腦出血合并深靜脈血栓 的護(hù)理 神外三科 黃婷 主要內(nèi)容 一、病史匯報(bào) 二、輔助檢查 三、護(hù)理計(jì)劃 四、相關(guān)鏈接 五、查房總結(jié) 一、病史匯報(bào) 患者，謝來(lái)秀，女，67歲。管床醫(yī)生：張宇強(qiáng)。 診斷： 1、腦出血術(shù)后顱骨缺損； 2、肺部感染； 于2013-04-08 12:35 因“腦出血術(shù)后9天余”入院，神志昏迷，雙 側(cè)瞳孔等大等圓，D2.5mm，對(duì)光反射減弱?；颊咝醒[清除術(shù)+去 骨瓣減壓術(shù)第9天由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入我科，頭部置有硬膜下引流管一根， 現(xiàn)已拔除。已行氣管切開(kāi)，留置尿管與胃管各一根，各管道均保持通 暢。既往無(wú)藥物過(guò)敏史、外傷手術(shù)史、高血壓、心臟病、糖尿病史。 查體：T：37.0 P：92次/分 R：20次/分 BP 121/71mmHg 目前患者神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D2.5mm，對(duì) 光反射減弱。氣管切開(kāi)保持通暢，咳白色痰，量較前減少。頭部 傷口愈合良好。病程中伴有雙下肢深靜脈血栓形成，右下肢腫脹 明顯，給予抬高制動(dòng)，50%硫酸鎂濕敷，現(xiàn)右下肢及左上肢腫脹 已消退。給以祛痰，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，擴(kuò)管，溶栓，抗感染等對(duì)癥支持 治療。 1級(jí)護(hù)理，鼻飼流質(zhì)飲食，大便1-2天/次。自理能力評(píng)分為0 分，Braden評(píng)分為13分，墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：9分，右上肢肌力4級(jí)， 右下肢肌力3級(jí)，左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，肌張力正常 。雙下肢無(wú)明顯腫脹，皮溫正常、足部動(dòng)脈波動(dòng)明顯。 Glasgow昏迷 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)？ 最高分？ 最低分？ Glasgow昏迷評(píng)分法 3.感染 與抵抗力低有關(guān) 定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化。嚴(yán)格無(wú)菌操作及消毒 隔離制度，接觸患者及操作前后嚴(yán)格手衛(wèi)生，病室每日行紫外 線消毒1-2次。遵醫(yī)囑按時(shí)按計(jì)量使用抗生素。加強(qiáng)呼吸道的 管理，減輕肺部感染。 4.下肢深靜脈血栓 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 詳見(jiàn)下文知識(shí)鏈接。 5.水電解紊亂 與使用脫水藥物有關(guān) 遵醫(yī)囑定期檢測(cè)電解質(zhì)，嚴(yán)格按量補(bǔ)充水鹽電解質(zhì)，加強(qiáng) 營(yíng)養(yǎng)，密切觀察出入量的變化。患者血鉀3.00mmol/L，遵醫(yī)囑 靜脈補(bǔ)鉀，鼻飼補(bǔ)達(dá)秀或含鉀高的流質(zhì)食物。 6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要量 與消耗過(guò)多，攝入少有關(guān) 靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，未見(jiàn)消化道出血經(jīng)胃管注 入流質(zhì)飲食。定期評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況如血漿蛋白，血糖，血 電解質(zhì)，皮膚彈性及色澤等，以便及時(shí)調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)素的供給。 7.皮膚完整性受損 保持床單元干燥，平整，間斷更換臥位，保護(hù)身體骨隆突 處或易受壓處。及時(shí)清理排泄物，避免刺激肛周及骶尾部皮膚 。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 三、護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 三、護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 8.潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、誤吸的危險(xiǎn)、癲癇、肢體廢用綜 合征 1）嚴(yán)密觀察神志，瞳孔及生命體征的變化，維持血壓在穩(wěn)定 狀態(tài)。 2）鼻飼前，注意檢查胃管是否在胃內(nèi)及胃內(nèi)潴物量，取半臥 位，緩慢注入，患者出現(xiàn)嗆咳應(yīng)停止注入。吸痰及霧化吸入等 操作后間隔一段時(shí)間，患者無(wú)嗆咳后進(jìn)行鼻飼。 3）規(guī)律使用抗癲癇的藥物，觀察發(fā)作的先兆，預(yù)防癲癇的發(fā) 生。 4）病情穩(wěn)定后協(xié)助患者行肢體功能鍛煉，保持肢體功能位。 四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接 （1）定義 深靜脈血栓形成（DVT） ：是指血液在深靜脈內(nèi)不正常的 凝結(jié)阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障 礙。全身主干靜脈可發(fā)病，以下 肢靜脈多見(jiàn)，尤其是髂-股靜脈血 栓形成。若未及時(shí)治療，將造成 慢性深靜脈功能不全，影響生活 和工作，甚至致殘。 四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接 （2）病因 1.血流滯緩 2.靜脈壁損傷 3.血液高凝狀態(tài) 四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接 （3）臨床表現(xiàn) 因血栓形成的部位不同，臨床表現(xiàn)各異。主要表現(xiàn)為血栓靜脈遠(yuǎn) 端回流障礙的癥狀。 1.上肢深靜脈血栓形成 （1）腋靜脈血栓：主要表現(xiàn)為前臂和手部腫脹、疼痛， 手指活動(dòng)受限。 （2）腋-鎖骨下靜脈血栓：整個(gè)上肢腫脹，伴有上臂、肩部、鎖 骨上和患側(cè)前胸壁等部位的淺靜脈擴(kuò)張。上肢下垂時(shí)，癥狀加 重。 四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接 2.上、下腔靜脈血栓形成 （1）上腔靜脈血栓：在上肢靜脈回流障礙的臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上， 還有面頸部和眼瞼腫脹、球結(jié)膜充血水腫；頸部、胸壁和肩部 淺靜脈擴(kuò)張；常伴有頭痛、頭脹及其他神經(jīng)系統(tǒng)合原發(fā)疾病的 癥狀。常見(jiàn)于縱膈器官或肺的惡性腫瘤。 （2）下腔靜脈血栓：表現(xiàn)為雙下肢深靜脈回流障礙和軀干的淺靜 脈擴(kuò)張。主要是由于下肢深靜脈血栓向上蔓延所致。 四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接 3.下肢深靜脈血栓形成 最常見(jiàn)。根據(jù)血栓發(fā)生的部位、病程及臨 床分型不同而有不同臨床表現(xiàn)。 （1）中央型：血栓發(fā)生于髂-股靜脈，左側(cè)多于右側(cè)。表現(xiàn)為起病 急驟，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，下肢 腫脹明顯，皮溫及體溫均升高。 （2）周?chē)停喊ü伸o脈及小腿深靜脈血栓形成。前者主要表現(xiàn) 為大腿腫痛而下肢腫脹不嚴(yán)重；后者的特點(diǎn)為突然出現(xiàn)小腿劇 痛，患足不能著地和踏平，行走時(shí)癥狀加重，小腿腫脹且有深 壓痛，距小腿關(guān)節(jié)過(guò)度背屈試驗(yàn)時(shí)小腿劇痛。 （3）混合型：為全下肢深靜脈血栓形成。主要表現(xiàn)為全下肢明顯 腫脹、劇痛、蒼白和壓痛，常有體溫升高和脈率加速；任何形 式的活動(dòng)都可使疼痛加重。 四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接 四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接 （3）輔助檢查 1.超聲多普勒檢查 2.靜脈造影 3.放射性核素檢查 四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接 （5）處理原則 包括非手術(shù)治療和手術(shù)取栓兩類。急性期以血栓消融為主，中晚 期則以減輕下肢靜脈淤血和改善生活質(zhì)量為主。 1.非手術(shù)治療 包括一般處理、溶栓、抗凝和祛聚療法。 2.手術(shù)治療 常用于下肢深靜脈，尤其髂-股靜脈血栓形成不 超過(guò)48小時(shí)者。對(duì)已出現(xiàn)股青腫征象、即使病期較長(zhǎng)者，亦應(yīng) 行手術(shù)取栓以挽救肢體。采用Fogarty導(dǎo)管取栓，術(shù)后輔以抗 凝、祛聚療法、防止復(fù)發(fā)。 四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接 （6）護(hù)理措施 1.緩解疼痛 （1）觀察和記錄：密切觀察病人患肢疼痛的部位、程度、動(dòng)脈搏 動(dòng)、皮膚的溫度、色澤和感覺(jué)，每日測(cè)量、比較并記錄患肢不 同平面的周徑。 （2）抬高患肢：患肢宜高于心臟平面20-30cm，可促進(jìn)靜脈回流 并降低靜脈壓，減輕疼痛與水腫。 （3）有效止痛：疼痛劇烈或術(shù)后切口疼痛的病人，可遵醫(yī)囑給予 有效止痛措施，如口服鎮(zhèn)痛藥物、間斷肌內(nèi)注射哌替啶或術(shù)后 應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵等。 （4）非藥物性措施：分散病人注意力，如聽(tīng)音樂(lè)、默念數(shù)字等。 四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接 2.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，滿足臥床病人的生理需求。 3.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 （1）預(yù)防出血 1）觀察抗凝狀況：根據(jù)抗凝藥物的作用時(shí)間觀察抗凝狀況。 肝素：靜脈注射10分鐘后即可產(chǎn)生抗凝作用，但作用時(shí)間短 ，一般維持3-6小時(shí)。維持凝血時(shí)間超過(guò)正常值（試管法，4- 12分鐘）約2倍為宜。若測(cè)得凝血時(shí)間為20-25分鐘，應(yīng)請(qǐng)示醫(yī) 師調(diào)整用藥劑量。 香豆素類藥物 四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接 2）觀察出血傾向：應(yīng)用抗凝藥物最嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血，因此 ，在抗凝治療室要嚴(yán)密觀察有無(wú)全身性出血傾向和切口滲血 情況。每次用藥后都應(yīng)在專用記錄單上記錄時(shí)間、藥名、劑 量、給藥途徑和凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間的檢查化驗(yàn)結(jié)果， 并簽名。 3）緊急處理出血：若因肝素、香豆素類藥物用量過(guò)多引起凝血 時(shí)間延長(zhǎng)或出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理，包括立即停 用抗凝藥、遵醫(yī)囑給予硫酸魚(yú)精蛋白作為拮抗劑或靜脈注射 維生素K1，必要時(shí)給予輸新鮮血。 四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接 （2）預(yù)防栓塞 1）臥床休息：急性期病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息 10-14天，床上活 動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作幅度過(guò)大；禁止按摩患肢，以防血栓脫落和導(dǎo)致 其他部位的栓塞。 2）肺動(dòng)脈栓塞：若病人出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常 情況，提示可能發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞，應(yīng)立即囑病人平臥、避免做 深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，并報(bào)告 醫(yī)師，配合搶救。 四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接 4.其他 （1）飲食：進(jìn)食低脂、富含纖維素的食物，以保持大便通暢，盡 量避免因排便困難引起腹內(nèi)壓增高而影響下肢靜脈回流。 （2）術(shù)后抬高患肢30，鼓勵(lì)病人盡早活動(dòng)，以免再次血栓形成 ?；謴?fù)期病人逐漸增加活動(dòng)量，如增加行走距離和鍛煉下肢肌 ，以促進(jìn)下肢深靜脈再通和側(cè)支循環(huán)的建立。 深靜脈血栓的預(yù)防 1.戒煙 告誡病人要絕對(duì)禁煙，防止煙草中尼古丁刺激引起血管收 縮。 2.飲食 進(jìn)食低脂、高纖維素的飲食，少吃油膩、高膽固醇、含糖 高的食物。多吃些洋蔥、大蒜、辣椒、四季豆、菠菜、芹菜、 黃瓜、胡蘿卜、蘋(píng)果、葡萄、黑木耳等。 3.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流 ，使血液稀薄，粘滯性下降。 4.保護(hù)靜脈 長(zhǎng)期靜脈輸液者，應(yīng)盡量保護(hù)靜脈，避免在同一部位 反復(fù)穿刺，盡量使用靜脈留置針，尤其在使用甘露醇等刺激性 藥物是注意保護(hù)靜脈，避免藥液外滲，盡量避免下肢靜脈穿刺 ，尤其是癱瘓側(cè)肢體的靜脈置管，每日熱敷穿刺處2次。 四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接 5.避免長(zhǎng)時(shí)間站立，坐位時(shí)雙腿應(yīng)平行，不要將雙腿交叉放置， 休息時(shí)將腿抬高，促進(jìn)血液循環(huán)，必要時(shí)穿具有保健作用的專 用醫(yī)療彈力襪。 6.及時(shí)就診 若突然出現(xiàn)下肢劇烈脹痛、淺靜脈曲張伴有發(fā)熱，應(yīng) 警惕下肢深靜脈血栓形成的可能，及時(shí)就診。 謝謝謝謝