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1、-護理查房,神經(jīng)外科：110 2014.3.11,外傷性顱內(nèi)血腫,一 概論,在顱腦損傷中，顱內(nèi)血腫作為嚴重創(chuàng)傷性病變之一，其發(fā)生率占10%左右；在重型顱腦損傷中占45%-50%.當顱內(nèi)血腫體積不斷增大、患者臨床癥狀出現(xiàn)進行性加重若不及時清除血腫，則因顱內(nèi)壓曾高和腦疝形成而危及患者生命以往國內(nèi)外對于急性血腫的早期診斷，多依靠密切觀察病情和采用腦血管造影等檢查，目的是在腦疝發(fā)生之前便做出診斷。在病程中動態(tài)地進行頭顱CT及MRI掃描常能及時地發(fā)現(xiàn)各種類型的顱內(nèi)血腫。在對外傷性顱內(nèi)血腫的治療上，強調(diào)早期清除血腫進行顱內(nèi)減壓，能明顯地提高手術(shù)療效?，F(xiàn)今，對于來院時已有雙側(cè)瞳孔散大的危重患者，亦多主張采取

2、積極迅速的手術(shù)療法這樣會挽救部分患者的生命。,二病理生理,顱內(nèi)血腫的病理生理過程主要有以下三個方面： 1.腦血液循環(huán)障礙與腦水腫 血腫清除產(chǎn)生局部循環(huán)障礙外，主要是引起顱內(nèi)壓增高，進而導致靜脈回流受阻，腦血流淤滯、腦缺氧和毛細血管通透性增加，形成創(chuàng)傷性彌漫腦水腫。并且，當顱內(nèi)壓繼續(xù)升高之后，又使腦靜脈淤滯加重，腦血流量更進一步減少，亦可產(chǎn)生嚴重的腦缺氧而加重腦組織的水腫。 2 腦脊液循環(huán)障礙 隨著血腫體積增大，一部分腦脊液被擠壓到顱腔之外，在顱內(nèi)的蛛網(wǎng)下腔、腦室和腦池均出現(xiàn)縮小甚至或閉塞。 3 腦疝形成 顱內(nèi)血腫體積不斷增大后，壓迫同側(cè)大腦半球，致使顳葉溝回經(jīng)小腦幕切跡向下疝出，擠壓中腦，使導

3、水管狹窄，腦脊液循環(huán)受阻。如不及時手術(shù)清除顱內(nèi)血腫，上述病理生理改變?；橐蚬纬蓯盒匝h(huán)將使腦干功能產(chǎn)生嚴重損害而迅速導致患者死亡。,三 分類與分型,1 按血腫在顱腔內(nèi)的解剖位置分類 （1）硬腦膜外血腫：血腫形成于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間。 （2）硬腦膜下血腫：血腫形成于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間。 （3）腦內(nèi)血腫：血腫形成于腦實質(zhì)內(nèi)與腦室系統(tǒng)內(nèi)。 2 按血腫癥狀出現(xiàn)的時間分型 分四類 （1）特急型: 傷后3小時內(nèi)出現(xiàn)血腫者； （2）急性型：傷后三天內(nèi)出現(xiàn)血腫； （3）亞急性型： 傷后3天-3周出現(xiàn)血腫者； （4）慢性型; 傷后三周以上出現(xiàn)血腫； 3 按血腫在顱腔內(nèi)的區(qū)域分型 （1）幕上型：血腫位于小

4、腦幕上； （2）幕下型: 血腫位于小腦幕下； 4 按血腫數(shù)目多少分類 （1）單純性血腫：顱內(nèi)出現(xiàn)單一的血腫； （2）多發(fā)性血腫：兩個以上同部位不同類型的血腫，或不同部位的血腫，包括兩種不同 類型的混合性血腫。 5 按血腫是否伴有腦挫裂傷分類 （1）單純性血腫：不伴有腦挫裂傷的血腫； （2）復合性血腫：血腫合并有腦挫裂傷，以硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫多見。,臨床表現(xiàn),一、 顱內(nèi)壓增高癥狀 二、意識障礙 三、瞳孔變化 四、生命體征變化 五、躁動不安 六 、局灶癥狀 七、其它癥狀,。 術(shù)前、術(shù)后觀察要點及護理措施 觀察要點 1、觀察生命體征及意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸的變化及肢體活動。 2、嚴密觀察有無

5、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，并注意觀察低血鉀征象。 3、合并顱底骨折注意觀察耳鼻腔，有無液體流出。 4、開放性顱腦外傷病人密切觀察，及時處理，并注意保持局部清潔。 5、觀察有無肢體、腹部等其他部位合并癥。,護理措施,1、按神經(jīng)外科病人一般護理常規(guī)。 2、臥位：生命體征平穩(wěn)后床頭抬高150-300，腦脊液漏者臥向患側(cè)。 3、顱底骨折耳鼻腔有液體流出者，用消毒紗布覆蓋，切忌用棉花填塞，不可掏、挖、沖洗，及時更換污染枕巾。 4、保持呼吸道通暢，準備好吸痰工具，隨時準備好做氣管切開的配合和護理。 5、注意口腔有無松動牙齒，如有應拔去。若有假牙應取下交給家屬保管。 6、躁動病人應加保護性約束，同時做好基礎(chǔ)護理

6、工作。 7、外傷性癲癇病人按癲癇病人護理常規(guī)。,健康教育 1、飲食以高蛋白、高維生素、低脂肪易消化的食物（如魚、瘦肉、雞蛋、蔬菜、水果等 ）為宜。 2、注意勞逸結(jié)合，保證睡眠，可適當?shù)剡M行戶外活動（顱骨缺損者要戴好帽子外出，并有家屬陪伴，防止發(fā)生意外）。 3、告訴病人顱骨缺損的修補，一般需在腦外傷術(shù)后的半年后進行。 4、按醫(yī)囑服藥，不得擅自停藥，出院后1個月門診隨訪。 5、加強功能鍛煉，必要時可行一些輔助治療，如高壓氧等。,肌內(nèi)、皮內(nèi)及皮下注射,皮內(nèi)注射技術(shù),皮內(nèi)注射 皮內(nèi)注射用量小，多為0.01ml，常用于各種過敏試驗（包括破傷風類毒素、抗生素等藥物、血清等的過敏試驗）、預防接種（如卡介苗等

7、）以及局部麻醉，因真皮組織較密，神經(jīng)末梢多，麻醉藥吸收慢，故局麻起始的先作皮內(nèi)注射局部呈現(xiàn)桔皮樣血疹后，再皮下注射，以減少疼痛。一般皮內(nèi)試驗選擇前臂掌側(cè)，但卡介苗接種于左上臂三角肌中部皮內(nèi)。,肌內(nèi)注射技術(shù),肌肉注射 肌肉血管尤其豐富，藥物注入可迅速吸收，一般用量510ml。注射部位多用三角肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌、股外側(cè)肌等。一般進針2.53cm 。臀大肌使用最多，十字法，從臀裂頂點向左或右一側(cè)劃一水平線，然后從髂嵴最高點上作一垂直平分線，在外上方1/4處為注射部位。聯(lián)線法，取髂前上棘和尾骨聯(lián)線的外上1/3處為注射部位。若肌肉放松，進針、拔針迅速，推藥緩慢，則一般藥物肌肉注射均無痛苦。,皮下

8、注射技術(shù),皮下注射 通常選擇上臂外側(cè)三角肌下緣、肩胛下緣或腹部(狂犬病疫苗)、大腿外側(cè)等。一般針頭刺入1.52cm，回抽無回血即可將藥液推入。有刺激性的藥物如去甲腎腎腺素等，不宜皮下注射。對少數(shù)心功能不全或重度脫水的病人，也可采用皮下輸液，以長針頭刺入大腿內(nèi)側(cè)皮下，連接輸液器將液體緩緩滴入，吸收也比較滿意。,臥床病人更換床單法,【目的】 1保持患者清潔，使患者感覺舒適。 2預防壓瘡等并發(fā)癥。 【操作前準備】 1用物準備 （1）治療車上層 大單1條、被套1個、枕套1個、必要時備中單及橡膠單、50乙醇1瓶和清潔衣褲1套。 （2）治療車下層 掃床刷及掃床巾。 2環(huán)境準備 同備用床。 3護士準備 同備

9、用床。 4患者準備 幫助患者取舒適體位，了解操作目的及配合方法。,臥床病人更換床單法,【操作步驟】 1護士著裝整潔，洗手，取下手表。 2備齊用物攜至病人床旁。 3再次向患者解釋操作的目的和配合方法。 4酌情關(guān)好門窗。 5移開床旁桌距床20cm，移椅于床旁桌邊，護理車放于床尾正中。 6松開床尾蓋被，把枕頭移向?qū)?cè)，并協(xié)助患者移向?qū)?cè)。 7協(xié)助患者側(cè)臥，背向護士。 8從床頭至床尾松開近側(cè)各層床單。 9卷中單于患者身下。,臥床病人更換床單法,10掃凈橡膠單上的渣屑，然后將橡膠單搭于患者身上。 11將大單污染面向內(nèi)翻卷塞于患者身下，掃凈床褥。 12鋪清潔大單，將對側(cè)一半大單塞入患者身下，按鋪床法鋪好近

10、側(cè)大單。 13放下橡膠單、鋪清潔中單于橡膠單上，卷對側(cè)中單于患者身下，將近側(cè)橡膠單，中單一起塞入床墊下鋪好。 14請病人平臥，護士轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，移枕于病人頭下。協(xié)助病人背向護士，側(cè)臥于已鋪好床單的一側(cè)。 15松開各層床單，取出污中單放在床尾。 16掃凈橡膠單，搭于患者身上。 17取下污中單及大單放于護理車下層。 18從床頭至床尾掃凈床褥，取下床刷套放于護理車下層，床刷放于護理車上層。,臥床病人更換床單法,19同法鋪好各層床單。 20協(xié)助患者平臥。 21鋪清潔被套于蓋被上，打開被套尾端開口，從污被套里取出棉胎(S形折疊)放于清潔被套內(nèi)，套好被套。 22更換枕套，將枕頭拍松整理平整。 23移回床旁桌椅

11、，根據(jù)病情搖起床頭和膝下支架。 24整理床單位，幫助患者取舒適的臥位，打開窗戶。,臥床病人更換床單法,【注意事項】 1卷使用過的中單、大單時，向上屈卷污染面朝內(nèi)。 2卷清潔的大單、中單時，向內(nèi)屈卷清潔面朝內(nèi)。 3更換被套時，棉胎S形折疊。 4病床符合舒適安全的要求 大單應平、整、緊、無皺折，被套內(nèi)棉胎平整，頭端不虛邊，床尾留有足夠的空間，枕頭四角充實，拍松枕芯。 5護患避免交叉感染 鋪床前護士應洗手，污染用物應放置于污物袋內(nèi)。拆床時應盡量避免塵土飛揚，污物勿接觸護士服。護士每鋪一張床后均需用消毒毛巾擦洗雙手。,臥床病人更換床單法 視頻,6操作者注意節(jié)力 鋪床前用物準備齊全，按使用先后順序依次放

12、置。鋪床時身體靠近床邊，上身保持直立，兩腿前后分開稍屈膝，以擴大支撐面，且身體重心隨之降低，增加穩(wěn)定性。應運用人體力學原理，省力省時，提高工作效率。 7操作者注意觀察 操作者動作敏捷輕穩(wěn)，不宜過多翻動和暴露患者，防止患者疲勞及受涼。注意觀察病情及患者的皮膚有無異常改變，導管和輸液管應安置好，防止管子扭曲受壓或脫落，同時滿足患者身心需要。,穿脫隔離衣- 穿隔離衣法,（1）先戴好口罩，取下手表，卷袖過肘（冬季卷過前臂中部）。 （2）手持衣領(lǐng)從衣鉤上取下隔離衣，清潔面向自己，將衣領(lǐng)的兩端向外，向領(lǐng)中央折齊，右手食、中和無名指分別插入領(lǐng)的各折疊處，拇、小指在外持住衣領(lǐng)對齊戶縫，露出袖籠。 （3）左手伸

13、入袖內(nèi)，右手持衣領(lǐng)向上拉，使左手露出來。 （4）換左手持衣領(lǐng)，右手伸入袖內(nèi)，舉手將袖抖上。勿觸及面部。 （5）兩手持衣領(lǐng)，由領(lǐng)子中央順著邊緣向后將領(lǐng)扣扣好；再扣好袖扣（此時手已被污染）。 （6）將隔離衣一邊（約在腰下5厘米處）腋中線拉住，然后漸向前拉，直到看到邊緣，同法捏住另一側(cè)邊緣（注意手勿觸及衣的內(nèi)面），雙手在后面將邊緣對齊，向一側(cè)折疊，以一手按住，另一手將腰帶拉至背后壓住折疊處，將腰帶地背后交叉，回到前面打一活結(jié)，注意勿使折處松散。 （7）如隔離衣衣袖過長，可將肩部紐扣扣上，穿好隔離衣，即可進行工作。,穿脫隔離衣脫隔離衣 視頻,（1）解開腰帶，在前面打一活結(jié)。 （2）解開兩袖口及肩扣子，

14、在肘部將部分袖子塞入工作服下，使兩手露出來，便于刷洗消毒。 （3）刷手：按前臂、腕部、手掌、手背、指甲、指縫等順序蘸肥皂水或消毒液刷洗，每只手刷半分鐘后用流水沖凈，再重復刷洗一次（共2分鐘）。若為消毒液則每手各刷一分鐘后清水沖凈，擦干。 （4）解開領(lǐng)扣，右手伸入左側(cè)衣袖里拉下衣袖過手，用遮蓋的左手握住右手隔離衣袖外面將袖拉下，兩手在袖內(nèi)解開腰帶，比手輪換握住袖子，漸漸自袖管中退出，再用右手撐住工作衣肩縫撤出左手，隨即用左手握住領(lǐng)子的外面再脫出右手。 （5）兩手握住領(lǐng)子，將隔離衣兩邊對齊（如掛在半污染區(qū)的隔離衣，清潔面向外，掛在污染區(qū)的隔離衣，污染面在外），掛在衣鉤上。 脫不再穿的隔離衣方法同前，脫下后將隔離衣的清潔面向外翻，卷好投入污衣袋中,靜脈輸血技術(shù),靜脈輸血技術(shù),謝謝！,