心絞痛的治療,聯(lián)合用藥 03級臨床藥學(xué) 沈丹麗,何謂心絞痛？ 心絞痛是心前區(qū)及其附近部位由于心肌暫時性和可逆性缺血缺氧而產(chǎn)生的不適癥狀。,目前，最常用的抗心絞痛藥有三類，即硝酸酯類、受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑。 臨床實(shí)踐證明，單獨(dú)使用某一類藥物控制心絞痛往往難以取得滿意療效，常需聯(lián)合用藥，最常用的是“二聯(lián)”，即兩類藥物聯(lián)合使用。,1.硝酸酯類 + 受體阻斷劑 2.硝酸酯類 + 鈣通道阻滯劑 3.受體阻斷劑 + 鈣通道阻滯劑 其中，硝酸酯類與或鈣阻滯劑聯(lián)用是最安全有效的方法。 硝酸酯類：硝酸甘油 受體阻斷劑：普萘洛爾 鈣通道阻滯劑：硝苯吡啶、維拉帕米,硝酸甘油 用于治療心絞痛是最早，也是最廣泛的藥物，是硝酸酯類的代表藥物。 基本作用：松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌 機(jī)制： 硝酸甘油進(jìn)入人體后，在血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)被酶解釋放出NO，NO可激活鳥苷酸環(huán)化酶，使cGMP，松弛血管平滑肌,小劑量： 擴(kuò)張靜脈血管回心血量心肌前負(fù)荷室壁張力心肌耗氧量 稍大劑量： 舒張動脈血管射血阻力心肌后負(fù)荷心肌耗氧量 劑量過大： 血壓，冠脈灌注壓交感N興奮性反射性的引起心動過速心肌耗氧量,副作用： 周圍血管擴(kuò)張明顯博動性頭痛、皮膚潮紅 血壓下降頭暈 反射性心動過速心悸 此外，還可引起高鐵血紅蛋白血癥，反復(fù)用藥產(chǎn)生耐藥性等,普萘洛爾 是受體阻斷劑的代表藥物 基本作用：減慢心率 機(jī)制：阻斷心肌細(xì)胞的1受體,拮抗受體心肌收縮力心肌耗氧量,心率,心室容積,心室射血時間延長,心肌耗氧量,總效應(yīng)： 耗氧耗氧,擴(kuò)張冠脈缺血區(qū)血流量 心率舒張期相對延長心內(nèi)膜區(qū)缺血改善 增加側(cè)支循環(huán),副作用： 由于拮抗受體，會使心率，心室射血時間延長，心室容積擴(kuò)大，誘發(fā)和加重心力衰竭、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯；對原有哮喘或慢阻肺疾患者易發(fā)生氣管痙攣，使病情加重。,硝苯吡啶、維拉帕米 兩者都是鈣通道阻滯劑的代表藥物 基本作用：松弛血管平滑肌、心臟負(fù)性肌力作用 機(jī)制：阻滯Ca離子通道，抑制細(xì)胞Ca離子內(nèi)流,阻滯Ca離子通道 Ca離子內(nèi)流,心肌收縮力，心率，呈負(fù)性肌力作用心肌耗氧量,血管平滑肌松弛血壓心臟負(fù)荷心肌耗氧量,硝苯吡啶對痙攣血管較強(qiáng)的解痙作用，因此作為變異型心絞痛的首選藥物 維拉帕米對血管的作用較弱，一般不單獨(dú)用于變異型心絞痛的治療,副作用： 血壓過度下降頭暈 反射性心動過速心悸 停藥后易致血管痙攣 此外，還會導(dǎo)致心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等,硝酸甘油+普萘洛爾 兩藥合用，可加強(qiáng)療效，互相抵消不利的副作用。 普萘洛爾可消除或減少硝酸甘油引起的反射性心動過速和心肌收縮力 硝酸甘油可消除普萘洛爾所致的心室容積和心室射血時間延長 心肌耗氧量進(jìn)一步減少,注意事項(xiàng)： （1）由于兩藥都有降壓作用，聯(lián)合用藥時需適當(dāng)減量，以免引起體位性低血壓等不良反應(yīng)，且在服藥期間要經(jīng)常測量血壓； （2）該種類型的聯(lián)用雖適用于各種類型的心絞痛，但對變異型心絞痛患者要慎用，因?yàn)槭荏w被阻斷后，受體功能占優(yōu)勢，會誘發(fā)或加重冠脈痙攣，反而不利于心絞痛； （3）不可突然停藥，否則易誘發(fā)心梗。,適應(yīng)癥： 穩(wěn)定性心絞痛，尤其是伴有高血壓及心動過速的心絞痛患者； 心肌梗死后的心絞痛患者； 伴有心律失常的心絞痛患者。,硝酸甘油+硝苯吡啶 兩藥合用時，由于硝酸甘油主要降低心臟前負(fù)荷，硝苯吡啶主要降低心臟后負(fù)荷，二者均擴(kuò)張冠狀動脈，因此可減輕心臟對氧的需求量，增加氧的供給。,注意事項(xiàng)： （1）由于兩藥均有降壓作用，也使冠脈灌注壓下降，可反射性興奮交感神經(jīng)，使心率，心肌收縮力，耗氧量，反致心絞痛，因此在兩藥合用時要注意防止； （2）不可突然停用硝苯吡啶，否則會誘發(fā)冠狀動脈痙攣。,適應(yīng)癥： 適用于勞累型、臥位型、變異型心絞痛的患者，對伴有高血壓、快速型心律失常、心肌缺血、伴外周血管痙攣性疾病的心絞痛患者也有較好的療效。,普萘洛爾+硝苯吡啶 兩藥合用，可加強(qiáng)療效，互相抵消不利的副作用。 普萘洛爾可消除或減少硝苯吡啶引起的反射性心動過速和心肌收縮力 硝苯吡啶可消除普萘洛爾收縮血管的作用，降低外周阻力,注意事項(xiàng)： （1）不可突然停藥，普萘洛爾突然停藥會引起反跳作用，而硝苯吡啶突然停藥會引起血管痙攣； （2）對伴有哮喘或慢阻肺的心絞痛患者使用應(yīng)謹(jǐn)慎； （3）兩者都有心臟抑制作用，雖然抑制作用較輕，但不排除合用時對心肌收縮力及傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響。,適應(yīng)癥： 穩(wěn)定型心絞痛患者，尤其適用于高血壓合并心絞痛患者； 動脈粥樣硬化合并心絞痛患者； 心動過速伴心絞痛患者。,硝酸甘油+維拉帕米 對治療快速型心律失常和不穩(wěn)定型心絞痛患者療效較好，且不會引起反射性興奮交感神經(jīng)的作用，其它的作用與注意事項(xiàng)類似于硝酸甘油+硝苯吡啶。,普萘洛爾+維拉帕米 此兩種藥物在臨床上一般禁止合用，因?yàn)橛锌赡芤鸬脱獕?、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，甚至?xí)?dǎo)致不可逆性房室傳導(dǎo)阻滯和猝死。,總結(jié)： 綜上可以看出，臨床上療效較好，副作用較少，使用較多的治療心絞痛聯(lián)合用藥為：硝酸甘油+普萘洛爾、硝酸甘油+硝苯吡啶 其次為：普萘洛爾+硝苯吡啶 而 硝酸甘油+維拉帕米、普萘洛爾+維拉帕米在臨床上使用較少，尤其是普萘洛爾與維拉帕米，一般禁忌合用。,The end,