人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理 1 膝關(guān)節(jié)的解剖 膝關(guān)節(jié)節(jié)是一個(gè)復(fù)合關(guān)節(jié)節(jié) ，由股骨遠(yuǎn)端（股骨髁 ）和脛骨近端（脛骨上 關(guān)節(jié)面）以及髕髕骨、韌韌 帶帶、肌肉等構(gòu)成 人體最大且構(gòu)造最復(fù)雜雜 ，損傷損傷 機(jī)會亦較較多的關(guān) 節(jié)節(jié)。 膝關(guān)節(jié)節(jié)置換換:將已經(jīng)損經(jīng)損 壞的膝關(guān)節(jié)節(jié)的致痛部分 用設(shè)計(jì)設(shè)計(jì) 好的人工關(guān)節(jié)節(jié) 組組件取代 2 手術(shù)適應(yīng)癥 1、各種炎癥關(guān)節(jié)炎 2、部分創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和部分老年人的 髕股關(guān)節(jié)炎 3、靜息的感染性關(guān)節(jié)炎 4、骨軟骨壞死性疾病 5、股骨下端或脛骨上端腫瘤，曾行病 骨切除者 3 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理 一般護(hù)理 并發(fā)癥的護(hù)理 4 一般護(hù)理 1.切口引流管的觀察：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)因術(shù)中使用 止血帶，術(shù)后常會導(dǎo)致血管反應(yīng)性擴(kuò)張和關(guān)節(jié)內(nèi) 組織切除部位血管殘端的出血，要密切觀察切口 敷料的滲 血情況和引流的色、質(zhì)、量。術(shù)后引流 2448小時(shí)，當(dāng)引流量100ml/h時(shí)，應(yīng)通知主管醫(yī)生，要保持 切口敷料的清潔干燥，一旦污染及時(shí)更換，按醫(yī) 囑正確及時(shí)使用抗生素紗布，防止手術(shù)切口感染 。 5 一般護(hù)理 2、術(shù)后體位：術(shù)后予去枕平臥6小時(shí) ，6小時(shí)后予平臥位，患肢膝后墊軟枕 予抬高，保持中立位，避免小腿腓腸 肌和腓總神經(jīng)過度受壓，造成小腿腓 腸靜脈叢血栓的形成和腓總神經(jīng)的損 傷。 6 一般護(hù)理 3.患肢肢端血運(yùn)的觀察：密切注 意觀察患肢感覺和肢端皮溫、膚 色及足背動脈搏動等情況，一旦 出現(xiàn)異常及時(shí)處理。 7 術(shù)后常見并發(fā)癥 術(shù)后感染 血腫 出血 疼痛 脫位 下肢靜脈血栓形成 8 術(shù)后感染 感染：主要包括傷口及關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染 、尿路感染、肺部感染等，均可導(dǎo)致發(fā)熱。因 此，要嚴(yán)密觀察患者體溫的變化和血液化驗(yàn)值 ，保持傷口敷料的干燥，污染后要及時(shí)更換。 傷口感染多發(fā)生在術(shù)后1周3周，患者主述疼 痛加重，或減輕后又加重，體溫升高，脈搏快 ，白細(xì)胞增多，局部有紅、腫、熱、痛感。 9 預(yù)防感染的方法 1、尿管的護(hù)理，尿管最好保留24 h，并且妥善固定，保持通暢。每日做 好會陰護(hù)理， 鼓勵患者多飲水。 2、為防止肺部感染，教會患者做 深呼吸及有效咳嗽，有痰盡量咳出， 每日晨晚間護(hù)理時(shí)，為患者叩背，必 要時(shí)做霧化吸入。 10 血 腫 血腫可造成骨質(zhì)愈合障礙和增加 感染機(jī)會,多出現(xiàn)在老年病人和 術(shù)后4872h內(nèi)，關(guān)節(jié)活動較多 的病人 11 預(yù)防感染的方法 3、壓瘡的預(yù)防，由于老年人血液循環(huán) 差，手術(shù)后臥床，活動少，機(jī)體反應(yīng) 低下，極易發(fā)生壓瘡，應(yīng)做到增加營 養(yǎng)，保持患者床單的干燥清潔，避免 身體與床接觸部位的摩擦力和剪切力 ，減少對組織的壓迫。平臥時(shí)，患者 腳尖朝天，腳下可墊海綿墊已防足跟 的壓瘡形成。定時(shí)幫助患者翻身，可 減少背部壓瘡的形成。 12 血腫的護(hù)理 l 術(shù)前向病人宣教應(yīng)停用非甾體類抗 炎藥、激素等藥物，減少術(shù)中、術(shù)后 出血。 l 觀察引流管的情況。 l 一旦血腫出現(xiàn)，并持續(xù)性增大，應(yīng) 及時(shí)通知醫(yī)生。 l 遵醫(yī)囑給予抗炎治療。 13 出 血 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血量 400ml2000ml左右，大部分依靠 自體血和引流血回輸技術(shù)能安全渡 過圍手術(shù)期，無需輸入異體血。 14 出血的護(hù)理 l術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問有無家族出血傾向、既往出血 病史肝炎史及近期水楊酸類藥物、激素、抗凝 藥物的應(yīng)用情況 。 l術(shù)前預(yù)存自體血。 l術(shù)后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)回輸自體引流血。 l密切觀察生命體征及尿量的變化。 l密切觀察引流量，術(shù)后12h內(nèi)應(yīng)在200400ml 以內(nèi)，如術(shù)后1012h內(nèi)持續(xù)出血量超過1000ml ，則需引起重視，立即通知醫(yī)生 15 疼 痛 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的處理比髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后要 求高，良好的疼痛處理不僅使患者感到舒適，而 且有助于術(shù)后患肢功能的康復(fù)。肌肉或皮下注射 止痛藥的優(yōu)點(diǎn)是花費(fèi)低，使用方便，但副作用較 多，如杜冷丁有可能引起嘔吐、呼吸抑制、眩暈 、血壓下降等，而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者一般年齡 偏大，應(yīng)小心使用。自控鎮(zhèn)痛泵，最常見的是PCA ，即經(jīng)靜脈給予鎮(zhèn)痛藥物，泵由患者控制，患者 可以根據(jù)自己的疼痛情況即時(shí)自行控制藥物的劑 量，PCA的優(yōu)點(diǎn)是自控，減少了患者的焦慮感，增 加了安全感，副作用相對少見，偶有惡習(xí)嘔吐、 尿潴留等，出現(xiàn)癥狀后予暫時(shí)關(guān)閉PCA，緩解后可 重新使用。 16 下肢靜脈血栓形成 深層靜脈血栓（DVT）是術(shù) 后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在 4070，DVT繼發(fā)的肺栓塞 發(fā)生率在4.619.7，如不 采取積極的防治措施，0.5 2的肺栓塞病人有致死的危險(xiǎn) 。 17 下肢靜脈血栓形成 臨床表現(xiàn)及觀察 下肢腫脹，表淺靜脈充盈 皮膚顏色、溫度改變 壓痛，沿股靜脈走形壓痛明顯 18 下肢靜脈血栓形成的預(yù)防 術(shù)后抗凝藥物預(yù)防：低分子肝素、達(dá)肝素 應(yīng)用靜脈泵：能使術(shù)后DVT發(fā)生率從45 50下降到1020.不宜雙下肢同 時(shí)應(yīng)用，特別是老年心臟功能不全者 鼓勵病人作踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的早期活動 穿有壓力階差的彈力襪 抬高患肢 19 功能鍛煉 全膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能鍛煉主要以肌力、關(guān)節(jié)活動 度和步態(tài)訓(xùn)練為主，分四個(gè)階段進(jìn)行。 1.第一階段：術(shù)后0-2天，此期患肢大棉墊 加壓包扎，康復(fù)訓(xùn)練主要是通過肌肉的等長收 縮，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和下肢深靜 脈血栓的形成。方法：加強(qiáng)股四頭肌、腘繩肌 的等長收縮訓(xùn)練，用力收縮10秒，放松10秒， 10次/組，2-3組/天；同時(shí)做踝關(guān)節(jié)的背伸、跖 屈運(yùn)動，盡可能的背伸10秒，跖屈10秒，10次 /組， 2-3組/天。 20 主動訓(xùn)練 踝泵動作 21 功能鍛煉 2.第二階段：術(shù)后3-5天，此期患肢大棉 墊已拆除，傷口引流管已拔，康復(fù)訓(xùn)練主要 是通過增加股四頭肌和腘繩肌的肌力，患膝 關(guān)節(jié)的主被動伸屈活動，促進(jìn)傷口愈合，防 止肌肉萎縮，改善關(guān)節(jié)活動度。 22 功能鍛煉 （1）在繼續(xù)鍛煉股四頭肌，腘繩肌肌力的基 礎(chǔ)上，指導(dǎo)患肢行直腿抬高鍛煉，患肢抬高時(shí) 要盡量保持在空中的停留時(shí)間，次數(shù)由少到多 ，以不引起疲勞為宜。 23 膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動運(yùn)動（CPM ） （2）膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動運(yùn) 動（CPM）：于引流管 拔除后進(jìn)行， CPM訓(xùn)練 時(shí)起始角度為0，終止 角度為30，在1-2分鐘 內(nèi)完成一次屈伸活動，1 小時(shí)/次，2次/天。根據(jù) 患者對疼痛的耐受程度 每天遞增5-10，盡量 在1周內(nèi)使膝關(guān)節(jié)的屈曲 度達(dá)到90或以上。 24 功能鍛煉 （3）膝關(guān)節(jié)主動屈伸運(yùn)動：患者平 臥位，移去膝下軟枕，醫(yī)護(hù)人員一手 托在患者膝下，一手托住足跟行屈膝 活動，當(dāng)感覺疼痛時(shí)囑患者足跟沿床 面慢慢伸直膝關(guān)節(jié)，如此反復(fù)幅度由 小到大，活動量由少到多，逐漸過渡 到主動屈伸膝鍛煉。 25 主動屈伸膝練習(xí) 坐位輔助屈膝練習(xí) 仰臥位輔助屈膝練習(xí) 26 功能鍛煉 3.第三階段：術(shù)后6天-2周，此期患肢傷口 疼痛已緩解，在繼續(xù)加強(qiáng)患肢肌力和膝關(guān)節(jié)活 動度的同時(shí)進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練。方法：鼓勵患者盡 早下床，開始扶步行或在床尾練習(xí)站立，此時(shí) 重心在健側(cè)下肢，患肢根據(jù)個(gè)體差異不負(fù)重或 部分負(fù)重，以后重心逐漸向患肢過渡，開始扶 步行器或拐杖行走，行走時(shí)健肢在前先行，患 肢跟上，再移動步行器向前。 27 功能鍛煉 4.第四階段：出院后，功能鍛 煉的目的是增加患肢的膝關(guān)節(jié)活動 度和負(fù)重能力，進(jìn)一步加強(qiáng)下肢平 衡功能、本體感覺、肌力的訓(xùn)練， 改善日常生活的自理能力。 28 功能鍛煉 （1）繼續(xù)做好股四頭肌，腘繩肌的肌力訓(xùn)練 ，如坐位、仰臥位時(shí)的伸腿、直腿抬高，俯臥 位時(shí)的屈膝訓(xùn)練；同時(shí)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動的 主動或抗阻力訓(xùn)練，如手拉扶手下蹲、踏車、 上下樓梯等訓(xùn)練。 （2）進(jìn)一步加強(qiáng)患肢的負(fù)重訓(xùn)練，負(fù)重力量 逐漸遞增，直到可以完全負(fù)重。 29 功能鍛煉 （3）加強(qiáng)行走訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)抬頭挺胸，雙目平 視前方，臀部不要翹起。值得注意的是：在整個(gè) 康復(fù)訓(xùn)練時(shí)抬頭挺胸，雙目平視前方，臀部不要 翹起。值得注意的是：在整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練過程中要 遵循循序漸進(jìn)的原則，訓(xùn)練量應(yīng)由小到大，以不 引起患膝明顯疼痛為宜；每日訓(xùn)練前要詢問患者 自我感覺，有無不適反應(yīng)，以判斷運(yùn)動量的大小 ；運(yùn)動后要注意膝關(guān)節(jié)有無腫脹情況；在訓(xùn)練行 走時(shí)要做好安全保護(hù)，尤其對有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患 者；有較嚴(yán)重的屈膝障礙患者，夜間休息時(shí)可用 石膏托固定于伸膝位，持續(xù)46周。 30 假體的保護(hù) 不可蹲跪及過度扭曲膝關(guān)節(jié) 避免劇烈運(yùn)動 選擇比較適合的運(yùn)動，如步行等。 有需要時(shí)（如長途步行等），應(yīng)使用助 行器，減少受傷機(jī)會。 避免負(fù)荷過重，加速關(guān)節(jié)軟骨磨損，應(yīng) 注意控制體重和負(fù)托重件。 31 出院指導(dǎo) 一、傷口護(hù)理： 1.如傷口出現(xiàn)不正常情況，應(yīng)及時(shí)導(dǎo)醫(yī)院求 診，如：紅腫；劇痛；滲液、流膿、傷口裂開 ；高熱等。 2.在手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，膝關(guān)節(jié)輕微發(fā)熱和腫 脹是正常的情況，不必驚慌. 3.注意個(gè)人衛(wèi)生，沐浴后保持傷口干爽。 4.不要在傷口上涂抹藥膏或藥水。 5.避免穿緊身褲，減少摩擦。 32 出院指導(dǎo) 二、休息 接受全膝關(guān)節(jié)置換后要避免 劇烈運(yùn)動，46周內(nèi)不做主動下 蹲動作，行走時(shí)不可急?；蝮E然旋 轉(zhuǎn)，為了減少對膝關(guān)節(jié)的磨損，防 止跌倒，建議患者最好終身使用手 杖，特別在外出時(shí)，最大限度地延 長膝關(guān)節(jié)的使用壽命。 33 出院指導(dǎo) 三、飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，多進(jìn) 含蛋白質(zhì)、維生素、鈣、鐵豐 富的食物，增加自身抵抗力， 適當(dāng)控制體重的增加，以減少 對關(guān)節(jié)的負(fù)重。 34 出院指導(dǎo) 四、復(fù)查 6個(gè)月內(nèi)，每月復(fù)診一次；按時(shí) 來院復(fù)查，有下列情況應(yīng)及時(shí)就診 ：患肢出現(xiàn)脹，局部切口出現(xiàn)紅、 腫、熱、痛。要及時(shí)治療全身性隱 匿病灶，如呼吸道感染、泌尿系感 染、扁桃體炎、牙痛等，防止髖關(guān) 節(jié)遠(yuǎn)期感染。 35 出院指導(dǎo) 五、預(yù)防關(guān)節(jié)感染 如果身體受到感染，則細(xì)菌有 機(jī)會隨血液流進(jìn)人工關(guān)節(jié)內(nèi)，導(dǎo)致 關(guān)節(jié)發(fā)炎。 為了預(yù)防關(guān)節(jié)感染，須注意以 下事項(xiàng)： 36 出院指導(dǎo) 1.注意預(yù)防和治療身體疾病，如：呼 吸道感染、尿道炎、膿腫等。 2.保持牙齒健康，如脫牙或補(bǔ)牙應(yīng)通 知醫(yī)生，給予預(yù)防性使用抗生素。 3.保持均衡營養(yǎng) 37 出院后注意事項(xiàng) 1.保持適量步行運(yùn)動 2.避免扭動膝部關(guān)節(jié) 3.如發(fā)現(xiàn)傷口紅腫、流膿或疼痛增 加，請到醫(yī)院檢查。 4.如身體過胖，必需減肥，可減少 膝關(guān)節(jié)的勞損。 38 出院后注意事項(xiàng) 5.以后如身體患上其他疾病或遇到 創(chuàng)傷，必須告訴醫(yī)生您曾接受全膝 關(guān)節(jié)置換術(shù)。醫(yī)生會給您服預(yù)防性 抗生素，以減低膝關(guān)節(jié)受到病菌感 染的機(jī)會 39 謝謝聆聽謝謝聆聽 40