外科學(xué)外科學(xué) 骨折概論 楊述華 劉先哲 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 定義 骨折(fracture)即 骨的完整性和 連續(xù)性中斷。 第42章 骨折概論 成因 骨折可由創(chuàng)傷和骨骼疾病所致，后者如 骨髓炎、骨腫瘤所致骨質(zhì)破壞，受輕微外力 即發(fā)生的骨折，稱為病理性骨折 。 第42章 骨折概論 1直接暴力 2間接暴力 3積累性勞損 第42章 骨折概論 創(chuàng)傷性骨折 暴力直接作用 使受傷部位發(fā) 生骨折。 第42章 骨折概論 直接暴力 暴力通過傳導(dǎo)、杠桿 、旋轉(zhuǎn)和肌收縮使肢 體遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。 第42章 骨折概論 間接暴力 長(zhǎng)期、反復(fù)、輕微的 直接或間接損傷可致 使肢體某一特定部位 骨折-稱為疲勞性骨折 。 第42章 骨折概論 積累性勞損 分類 根據(jù)骨折處皮膚、筋膜及骨膜的完整性 1閉合性骨折(closedfracture) 2開放性骨折(openfracture) 第42章 骨折概論 閉合性骨折(closed fracture) 骨折處皮膚、筋膜及骨膜完整 骨折端不與外界相通 第42章 骨折概論 開放性骨折(open fracture) 骨折處皮膚、筋膜及骨 膜破裂，骨折端與外界 相通。 骨折處的創(chuàng)口可由由外 向內(nèi)形成，亦可由骨折 端刺破皮膚或粘膜從內(nèi) 向外。 第42章 骨折概論 根據(jù)骨折的程度和形態(tài) 1.不完全骨折：骨的完整性和連續(xù)性部分中斷 2.完全骨折 ：骨的完整性和連續(xù)性全部中斷。 第42章 骨折概論 不完全骨折 裂縫骨折：骨質(zhì)發(fā)生裂隙，無移位。 青枝骨折：多見于兒童，骨質(zhì)和骨膜部分 斷裂，可有成角畸形。有時(shí)成角畸形不明 顯，僅表現(xiàn)為骨皮質(zhì)劈裂，與青嫩樹枝被 折斷時(shí)相似。 第42章 骨折概論 完全骨折 橫形骨折; 斜形骨折; 螺旋形骨折; 粉碎性骨折; 嵌插骨折; 壓縮性骨折; 凹陷性骨折; 骨骺分離。 第42章 骨折概論 根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分： 穩(wěn)定性骨折 骨折端不易移位或復(fù)位后不易再 發(fā)生移位者，如裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨 折、壓縮性骨折、嵌插骨折等。 不穩(wěn)定性骨折 骨折端易移位或復(fù)位后易再移 位者。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折 等。 第42章 骨折概論 骨折段移位 骨折段五種 不同的移位 1.成角移位 2.側(cè)方移位 3.縮短移位 4.分離移位 5.旋轉(zhuǎn)移位 第42章 骨折概論 外界暴力的性質(zhì)，大小 和作用方向。 肌肉的牽拉。不同骨折 部位，肌肉起止點(diǎn)不同， 肌肉牽拉造成不同方向移 位。 骨折遠(yuǎn)側(cè)段肢體重量的 牽拉，可致骨折分離移位 。 不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)和治療。 第42章 骨折概論 造成各種不同移位的影響因素 骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查 臨床表現(xiàn) (般只引起局部癥狀，嚴(yán)重骨折和多 發(fā)性骨折可導(dǎo)致全身反應(yīng)) 全身表現(xiàn) 局部表現(xiàn) 第42章 骨折概論 全身表現(xiàn) 1休克:骨折所致的休克 主要原因是出血，特別是 骨盆骨折、股骨骨折和多 發(fā)性骨折 ,嚴(yán)重的開放性骨 折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損 傷時(shí)亦可導(dǎo)致休克。 2發(fā)熱 :骨折后一般體 溫正常，出血量較大的骨 折，如股骨骨折、骨盆骨 折，血腫吸收時(shí)可出現(xiàn)低 熱，不超過38。 第42章 骨折概論 局部表現(xiàn) 1骨折的一般表現(xiàn) 局部疼痛、腫脹和功能障礙。 2骨折的特有體征 (1)畸形：骨折段移位可使患肢 外形發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為縮 短、成角或旋轉(zhuǎn)畸形。 (2)異常活動(dòng)：正常情況下肢體 不能活動(dòng)的部位，骨折后出現(xiàn) 不正常的活動(dòng)。 (3)骨擦音或骨擦感：骨折后， 兩骨折端相互摩擦?xí)r，可產(chǎn)生 骨擦音或骨擦感。 第42章 骨折概論 骨折的x線檢查 X線檢查對(duì)骨折的診斷 和治療具有重要價(jià)值。凡 疑為骨折者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行x線 拍片檢查，可以顯示臨床 上難以發(fā)現(xiàn)的不完全性骨 折、深部的骨折、關(guān)節(jié)內(nèi) 骨折和小的撕脫性骨折等 。 骨折的X線檢查一般應(yīng)拍 攝包括鄰近一個(gè)關(guān)節(jié)在內(nèi) 的正、側(cè)位片，必要時(shí)應(yīng) 拍攝特殊位置的x線片。 第42章 骨折概論 骨折的CT檢查 顯示椎體爆裂骨折，骨折碎片突入椎管 第42章 骨折概論 骨折的MRI檢查 MRI檢查示L1 壓縮性骨折并 脊髓損傷 第42章 骨折概論 骨折的早期并發(fā)癥 1休克 2脂肪栓塞綜合征 3重要內(nèi)臟器官損傷 5骨筋膜室綜合征(osteo fascial compartment syndrome) 第42章 骨折概論 重要周圍組織損傷 重要血管損傷 周圍神經(jīng)損傷 脊髓損傷 第42章 骨折概論 由骨、骨間膜、肌間隔和深 筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神 經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早 期征候群。 最多見于前臂掌側(cè)和小腿，常 由創(chuàng)傷骨折的血腫和組織水腫使 其室內(nèi)內(nèi)容物體積增加或外包扎 過緊、局部壓迫使骨筋膜室容積 減小而導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高 所致。 第42章 骨折概論 骨筋膜室綜合征(osteofascial compartment syndrome) 5P Signs of Ischemic Contracture 1.Painless(無痛) 2.Pallor(蒼白) 3.Paralysis(麻痹,癱瘓) 4.Pulseless(無脈) 5.Paresthesia(感覺異常) 第42章 骨折概論 根據(jù)其缺血的不同程度而導(dǎo)致 瀕臨缺血性肌攣縮缺血早期，及時(shí)處理恢 復(fù)血液供應(yīng)后，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞 死，可不影響肢體功能。 缺血性肌攣縮較短時(shí)間或程度較重的不完 全缺血，恢復(fù)血液供應(yīng)后大部分肌肉壞死，形成 攣縮畸形，嚴(yán)重影響患肢功能。 壞疽廣泛、長(zhǎng)時(shí)間完全缺血，大量肌肉壞 疽，常需截肢。如有大量毒素進(jìn)入血循環(huán)，還可 致休克、心律不齊和急性腎衰竭。 第42章 骨折概論 晚期并發(fā)癥 1墜積性肺炎 2褥瘡 3下肢深靜脈血栓形成 4感染 5損傷性骨化 6創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 7關(guān)節(jié)僵硬 8急性骨萎縮(acute bone atrophy，Sudecks atrophy) 9缺血性骨壞死 10缺血性肌攣縮 第42章 骨折概論 感染 開放性骨折，特 別是污染較重或伴 有較嚴(yán)重的軟組織 損傷者，若清創(chuàng)不 徹底，壞死組織殘 留或軟組織覆蓋不 佳，可能發(fā)生感染 。處理不當(dāng)可致化 膿性骨髓炎。 第42章 骨折概論 損傷性骨化 又稱骨化性肌炎。由于 關(guān)節(jié)扭傷、脫位或關(guān)節(jié)附 近骨折，骨膜剝離形成骨 膜下血腫，處理不當(dāng)使血 腫擴(kuò)大，機(jī)化并在關(guān)節(jié)附 近軟組織內(nèi)廣泛骨化，造 成嚴(yán)重關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙 。特別多見于肘關(guān)節(jié)，如 肱骨髁上骨折，反復(fù)暴力 復(fù)位或骨折后肘關(guān)節(jié)伸屈 活動(dòng)受限而進(jìn)行的強(qiáng)力反 復(fù)牽拉所致。 第42章 骨折概論 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面遭到破壞，又未能準(zhǔn)確 復(fù)位，骨愈合后使關(guān)節(jié)面不平整，長(zhǎng)期磨損易引 起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，致使關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛。 第42章 骨折概論 關(guān)節(jié)僵硬 即指患肢長(zhǎng)時(shí)間固定，靜脈和淋巴回流不暢 ，關(guān)節(jié)周圍組織中漿液纖維性滲出和纖維蛋白沉 積，發(fā)生纖維粘連，并伴有關(guān)節(jié)囊和周圍肌攣縮 ，致使關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。這是骨折和關(guān)節(jié)損傷最為 常見的并發(fā)癥。 第42章 骨折概論 急性骨萎縮 (acute bone atrophy，Sudecks atrophy) 損傷所致關(guān)節(jié)附近的痛性骨質(zhì)疏松，亦稱 反射性交感神經(jīng)性骨營(yíng)養(yǎng)不良。好發(fā)于手、足 骨折后，典型癥狀是疼痛和血管舒縮紊亂。疼 痛與損傷程度不一致，隨鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)而加劇 ，局部有燒灼感。早期皮溫升高，水腫及汗毛 、指甲生長(zhǎng)加快，隨之皮溫低、多汗、皮膚光 滑，汗毛脫落。致手或足腫脹、僵硬、寒冷、 略呈青紫達(dá)數(shù)月之久。 第42章 骨折概論 缺血性骨壞死 骨折使某一骨折段 的血液供應(yīng)被破壞， 而發(fā)生該骨折段缺血 性壞死。 第42章 骨折概論 缺血性肌攣縮 是骨折嚴(yán)重的并發(fā)癥之 一。是骨筋膜室綜合癥處 理不當(dāng)?shù)膰?yán)重后果，它可 由骨折和軟組織損傷直接 所致，更常見的是骨折處 理不當(dāng)所造成，特別是外 固定過緊。提高對(duì)骨筋膜 室綜合征的認(rèn)識(shí)并及時(shí)予 以正確處理是防止缺血性 肌攣縮發(fā)生的關(guān)鍵。 典型的畸形是爪形手和 足 第42章 骨折概論 骨折愈合過程 骨折愈合過程 骨折愈合是一個(gè)復(fù)雜的過 程，是連續(xù)進(jìn)行的。從組織學(xué)和生物學(xué)的 變化，可將其分為三個(gè)階段，三者之間不 可截然分開，而是相互交織演進(jìn)。 第42章 骨折概論 血腫炎癥機(jī)化期 骨折后2周內(nèi) 血腫肌化形成 肉芽組織-血 腫炎癥機(jī)化期 第42章 骨折概論 原始骨痂形成期 新生血管長(zhǎng)入， 成骨細(xì)胞大量增 生，合成并分泌 骨基質(zhì)，使骨折 端附近內(nèi)、外形 成的骨樣組織逐 漸骨化，形成新 骨，即膜內(nèi)成骨 6-12周內(nèi)骨痂和外骨痂形成 第42章 骨折概論 骨痂改造塑型期 隨著肢體活動(dòng)和負(fù)重 ，應(yīng)力軸線上的骨痂不 斷得到加強(qiáng)，應(yīng)力軸線 以外的骨痂，逐漸被清 除。并且骨髓腔重新溝 通，恢復(fù)骨的正常結(jié)構(gòu) 。 原始骨痂被板層骨所替代，使骨 折部位形成堅(jiān)強(qiáng)的骨性連接，這 一過程約需12年。 第42章 骨折概論 骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn) 局部無壓痛及縱向叩擊痛； 局部無異?；顒?dòng)； X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊 ； 第42章 骨折概論 骨折愈合是受多種因素影響的復(fù)雜過程， 其中有有利因素，也有不利因素。對(duì)于這 些因素應(yīng)有充分的認(rèn)識(shí)，以便利用和發(fā)揮 有利因素，避免和克服其不利因素，促進(jìn) 骨折愈合，縮短治療時(shí)間。 第42章 骨折概論 影響骨折愈合的因素 全身因素 局部因素 治療方法的影響 第42章 骨折概論 全身因素 1年齡:不同年齡骨折愈合差異很大，如新生 兒股骨骨折2周可達(dá)堅(jiān)固愈合，成人股骨骨折一般 需3個(gè)月左右。兒童骨折愈合較快，老年人則所需 時(shí)間更長(zhǎng)。 2健康狀況: 健康狀況欠佳，特別是患有慢性 消耗性疾病者，如糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良癥、惡性腫 瘤以及鈣磷代謝紊亂，骨折愈合時(shí)間明顯延長(zhǎng)。 第42章 骨折概論 局部因素 1骨折的類型和數(shù)量 螺旋形和斜形骨折，骨 折斷面接觸面大，愈合較快。橫形骨折斷面接觸 面小，愈合較慢。多發(fā)性骨折或一骨多段骨折， 愈合較慢。 2骨折部位的血液供應(yīng) 這是影響骨折愈合的 重要因素，骨折的部位不同，骨折段的血液供應(yīng) 狀況也不同。 第42章 骨折概論 骨折部位的血液供應(yīng) 骨折段完全 喪失血液供 應(yīng)。如股骨 頸囊內(nèi)骨折 ，股骨頭血 液供應(yīng)幾乎 完全中斷， 容易發(fā)生缺 血性壞死。 第42章 骨折概論 軟組織損傷程度 嚴(yán)重的軟組織損傷，特 別是開放性損傷，可直接損 傷骨折段附近的肌肉、血管 和骨膜，破壞從其而來的血 液供應(yīng)，影響骨折的愈合。 第42章 骨折概論 開放性 骨折，局 部感染可 導(dǎo)致化膿 性骨髓炎 ，出現(xiàn)軟 組織壞死 和死骨形 成，嚴(yán)重 影響骨折 愈合。 第42章 骨折概論 感染 治療方法的影響 1反復(fù)多次的手法復(fù)位可損傷局部軟組織和骨外膜，不 利于骨折愈合，應(yīng)予避免。 2切開復(fù)位時(shí)，軟組織和骨膜剝離過多影響骨折段血供 ，可能導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。 3開放性骨折清創(chuàng)時(shí)，過多地摘除碎骨片，造成骨質(zhì)缺 損，影響骨折愈合。 4骨折行持續(xù)骨牽引治療時(shí)，牽引力過大，可造成骨折 段分離，并可因血管痙攣而致局部血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致骨 折延遲愈合或不愈合。 5骨折固定不牢固，骨折處仍可受到剪力和旋轉(zhuǎn)力的影 響，干擾骨癡生長(zhǎng)，不利于骨折愈合。 6過早和不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，可能妨礙骨折部位的固定 ，影響骨折愈合。 第42章 骨折概論 第六節(jié) 骨折的急救 現(xiàn)場(chǎng)急救不僅要注意骨折的處理，更重要 的要注意全身情況的處理。 骨折急救的目的是用最為簡(jiǎn)單而有效的方 法搶救生命、保護(hù)患肢、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，以便 盡快得到妥善處理。 第42章 骨折概論 骨折的急救 1搶救休克:盡量減少搬動(dòng)，有條件時(shí)應(yīng)立即輸 液、輸血 2包扎傷口 :開放性骨折，傷口出血絕大多數(shù)可 用加壓包扎止血。大血管出血，加壓包扎不能止 血時(shí)，可采用止血帶止血。 3妥善固定 : 固定是骨折急救的重要措施。凡疑 有骨折者，均應(yīng)按骨折處理。 4迅速轉(zhuǎn)運(yùn): 病人經(jīng)初步處理，妥善固定后，應(yīng) 盡快地轉(zhuǎn)運(yùn)至就近的醫(yī)院進(jìn)行治療。 第42章 骨折概論 治療骨折的原則 治療骨折有三大原則:即復(fù)位、固定和功能鍛煉。 1復(fù)位:是將移位的骨折段恢復(fù)正?；蚪跽?常的解剖關(guān)系，重建骨的支架作用。 2固定:將骨折維持在復(fù)位后的位置，使其在 良好對(duì)位情況下達(dá)到牢固愈合 。 3功能鍛煉:是在不影響固定的情況下，盡快 地恢復(fù)患肢肌、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的 舒縮活動(dòng)。 第42章 骨折概論 骨折的復(fù)位 復(fù)位標(biāo)準(zhǔn): 1解剖復(fù)位 骨折段通過復(fù)位，恢復(fù)了正常的 解剖關(guān)系；對(duì)位(兩骨折端的接觸面)和對(duì)線(兩骨 折段在縱軸上的關(guān)系)完全良好時(shí)，稱解剖復(fù)位。 2功能復(fù)位 經(jīng)復(fù)位后，兩骨折段雖未恢復(fù)至 正常的解剖關(guān)系，但在骨折愈合后對(duì)肢體功能無 明顯影響者，稱功能復(fù)位。 第42章 骨折概論 復(fù)位方法 1手法復(fù)位 2切開復(fù)位 第42章 骨折概論 手法復(fù)位 應(yīng)用手法使骨折復(fù)位，稱為手法復(fù)位。大多數(shù)骨 折均可采用手法復(fù)位的方法矯正其移位，獲得滿 意效果 第42章 骨折概論 手術(shù)切開復(fù)位 即手術(shù)切開骨折 部位的軟組織， 暴露骨折段，在 直視下將骨折復(fù) 位稱為切開復(fù)位 。 第42章 骨折概論 骨折的固定 外固定用于身體外部的固定 內(nèi)固定-用于身體內(nèi)部的固定 第42章 骨折概論 External Fixation 1.Splinting (夾板固定) 2.Plaster bandage (石膏繃帶) 3.Abduction splint (外展夾板) 4.Continuous traction (持續(xù)牽引) 5.External fixation device (外固定器) 第42章 骨折概論 內(nèi)固定 內(nèi)固定主 要用于切 開復(fù)位后 ，采用金 屬內(nèi)固定 物，如接 骨板、螺 絲釘 第42章 骨折概論 康復(fù)訓(xùn)練 1早期階段 骨折后l2周內(nèi)，此期功能鍛煉的目的是促進(jìn)患肢 血液循環(huán)，消除腫脹，防止肌萎縮。 2中期階段 即骨折2周以后，患肢腫脹已消退，局部疼痛減輕 ，骨折處已有纖維連接，日趨穩(wěn)定。此時(shí)應(yīng)開始進(jìn)行骨折上 、下關(guān)節(jié)活動(dòng)，根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度，其活動(dòng)強(qiáng)度和范圍逐 漸緩慢增加。 3晚期階段 骨折已達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，外固定已拆除。此時(shí)是 功能鍛煉的關(guān)鍵的期，特別是早、中期功能鍛煉不足的病人 ，肢體部分腫脹和關(guān)節(jié)僵硬應(yīng)通過鍛煉，盡早使之消除。 第42章 骨折概論