第七章 檢驗(yàn)中的質(zhì)量控制,李士軍 張鴿,目 錄,第一節(jié) 質(zhì)量控制 第二節(jié) 臨床各專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域質(zhì)量控制特點(diǎn)及應(yīng)用分析 第三節(jié) 實(shí)驗(yàn)室間的比對(duì),第一節(jié) 質(zhì)量控制,重點(diǎn)提示,一、室內(nèi)質(zhì)量控制的概念 二、質(zhì)控品 三、質(zhì)控品濃度水平的選擇 四、質(zhì)控品的檢測(cè)頻率 五、質(zhì)控圖 六、室內(nèi)質(zhì)控方法 七、室內(nèi)質(zhì)控失控 八、室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的保存以及周期性評(píng)估 九、患者標(biāo)本的質(zhì)控方法,質(zhì)量：一組固有特性滿足要求的程度。 ISO9000:2005質(zhì)量管理體系基礎(chǔ)和術(shù)語(yǔ),質(zhì)量控制,對(duì)于“商品”而言，其“質(zhì)量”反映在滿足用戶需要的程度，即產(chǎn)品的“適用性”；,以汽車(chē)生產(chǎn)商為例： 產(chǎn)品汽車(chē) 用戶駕駛員（擁有駕駛能力的特定人群） 特性（主要需求）交通運(yùn)輸 適用性能否快速、高效、便捷、低耗的將用戶送往目的地。,產(chǎn)品=檢測(cè)數(shù)據(jù) or 報(bào)告 用戶=患者 or 臨床醫(yī)生 特性（主要用途）=診斷、治療、預(yù)后評(píng)估 適用性=是否有益于醫(yī)生的臨床決策,檢驗(yàn)的質(zhì)量,如何實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)的“適用性”質(zhì)量控制,產(chǎn)生足夠準(zhǔn)確的檢測(cè)數(shù)據(jù)分析前、中 形成足夠準(zhǔn)確的檢測(cè)報(bào)告，保證“產(chǎn)品”能夠被用戶正確的理解和認(rèn)識(shí)分析后 產(chǎn)生有利于患者診治的醫(yī)療決策，即保證“產(chǎn)品”能夠被正確的使用分析前、后,質(zhì)控品,穩(wěn)定性：理想的質(zhì)控品應(yīng)該是其檢測(cè)特性完全不隨時(shí)間、環(huán)境、分裝、凍融等主客觀因素發(fā)生改變的樣本。 同源性：理想的質(zhì)控標(biāo)本應(yīng)該是和患者標(biāo)本完全一致，并且按照未知患者標(biāo)本的檢測(cè)模式進(jìn)行檢測(cè)和分析的樣本。,質(zhì)控品濃度水平的選擇,選擇數(shù)量的原則：定量試驗(yàn)至少選擇2個(gè)濃度的質(zhì)控品；定性試驗(yàn)至少選擇陰性、陽(yáng)性2個(gè)質(zhì)控對(duì)照。 選擇水平的原則：覆蓋 臨床決定值控制最重要的檢測(cè)結(jié)果 可報(bào)告范圍控制最寬的范圍 最大人群控制最多的患者人群,質(zhì)控品的檢測(cè)頻率,檢測(cè)全程由幾個(gè)分析批組成，實(shí)驗(yàn)室就需要進(jìn)行幾次質(zhì)控。 一般而言試劑、儀器制造商會(huì)根據(jù)普遍用戶的情況在說(shuō)明書(shū)中推薦質(zhì)控的頻率。 同時(shí)各種行業(yè)規(guī)范和指南也會(huì)綜合行業(yè)中某項(xiàng)目的具體情況規(guī)定每個(gè)分析日的最少質(zhì)控頻率。,質(zhì)控圖,質(zhì)控圖是以質(zhì)控品的檢測(cè)結(jié)果作為Y軸，時(shí)間作為X軸繪制的統(tǒng)計(jì)圖表。 目前運(yùn)用最廣的質(zhì)控圖為L(zhǎng)evey-Jennings圖 關(guān)鍵在于質(zhì)控界限 的確認(rèn)以及質(zhì)控規(guī)則的使用,質(zhì)控界限,中心線質(zhì)控品靶值的累積 上、下控制界限 預(yù)期的質(zhì)控變異系數(shù),質(zhì)控規(guī)則,Levey-Jennings質(zhì)控方法簡(jiǎn)單易行，可能“過(guò)緊”或“過(guò)松” Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法絕非一成不變，自由組合和選擇，便于查找失控原因,室內(nèi)質(zhì)控失控,關(guān)鍵 確認(rèn)失控是否會(huì)對(duì)患者標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果造成足以改變臨床決策的影響。如將血紅蛋白55g/l錯(cuò)誤的測(cè)定為65g/l,將導(dǎo)致患者延誤輸血時(shí)機(jī)。 人員培訓(xùn)，環(huán)境因素，電源，水源等等都是可能的失控原因，失控分析不僅僅應(yīng)局限于儀器本身，更應(yīng)該囊括整個(gè)檢測(cè)體系。 根據(jù)查找到的失控原因制定有效的糾正措施和預(yù)防措施。,室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的周期性評(píng)估,周期：每月評(píng)估 內(nèi)容：包括質(zhì)控品，質(zhì)控規(guī)則，質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析，失控，試劑，人員等諸多要素 保留2年以上,患者標(biāo)本質(zhì)控,患者標(biāo)本質(zhì)控的優(yōu)勢(shì)同源性極佳；隨時(shí)可以獲得；成本極低 患者標(biāo)本質(zhì)控的缺點(diǎn)穩(wěn)定性差；往往難以長(zhǎng)期進(jìn)行；需要時(shí)間做統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算 方法：雙份測(cè)定法；留樣再測(cè)法，浮動(dòng)均值法,第二節(jié) 臨床各專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域質(zhì)量控制特點(diǎn)及應(yīng)用分析,重點(diǎn)提示,一、血液檢驗(yàn)分析中的質(zhì)量控制以及應(yīng)用分析 二、體液學(xué)領(lǐng)域的質(zhì)控應(yīng)用分析 三、臨床生化領(lǐng)域的質(zhì)控應(yīng)用分析 四、臨床免疫領(lǐng)域的質(zhì)控應(yīng)用分析 五、微生物領(lǐng)域的質(zhì)控應(yīng)用分析 六、輸血學(xué)領(lǐng)域的質(zhì)控應(yīng)用分析 七、分子診斷領(lǐng)域質(zhì)控應(yīng)用分析 八、POCT檢驗(yàn)領(lǐng)域的質(zhì)控應(yīng)用分析,1. 質(zhì)量控制在不同學(xué)科的特點(diǎn)？ 2. 血細(xì)胞分析質(zhì)控品和生化質(zhì)控品不同特點(diǎn)？如何確定靶值和檢出限？ 3. 定性和定量實(shí)驗(yàn)質(zhì)量控制的不同特點(diǎn)？ 4. 當(dāng)出現(xiàn)什么情況時(shí)需重建質(zhì)控圖，對(duì)質(zhì)控圖的均值、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行修改？,一、血液檢驗(yàn)中的質(zhì)量控制以及應(yīng)用分析,（一）血細(xì)胞分析中的質(zhì)量控制 1.商業(yè)化質(zhì)控品特點(diǎn)： (1)全血質(zhì)控品穩(wěn)定性不佳，效期往往只有2-3月，故血細(xì)胞計(jì)數(shù)質(zhì)控物的測(cè)定應(yīng)在每天的不同時(shí)段至少檢測(cè)3天，至少使用10個(gè)檢測(cè)結(jié)果的均值作為質(zhì)控圖的中心線 (2)使用過(guò)去3至6月的質(zhì)控累計(jì)變異系數(shù)與平行試驗(yàn)獲得的質(zhì)控均值相乘即可以獲得現(xiàn)有批次質(zhì)控的允許波動(dòng)的上下界限 (3)Levey-Jennings質(zhì)控圖，至少使用13s和22s規(guī)則,以RBC計(jì)數(shù)為例,新批號(hào)質(zhì)控品平行測(cè)定三天，每次測(cè)定至少間隔2小時(shí)，共測(cè)定10次，得到10次RBC計(jì)數(shù)結(jié)果 （6.32，6.29,6.38等），計(jì)算平均數(shù)為6.31，作為RBC計(jì)數(shù)質(zhì)控圖中心線。CV采用3至6月的質(zhì)控累計(jì)變異系數(shù)3%，乘以質(zhì)控均值，得到SD值，即為質(zhì)控圖上下界限值。,2. 保留患者標(biāo)本的室內(nèi)質(zhì)控 雙份測(cè)定分析、留樣再測(cè)以及患者標(biāo)本的人機(jī)比對(duì) 3.浮動(dòng)均值的室內(nèi)質(zhì)控 使用患者標(biāo)本進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控的方式，是大多數(shù)血球儀自帶的自動(dòng)化的實(shí)時(shí)的質(zhì)控功能，對(duì)于儀器出現(xiàn)檢測(cè)結(jié)果系統(tǒng)性偏離或趨勢(shì)性變化敏感，對(duì)于隨機(jī)誤差并不敏感，是短期內(nèi)檢測(cè)系統(tǒng)偏移的質(zhì)控手段,血細(xì)胞分析中的其他質(zhì)量控制,（二）凝血檢測(cè)分析中的質(zhì)量控制 開(kāi)機(jī)檢測(cè)患者標(biāo)本期間，至少每8小時(shí)對(duì)2個(gè)不同濃度的質(zhì)控品進(jìn)行質(zhì)控。如果使用手工法進(jìn)行凝血檢測(cè)，除了每8小時(shí)對(duì)2個(gè)不同濃度的質(zhì)控品進(jìn)行質(zhì)控之外，在每次更換試劑時(shí)也需要進(jìn)行2個(gè)濃度的質(zhì)控品檢測(cè)。如有檢測(cè)頻率超出8小時(shí)的特殊凝血檢測(cè)如凝血因子檢測(cè)，每次檢測(cè)均需要進(jìn)行質(zhì)控。 質(zhì)控中心線的確定：出凝血檢驗(yàn)的質(zhì)控物檢測(cè)至少10天，使用至少20個(gè)檢測(cè)結(jié)果的均值作為質(zhì)控圖的中心線。,血凝試劑 使用配套試劑 ； 試劑應(yīng)該標(biāo)記內(nèi)容物以及數(shù)量、濃度、儲(chǔ)存條件、配置日期、有效期等 ； 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該根據(jù)臨床的實(shí)際需求選擇合適的試劑規(guī)格，并且針對(duì)臨床需求向臨床提供試劑的疾病相關(guān)說(shuō)明； 一旦更換試劑批次，需要進(jìn)行相關(guān)的驗(yàn)證。,凝血因子檢測(cè)項(xiàng)目的質(zhì)控保證 定期（不長(zhǎng)于6個(gè)月），試劑批次更換，大的維修或更換重要部件后均需要定標(biāo)品重新定標(biāo)； 因子檢測(cè)中，實(shí)驗(yàn)室需要進(jìn)行至少3個(gè)稀釋濃度點(diǎn)的檢測(cè)，以發(fā)現(xiàn)可能存在的凝血因子的抑制物或激活物效應(yīng) 。,二、體液學(xué)領(lǐng)域的質(zhì)控應(yīng)用分析,包含尿液干化學(xué)分析和沉渣分析，便常規(guī)檢測(cè)，腦脊液、漿膜腔液檢測(cè)等，定性、半定量試驗(yàn)多，手工試驗(yàn)多，形態(tài)學(xué)檢測(cè)多，標(biāo)本難以保存、時(shí)限性短，對(duì)檢測(cè)人員能力要求較高的特點(diǎn)。,（一）尿液分析 1.尿化學(xué)分析：應(yīng)至少使用陰性和陽(yáng)性質(zhì)控物進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，每工作日至少檢測(cè)1次，偏差不超過(guò)1個(gè)等級(jí)，且陰性不可為陽(yáng)性，陽(yáng)性不可為陰性。 2.尿有形成分分析：金標(biāo)準(zhǔn) 復(fù)檢規(guī)則的驗(yàn)證方法及標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)復(fù)檢規(guī)則驗(yàn)證結(jié)果的假陰性率應(yīng)5%。 3.尿沉渣分析儀室內(nèi)質(zhì)控：可參照GB/T 20468 -2006臨床實(shí)驗(yàn)室定量測(cè)定室內(nèi)質(zhì)量控制指南進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控。應(yīng)至少使用2個(gè)濃度水平（正常和異常水平）的質(zhì)控物，每檢測(cè)日至少檢測(cè)1次，應(yīng)至少使用13s、22s失控規(guī)則。至少對(duì)紅細(xì)胞、白細(xì)胞項(xiàng)目進(jìn)行質(zhì)控。,（二） 腦脊液、漿膜腔液分析 化學(xué)分析以及有形成分分析2個(gè)部分，因化學(xué)分析主要屬于生化檢測(cè)領(lǐng)域，在這里基于儀器自動(dòng)化在體液檢測(cè)領(lǐng)域的逐漸推廣，主要對(duì)有形成分分析包括有核細(xì)胞的分類(lèi)計(jì)數(shù)，以及白細(xì)胞分類(lèi)等內(nèi)容，分為手工法以及儀器法進(jìn)行分別說(shuō)明。,1.手工法檢測(cè) （1）標(biāo)本的稀釋液 （2）室內(nèi)質(zhì)控：在檢測(cè)患者標(biāo)本期間，每8小時(shí)至少進(jìn)行一次室內(nèi)質(zhì)控，質(zhì)控方式可以選擇商業(yè)化的質(zhì)控物、留樣再測(cè)以及患者標(biāo)本雙份測(cè)定等。 （3）細(xì)胞計(jì)數(shù)池 （4）有核細(xì)胞計(jì)數(shù) （5）標(biāo)本質(zhì)量的評(píng)估：如在鏡下觀察到細(xì)胞聚集或者存在細(xì)胞碎片，最終報(bào)告中應(yīng)該注明標(biāo)本質(zhì)量可能對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成影響。,（6）紅白細(xì)胞區(qū)分計(jì)數(shù) （7）人工鏡檢標(biāo)本的制備：使用離心制片法對(duì)體液標(biāo)本進(jìn)行制備、染色能夠保證最佳的細(xì)胞收集率以及形態(tài)學(xué)完整性。 （8）惡性腫瘤細(xì)胞的確認(rèn)：當(dāng)懷疑細(xì)胞學(xué)標(biāo)本中存在腫瘤細(xì)胞，應(yīng)該在報(bào)告發(fā)放前由實(shí)驗(yàn)室有資質(zhì)的人員（最好是由檢驗(yàn)醫(yī)師或病理醫(yī)師）進(jìn)行確認(rèn)。 （9）形態(tài)學(xué)人員的定期考核和評(píng)價(jià) 2.儀器法檢測(cè) 室內(nèi)質(zhì)控：每檢測(cè)日至少2個(gè)不同的配套質(zhì)控物的檢測(cè),三、生物化學(xué)領(lǐng)域的質(zhì)控應(yīng)用分析,臨床一般生物化學(xué)檢查，如肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、心肌酶、血?dú)夥治龅龋约皟?nèi)分泌激素分析、腫瘤標(biāo)志物分析、微量元素分析、藥物與毒物分析等特殊生化檢查。 多數(shù)生化檢驗(yàn)項(xiàng)目采用自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)完成，手工操作項(xiàng)目已不多見(jiàn)。自動(dòng)化檢驗(yàn)流水線的推廣應(yīng)用，改變了傳統(tǒng)工作模式，對(duì)生化檢驗(yàn)質(zhì)量管理提出了更高的要求。,（一）質(zhì)控品 宜選擇商品化質(zhì)控品，盡量覆蓋臨床報(bào)告涉及的基礎(chǔ)檢測(cè)項(xiàng)目。 至少選擇2個(gè)不同濃度水平，一般為正常和病理水平的質(zhì)控血清。購(gòu)買(mǎi)的凍干質(zhì)控血清到科室后必須有1年至1年半以上的有效期，按質(zhì)控血清的要求儲(chǔ)存，使用時(shí)按要求加入稀釋液或蒸餾水復(fù)溶，復(fù)溶后的質(zhì)控血清用1mlEp管分裝保存，每天取出1-2支進(jìn)行測(cè)定。 分裝后的質(zhì)控血清穩(wěn)定時(shí)間在2-8時(shí)不少于24小時(shí)，-20時(shí)不少于30天，不穩(wěn)定成分(如膽紅素、堿性磷酸酶) 在復(fù)溶后前4h的變異應(yīng)小于2%。復(fù)溶后的質(zhì)控品的瓶間變異應(yīng)不變，但對(duì)一些不穩(wěn)定的成分(如膽紅素、血糖和酶類(lèi)等)，瓶間變異的CV值不能超過(guò)未復(fù)溶質(zhì)控品CV值的1.5倍。,1. 靶值和質(zhì)控限的確定 生化質(zhì)控品有效期較長(zhǎng)，新批號(hào)的質(zhì)控品應(yīng)與當(dāng)前使用的質(zhì)控品一起進(jìn)行測(cè)定。根據(jù)20次質(zhì)控測(cè)定結(jié)果，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行離群值檢驗(yàn)(剔除超過(guò)3S的數(shù)據(jù))，計(jì)算出均值和標(biāo)準(zhǔn)差作為靶值和標(biāo)準(zhǔn)差。以此暫定靶值和標(biāo)準(zhǔn)差作為下一個(gè)月室內(nèi)質(zhì)控圖的靶值和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控；一個(gè)月結(jié)束后，將該月的在控結(jié)果與前20個(gè)質(zhì)控測(cè)定結(jié)果匯集在一起，計(jì)算累積均值和累積標(biāo)準(zhǔn)差（第1個(gè)月），以此累積的均值和標(biāo)準(zhǔn)差作為下一個(gè)月質(zhì)控圖的靶值和標(biāo)準(zhǔn)差。重復(fù)上述操作過(guò)程，連續(xù)5個(gè)月。在以上工作的基礎(chǔ)上，以最初20個(gè)數(shù)據(jù)和5個(gè)月在控?cái)?shù)據(jù)匯集的所有數(shù)據(jù)計(jì)算出累積均值和標(biāo)準(zhǔn)差，以此累積均值和標(biāo)準(zhǔn)差作為質(zhì)控品有效期內(nèi)的常用靶值和標(biāo)準(zhǔn)差。,2. 確定質(zhì)控規(guī)則 生化檢驗(yàn)常用室內(nèi)質(zhì)量控制方法包括Levey-Jennings質(zhì)控圖、Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法等。 3. 何時(shí)重建質(zhì)控圖 當(dāng)出現(xiàn)下列情況時(shí)需重建質(zhì)控圖，對(duì)質(zhì)控圖的均值、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行 修改：,（二 ）臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)全面質(zhì)量管理面臨的問(wèn)題 1重視檢測(cè)分析階段的質(zhì)量控制，忽視檢驗(yàn)前、后過(guò)程的質(zhì)量管理 2重視外部質(zhì)量控制，忽視內(nèi)部質(zhì)量管理 3重視生化檢驗(yàn)結(jié)果的重復(fù)性，忽視結(jié)果與患者臨床信息的符合性 4. 不同生化檢測(cè)體系的比對(duì),四、免疫領(lǐng)域的質(zhì)控應(yīng)用分析,依據(jù)免疫學(xué)基本原理（抗原抗體反應(yīng)），結(jié)合各種敏感的標(biāo)記、示蹤技術(shù)，超微量、特異性分析檢測(cè)人體各種生理和病理指標(biāo)的學(xué)科,1,2,3,4,一部分為檢測(cè)免疫活性細(xì)胞、抗原、抗體、補(bǔ)體、細(xì)胞因子、細(xì)胞粘附分子等免疫相關(guān)物質(zhì)，如乙肝五項(xiàng)、抗-HCV、梅毒試驗(yàn)、抗-HIV篩查、ANA、DS-DNA、ENA等,另一部分為利用免疫檢測(cè)原理與技術(shù)檢測(cè)體液中微量物質(zhì)，如激素、酶、微量蛋白等微量物質(zhì)，如AFP、CEA、CA199、CA125、CA153、PSA、T3、T4、TSH等,臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)既有以手工操作、定性或半定量實(shí)驗(yàn)的項(xiàng)目，也有定量實(shí)驗(yàn)為主的檢測(cè)項(xiàng)目,（一）質(zhì)控品的選擇 基質(zhì)為血清，均勻（瓶間差和批間差均?。?、穩(wěn)定（如凍干品，則復(fù)溶前和復(fù)溶后均穩(wěn)定），無(wú)已知的傳染危險(xiǎn)性，如HIV、HBV、 HCV等質(zhì)控品必須滅活處理。靶值或預(yù)期值已定，單批可大量獲得及價(jià)格低廉。2-8或-20以下有效期為6個(gè)月以上。 檢測(cè)試劑盒中一般自帶陽(yáng)性和陰性對(duì)照，陽(yáng)性對(duì)照多為中等或強(qiáng)陽(yáng)性樣本，部分試驗(yàn)如膠體金試驗(yàn)、血凝集試驗(yàn)、膠乳凝集試驗(yàn)、酶免疫試驗(yàn)中雙抗體夾心法中的一步法等可嚴(yán)格遵守廠家說(shuō)明書(shū)要求，采用試劑盒自帶的陰陽(yáng)對(duì)照進(jìn)行質(zhì)控。但這種強(qiáng)陽(yáng)性對(duì)照并非嚴(yán)格意義上的理想室內(nèi)質(zhì)控品，如自身抗體檢測(cè)的熒光免疫試驗(yàn)，每次測(cè)定都應(yīng)帶一個(gè)已知的弱陽(yáng)性（低滴度）樣本作為對(duì)照，從而有助于判斷臨床標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果是否有效。,ELISA試驗(yàn)中的質(zhì)控血清通常采用2-3個(gè)濃度水平，其中一個(gè)是S/CO處于1.5左右的質(zhì)控血清, 是最低檢測(cè)限質(zhì)控品；另一個(gè)為弱陽(yáng)性質(zhì)控品，S/CO值應(yīng)該在2-4倍之間，用于重復(fù)性監(jiān)測(cè)，還有一個(gè)為陰性質(zhì)控品，S/CO值應(yīng)該在0.5倍左右。每批的免疫檢驗(yàn)至少使用2個(gè)質(zhì)控血清，其中一個(gè)為陰性質(zhì)控品，位置不能固定而應(yīng)隨機(jī)放置。至于陰性質(zhì)控，對(duì)于定性免疫檢驗(yàn)來(lái)說(shuō)也是必須的，可以防止假陽(yáng)性結(jié)果的出現(xiàn)。,自制室內(nèi)質(zhì)控品的應(yīng)用 商品化質(zhì)控品一般由專(zhuān)業(yè)公司生產(chǎn)和銷(xiāo)售，使用較方便，但是成本高、價(jià)格昂貴、運(yùn)輸需低溫保存，使用的有效期短，對(duì)于基層醫(yī)院很難承受。另外，有些檢測(cè)項(xiàng)目無(wú)法購(gòu)買(mǎi)到商業(yè)質(zhì)控品，如自身抗體檢測(cè)的熒光免疫試驗(yàn)中的弱陽(yáng)性（低滴度）質(zhì)控品、HBV、HCV弱陽(yáng)性質(zhì)控品、輸血相容性質(zhì)控品等，這時(shí)實(shí)驗(yàn)室可以自制質(zhì)控品或陽(yáng)性參考血清，每次與臨床樣本平行檢測(cè)，保證每批試驗(yàn)的平行性、可比性和準(zhǔn)確性。,（二）定性免疫檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制 （1）純定性試驗(yàn)：內(nèi)對(duì)照，每檢測(cè)日或分析批，應(yīng)使用弱陽(yáng)性和陰性質(zhì)控物進(jìn)行質(zhì)控 （2）根據(jù)滴度或稀釋度判定陰陽(yáng)性結(jié)果的試驗(yàn)：每檢測(cè)日或分析批，應(yīng)使用弱陽(yáng)性（可為檢測(cè)下限的2-4倍的濃度）和陰性質(zhì)控物進(jìn)行質(zhì)控。陽(yáng)性質(zhì)控結(jié)果在均值上下一個(gè)滴度或稀釋度以及陰性質(zhì)控結(jié)果為陰性即為在控，否則為失控。 （3）用數(shù)值判定結(jié)果的項(xiàng)目 可使用Levey-Jennings 質(zhì)控圖。,案例分析一,某實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)當(dāng)日ELISA試驗(yàn)過(guò)程中，HbsAg的96孔板陰性對(duì)照位置呈現(xiàn)弱陽(yáng)性結(jié)果，并且同一排（第六排）臨床標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)有相同結(jié)果。隨即第二塊HbsAb板第六排的臨床標(biāo)本出現(xiàn)相似結(jié)果。考慮加樣、溫浴過(guò)程并無(wú)異常，可能問(wèn)題出在洗板機(jī)上，有孔道堵塞的現(xiàn)象發(fā)生，觀察后也發(fā)現(xiàn)第六孔有注洗液不足的現(xiàn)象，考慮是血清中的纖維蛋白絲，堵塞了該孔道，造成洗板不徹底，導(dǎo)致陰性結(jié)果假陽(yáng)性的出現(xiàn)。隨即用細(xì)針疏通第六排孔道，反復(fù)沖洗調(diào)試，再將兩塊板該排重新洗滌，顯色，終止，假陽(yáng)性孔隨即轉(zhuǎn)陰。,案例分析二,臨床工作中，遇到過(guò)這樣的現(xiàn)象：HbsAg（-），而HbeAg（+）。我們都知道，HbsAg和HbeAg 同時(shí)存在，滴度基本平行。HbeAg一般在HbsAg出現(xiàn)之后出現(xiàn)，在HbsAg消失前消失。所以通常情況下，HbeAg是在HbsAg陽(yáng)性血清中存在的，我們考慮HbsAg（-），而HbeAg（+）時(shí)，可能是鉤狀效應(yīng)引起的HbsAg假陰性。隨即我們?cè)僭瓭舛然A(chǔ)上，再增加16倍、64倍兩個(gè)稀釋度檢測(cè)，均為陽(yáng)性結(jié)果。假陰性的HbsAg，實(shí)際含量甚高，且多為病毒復(fù)制期，具有較強(qiáng)的傳染性，應(yīng)引起檢驗(yàn)者和臨床醫(yī)生的高度重視。,五、微生物領(lǐng)域的質(zhì)控應(yīng)用分析,臨床微生物檢驗(yàn)仍以分離培養(yǎng)為核心，以手工操作、定性試驗(yàn)為主。 （一）質(zhì)控品的選擇 質(zhì)控品一般是指已知的被測(cè)樣品，細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)的質(zhì)控品就是特定的細(xì)菌菌株，稱(chēng)為參考菌株(reference strain)。菌種來(lái)自美國(guó)典型菌種保藏中心( American Type Culture Collection，ATCC)或英國(guó)國(guó)家典型菌種保藏中心(National Center for Typical Culture Collection，NCTC)，實(shí)驗(yàn)室按照菌種保存要求保存參考菌株。,(二)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 1培養(yǎng)基：自制，也可以購(gòu)買(mǎi) 自制培養(yǎng)基 商品培養(yǎng)基 無(wú)菌試驗(yàn) 性能試驗(yàn) 2試劑 3. 抗菌藥物敏感性試驗(yàn),（三）微生物學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量管理的主要問(wèn)題,案例分析三,病例1 某患者5月26日送痰做培養(yǎng)，生長(zhǎng)大量肺炎克雷伯氏菌。此菌是產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶的陰性桿菌，只對(duì)泰能敏感。從我院電腦聯(lián)網(wǎng)中查出：患者5月20日至23日使用了4天的頭孢噻肟。5月24日至26日使用了頭孢他啶。待收到細(xì)菌報(bào)告后改用泰能。至6月3日后，醫(yī)囑上未見(jiàn)使用抗生素。如使用4天頭孢噻肟，感染仍不能控制時(shí)，應(yīng)考慮到產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶的陰性桿菌。 病例2 1月12日某患者送膿性分泌物做培養(yǎng)；生長(zhǎng)耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA），除對(duì)萬(wàn)古霉素及環(huán)丙沙星敏感外，其它抗生素均耐藥。從電腦中查出：1月5日起用了4天頭孢噻肟；1月9日起用了2天舒普深；1月11日起用2天復(fù)達(dá)欣。待報(bào)告單發(fā)出后，改用萬(wàn)古霉素，1月17日停用抗生素。分析：如患者在1月5日做培養(yǎng)，至少可減少3000元的抗生素費(fèi)用。,六、輸血學(xué)領(lǐng)域的質(zhì)控應(yīng)用分析,從行業(yè)的角度又可將血液的質(zhì)量控制分為血液中心部分和臨床輸血部分 （一）血液中心及采供血單位的質(zhì)量控制 檢驗(yàn)科，他們擔(dān)負(fù)著血液制品檢測(cè)的任務(wù)，這是保證輸血安全的前提和基礎(chǔ)。其中，最為重要的是血型的鑒定和血液制品的病毒學(xué)篩查，包括HBV、HCV、HIV、梅毒的檢測(cè)，多為ELISA方法測(cè)定，有的單位還同時(shí)采用了PCR核酸檢測(cè)手段,（二）輸血科（血庫(kù)）的質(zhì)量控制 血型鑒定、不規(guī)則抗體檢測(cè)和輸血相容性試驗(yàn)的檢測(cè) 1. 質(zhì)控品 一般采用商品化質(zhì)控品、第三方實(shí)驗(yàn)室提供或?qū)嶒?yàn)室自制質(zhì)控品。 2.質(zhì)控品的使用 （1）生產(chǎn)商或供應(yīng)商提供的試劑盒對(duì)照品應(yīng)在有效期內(nèi)使用，并于每次實(shí)驗(yàn)操作前進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)標(biāo)本明顯的顏色變化、溶血應(yīng)放棄使用并更換新的質(zhì)控品。 （2）實(shí)施質(zhì)控的頻次：常規(guī)實(shí)驗(yàn)應(yīng)該在每天實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前進(jìn)行，實(shí)驗(yàn)中途更換試劑批號(hào)后應(yīng)重做質(zhì)控實(shí)驗(yàn)，特殊實(shí)驗(yàn)應(yīng)在每次實(shí)驗(yàn)前進(jìn)行。 （3）常規(guī)檢測(cè)前將質(zhì)控品于室溫放置30分鐘后使用，所用質(zhì)控標(biāo)本類(lèi)型應(yīng)與實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目要求相一致，檢測(cè)操作人員必須具備上崗資質(zhì)，儀器設(shè)備及室內(nèi)溫度、環(huán)境均應(yīng)相對(duì)固定。 （4）質(zhì)控品選擇基本要求：每次質(zhì)控試驗(yàn)應(yīng)至少選擇一個(gè)陽(yáng)性對(duì)照質(zhì)控品，一個(gè)陰性對(duì)照質(zhì)控品。,3.質(zhì)量控制 （1）ABO、RhD血型鑒定（全自動(dòng)微柱凝膠） 一般選擇2個(gè)質(zhì)控標(biāo)本，要求1個(gè)標(biāo)本A型，1個(gè)標(biāo)本B型。按照ABO血清試劑反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)強(qiáng)度，設(shè)置3+為最低檢出標(biāo)準(zhǔn)，RhD設(shè)置與陽(yáng)性細(xì)胞2+為最低檢出標(biāo)準(zhǔn)。檢測(cè)頻次建議為每天工作人員開(kāi)始檢測(cè)工作前時(shí)。 （2）不規(guī)則抗體篩查（全自動(dòng)微柱凝膠） 一般選擇2個(gè)質(zhì)控標(biāo)本，一個(gè)不含有不規(guī)則抗體，一個(gè)含有已知其類(lèi)型的不規(guī)則抗體?？梢允褂蒙唐坊|(zhì)控品，也可以使用自制質(zhì)控品，因?yàn)橹皇褂醚獫{或血清便于保存，可以使用自制標(biāo)化IgG抗D。室內(nèi)質(zhì)控品按高、低值設(shè)計(jì)，低值血清設(shè)置反應(yīng)度為1+，高值設(shè)計(jì)在3+或以上，檢測(cè)頻次為每批次檢測(cè)。,（3）交叉配血試驗(yàn)（全自動(dòng)微柱凝膠） 選擇1個(gè)含有不規(guī)則抗體的質(zhì)控標(biāo)本作為受者。選擇2個(gè)與受者ABO同型的質(zhì)控標(biāo)本作為供者，要求兩個(gè)供者標(biāo)本中，一個(gè)含有可與受者不規(guī)則抗體反應(yīng)的抗原，另一個(gè)不含有可與受者不規(guī)則抗體反應(yīng)的抗原。再選擇2個(gè)與受者ABO血型不同型的質(zhì)控標(biāo)本作為供者（兩個(gè)供者之間要求也不同型）。5個(gè)標(biāo)本直抗均為陰性。為特定抗體檢測(cè)的有效性測(cè)定。檢測(cè)頻次為為每天工作人員開(kāi)始檢測(cè)工作前時(shí)。,4. 質(zhì)控結(jié)果判定 以上試驗(yàn)多為定性試驗(yàn)（抗體效價(jià)測(cè)定為半定量），結(jié)果判定不同于傳統(tǒng)的定性試驗(yàn)，屬于分級(jí)定性。不適于通過(guò)CUT-OFF值判定陰陽(yáng)性結(jié)果，質(zhì)控結(jié)果不呈正態(tài)分布，也無(wú)法繪制準(zhǔn)確可靠的質(zhì)控圖。通過(guò)與質(zhì)控品定標(biāo)時(shí)的反應(yīng)強(qiáng)度進(jìn)行比對(duì)，陰性質(zhì)控出現(xiàn)陽(yáng)性和或陽(yáng)性質(zhì)控與預(yù)期結(jié)果超過(guò)一個(gè)凝集強(qiáng)度的差異均視為失控。,5.失控結(jié)果常見(jiàn)原因,（三）臨床輸血學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量管理的主要問(wèn)題 1血液篩查實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制現(xiàn)狀 自動(dòng)化和信息化的實(shí)現(xiàn)也帶來(lái)了顯著的變化。 2輸血相容性檢測(cè)現(xiàn)狀 輸血醫(yī)學(xué)作為一個(gè)獨(dú)立的學(xué)科仍然缺乏一套完整的人才培養(yǎng)、考核、管理體系，造成輸血從業(yè)人員隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)化水平整體偏低，人才結(jié)構(gòu)尚不合理。 多數(shù)輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室條件落后，以手工操作為主，質(zhì)量體系建設(shè)不完善，尚未建立起符合自身實(shí)際情況的質(zhì)量管理體系，也未制定切合實(shí)際的質(zhì)量管理目標(biāo)。,七、分子診斷領(lǐng)域質(zhì)控應(yīng)用分析,熒光定量PCR臨床檢測(cè)主要應(yīng)用于各型肝炎、結(jié)核、性病、艾滋病、流感等傳染病診斷和療效評(píng)價(jià)；地中海貧血、血友病、智力低下綜合癥、性別發(fā)育異常、胎兒畸形等優(yōu)生優(yōu)育檢測(cè)；腫瘤標(biāo)志物及瘤基因檢測(cè)實(shí)現(xiàn)腫瘤的早期診斷；遺傳基因檢測(cè)實(shí)現(xiàn)遺傳病診斷。與傳統(tǒng)的檢測(cè)方法相比具有靈敏度高、取樣少、快速簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。,1.質(zhì)控品 陰性質(zhì)控：一般包括：陰性血清樣本、實(shí)驗(yàn)過(guò)程中帶入的空管和僅含擴(kuò)增反應(yīng)液的管。 陽(yáng)性質(zhì)控物樣本包括強(qiáng)陽(yáng)性質(zhì)控標(biāo)本和臨界陽(yáng)性標(biāo)本兩種。 2.檢驗(yàn)中的質(zhì)量管理 （1）建立質(zhì)控圖的靶值和質(zhì)控限 按常規(guī)方法每天插入一份高、低值質(zhì)控血清和陰性質(zhì)控血清進(jìn)行定量測(cè)量，連續(xù)20天后分別計(jì)算出高低值血清的均值（X）、標(biāo)準(zhǔn)差（SD）和變異系數(shù)（CV），高值質(zhì)控以強(qiáng)陽(yáng)性血清測(cè)定值為宜，低值質(zhì)控以臨界陽(yáng)性血清的測(cè)定值為宜，制作Levey-Jennings質(zhì)控圖。,（2）確定質(zhì)控規(guī)則 PCR實(shí)驗(yàn)室常用室內(nèi)質(zhì)量控制方法包括Levey-Jennings質(zhì)控圖、Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法等。理想條件下，在20個(gè)IQC結(jié)果中不應(yīng)有多于1個(gè)結(jié)果超過(guò)2SD（95.5%可信限）限度；在1000個(gè)測(cè)定結(jié)果中超過(guò)3SD（99.7%可信限）的結(jié)果不多于3個(gè)；如以3s為失控限，假失控的概率為0.3%。 日常的熒光定量PCR檢測(cè)同時(shí)可用斜率和截距來(lái)評(píng)定該次實(shí)驗(yàn)是否可接受、擴(kuò)增是否有效：標(biāo)準(zhǔn)曲線斜率和截距的批內(nèi)、批間變異均應(yīng)控制在5%以?xún)?nèi)。,可以采用“即刻法”（又稱(chēng)Crubs異常值取舍法）質(zhì)控只要有連續(xù)3批質(zhì)控測(cè)定值，即可對(duì)第3次測(cè)定結(jié)果進(jìn)行質(zhì)控。具體步驟如下：將連續(xù)的質(zhì)控測(cè)定值按從小到大排列，即x1、x2、x3、x4、x5、x6、xn（x1為最小值，xn為最大值）；計(jì)算均值（ ）和標(biāo)準(zhǔn)差(s)；按下述公式計(jì)算SI上限和SI下限值；將SI上限和SI下限值與SI值表（表13-1）中的數(shù)值比較。 SI上限=（x最大 - ）/ s SI下限=（ - x最?。? s,質(zhì)控結(jié)果的判斷：SI上限和SI下限值均小于表中n2s對(duì)應(yīng)的值時(shí)，說(shuō)明質(zhì)控測(cè)定值的變化在2s之內(nèi)，可以接受。如SI上限和SI下限值中有一個(gè)處于n2s 和n3s對(duì)應(yīng)的值之間時(shí)，說(shuō)明該質(zhì)控測(cè)定值的變化在2s-3s之間，處于“警告”狀態(tài)。當(dāng)SI上限和SI下限值只要有一個(gè) n3s對(duì)應(yīng)的值時(shí)，說(shuō)明該質(zhì)控測(cè)定值的變化已超出3s，屬“失控”，應(yīng)該進(jìn)行糾正。當(dāng)檢測(cè)的數(shù)字超過(guò)20次以后，可轉(zhuǎn)入使用常規(guī)的質(zhì)控圖進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控。,（3）常見(jiàn)失控的主要原因 （4）室內(nèi)質(zhì)控的注意事項(xiàng) 3. 室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果失控的判讀 （三）PCR實(shí)驗(yàn)室日常工作的注意事項(xiàng) 核酸提取過(guò)程的注意事項(xiàng) *全自動(dòng)熒光定量PCR儀的普及使用大大減少了污染的發(fā)生，增加了檢測(cè)結(jié)果的可信性。但污染的情況仍可能發(fā)生，一旦發(fā)生，應(yīng)積極尋找污染原因，包括試劑污染和實(shí)驗(yàn)室污染，及時(shí)處理。對(duì)全自動(dòng)熒光定量PCR儀要定期維護(hù)與保養(yǎng)，以保證儀器處于最佳工作狀態(tài)。,案例分析四,1.PCR污染的發(fā)現(xiàn)：2012年5月12日，我PCR實(shí)驗(yàn)室按正常的操作規(guī)程檢測(cè)HBV-DNA標(biāo)本，同時(shí)設(shè)立了陰性對(duì)照和陽(yáng)性對(duì)照(試劑盒中配備+實(shí)驗(yàn)室自制陽(yáng)性質(zhì)控品)，擴(kuò)增結(jié)束分析結(jié)果時(shí)，發(fā)現(xiàn)HBV DNA所有的標(biāo)本及陰、陽(yáng)性對(duì)照均為陽(yáng)性，提示操作過(guò)程中出現(xiàn)污染，但具體是什么原因引起的污染還不清楚。 2.污染源的追蹤：出現(xiàn)污染后，我們首先考慮可能是試劑的污染，更換新批號(hào)的HBV試劑重新檢測(cè)后，結(jié)果仍為全部標(biāo)本陽(yáng)性。 將HBV標(biāo)本拿到其他正規(guī)的PCR實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，結(jié)果標(biāo)本中陰、陽(yáng)性結(jié)果都有，陰性對(duì)照是陰性，陽(yáng)性對(duì)照是陽(yáng)性，說(shuō)明標(biāo)本沒(méi)有被污染將兩種批號(hào)的HBV試劑拿到其他正規(guī)的PCR實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，也顯示試劑沒(méi)有問(wèn)題。,我實(shí)驗(yàn)室用消毒液擦拭工作臺(tái)面后，打開(kāi)所有的紫外燈照射一天，將所使用微量進(jìn)樣器、離心管、槍頭、手套、記號(hào)筆、記錄本等都更換掉，再將HBV標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果全部標(biāo)本仍然為陽(yáng)性。 用消毒液擦拭工作臺(tái)面后，打開(kāi)所有的紫外燈照射一天，將HBV標(biāo)本重新檢測(cè)，同時(shí)設(shè)置了兩個(gè)陰性對(duì)照(A和B)，A 陰性對(duì)照為將試劑的反應(yīng)管從試劑盒中拿，打開(kāi)反應(yīng)管的蓋子，在空氣中暴露10 min，蓋上蓋子，上機(jī)檢測(cè)；B陰性對(duì)照為將試劑的反應(yīng)管從試劑盒中拿出，不開(kāi)蓋子，直接上機(jī)檢測(cè)。結(jié)果是全部標(biāo)本和A陰性對(duì)照為陽(yáng)性，而B(niǎo)陰性對(duì)照為陰性。 至此，雖然還查找不到污染源是什么，但有一點(diǎn)可以肯定，PCR實(shí)驗(yàn)室污染是氣溶膠擴(kuò)散而引起的后來(lái)經(jīng)過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)污染是由于本室一位工作人員在打掃實(shí)驗(yàn)室衛(wèi)生時(shí)，用擴(kuò)增區(qū)的掃笤和拖把打掃了標(biāo)本制備區(qū)的衛(wèi)生引起。,3. 污染的排除： 在確定了污染的原因后，我們就開(kāi)始著手排除污染，每天都打開(kāi)整個(gè)PCR 實(shí)驗(yàn)室的門(mén)窗和排氣扇，讓整個(gè)實(shí)驗(yàn)室通風(fēng)，用消毒液擦拭整個(gè)PCR實(shí)驗(yàn)室，打開(kāi)所有的紫外燈照射。 每隔3天按上述步驟檢測(cè)一次，一直這樣處理了一個(gè)月，A陰性對(duì)照才轉(zhuǎn)為陰性。連續(xù)檢測(cè)三次A和B陰性對(duì)照，每次結(jié)果都均為陰性，才確定PCR實(shí)驗(yàn)室恢復(fù)正常。 通常我們對(duì)PCR實(shí)驗(yàn)室污染的預(yù)防是采取隔離不同操作區(qū)、分裝試劑、改進(jìn)實(shí)驗(yàn)操作等規(guī)則，對(duì)污染的處理是用稀鹽酸擦拭或浸泡；紫外線照射法等。而對(duì)于實(shí)驗(yàn)室的通風(fēng)方面沒(méi)有給予足夠的重視，為了防止實(shí)驗(yàn)區(qū)間之間的相互污染，各個(gè)實(shí)驗(yàn)區(qū)間都是盡可能的密閉，從而使得實(shí)驗(yàn)室出現(xiàn)PCR產(chǎn)物殘留污染的幾率增大。從本次PCR實(shí)驗(yàn)室污染排除的過(guò)程來(lái)看，污染得以排除的一個(gè)關(guān)鍵是通風(fēng)。適當(dāng)?shù)慕o予實(shí)驗(yàn)室通風(fēng)，可起到空氣稀釋的作用，有利于PCR產(chǎn)物殘留量的減少，加快實(shí)驗(yàn)室污染的排除。,八、POCT檢驗(yàn)領(lǐng)域的質(zhì)控應(yīng)用分析,“即時(shí)檢驗(yàn)”或“床旁檢驗(yàn)” 按應(yīng)用范圍分為醫(yī)院內(nèi)POCT(分布在急診化驗(yàn)室，ICU病房和分科門(mén)診等部分)和醫(yī)院外POCT（診所，救護(hù)車(chē)和家庭）。POCT的應(yīng)用為院前急救、院內(nèi)快速診斷、ICU病房或手術(shù)室，緊急救災(zāi)的現(xiàn)場(chǎng)以及環(huán)保監(jiān)測(cè)等提供更新、更快、更準(zhǔn)確、更方便的參考，但由于是分散檢測(cè)，若操作不夠規(guī)范和質(zhì)量控制把握不好，檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性將大受影響。 室內(nèi)質(zhì)量控制：POCT操作人員必須按照下述要求認(rèn)真做好日常質(zhì)量控制、填寫(xiě)相關(guān)質(zhì)量控制記錄，供POCT管理委員會(huì)檢查和備案：儀器的校準(zhǔn)和使用保養(yǎng)記錄；室內(nèi)質(zhì)控記錄，使用無(wú)內(nèi)部質(zhì)控裝置的檢驗(yàn)系統(tǒng)，質(zhì)控品檢測(cè)每二日不少于一次；使用有內(nèi)部質(zhì)控裝置的檢驗(yàn)系統(tǒng)，質(zhì)控品檢測(cè)每周不少于一次。 結(jié)果比對(duì)：每個(gè)POCT項(xiàng)目均應(yīng)與檢驗(yàn)科的檢測(cè)進(jìn)行比對(duì)，時(shí)間為每半年至少進(jìn)行1次，具體比對(duì)方法由檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)培訓(xùn)。,第三節(jié) 實(shí)驗(yàn)室間比對(duì),重點(diǎn)提示,一、什么是實(shí)驗(yàn)室間比對(duì) 二、無(wú)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃的替代方案 三、實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)樣品的檢測(cè) 四、實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)結(jié)果的分析 五、檢驗(yàn)結(jié)果可比性的控制及對(duì)臨床活動(dòng)的影響,1.什么是實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)？它的作用有哪些？應(yīng)用形式有幾種？ 2.無(wú)法進(jìn)行室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目的替代方案是什么？適用于有哪些項(xiàng)目？ 3.實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)流程 及結(jié)果計(jì)算？ 4.各專(zhuān)業(yè)實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)的主要特點(diǎn)？,一.實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)的定義,是指按照預(yù)先規(guī)定的條件，由兩個(gè)或多個(gè)實(shí)驗(yàn)室，對(duì)相同或類(lèi)似樣品進(jìn)行檢測(cè)的組織、實(shí)施和評(píng)價(jià)活動(dòng)。利用實(shí)驗(yàn)室間的比對(duì)，對(duì)實(shí)驗(yàn)室的校準(zhǔn)或檢測(cè)能力進(jìn)行判定稱(chēng)為能力驗(yàn)證（proficiency testing，PT）或室間質(zhì)量評(píng)價(jià) （external quality assessment，EQA）。,作用： 1. 評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室能力 2. 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施 3. 為實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)實(shí)驗(yàn)方法 4. 幫助參與實(shí)驗(yàn)室提高檢驗(yàn)質(zhì)量 5. 為評(píng)審員和技術(shù)專(zhuān)家補(bǔ)充了對(duì)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審考核的依據(jù)和手段。,二、無(wú)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃的替代方案,一般包括： 新開(kāi)發(fā)的檢驗(yàn)項(xiàng)目。 不常見(jiàn)的檢驗(yàn)項(xiàng)目：如某些生物體的抗體、維生素A等。 某些藥物濃度檢測(cè)。 與室間質(zhì)量評(píng)價(jià)材料問(wèn)題有關(guān)的檢驗(yàn)：材料的不穩(wěn)定性或分析項(xiàng)目的易變性（如：冷凝集素、血氨等）；基質(zhì)效應(yīng)如：游離藥物檢測(cè)、游離激素檢測(cè)（睪丸激素、胰島素等）；高靈敏分析的污染（如：分子擴(kuò)增技術(shù)）。 樣本需要廣泛操作的試驗(yàn)：如環(huán)境暴露或損害標(biāo)志物的監(jiān)測(cè)、蛋白和DNA加合物、重金屬。 不常見(jiàn)基質(zhì)/環(huán)境的分析物：如組織間隙液、頭發(fā)分析。 微生物學(xué)組織：如需要復(fù)雜營(yíng)養(yǎng)的、難以生長(zhǎng)的微生物等（如艱難梭菌)。 體內(nèi)檢測(cè)：如出血時(shí)間等。 地理位置：實(shí)驗(yàn)室所在地區(qū)無(wú)法提供相關(guān)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。,應(yīng)通過(guò)與其他實(shí)驗(yàn)室（如已獲認(rèn)可的實(shí)驗(yàn)室、使用相同檢測(cè)方法的實(shí)驗(yàn)室、使用配套系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室）比對(duì)的方式，判斷檢驗(yàn)結(jié)果的可接受性，并應(yīng)滿足如下要求：（1）規(guī)定比對(duì)實(shí)驗(yàn)室的選擇原則；（2）樣品數(shù)量：至少5份，包括正常和異常水平；（3）頻率：至少每年2次；（4）判定標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)有80%的結(jié)果符合要求。 當(dāng)實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)不可行或不適用時(shí)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定評(píng)價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床診斷一致性的方法，判斷檢驗(yàn)結(jié)果的可接受性。每年至少評(píng)價(jià)2次，并記錄。,三、實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)樣品的檢測(cè),（一）比對(duì)樣品要求 （二）比對(duì)方法的應(yīng)用 實(shí)驗(yàn)室間檢驗(yàn)計(jì)劃(以上兩類(lèi)為多個(gè)實(shí)驗(yàn)室參加)；分割樣品檢測(cè)計(jì)劃(通常為2或3個(gè)實(shí)驗(yàn)室參加)；定性計(jì)劃(通常不需要多個(gè)實(shí)驗(yàn)室參與的以實(shí)驗(yàn)室間的比對(duì)來(lái)實(shí)現(xiàn)，具有定性的性質(zhì))；已知值計(jì)劃(不需要多個(gè)實(shí)驗(yàn)室的參與，此計(jì)劃適于實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行自身能力的驗(yàn)證)；部分過(guò)程計(jì)劃(屬于能力驗(yàn)證的一種特殊類(lèi)型，對(duì)部分過(guò)程進(jìn)行驗(yàn)證，一般不需要多個(gè)實(shí)驗(yàn)室的參與)。,（三）實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)流程 1參加能力驗(yàn)證 從相關(guān)渠道獲得能力驗(yàn)證計(jì)劃，報(bào)名參加，依能力驗(yàn)證組織的規(guī)定和安排進(jìn)行，對(duì)收到的樣品進(jìn)行確認(rèn)、依提供的作業(yè)指導(dǎo)書(shū)進(jìn)行測(cè)試，提交報(bào)告，等待結(jié)果，對(duì)可疑結(jié)果和不滿意結(jié)果進(jìn)行整改、驗(yàn)證，獲得比對(duì)結(jié)果報(bào)告。,2實(shí)驗(yàn)室間比對(duì) 首先是比對(duì)項(xiàng)目的選擇，然后是比對(duì)方案的設(shè)計(jì)，比對(duì)方法選擇。比對(duì)樣品的準(zhǔn)備與驗(yàn)證，比對(duì)通知與報(bào)名，樣品傳遞、試驗(yàn)進(jìn)行、出具比對(duì)試驗(yàn)測(cè)試報(bào)告、組織者報(bào)告匯總，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、比對(duì)結(jié)果報(bào)告，報(bào)告發(fā)布、不滿意及離群結(jié)果的改善、改善報(bào)告回復(fù)、改善結(jié)果驗(yàn)證、必要時(shí)由組織者發(fā)出改善驗(yàn)證用核查標(biāo)準(zhǔn)，改善結(jié)果回復(fù)。,3PT的含義及計(jì)算 室間質(zhì)評(píng)定量成績(jī)用PT反映，PT的含義為定量分析的能力驗(yàn)證。驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)雾?xiàng)PT80%為滿意的室間質(zhì)評(píng)成績(jī)，80%為不合格成績(jī)，總項(xiàng)目PT80%也為滿意的室間質(zhì)評(píng)成績(jī)。 PT的計(jì)算： 單項(xiàng)PT成績(jī)=某項(xiàng)目合格數(shù)/某項(xiàng)目總數(shù)100% 總PT成績(jī)所有項(xiàng)目合格數(shù)/所有項(xiàng)目總數(shù)100%,四、實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)結(jié)果的分析,案例分析,我生化室于2010年開(kāi)展新項(xiàng)目血清轉(zhuǎn)鐵蛋白測(cè)定，同年4月參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，5個(gè)樣本全部通過(guò)，成績(jī)100%；8月參加第2次室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，5個(gè)樣本中2個(gè)通過(guò)，3個(gè)未通過(guò)，成績(jī)40%。 （1）原因分析：本次5個(gè)樣本的結(jié)果均低于靶值，平均偏差15.3%。第1次參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)全部通過(guò)，但5個(gè)樣本的結(jié)果均低于靶值，5個(gè)樣本平均偏差為12.03%。根據(jù)上述情況核查1-8月室內(nèi)質(zhì)控的均值變化情況，發(fā)現(xiàn)1-7月012批號(hào)質(zhì)控品的均值在117-118mg/dl之間，014批號(hào)質(zhì)控品在228-229mg/dl之間，CV均在2.0%以?xún)?nèi)，變化不大，無(wú)漂移及下降趨勢(shì)。而8月2日定標(biāo)后結(jié)果較之前幾個(gè)月略有上升，012批號(hào)質(zhì)控品為124，014批號(hào)質(zhì)控品為238，整月未有失控情況；查1-8月校準(zhǔn)情況，根據(jù)廠家要求此項(xiàng)目定標(biāo)周期為30天。本實(shí)驗(yàn)室每月更換試劑批號(hào)后定標(biāo)，1-7月室內(nèi)質(zhì)控?zé)o明顯變化，8月結(jié)果略有上升。由于兩次室間質(zhì)評(píng)結(jié)果均存在明顯的負(fù)偏差，又通過(guò)以上分析，本室認(rèn)為此次成績(jī)不合格的原因?yàn)橄到y(tǒng)誤差。,（2）糾正措施：針對(duì)上述分析，本實(shí)驗(yàn)室認(rèn)為當(dāng)前轉(zhuǎn)鐵蛋白系統(tǒng)偏低，需重新定標(biāo)，糾正系統(tǒng)誤差。由于之前定標(biāo)后結(jié)果無(wú)明顯改變，本室分析與校準(zhǔn)液分裝凍融有關(guān)。購(gòu)買(mǎi)新批號(hào)校準(zhǔn)品對(duì)此項(xiàng)目進(jìn)行校準(zhǔn)，校準(zhǔn)后作中、高濃度室內(nèi)質(zhì)控各20次，結(jié)果中濃度均值為142.5mg/dl，較之前均值提高22mg/dl左右，偏差為16.2%；高濃度均值為254.1mg/dl,較之前均值提高24mg/dl左右，偏差為10.3，由于本次質(zhì)評(píng)5個(gè)樣本平均偏差為17.47，從上述數(shù)據(jù)分析，本次定 標(biāo)效果良好。用本年度兩次質(zhì)評(píng)樣本重新測(cè)定，結(jié)果除1號(hào)樣本結(jié)果變化不大外，其余個(gè)樣本結(jié)果均較之前升高，與衛(wèi)生部臨檢中心靶值相比，平均偏差為3.56%，10個(gè)樣本的結(jié)果均在允許范圍。糾正效果有效。 （3）總結(jié):2010年第1次室間質(zhì)評(píng)本項(xiàng)目雖然100通過(guò)，但存在明顯的系統(tǒng)誤差，沒(méi)有引起本室人員的足夠重視，未作任何糾正，導(dǎo)致第2次結(jié)果的失敗。所以分析室間質(zhì)評(píng)結(jié)果，對(duì)于成績(jī)合格的項(xiàng)目給予更多的關(guān)注，注意其偏倚情況，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)誤差，及時(shí)消除，才能保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確。,五、檢驗(yàn)結(jié)果可比性的控制及對(duì)臨床活動(dòng)的影響,Thank you !,