高血壓患者的臨床評(píng)估,高血壓的臨床評(píng)估是為確定高血壓病因、潛在危險(xiǎn)的大小及適宜的治療措施等采集資料，并做出決定,臨床評(píng)估的目的,進(jìn)一步確診高血壓，并了解血壓水平,排除繼發(fā)性高血壓,了解有無可能影響預(yù)后和治療的危險(xiǎn)因素,明確患者有無臨床伴隨情況,明確有無靶器官損傷及定量估計(jì)其程度,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,高血壓患者的臨床評(píng)估,1. 臨床評(píng)估資料采集 2. 排除繼發(fā)性高血壓 3. 明確患者血壓水平分級(jí) 4. 明確有無其他心血管病危險(xiǎn)因素 5. 明確是否存在靶器官損害及并存的相關(guān)疾病 6. 確定危險(xiǎn)分層及相應(yīng)的處理原則,臨床評(píng)估的流程,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,高血壓臨床評(píng)估資料采集內(nèi)容（一）,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,高血壓眼底病變： I 級(jí) 視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)， 反光增強(qiáng) II 級(jí) 動(dòng)脈狹窄，動(dòng)靜脈 交叉壓迫 III級(jí) 眼底出血，棉絮狀 滲出 IV 級(jí) 視神經(jīng)乳頭水腫,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,高血壓臨床評(píng)估資料采集內(nèi)容（四）,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,左心室肥厚的標(biāo)準(zhǔn),電軸左偏 RI+SIII=2.5mV RaVL=1.2mV RaVF =2.0mV RV5+SV1=3.54.0mV, RV5=2.5mV QRS時(shí)間延長,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓,1. 發(fā)病年齡小于30歲 2. 高血壓程度嚴(yán)重(如高血壓3級(jí)及以上) 3. 血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作 4. 夜尿增多，尿中泡沫增多或有腎臟病史 5. 陣發(fā)性血壓高，發(fā)作時(shí)伴頭疼、心悸、皮膚蒼白及多汗等 6.下肢血壓明顯低于上肢，腹主動(dòng)脈、股動(dòng)脈和其下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或不能觸及 7. 降壓藥物效果差，血壓不易控制 8. 睡眠呼吸暫停,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,當(dāng)懷疑患者為繼發(fā)性高血壓時(shí)， 應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,高血壓治療目標(biāo),血壓130/80mmHg 伴有糖尿病120/80mmHg 伴有蛋白尿125/75mmHg 老人140/90mmHg,高血壓藥物治療的原則,小劑量開始 終身治療、避免頻繁換藥 合理聯(lián)合、兼顧合并癥 24小時(shí)平穩(wěn)降壓 個(gè)體化治療,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,未達(dá)到目標(biāo)血壓值 ( 140/90 mm Hg),無效或出現(xiàn)嚴(yán)重副作用,療效差但可很好地耐受,換用不同類別的藥物,加用不同類別的藥物 (應(yīng)考慮利尿劑),未達(dá)到目標(biāo)血壓值,初始藥物選擇,藥物治療的步驟,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,達(dá)到目標(biāo)血壓值，繼續(xù)目前治療,降壓藥物的種類,利尿劑 受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 鈣拮抗劑（CCB） 血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 受體阻滯劑,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,利 尿 劑,適應(yīng)癥：輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。禁忌癥糖：耐量降低或合并有糖尿病、伴有高尿酸血癥或痛風(fēng)患者、腎功能不全，血肌酐大于290mol/L 聯(lián)合藥物：受體阻滯劑、ACEI/ARB。 副作用：低鉀血癥、胰島素抵抗及脂代謝紊亂、痛風(fēng)。,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,利 尿 劑,注意事項(xiàng)： 一般中度限鈉，每天58克 袢利尿劑（如：呋塞米）多用于高血壓急癥或腎性高血壓，一般不用于長期高血壓治療。 劑量宜小不宜大，常與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用。 定期檢測(cè)血鉀，鼓勵(lì)多吃富含鉀的蔬菜及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,常用利尿劑,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,受體阻滯劑,用于輕中度高血壓，尤其在靜息心率較快（80次/分）或合并心絞痛時(shí)。 與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。 常見的副作用： 疲勞、肢體寒冷。可引起糖代謝、脂質(zhì)代謝紊亂。,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,受體阻滯劑,少見的副作用： 支氣管痙攣，胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點(diǎn)等。 相對(duì)罕見的副反應(yīng)： 心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽萎及性功能減退等。,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,受體阻滯劑,注意事項(xiàng)： 用藥前心率低于55次/分、II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，不用受體阻滯劑。 停用受體阻滯劑可發(fā)生反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。 應(yīng)用受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥。 哮喘和周圍血管疾病的患者禁用受體阻滯劑，心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的血脂紊亂患者慎用。,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,常用受體阻滯劑,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,鈣拮抗劑（CCB）,適用于各種類型的高血壓患者。 尤其適用于合并冠心病心絞痛、肺心病、周圍血管疾病、老年高血壓、糖耐量異常、腎臟損害的患者。 對(duì)糖代謝和脂代謝無明顯影響。,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,鈣拮抗劑（CCB）,不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時(shí)不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。 非二氫吡啶類不宜與受體阻滯劑合用。,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,常用非二氫吡啶類鈣拮抗劑,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,常用二氫吡啶類鈣拮抗劑,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點(diǎn)： 有效改善心力衰竭患者的預(yù)后； 延緩糖尿病腎病或高血壓腎臟損害的進(jìn)展； 逆轉(zhuǎn)左心室肥厚； 降血壓同時(shí)不影響心率、糖代謝和脂代謝。,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,外周血管收縮,外周血管擴(kuò)張,激肽原,舒血管素,無活性片段,血管緊張素原,血管緊張素 I,腎素,激肽酶 II,促進(jìn)醛固酮分泌,激活交感神經(jīng),促進(jìn)血管加壓素,促進(jìn)前列腺素釋放,tPA,血管緊張素 II,緩激肽,ACEI的作用機(jī)制,A.C.E.,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,臨床應(yīng)用的指征： 1、輕、中度及嚴(yán)重的高血壓病人 2、高血壓合并左室肥厚 3、高血壓伴有外周血管病 4、左室功能不全或心力衰竭 5、心肌梗死后及心室重構(gòu) 6、糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病腎病 7、透析抵抗腎性高血壓 8、硬皮病高血壓危象,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,ACEI的禁忌證及各項(xiàng)慎用的情況,妊娠高血壓 重度血容量減少 重度主動(dòng)脈或二尖瓣狹窄 限制性心包炎 重度充血性心衰(NYHA4級(jí)) 腎性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動(dòng)脈狹窄 原因未明的腎功不全,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,副作用： 干咳、首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥、肌酐升高。 最嚴(yán)重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。 使用特別注意： 低血壓反應(yīng)、高鉀血癥、腎功能減退。,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,常用ACEI,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,血管緊張素受體拮抗劑是較新的一類降壓藥物，其適應(yīng)癥與禁忌癥同ACEI。 咳嗽發(fā)生率低，適用于對(duì)ACEI不能耐受的患者。但低血壓、高鉀、肌酐升高等不良反應(yīng)的發(fā)生率同ACEI。,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,常用ARB,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,ACEI,心血管系統(tǒng): 血管收縮 心肌肥厚 重塑 腎臟: 腎素 水鈉潴留 腎上腺素: 醛固酮 兒茶酚胺 腦: 交感興奮 ADH,血管緊張素原,乳糜酶、 組織蛋白酶,血管緊張素,血管緊張素,AT-1 AT-2 AT-4,血管收縮 PAI-1 EDHF 內(nèi)皮素 氧應(yīng)切力,無活性肽,緩激肽,血管舒張 t-PA NO 前列環(huán)素 氧應(yīng)切力,ACE,ACEI與ARB的作用環(huán)節(jié)區(qū)別,ARB,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,受體阻滯劑,主要用于輕、中度高血壓。 有改善脂質(zhì)代謝異常和糖耐量異常的作用。 減輕前列腺增生患者的尿路梗阻癥狀。 體位性低血壓，尤多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病、糖尿病患者。,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,受體阻滯劑,注意事項(xiàng): 為防止體位性低血壓，首劑應(yīng)減半，并在入睡前服用。 隨療程延長易產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)根據(jù)血壓變化調(diào)整劑量。,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,常用受體阻滯劑,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,常用口服降血壓藥物,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,復(fù) 方 制 劑,優(yōu)點(diǎn)：藥物的正確配伍可達(dá)到協(xié)同或疊加作用，增大療效，減少每種成分藥的劑量，減少副作用。 缺點(diǎn)：不適合個(gè)體化治療，部分復(fù)方制劑配伍欠合理，藥量和藥效關(guān)系不易評(píng)估。,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,常用復(fù)方制劑組分,復(fù)方降壓片 利血平-雙肼噠嗪-雙氫氯噻嗪異丙嗪-氯化鉀-三硅酸鎂 北京降壓0號(hào) 雙肼噠嗪-三氨苯喋啶-利血平-雙氫氯噻嗪,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,藥物名稱,用法,常見副作用,注意事項(xiàng),復(fù)方降壓片,1-2,片,/,次，,q8h,；維持,劑量為,1,片,/,次，,q8h,乏力，鼻塞,老年患者、抑郁者及消化道出,血性疾患者慎用。,復(fù)方利血平氨苯喋啶片（北京降壓0號(hào)）,1,片，,qd,乏力，鼻,塞,活動(dòng)性潰瘍者禁用；,胃及十二指腸潰瘍患者慎用；,心動(dòng)過緩和抑郁患者慎用。,常用復(fù)方制劑,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,各類降壓藥選擇參考（一）,*小劑量利尿劑(6.25-25.0mg)是安全的,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,各類降壓藥選擇參考（二）,藥 物 種 類 適 應(yīng) 人 群 禁 忌 癥 慎 用 ACEI及ARB 心力衰竭 妊娠 重度血容量減少 左室肥厚 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 重度主動(dòng)脈、二尖瓣狹窄 心肌梗死后 孤立腎伴腎動(dòng)脈 縮窄性心包炎 糖尿病 狹窄 重度充血性心衰 腎功不全（Cr3mg/dL） 鈣拮抗劑 心絞痛 充血性心衰 周圍血管病 （維拉帕米及地爾硫卓 收縮期高血壓 禁用或慎用） 糖耐量低減 受體阻滯劑 前列腺肥大 體位性低血壓 糖耐量受損 脂質(zhì)代謝紊亂,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,高血壓藥物治療步驟,第一步：?jiǎn)嗡帒?yīng)用 選擇一種一線藥物，從小劑量開始，逐步達(dá)到有效劑量；或一種復(fù)方制劑。 若SBP 160mmHg或DBP 100mmHg,可以直接應(yīng)用小劑量二聯(lián)用藥。 第二步：二聯(lián)用藥 選擇二種一線藥物合用，各自從小劑量開始，逐步達(dá)到有效劑量。 第三步：多聯(lián)用藥 選擇多種藥物，從小劑量開始，逐步達(dá)到有效劑量。,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,單藥應(yīng)用方案選擇,利尿劑 -阻滯劑 鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素受體拮抗劑 -阻滯劑,選用下列藥物中的一種,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,二聯(lián)用藥方案選擇（一）,加 用 利 尿 劑 的 聯(lián) 合 組 合 示 例 優(yōu) 點(diǎn) -阻滯劑+利尿劑 阿替洛爾+雙氫克尿噻 減輕-阻滯劑的縮血管作用 ACEI +利尿劑 卡托普利+雙氫克尿 增強(qiáng)對(duì)RAS的阻斷作用，防止 噻/吲噠帕胺 鉀、鎂等電解質(zhì)紊亂 ARB +利尿劑 氯沙坦+雙氫克尿 增強(qiáng)對(duì)RAS的阻斷作用，防止 噻/吲噠帕胺 鉀、鎂等電解質(zhì)紊亂 -阻滯劑+利尿劑 哌唑嗪+雙氫克尿噻 減輕-阻滯劑的腎潴鈉作用， 加強(qiáng)-阻滯劑的擴(kuò)血管作用,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,二聯(lián)用藥方案選擇（二）,加 用 CCB 的 聯(lián) 合 組 合 示 例 優(yōu) 點(diǎn) ACEI +CCB 依那普利+硝苯地平緩釋片 增強(qiáng)擴(kuò)血管作用，減輕 CCB水腫副作用 ARB +CCB 纈沙坦+硝苯地平緩釋片 增強(qiáng)擴(kuò)血管作用，減輕 CCB水腫副作用 -阻滯劑+CCB 美托洛爾+硝苯地平控釋片 減輕-阻滯劑縮血管 作用和負(fù)性心率作用， 增強(qiáng)擴(kuò)血管作用,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,多聯(lián)用藥方案選擇,組 合 示 例 ACEI+利尿劑+選擇性-阻滯劑 苯那普利+雙氫克尿噻+阿替洛爾 ACEI+利尿劑+CCB 卡托普利+吲噠帕胺+氨氯地平 ACEI+利尿劑+CCB+-阻滯劑 依那普利+吲噠帕胺+硝苯地平 緩釋片+哌唑嗪 ACEI+利尿劑+CCB+中樞1激動(dòng)劑 福辛普利+吲噠帕胺+硝苯地平 緩釋片+可樂定,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,老年人群降壓治療特別強(qiáng)調(diào)平緩降壓，應(yīng)給予長效制劑，對(duì)可耐受的患者應(yīng)盡可能降至140/90mmHg以下，但舒張壓不宜低于60mmHg。 首選：CCB.利尿劑,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,老年高血壓,兼顧血脂異常、體位性低血壓、腎功能不全、冠心病； 血壓水平應(yīng)控制在130/80mmHg以下。 ACEI和1受體阻滯劑均可提高對(duì)胰島素的敏感性，改善糖代謝。這類病人也可選用小劑量利尿劑（雙氫氯噻嗪6.25mg日）和鈣通道阻滯劑。 。,糖 尿 病,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,應(yīng)避免血壓下降過快和由此引起的反射性心率增快，交感神經(jīng)激活。根據(jù)情況選擇受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑和ACEI。AMI后，除非有禁忌應(yīng)常規(guī)使用受體阻滯劑，ACEI主要在有收縮功能不全的心梗病人獲益，兩者各減少血管事件14。如受體阻滯劑無效或禁忌，在不穩(wěn)定性心絞痛、非Q波MI或MI不伴有心功能不全者，可選用異搏定或地爾硫卓。 （但DBP不低于60mmHg)。,冠 心 病,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,控制血壓對(duì)于防治腎臟病變的持續(xù)進(jìn)展十分重要。 腎損害或蛋白尿患者，控制血壓宜更嚴(yán)格。同時(shí)注意觀察在血壓下降時(shí)腎功能的變化。 血肌酐3mg/dL應(yīng)停用ACEI，可選擇鈣拮抗劑、受體阻滯劑、受體阻滯劑。,腎 臟 損 害,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,純收縮期性高血壓,首選利尿劑，其次為長效的二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，可應(yīng)用硝苯地平控釋片。 老年高血壓初始用藥劑量應(yīng)減半。,心功能不全,小劑量的阻滯劑對(duì)某些慢性充血性心力衰竭有益，如射血分?jǐn)?shù)不低的舒張功能不全，但應(yīng)慎重應(yīng)用。 ACEI為首選，有副作用可改用血管緊張素II受體拮抗劑。 新型鈣拮抗劑，如氨氯地平和非洛地平在伴有心肌缺血的心臟功能不全病人，在應(yīng)用ACEI、利尿劑或地高辛的情況下是安全的。,妊娠高血壓指妊娠20周后孕婦發(fā)生高血壓，血壓140/90mmHg，或血壓較孕前或孕早期血壓升高30/15mmHg。至少測(cè)量?jī)纱窝獕海瑧?yīng)間隔6小時(shí)。若高血壓同時(shí)伴蛋白尿和/或水腫則稱為妊娠高血壓綜合癥,重者可發(fā)生抽搐甚至死亡。妊娠高血壓綜合癥的孕產(chǎn)婦發(fā)生抽搐稱為子癇。,妊娠高血壓,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,因妊娠早期的血管擴(kuò)張作用，在妊娠20周前，輕度高血壓的患者不需藥物治療。強(qiáng)調(diào)低鹽飲食。 從16周至分娩通常使用的較為安全的藥物包括：甲基多巴、受體阻斷劑（如拉貝洛爾）、肼苯噠嗪（短期、急診使用）。 使用以下藥物時(shí)需謹(jǐn)慎：噻嗪類利尿劑、心痛定（短期、急診，可以用于妊娠后期）。 禁忌藥物包括：ACEI和ARB、硝普鈉、利血平、速尿、硫氮卓酮、維拉帕米。,妊娠高血壓,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,子癇處理的原則： 控制抽搐，及早發(fā)現(xiàn)預(yù)防和處理并發(fā)癥。 常用方案： 硫酸鎂1.25-2.5g，溶于10%的葡萄糖20ml，靜脈緩?fù)?分鐘 硫酸鎂15g加入5%GS1000ml，以12g/h的速度緩慢滴入。總量25-30g/日。 肼苯噠嗪5mg靜注，1-2分鐘，20分鐘后可重復(fù)，需要時(shí)可多次用；20分鐘內(nèi)可觀察到最大療效。作用時(shí)間為6-8小時(shí)。靜脈輸入劑量5mg/小時(shí)，緩慢增加，需要時(shí)至10mg-15mg/小時(shí),妊娠高血壓,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,高血壓急癥指血壓明顯升高伴靶器官損害（如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、子癇、腦卒中、頭部外傷、致命性動(dòng)脈出血或主動(dòng)脈夾層），需住院并予以積極的靜脈藥物治療。 高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害，應(yīng)立即進(jìn)行口服抗高血壓藥物聯(lián)合治療，根據(jù)情況采用靜脈或口服給藥。,高血壓急癥和亞急癥,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,(一)惡性高血壓(急進(jìn)型惡性高血壓),約34的中度、重度高血壓患者發(fā)展為惡性高血壓，發(fā)病機(jī)制不清楚。血壓明顯升高，舒張壓130mmHg。眼底出血滲出和視乳頭水腫；腎功能不全，可出現(xiàn)腦卒中或心力衰竭，嚴(yán)重導(dǎo)致死亡。 有上述臨床表現(xiàn)，但眼底無乳頭水腫，則稱為急進(jìn)型高血壓。,(一)惡性高血壓(急進(jìn)型惡性高血壓),約34的中度、重度高血壓患者發(fā)展為惡性高血壓，發(fā)病機(jī)制不清楚。血壓明顯升高，舒張壓130mmHg。眼底出血滲出和視乳頭水腫；腎功能不全，可出現(xiàn)腦卒中或心力衰竭，嚴(yán)重導(dǎo)致死亡。 有上述臨床表現(xiàn)，但眼底無乳頭水腫，則稱為急進(jìn)型高血壓。,（三）高血壓腦病,血壓突然或短期內(nèi)明顯升高，突破腦血管的自身保護(hù)機(jī)制，腦灌注過多，液體滲出引起腦水腫，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷。,高血壓急癥的處理,以靜脈給予降壓藥最為適宜。最初目標(biāo)是在數(shù)分鐘-2小時(shí)內(nèi)使平均動(dòng)脈壓下降不超過25，以后的26小時(shí)使血壓降至160100mmHg，避免血壓下降過快、過猛而加重心、腦和腎臟缺血。,高血壓急癥的處理,以靜脈給予降壓藥最為適宜。最初目標(biāo)是在數(shù)分鐘-2小時(shí)內(nèi)使平均動(dòng)脈壓下降不超過25，以后的26小時(shí)使血壓降至160100mmHg，避免血壓下降過快、過猛而加重心、腦和腎臟缺血。,降壓措施 迅速安全和有效降壓,一般需根據(jù)治療前的血壓水平，使收縮壓下降 5 0 8 0mmHg，舒張壓下降 3 0 5 0 mmHg為宜?；蚴共∪搜獕航抵?14015090-100mmHg 較為安全。 正常人平均動(dòng)脈壓降至6 0 mm H g時(shí)，可出現(xiàn)明顯缺血性腦癥狀。當(dāng)高血壓患者平均動(dòng)脈壓下降 120mmHg時(shí)即可出現(xiàn)靶器官損害。特別是老年性高血壓患者，血管順應(yīng)性較差，過快、過度降低血壓會(huì)導(dǎo)致心、腦、腎和視網(wǎng)膜的血流量急劇減少，而引起失明、昏厥、抽搐、心絞痛和腎小管壞死。因此，降壓幅度合理、降壓速度適度，在臨床實(shí)踐中應(yīng)嚴(yán)格掌握。,高血壓急癥注射用降壓藥,藥物名稱 劑量 起效 持續(xù) 不良反應(yīng),硝 普 鈉 0.25-10 立即 1-2分 惡心，嘔吐，肌 （g /kg/min） 顫，出汗 靜滴 硝酸甘油 1-6mg/h 靜滴 5分 30分 低血壓、心動(dòng)過 速、潮紅 酚妥拉明 2.5-5mg 靜推， 1-2分 3-10分 心動(dòng)過速，頭痛， 必要時(shí)重復(fù) 潮紅 40%硫酸鎂 10-20ml 1分 2-12小時(shí) 低血壓、呼吸抑 深部肌注 制等 烏拉地爾 12.5-25mg，靜推 立即 低血壓、頭痛,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,二、老年人高血壓,60歲以上老年人中4060有高血壓，其中一半是純收縮期高血壓。 在老年人，收縮壓比舒張壓更能預(yù)測(cè)各種心血管事件。 近來的研究證明，脈壓差可能是一個(gè)更好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。 老年人高血壓一般為原發(fā)性，但應(yīng)注意腎血管動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的高血壓和原發(fā)性醛固酮增多癥。,二、老年人高血壓,60歲以上老年人中4060有高血壓，其中一半是純收縮期高血壓。 在老年人，收縮壓比舒張壓更能預(yù)測(cè)各種心血管事件。 近來的研究證明，脈壓差可能是一個(gè)更好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。 老年人高血壓一般為原發(fā)性，但應(yīng)注意腎血管動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的高血壓和原發(fā)性醛固酮增多癥。,對(duì)老年高血壓的治療,70歲以上老年人，是年齡與性別以外影響壽命的主要危險(xiǎn)因素。 用藥的原則，自成人常用初始劑量的半量開始。選用利尿藥、 受體阻滯劑、鈣拮抗劑，或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。有充血性心衰時(shí)，應(yīng)用利尿劑，有心絞痛與快速心律 失常時(shí)，應(yīng)用阻滯劑。避免使用作用于中樞的藥物，如利血平、可樂定等，以免發(fā)生老年憂郁癥。,療效不佳的原因（一）,與藥物有關(guān)的原因 未堅(jiān)持治療 其他伴隨情況 繼發(fā)性高血壓 治療方案中未包括利尿劑 假性頑固高血壓,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,療效不佳的原因（二）,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,1.與藥物有關(guān)的原因 1）劑量過小 2）合并用藥不合理 3）使用了有升壓作用或干擾抗壓療效的藥物 非類固醇抗炎藥、口服避孕藥、擬交感藥、腎上腺 類固醇藥物、鼻血管收縮劑等。 4）利尿劑引起低鉀血癥 5）停用可樂定引起血壓反跳,療效不佳的原因（三）,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,2.未堅(jiān)持治療 1）治療有副作用 2）藥價(jià)高 3）未堅(jiān)持隨診 4）用藥方案不方便或不規(guī)則 5）患者未理解醫(yī)囑 6）教育患者不當(dāng) 7）患有器質(zhì)性腦部疾病(如記憶功能減退),3.其他伴隨情況 1）吸煙 2）肥胖加重 3）鈉攝入控制不嚴(yán)格 4）睡眠呼吸暫停綜合征 5）胰島素抵抗/高胰島素血癥 6）飲酒過量 7）焦慮引起過度換氣或疼痛發(fā)作 8）慢性疼痛,療效不佳的原因（四）,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,療效不佳的原因（五）,4.繼發(fā)性高血壓 5.治療方案中未包括利尿劑 6.假性頑固高血壓 1）“白大衣高血壓” 2）老年假性高血壓,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,第二部分 高血壓患者的隨訪與管理,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,隨訪管理的目的及意義,監(jiān)測(cè)血壓、其它心血管病危險(xiǎn)因素及并存的相關(guān)疾病的變化。 評(píng)估治療反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案，使血壓長期穩(wěn)定地維持于目標(biāo)水平以下。 促進(jìn)患者堅(jiān)持降壓治療。延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量，延長壽命。,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,高血壓患者隨訪分級(jí)管理,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,高血壓患者隨訪步驟與內(nèi)容（一）,初級(jí)要求,中級(jí)要求,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,高級(jí)要求,高血壓患者隨訪步驟與內(nèi)容（二）,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,血脂譜：包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇, 檢測(cè)血脂：無血脂異常者每年一次，已存在血脂異常者參照血脂異常防治建議處理 檢測(cè)空腹血糖：無空腹血糖異常者每年一次，已存在血糖異常者參照糖尿病防治建議處理,高血壓的雙向轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診原則 確保病人的安全和有效治療。 盡量減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用。,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,由基層醫(yī)院向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診（一）,對(duì)于初診高血壓患者，有下列條件之一者須考慮向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診 合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損 妊娠和哺乳期婦女。 懷疑繼發(fā)性高血壓的患者。 其它難以處理的情況。,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,由基層醫(yī)院向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診（二）,對(duì)于隨診患者，有下列條件之一者須考慮向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診 規(guī)律藥物治療2-3個(gè)月，血壓降低效果不滿意。 血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制。 血壓波動(dòng)很大，臨床處理困難者。 在隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害。 患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)。,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,由上級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診,診斷明確 治療方案確定 血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定,高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范,上級(jí)醫(yī)院應(yīng)將同時(shí)符合下列情況的患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院，由基層醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行長期監(jiān)測(cè)、隨訪和管理，以便減輕患者就醫(yī)的各種花費(fèi)和負(fù)擔(dān)：,