聯(lián)合用藥治療高血壓個體化選擇,趙連友 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院,中國高血壓控制率,6.1% 為美國的6分之一,各國高血壓控制率,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血壓控制率（%）,為什么高血壓控制率低 ?,社會,患者,醫(yī)師,探求科學的有效治療方法,2010年中國高血壓防治 指南指出： 聯(lián)合用藥應用降壓藥物 是治療治療高血壓基本方法。,目前認為：聯(lián)合用藥是血壓達標的基石。,降壓目標,高血壓一般患者：BP140/90mmHg 高血壓伴糖尿?。築P130/80mmHg 高血壓伴腎臟病：BP130/80mmHg 老年人高血壓?。築P150/90mmHg,JNC指出： 為達到目標血壓值，絕大部分患者需要種或以上降壓藥物聯(lián)合治療。,國內(nèi)外提倡聯(lián)合用藥治療,Average no. of antihypertensive medications,1,2,3,4,為血壓達標,需要多種降壓藥聯(lián)合治療,Trial (SBP achieved),Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S8 Dahlf et al. Lancet 2005;366:895906; Jamerson et al. Blood Press 2007;16:806,ASCOT-BPLA (136.9 mmHg),ALLHAT (138 mmHg),IDNT (138 mmHg),RENAAL (141 mmHg),UKPDS (144 mmHg),ABCD (132 mmHg),MDRD (132 mmHg),HOT (138 mmHg),AASK (128 mmHg),ACCOMPLISH* (132 mmHg),Initial 2-drug combination therapy,*Interim 6-month data,近期高血壓聯(lián)合治療試驗,試驗 優(yōu)化組合 對照組合 ADVANCE ACEI + HCTZ PL O FEVER CCB + HCTZ HCTZ O HYVET HCTZ ACEI PL O ASCOT CCB + ACEI BK + HCTZ ACCOMPLISH ACEI + CCB ACEI + HCTZ CHIEF CCB + ARB CCB + HCTZ,聯(lián)合用藥治療高血壓個體化選擇,內(nèi) 容,聯(lián)合用藥個體化治療高血壓的優(yōu)勢 聯(lián)合用藥個體化治療高血壓的原則 聯(lián)合用藥個體化治療高血壓的方案 用藥個體化治療高血壓注意的問題,聯(lián)合用藥治療高血壓的個體化選擇, 聯(lián)合用藥降壓的優(yōu)勢 聯(lián)合用藥的應用原則 聯(lián)合用藥方案及選擇 聯(lián)合用藥注意的問題,聯(lián)合用藥治療高血壓的優(yōu)勢,療效大于單藥 增強降壓效果 減少不良反應 服藥依從性高 有效保護臟器 減少了并發(fā)癥,1.療效大于單藥，增強降壓效果,增強降壓效果30%以上 單藥治療只能控制40-50%病人的血壓達到 目標水平，聯(lián)合治療可達到80%以上。,單藥治療只干預一種升壓機制，聯(lián)合藥物治療可干預多種降壓機制。,WHO/ISH 治療指南,增強降壓效果,BP160/100mmHg患者用藥類型的效果,聯(lián)合用藥降壓幅度為單一用藥的 2 倍,低劑量 聯(lián)合治療,單藥 序貫治療,階梯治療,STRATHE Study,ARB 降壓療效的薈萃分析 43項研究，11281例,BP(mmHg) 降壓有效率(%),單藥低劑量 8.2-8.9 50,單藥高劑量 9.5-10.4 55,低劑量+HCTZ 9.9-13.6 70,Conlin PR, et al. Am J Hypertens. 2000;13:418,氨氯地平ARB聯(lián)合治療血壓控制率,聯(lián)合治療藥物（劑量mg/d） 療程 控制率（） 印度（Clin Ther 2007） Aml+Tel(5+40) 12周 87.3 德國（Adv Ther 2008） Aml+Val(5+160) 16周 81.3 Allemann(J Clin 2008) Aml+Val(10+160) 16周 87.6 中國(J Heart 2010) Aml+Tel(2.5+40) 12周 86.0,30,Aml：氨氯地平； Tel：替米沙坦；Val：纈沙坦,發(fā)生任何與藥物相關不良反應的病人百分比,Adapted from Goldberg et al AM J Cardiol. 75:793-795, 1995,海捷亞-良好的耐受性,減少不良反應 提高服藥依從性,氨氯地平貝那普利不良反應低于貝那普利,（%）,樊朝美，等. 中華心血管病雜志. 2011年1月;39(1): 57-60,3.有效保護臟器,減少了并發(fā)癥,與治療前比較，*p0.05,*p0.01；與氨氯地平組比較，#p0.05,呂雄勝等，心腦血管病防治雜志，2005（6）：32-34,與治療前比較，*p0.05,*p0.01； 與氨氯地平組比較，#p0.05,聯(lián)合用藥治療的原則,藥物聯(lián)合應用的原則,不同作用機制藥物的聯(lián)合 高血壓發(fā)病機制極其復雜，有多種因素所致，學說繁多。有多種途徑引起高血壓，故一種藥物只能解決一個機制，所以降壓效果不好。采用二種以上的作用機制藥物才能達到有效的控制血壓。,相互減輕或抵消副作用的藥聯(lián)合應用,有副作用降壓藥物易引起服藥依從性差，降低服藥率，影響高血壓控制率，采用抵消其副作用的其他降壓藥聯(lián)合，可達到治療目的。 例如： CCB+-RB，后者減輕前者引起心 悸、臉紅副作用。 ACEI+CCB,前者可減輕CCB引起踝 水腫。,藥物聯(lián)合應用的原則,不宜聯(lián)合應用的藥物,(1)同類不同品種藥物不聯(lián)合應用 療效不互補：相同作用機制不同種類藥物聯(lián)合后療效增加不明顯，而副作用反而增加，如：尼群地平+硝苯地平, 依那普利+卡托普利。,藥物聯(lián)合應用的注意問題,(2)副作用疊加的藥物不能聯(lián)合應用,-RB+NDHP_CCB（倍他樂克+硫氮卓酮） 二者均具有負肌力作用，影響心臟功能 保鉀利尿劑和ACEI（氨苯喋啶+依那普利） 二者均具有增高血鉀的作用，影響電解質(zhì)的代謝,藥物聯(lián)合應用的注意問題,(3)兩種互相消弱降壓療效的藥物不能 聯(lián)合應用,CCB長期不能與利尿劑聯(lián)合應用。CCB可引起交感興奮,利尿劑也可引起交感興奮,長期應用可能消弱降壓效果。,個體化聯(lián)合用藥方案,聯(lián)合用藥個體化治療方案,CCB + -RB,適應癥, 高血壓合并冠心病、心絞痛患者 高血壓合并心率增快患者,中青年高血壓患者, CCB擴張小動脈，降低血管阻力， 排鈉和減少血容量。 - RB負心率和負肌力作用， 減少心輸出量。 抵消CCB引起交感神經(jīng)興奮作用。,聯(lián)合用藥個體化治療方案,CCB + -RB,聯(lián)合用藥的機制,聯(lián)合用藥個體化治療方案,CCB + -RB, 降壓效果肯定； 高血壓合并脂糖代謝異常者慎用； 消除CCB引起的交感興奮的 作用。,方案的評價, 高血壓伴心梗后心絞痛 高血壓伴高血脂及糖尿病患者 高血壓伴有左室肥厚患者 高血壓伴有腎功不全患者,CCB + ACEI/ARB,聯(lián)合用藥個體化治療方案,方案的適應癥, 二者均減少血管阻力，協(xié)同降壓作用； CCB引起交感神經(jīng)興奮及踝部水腫可 被ACEI/ARB抵消； 二者對脂糖代謝無影響。,CCB + ACEI/ARB,聯(lián)合用藥個體化治療方案,方案作用的機制, 為廣譜的抗高血壓藥物組合，適應 癥廣。 降壓效果確切，達標率高。 適用于高血壓合并糖尿病及高血脂患者。 高血壓合并腎功不全患者。 ACEI類藥物咳嗽發(fā)生率不一。,CCB + ACEI/ARB,聯(lián)合用藥個體化治療方案,方案的評價, 高血壓合并心功能不全者 鹽敏感性高血壓患者 高血壓合并腦血管病患者 老年高血壓患者,CCB + HCTZ,聯(lián)合用藥個體化治療方案,適應癥, CCB減少外周阻力，還有排鈉作用； CCB與HCTZ聯(lián)合排鈉，減少血容量 有疊加作用。,CCB + HCTZ,聯(lián)合用藥個體化治療方案,方案作用的機制, DHP-CCB和HCTZ均可激活交感 神經(jīng)和RAS ，血壓可能有反跳現(xiàn) 象，不是最好方案， 需密切觀察 病情的變化， 及時調(diào)整治療方案。,CCB + HCTZ,聯(lián)合用藥個體化治療方案,方案的評價, 高血壓合并心功能不全者 老年高血壓 難治性高血壓 高血壓合并腦血管病,ACEI/ARB + HCTZ,聯(lián)合用藥個體化治療方案,適應癥, ACEI/ARB抑制RAS，降低外周阻力，HCTZ可減少 血容量，二者療效互補。 HCTZ引起RAAS激活、血鉀下降、胰島素抵抗、 糖耐量異常、血尿酸增高等不良反應，可被 ACEI/ARB抵消。,ACEI/ARB + HCTZ,聯(lián)合用藥個體化治療方案,方案作用的機制, HCTZ長期應用會引起脂糖代謝紊亂； 高血壓合并糖尿病及高血脂癥慎用； 高血壓合并心功能不全者。,ACEI/ARB + HCTZ,聯(lián)合用藥個體化治療方案,方案的評價, 高血壓伴有心率增快者； 高血壓伴有慢性心功能不全者； 高血壓伴冠心病患者。,ACEI/ARB + -RB,聯(lián)合用藥個體化治療方案,適應癥, -RB降低RAS活性,ACEI降低Ang水平。 二者有協(xié)同降壓及保護臟器作用。 ACEI降低胰島素抵抗，抵消-RB增加胰 島素抵抗的副作用。,ACEI/ARB + -RB,聯(lián)合用藥個體化治療方案,方案作用的機制,二者均可作用于RAAS，作用機制單一， 療效一般。 臨床應用此方案較少。,ACEI/ARB + -RB,聯(lián)合用藥個體化治療方案,方案的評價, H型高血壓； H型高血壓伴有腦卒中者； H型高血壓伴冠心病患者； H型高血壓伴有腎功能不全。,ACEI + 葉酸,聯(lián)合用藥個體化治療方案,適應癥,六大城市數(shù)據(jù)顯示， 我國高血壓伴HCY升高的高達,91%,63%,75%,李建平等，北京大學學報（醫(yī)學版）2007；(39)614-618,75%,ACEI+ 葉酸,聯(lián)合用藥個體化治療方案,方案作用的機制,心腦血管事件,高血壓,高HCY,降壓藥,？,雙重因素干預高血壓伴高Hcy防治思路,降低同型半胱氨酸藥物,葉 酸,同型半胱氨酸升高與動脈壁的硬 度和老年收縮期高血壓發(fā)生有關,葉酸降低Hcy的機制,高血壓HCY內(nèi)皮損傷,NO,血管舒張功能改善,動脈壁彈性蛋白水解 減輕,血管平滑肌細胞增殖受抑,動脈壁硬度減輕,血壓下降,(-),提供再甲基化供體，使HCY轉(zhuǎn)化為蛋氨酸。,ACEI,（-）,HcY與ACEI的關系,H2S,H2S,HcY,HcY,AT,（+）,AT,血管收縮,心臟肥大,血壓上升,AT,（+）,ACE,-胱硫醚合成酶,H2S酶活性,（+）,,降低Hcy,降低血壓,首創(chuàng)組方：降壓藥+葉酸 首創(chuàng)配比:依那普利10mg+葉酸0.8mg 首創(chuàng)劑量:0.8mg/天葉酸降hcy高效安全,心腦血管病,依那普利葉酸片,國家I類新藥 全國醫(yī)保品種 二十年專利,此方案治療H型高血壓有效措施，可以防治 心腦血管疾病,是腦卒中降低23%。 此方案可以有效治療高血壓合并冠心病、左 室肥厚、糖尿病，改善腎功能。 此方案降壓效果一般，需并用CCB藥物。,ACEI+ 葉酸,聯(lián)合用藥個體化治療方案,方案的評價, 高血壓合并慢性心力衰竭患者； 高血壓合并心率增快患者； 高血壓合并期前收縮患者。,-RB + HCTZ,聯(lián)合用藥個體化治療方案,適應癥, 抵消HCTZ引起交感神經(jīng)和RAS活性； -RB減少心輸出量； HCTZ減少血容量，二者療效有協(xié)同作用。,-RB + HCTZ,方案作用的機制,聯(lián)合用藥個體化治療方案, 二者均影響脂、糖代謝，故糖尿病、 高血脂、高血壓患者不宜使用。 高血壓患者并尿酸增高者及痛風患 者不宜使用。,-RB + HCTZ,聯(lián)合用藥個體化治療方案,方案的評價,重度高血壓患者 頑固性高血壓患者,CCB + ACEI/ARB + HCTZ/ + -RB,聯(lián)合用藥個體化治療方案,適應癥,CCB阻滯鈣離子內(nèi)流，擴張動脈。 ACEI抑制RAS活性。 HCTC減少血容量，具有排鈉作用。 -RB減慢心率，抑制交感神經(jīng)活性。,聯(lián)合用藥個體化治療方案,方案的作用評價,CCB + ACEI/ARB + HCTZ/ + -RB,多種降壓機制藥物組合，有較 強降壓效果。 減輕或抵消相互之間的副作用。,聯(lián)合用藥個體化治療方案,方案的評價,CCB + ACEI/ARB + HCTZ/ + -RB,2010年中國高血壓指南,D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB：血管緊張素受體拮抗劑,聯(lián)合治療方案推薦,（+）,聯(lián)合用藥方案小結(jié),HCTZ,RB,CCB,ACEI ARB,（+）,（+）,（+）,（）,（）,CCB+ACEI/ARB是應用最廣泛的聯(lián)合用藥,高血壓聯(lián)合用藥注意的問題,小劑量聯(lián)合用藥,聯(lián)合用藥必須各類藥物劑量應減少一半，因為二種降壓效果會有疊加作用，如不減少劑量會增加副作用，可能引起血壓過低，產(chǎn)生較多的不良反應，降低患者服藥依從性。,個體化聯(lián)合用藥,聯(lián)合用藥應該個體化，不要群體化治療，選藥應有針對性，對有危險因素患者、高血壓臟器損害及心血管并發(fā)癥等不同情況應分別對待，采用不同的聯(lián)合用藥。,抑制多種機制聯(lián)合用藥,高血壓形成有多種因素參與，選用阻斷多種降壓機制藥物聯(lián)合才能阻斷不同降壓途徑，達到提高療效的目的。,抵消副作用的聯(lián)合用藥,藥物都有程度不同的副作用，用另外一種藥物可以抵消其不良反應，增加患者服藥依從性，達到控制血壓的目的。,平衡低劑量利尿劑的代謝影響,ARB,HCTZ,尿酸: 防止血鉀丟失,尿酸: 血鉀: ,ARB+HCTZ,為什么選用ARB藥物和利尿劑聯(lián)合?,小 結(jié),1.高血壓個體化聯(lián)合用藥治療是提高高血 壓控制率重要的方法。 2.個體化合理的聯(lián)合用藥是保護臟器重要 的措施。 3.個體化聯(lián)合用藥是降低心血管疾病致殘 率及死亡率的重要策略。,謝謝！,