛。重癥者可發(fā)生呃逆。,2.4 心律失常 見于75%95%的病人，多發(fā)生在起病12周內(nèi)，而以開始24小時內(nèi)最多見，可伴有

4、乏力、頭暈、昏厥等癥狀。,2.5 休克 低血壓和休克疼痛期血壓下降常見，未必休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于10.67kpa（80mmHg），有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏睡者，則為休克表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時1周內(nèi)發(fā)主。,2.6 心力衰竭主要是急性左心室衰竭?？稍诎l(fā)病最初的幾天內(nèi)發(fā)生 ，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)出現(xiàn)。是因?yàn)樾募」Ｈ笮呐K收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。病人可突然出現(xiàn)呼吸困難，咳泡沫痰，紫紺等。嚴(yán)重時可發(fā)生急性肺水腫，也可繼而出現(xiàn)全心衰竭。,3. 體征 心界可輕到中度增大，心率增快或減慢，心音減弱，可出現(xiàn)第四心音或第三心音，10%20%病人

5、在發(fā)病23天出現(xiàn)心尖部收縮期雜音提示乳頭肌功能不全，但要除外室間隔穿孔，此時常伴有心包摩擦音，若合并心衰與休克會出現(xiàn)相應(yīng)體征。,診斷,缺血性胸痛的臨床病史 心電圖動態(tài)演變 心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變,實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,血清心肌酶，含量增高，包括肌酸磷酸激酶及其同功酶，乳酸脫氫酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶。白細(xì)胞在起病后可增至12萬/立方毫米，血沉增快可持續(xù)13周。 肌紅蛋白測定。,血心肌壞死標(biāo)記物：動態(tài)改變,心電圖：典型的心肌梗死的特征性心電圖改變是在起病數(shù)小時出現(xiàn)高尖T波；數(shù)小時后，ST呈弓背向上抬高，與T波形成單向曲線；12日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，70%80%Q波永存；2周內(nèi)ST段漸回到等電位，

6、T波平坦或倒置，3周倒置最深，有時呈冠狀T波，數(shù)月或數(shù)年漸恢復(fù)，也可永久存在。根據(jù)心電圖改變的導(dǎo)聯(lián)可判斷梗死的部位。,心向量圖、超聲心動圖、放射性核素檢查 、心室晚電位、磁共振成像術(shù)。,治療,治療原則：及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)入院前就地處理。治療原則為挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心臟功能，及時處理各種并發(fā)癥。,1. 監(jiān)護(hù)和一般治療。 2. 鎮(zhèn)靜止痛。 3.心肌再灌注治療：30min內(nèi)溶栓治療或90min內(nèi)介入 。 4. 抗心律失常。 5. 急性心肌梗死后合并心源性休克和泵衰竭的治療。 6. 其他用藥 7. 生活與工作安排。,護(hù)理診斷及合作性問題,1. 疼痛 與心肌缺血缺氧有關(guān)。 2.

7、知識缺乏 與缺乏對疾病、治療、危險因素的正確認(rèn)識有關(guān)。 3. 活動無耐力 與疼痛、氧的供需失調(diào)、焦慮有關(guān)。 4. 心輸出量減少 與心肌梗死有關(guān)。 5. 焦慮 與病情反復(fù)，發(fā)生心律失常、心力衰竭、休克等并發(fā)癥有關(guān)。 6. 醫(yī)護(hù)合作性問題 潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常和心源性休克。,護(hù)理目標(biāo),1. 病人疼痛減輕。 2. 病人能遵醫(yī)囑服藥，說出治療的重要性。 3. 病人的活動量增加、心率正常。 4. 生命體征維持在正常范圍。 5. 病人看起來放松。,臨床觀察與護(hù)理措施,1. 臥床休息 AMI患者發(fā)病的第1周內(nèi)病情最不穩(wěn)定，易出現(xiàn)并發(fā)癥，故應(yīng)絕對臥床休息，謝絕探視，保持情緒穩(wěn)定，減少心肌耗氧量。如患

8、者情況穩(wěn)定，無并發(fā)癥，第2周就可以在床上作四肢活動，防止下肢深靜脈栓塞。第34周幫助患者逐步離床站立和室內(nèi)緩步走動，根據(jù)病人的病情適當(dāng)增加活動量為妥，運(yùn)動量以不引起心臟不適或氣短為指標(biāo) 。,2.心理護(hù)理 大部分AMI患者存在不同程度的恐懼和焦慮，所以我們要為病人提供安靜、安全、清潔、舒適的治療護(hù)理環(huán)境，病房空氣新鮮，空間設(shè)置和諧，物品擺放整齊、協(xié)調(diào)，使患者心情舒暢，精神寬松。對個人隱私敏感的患者要注意遮蔽，以減少環(huán)境對患者的惡性刺激。鼓勵患者調(diào)整心態(tài)，樹立信心，保持樂觀、積極向上的人生觀。,醫(yī)護(hù)人員要舉止大方，言語得體，待病人滿腔熱忱，象親人一樣，使其感受到親人般的溫暖，從而能夠積極主動配合醫(yī)

9、護(hù)人員的治療護(hù)理。杜絕在患者面前傳達(dá)有關(guān)家庭、經(jīng)濟(jì)、工作等方面的問題，以免對患者產(chǎn)生不良刺激，加重病情。,3. 飲食與大小便護(hù)理:急性心肌梗死的病人在飲食上要給予低熱飲食，少食多餐，保證足夠的維生素。因病人多臥床，心功能下降，心搏出量減少，故應(yīng)給病人進(jìn)低脂、低膽固醇、清淡易消化的食物，避免飽食，導(dǎo)致心衰和心律失常的發(fā)生。急性期為了防止便秘、腹脹，保持大便通暢，46小時禁食。34 天內(nèi)應(yīng)給流質(zhì)飲食，避免進(jìn)食刺激性食物，如病情穩(wěn)定改為半流質(zhì)飲食，也可口服緩瀉劑，以減輕因用力排便而增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)心律失常甚至室顫，導(dǎo)致死亡。,4. 疼痛的護(hù)理 AMI患者多發(fā)病突然，并伴有疼痛、壓榨感，因此護(hù)士要認(rèn)

10、真觀察疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間。因劇烈疼痛、煩燥不安可增加心肌耗氧量和心臟負(fù)荷，誘發(fā)心力衰竭，心律失常和休克，所以疼痛時要盡快止痛，可給予杜冷丁或嗎啡止痛。同時密切觀察呼吸、面色的變化，以防止藥物對呼吸循環(huán)的抑制。有效的止痛鎮(zhèn)靜措施不可忽視。,5. 吸氧.可改善心肌缺氧狀態(tài)，用鼻導(dǎo)管持續(xù)高流量吸氧35d，流量為46L/min，以后間歇吸氧，流量為23L/min。吸氧是心肌梗死治療中重要措施，氧療可以提高血氧飽和度，緩解心絞痛，減少心律失常，早期足量的吸氧可縮小梗死的面積的擴(kuò)大，因此及時通暢有效吸氧是至關(guān)重要的。,6. 嚴(yán)密觀察血壓 由于心肌大面積梗死，心肌收縮力降低，心輸出量減少或血容量不足，再灌

11、注損傷，血管擴(kuò)張藥及合并出血均可發(fā)生低血壓，因此應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓的變化。有合并癥，血壓不穩(wěn)定者應(yīng)每隔10min監(jiān)測1次，血壓平穩(wěn)后，根據(jù)病情延長測量時間。無合并癥每隔12h測1次。,7. 進(jìn)行心電監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防三大并發(fā)癥的發(fā)生（心律失常、心源性休克、急性左心衰），護(hù)士應(yīng)每1530min測P、R、BP1次，記錄24h出入量;做好心電監(jiān)護(hù)，注意心音、心率、心律、胸痛的變化。心律失常是心肌梗死的常見并發(fā)癥，也是早期致死的主要原因，常常發(fā)生于24h之內(nèi)，室性心律失常最多見。CCU護(hù)士要對心律失常有充分的認(rèn)識，護(hù)士必須熟悉患者心電圖變化及正確識別各種心律失常圖形。,對患者采用心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)

12、護(hù)過程中，要保持高度的警覺性和敏銳感，及時發(fā)現(xiàn)心律、心率的變化，并將變化的心電圖記錄下，標(biāo)明時間，保留靜脈通道，備齊搶救藥物及儀器并放于床邊，盡快協(xié)助醫(yī)生采取有效措施。對患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)時，電極位置一定要固定好，檢查導(dǎo)聯(lián)線連接是否牢 固，防止患者翻身時電極脫落。我們多采用五點(diǎn)電極連接方法代替四肢導(dǎo)聯(lián)。,8.加強(qiáng)臨床觀察密切注意溶栓后的副作用 溶栓治療是近年來治療急性心肌梗死AMI最有效、最經(jīng)濟(jì)的方法之一。但溶栓后出現(xiàn)的并發(fā)癥也是不容忽視的。由于溶栓時尿激酶、腸溶阿司匹林，溶栓后肝素鈣等抗凝溶栓藥物的應(yīng)用，有不少患者可能出現(xiàn)出血并發(fā)癥，因此應(yīng)嚴(yán)密觀察患者皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、紫斑及患者大小便顏色及

13、嘔吐物，特別注意患者意識、瞳孔有無異常變化，以觀察有無顱內(nèi)出血。一旦發(fā)生，立即停止使用肝素及阿司匹林，并進(jìn)行對癥處理。,9.嚴(yán)格控制輸液速度,在輸液過程中，應(yīng)嚴(yán)格控制滴速，滴速太快，會加重心臟循環(huán)負(fù)荷，滴速太慢，達(dá)不到預(yù)期療效。急性期以1530gtt/min為宜，并嚴(yán)格掌握濃度,如：硝酸甘油的使用開始劑量510Ug/min . 有的病人不遵醫(yī)囑，待護(hù)士走后，隨意調(diào)整滴速，護(hù)士應(yīng)在調(diào)好滴速后，耐心向患者解釋說明并形成文字，讓患者或家屬簽字，并經(jīng)常巡視督查。,10.注意觀察用藥后有無不良反應(yīng)的發(fā)生。如：硝酸甘油應(yīng)用可出現(xiàn)眩暈、頭痛、血壓下降、體位性低血壓及暈厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克。長時間應(yīng)用對皮膚刺激

14、性大，易引起靜脈炎。,健康教育及出院指導(dǎo),急性心肌梗塞的病人，在醫(yī)院度過了急性期后，如病情平穩(wěn)，醫(yī)生會允許回家進(jìn)行康復(fù)治療。那么在家怎樣進(jìn)行自我康復(fù)治療呢?,總的原則是做到“三要”、“三不要”?！叭笔牵阂灰磿r服藥，定期復(fù)診，二要保持大便通暢，三要堅(jiān)持體育鍛煉?！叭灰笔牵阂徊灰榫w激動，二不要過度勞累，三不要抽煙、飲酒和吃得過飽。,在上述原則中，堅(jiān)持合理適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉是康復(fù)治療的主要措施。因?yàn)樾募」Ｋ篮?，兩三個月乃至半年左右，心肌壞死早已愈合，疾病進(jìn)入復(fù)原期，此時促進(jìn)體力恢復(fù)，增加心肌側(cè)支循環(huán)，改善心肌功能，減少復(fù)發(fā)及危險因素，是康復(fù)治療的目的。,1.掌握好運(yùn)動量：這是一個關(guān)鍵問題。過

15、小運(yùn)動量，實(shí)際只起安慰作用；過大則可能有害。一般所指的合適的運(yùn)動量，都有輕微的出汗，呼吸次數(shù)稍有增加，并有輕微勞累感但并無不舒適感覺。,2.運(yùn)動前準(zhǔn)備及分期：在運(yùn)動之前應(yīng)先做一些柔和的肢體活動或體操等準(zhǔn)備活動，以免驟然活動引起肌肉痙攣，甚至誘發(fā)心絞痛。鍛煉完了也應(yīng)慢跑或步行等恢復(fù)動作，避免驟停使心臟發(fā)生問題。運(yùn)動的這些階段分別稱為準(zhǔn)備期、運(yùn)動期和緩解期。,3.運(yùn)動量要循序漸進(jìn)：剛開始時，一次體育鍛煉，可以只有2030分鐘，以后增至4560分鐘。其中準(zhǔn)備期和緩解期各5。10分鐘，運(yùn)動期2030分鐘。如果體質(zhì)較弱者，剛開始運(yùn)動時，可把一次運(yùn)動量分幾次完成。,4.運(yùn)動方式和方法：要根據(jù)病情輕重、體質(zhì)

16、強(qiáng)弱、年齡大小、個人愛好等條件，與醫(yī)生共同商量，選擇能夠長期堅(jiān)持的項(xiàng)目。最好是步行、慢跑、打太極拳、練氣功、騎自行車等項(xiàng)目。如果康復(fù)順利，可在心肌梗塞后第89周，復(fù)查運(yùn)動試驗(yàn)和動態(tài)心電圖。如無心絞痛等癥狀或心電圖心肌缺血進(jìn)一步改變，即可恢復(fù)輕微的工作。,誘病因素,是各種能增加心肌耗氧量或誘發(fā)冠狀動脈痙攣的體力或精神因素，都可能使冠心病患者發(fā)生急性心肌梗塞，常見的誘因如下：,1.過勞：做不能勝任的體力勞動，尤其是負(fù)重登樓，過度的體育活動，連續(xù)緊張的勞累等，都可使心臟的負(fù)擔(dān)明顯加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病病人的冠狀動脈己發(fā)生硬化、狹窄，不能充分?jǐn)U張而造成心肌短時間內(nèi)缺血。缺血缺氧又可引起動脈

17、痙攣，反過來加重心肌缺氧，嚴(yán)重時導(dǎo)致急性心肌梗塞。,2.激動：有些急性心肌梗塞病人是由于激動、緊張、憤怒等激烈的情緒變化誘發(fā)的。 3.暴飲暴食：不少心肌梗塞病例發(fā)生于暴飲暴食之后，國內(nèi)外都有資料說明，周末、節(jié)假日急性心梗的發(fā)病率較高。進(jìn)食大量含高脂肪高熱量的食物后，血脂濃度突然升高，導(dǎo)致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠脈狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，引起急性心肌梗塞。,4.寒冷刺激：突然的寒冷刺激可能誘發(fā)急性心肌梗塞。這就是醫(yī)生們總要叮囑冠心病病人要十分注意防寒保暖的原因，也是冬春寒冷季節(jié)急性心肌梗塞發(fā)病較高的原因之一。 5.便秘：便秘在老年人當(dāng)中十分常見，但其危害性卻沒得到足夠的重視。臨床上，因

18、便秘時用力屏氣而導(dǎo)致心梗的老年人并不少見。所以，這一問題必須引起老年人足夠的重視，要保持大便通暢。,預(yù)防方法,有了冠心病心絞痛或者有冠心病危險因素的人，要盡力預(yù)防心肌梗塞的發(fā)生，在日常生活中要注意以下幾點(diǎn)： 1.積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等，自覺戒煙、避免肥胖及缺乏運(yùn)動不良因素。,2.絕對不搬抬過重的物品。搬抬重物時必然彎腰屏氣，這對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響與用力屏氣大便類似，是老年冠心病人誘發(fā)心梗的常見原因。 3.放松精神，平衡心態(tài)，愉快生活，對任何事情要能泰然處之。,4.氣候變化時要當(dāng)心。在嚴(yán)寒或強(qiáng)冷空氣影響下，冠狀動脈可發(fā)生痙攣并繼發(fā)血栓而引起急性心肌梗死。氣候急劇變化，氣壓低時，冠心病病人會感到明顯的不適。國內(nèi)資料表明，持續(xù)低溫、大風(fēng)、陰雨是急性心肌梗死的誘因之一。所以每遇氣候惡劣時，冠心病病人要注意保暖或適當(dāng)加服硝酸甘油類擴(kuò)冠藥物進(jìn)行保護(hù)。,5.洗澡要特別注意。不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡。水溫最好與體溫相當(dāng)，水溫太熱可使皮膚血管明顯擴(kuò)張，大量血液流向體表，可造成心腦缺血。洗澡時間不宜過長，洗澡間一般悶熱且不通風(fēng)，在這樣環(huán)境中人的代謝水平較高，極易缺氧、疲勞，老年冠心病人更是如此。冠心病程度較嚴(yán)重的病人洗澡時，應(yīng)在他人幫助下進(jìn)行。 6.同時還要懂得和識別梗死的先兆癥狀并給予及時處理。,如何鑒別心絞痛和心肌梗死？,思考,