輸血反應應急預案流程,內二 周丹霞,輸血反應及護理,臨床輸血主要是指將血液通過靜脈輸入體內的方法，是 急救和臨床治療的一項重要措施。輸血要求既安全，又有效。 輸血護理的質量不僅直接影響臨床治療效果，還維系著患者 的生命安全，同時也是衡量醫(yī)院護理質量的重要指標之一。,輸血的適應癥,1、急性出血 2、貧血和低蛋白血癥 3、重癥感染 4、凝血功能障礙,輸血的禁忌癥,1、急性肺水腫 2、充血性心力衰竭 3、肺栓塞 4、惡性高血壓 5、真性紅細胞增多癥 6、腎功能極度衰竭及對輸血有變態(tài)反應者,輸血前準備,1、輸血前根據(jù)醫(yī)囑備血，經(jīng)雙人核對確認無誤后抽取病人血標本2ml，與已填完的輸血申請單，血型交叉配血檢驗單一起送交血庫，供血型鑒定和交叉配血實驗。 2、根據(jù)醫(yī)囑憑提血單取血，護士應與血庫人員共同認真查對病人的科別、床號、姓名、住院號、血型、儲血袋編號、交叉配血實驗結果、血量、血液種類、采血日期及有效期，同時需注意檢查血液質量，確定無誤后方可提取。 3、核對：回病區(qū)后需與另一護士一同按上述要求核對兩次，待血液自然解凍，確定無誤后方可輸血。血液避免用力震蕩、加熱、暴曬等。 4、輸血前常規(guī)進行監(jiān)測生命體征并記錄，一般體溫 38.5暫不輸血。輸血前后兩袋血之間應滴注無菌生理鹽水，前者可避免浪費血液，后者可啊、防止兩個供血者的血液發(fā)生凝集反應。輸血前15分鐘，肌肉注射抗過敏藥物如地塞米松，異丙嗪。,輸血,1、在治療室需請另一名護士再次核對供血者與受血者的血型，交叉【配血實驗結果、血量、采血日期、有效期及血液質量、無誤后方可輸血。 2、將用物備齊帶至病人床前，對床號、姓名，并向病人解釋輸血目的以取得合作，囑病人大小便。同靜脈輸液法，用輸血器先行生理鹽水滴入通暢后，嚴格消毒儲血袋口，將輸血器上端針頭插入儲血袋口至根部，開始輸血，按需要調節(jié)滴速。輸血過程中藥密切觀察病人輸血速度及有無輸血反應的發(fā)生，輸血開始10分鐘內速度宜慢，觀察15分鐘后如病人無不適，可根據(jù)年齡與病情調快滴速，一般成人40-60滴/分鐘，兒童逐減去、，對年老體弱，心肺疾患的輸血者更應謹慎，速度宜慢。發(fā)現(xiàn)不良反應應立即做相應處理。,常見的輸血反應,輸血反應定義：輸血或某些血液制品引起的不良反應。由于供、受者間血細胞表面同種異型抗原型別不同所致，常見于紅細胞ABO血型不符導致的溶血反應。除了溶血性反應還有非溶血性反應。 發(fā)熱反應：原因 1、 輸入致熱源所致 如血液、培養(yǎng)液、輸血用具被致熱源污染。 2、違反無菌技術操作原則造成輸血過程污染。 3、免疫作用多次輸血后，受血者血液中產(chǎn)生的白細胞抗體或血小板抗體與供血者的白細胞或血小板發(fā)生免疫反應，并在單核-吞噬細胞系統(tǒng)被破壞（主要在脾），也可引起發(fā)熱。 發(fā)熱反應：臨床表現(xiàn) 通常在輸血過程中或輸血后1-2小時以內發(fā)生反應，患者起初寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，體溫升高至38-41攝氏度，持續(xù)時間不等，輕者持續(xù)1-2小時，重者持續(xù)數(shù)小時。可伴有皮膚潮紅、頭痛，惡心、嘔吐等癥狀。,發(fā)熱反應：護理 1、密切觀察表情變化對反應輕者減慢輸血速度，癥狀可自行緩解；嚴重者應立即停止輸血，靜脈滴注生理鹽水，以維持靜脈通路，保留余血，以備查明原因之用。 2、對癥處理 高熱者行物理降溫，寒戰(zhàn)者給予保暖、飲熱飲料等。 3、按醫(yī)囑給藥，如退燒藥、抗過敏藥物或激素類藥物。 4、預防 嚴格管理血液保養(yǎng)液和輸血用具，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，防止污染。 過敏反應：原因 1、形成全抗原致敏 如患者為過敏體質，輸入血液中的異體蛋白質與過敏機體的蛋白質結合形成全抗原引起過敏。 2、輸入血中含有致敏物質 如供血者在獻血前使用過可致敏的藥物、食物等。 3、多次輸血產(chǎn)生抗體 患者多次輸血，體內產(chǎn)生過敏性抗體，當再次輸血時，抗原和抗體相互作用。,過敏反應：臨床表現(xiàn) 過敏反應多發(fā)生在輸血后期或即將結束時發(fā)生，反應程度輕重不一，癥狀出現(xiàn)越早，反應越嚴重。 過敏反應：臨床表現(xiàn) 1、輕度反應輸血后出現(xiàn)皮膚瘙癢，局部或全身出現(xiàn)蕁麻疹。 2、中度反應出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，多見于顏面部，表現(xiàn)為眼瞼，口唇高度水腫；喉頭水腫可發(fā)生呼吸困難，兩肺可聞及哮鳴音；可出現(xiàn)大小便失禁。 3、重度反應發(fā)生過敏性休克。 過敏反應：護理 1、密切觀察反應并及時處理輕度過敏反應，減慢輸血速度，按醫(yī)囑給予抗過敏藥物；中、重度過敏反應，應立即停止輸血，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5-1毫升。 2、對癥處理對呼吸困難者給予氧氣吸入；對嚴重喉頭水腫者護士應配合醫(yī)生行氣管切開；循環(huán)衰竭者立即進行抗休克治療。,過敏反應：護理 3、按醫(yī)囑給藥如抗過敏藥、激素類藥。 4、預防勿選用有過敏史的獻血員；獻血員在獻血前4小時不宜食高蛋白質和高脂肪食物，如蝦、雞蛋、魚等，用少量清淡飲食或糖水為宜；輸血前對曾有過敏史和需多次輸血的患者按醫(yī)囑給予抗過敏藥物。 溶血反應：溶血反應是指供血者的紅細胞或受血者的紅細胞發(fā)生異常破壞或溶解引起的一系列臨床癥狀，未輸血最嚴重的反應。 溶血反應：原因 1、輸入異型血 供血者和受血者的血型不符而造成血管內溶血，反應發(fā)生快，一般輸入10-15毫升即出現(xiàn)癥狀，后果嚴重。 2、輸入變質血 輸血前紅細胞即被破壞溶解，如血液儲存過久、保存溫度過高、血液被劇烈震或被細菌污染、血液內加入高滲或低滲溶液或影響PH的藥物等，均可導致紅細胞破壞溶解。 3、輸入RH因子不同的血RH陰性者首次輸入RH陽性血液時不發(fā)生溶血反應，但輸血2-3周后體內即產(chǎn)生抗RH陽性的抗體。如再次接受RH陽性血液，即可發(fā)生溶血反應。RH因子不合所致的溶血反應發(fā)生較慢，可在輸血后幾小時至幾天才發(fā)生，并且較少見。,溶血反應：護理 1、停止輸血送檢一旦發(fā)生溶血反應應立即停止輸血（保留靜脈通路，以備按醫(yī)囑給藥），通知醫(yī)生；保留余血并抽取患者血標本一同送檢，重做血型鑒定和交叉配血實驗。 2、給予氧氣吸入改善組織缺氧狀況。 3、保護腎雙側腰封閉，雙側腎區(qū)用熱水袋熱敷，解除腎血管痙攣。 4、堿化尿液按醫(yī)囑口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，以增加血紅蛋白在尿液中的溶解度，防止腎小管阻塞。 5、密切觀察病情變化及時觀察皮膚、尿色及量的變化，定時測量生命體征并做好記錄。 6、配合搶救對少尿、無尿者，按急性腎衰竭護理；出現(xiàn)休克癥狀，配合醫(yī)生進行休克搶救。 7、預防嚴格執(zhí)行查對制度，嚴守操作規(guī)程，不可使用變質的血液，認真做好血型鑒定和交叉配血實驗，杜絕差錯事故發(fā)生。,大量輸血后的反應,循環(huán)負荷過重：原因 由于滴速過快，在短期內輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負擔過重所致。大量快速輸血?？梢鹦牧λソ摺⒎嗡[及出血傾向。 循壞負荷過重：臨床表現(xiàn) 如輸血過多、過快，常在輸血過程中突然發(fā)生呼吸困難、紫紺、咳大量泡沫痰或血性泡沫痰、煩躁不安；嚴重時稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現(xiàn)濕羅音，心率快，頸靜脈怒張、四肢浮腫。 循壞負荷過重：護理與防治方法 1、輸血滴速不宜過快，輸入液量不可過多。對心臟病人、老年和兒童尤須注意。 2、當出現(xiàn)肺水腫癥狀時，應立即停止輸血，并通知醫(yī)生，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負擔。,3、按醫(yī)囑給以舒張血管、平喘、強心劑，平喘：靜脈注射氨茶堿；強心：用西地蘭0.2mg加入20-40ml生理鹽水緩慢靜脈注射，同時密切觀察心率和心律。嚴重者可靜脈滴注酚妥拉明5mg，用鑰匙密切觀察血壓，如血壓下降，應立即停用。必要時藥考慮靜脈穿刺或切開放血300-500ml以減少過多的血容量。 4、高流量氧氣吸入，并將濕化瓶內水換成20%-30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內泡沫表面的張力，時泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。 5、必要時進行四肢輪扎止血帶（須每隔5-10分鐘；輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應逐漸解除。 出血傾向：原因 輸入的庫血中缺乏血小板及凝血因子；過量的枸櫞酸鈉引起凝血障礙。 出血傾向：臨床表現(xiàn) 輸血過程中或輸血后，皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀點或瘀斑，穿刺部位可見大塊瘀斑或手術傷口滲血，嚴重者出現(xiàn)血尿。,出血傾向：護理 1、密切觀察患者意識、血壓、脈搏的變化，注意皮膚、黏膜或傷口有無出血。 2、預防在輸入幾個單位的庫血時，按醫(yī)囑間隔輸入新鮮血液或血小板濃縮懸液，以補充血小板和凝血因子。 枸櫞酸鈉中毒反應： 正常情況下，緩慢輸血不會引起枸櫞酸鈉中毒，因為枸櫞酸鈉能在肝內很快代謝未碳酸氫鈉。 枸櫞酸鈉中毒反應：原因 大量輸血隨之輸入大量枸櫞酸鈉，如果患者肝功能不良，枸櫞酸鈉不能完全氧化和排出，而與血中游離鈣結合使血鈣降低致凝血功能障礙、毛細血管張力減低、血管收縮不良和心肌收縮無力等。 枸櫞酸鈉中毒反應：臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為手足抽搐，血壓下降，脈壓小，心電圖出現(xiàn)Q-T間期延長，出血傾向，心率減慢，甚至發(fā)生心搏驟停。,枸櫞酸鈉中毒反應：護理 1、密切觀察嚴密觀察患者的病情變化及輸血后的反應。 2、預防每輸入庫血庫血1000毫升以上時，按醫(yī)囑靜脈注射10￥葡萄糖酸鈣或10￥氯化鈣10毫升，補充鈣離子，防止血鈣過低。此外，大量輸入庫存血時，因血細胞破壞過多，鉀離子含量增多，酸性增大，可引起高鉀血癥和酸中毒。 體溫過低： 由于麻醉下患者的體溫調節(jié)功能失調，大量輸入庫存血可使患者體溫下降，首先影響心臟功能，致心排血量降低，心率減慢，降低組織灌注引起心室纖顫，可發(fā)生心搏驟停。,輸血不良反應的預防措施,1、減少不必要的輸血，科學、合理使用血液，嚴格掌握輸血適應癥。在確定需要輸血時藥選擇適當?shù)难撼煞只蜓褐破罚瑧斪裾铡澳懿惠攧t不輸，能少輸則少輸”的原則。提倡成分輸血，鼓勵自體輸血。成分輸血時現(xiàn)代輸血治療的總趨勢。全血中的成分復雜，引起各種不良的反應的機會多。應該根據(jù)患者的需要，“缺什么補什么、缺多少補多少”的原則進行輸血治療。 2、預防輸血反應的發(fā)生。在一般輸血前詳細了解受血者的過敏史、受血史及妊娠史，有無不規(guī)則抗體，必要時做特殊配血。詳細了解受血者疾病狀況，有無心、腎方面問題及肝炎等。實驗室工作人員呢做好配血工作，特別是ABO血型和RH（O）血型。臨床輸注前嚴格“三查七對”，輸注后的30分鐘內嚴密觀察受血者生命體征，日出現(xiàn)輸血反應，及時終止輸血，以免發(fā)生嚴重后果。,輸血反應應急預案,1、患者發(fā)生輸血反應時，立即停止輸血，更換輸血器，改換生理鹽水。 2、報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。 3、若為一般性過敏反應，嚴密觀察做好記錄，安慰患者及家屬，減少患者焦慮。 4、病情危重，準備好搶救藥品和物品，配合醫(yī)生搶救。 5、懷疑溶血等嚴重反應時，保留血袋、輸血器并抽取患者血樣。 6、患者及家屬有異議時，立即按有關程序對輸血器器具進行封存。,