妊娠期多器官功能障礙綜合征,狄 文 教授 上海第二醫(yī)科大學附屬仁濟醫(yī)院,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,2,多器官功能障礙綜合征,多器官功能障礙綜合征主要是指患者在嚴重的創(chuàng)傷、感染、休克、病理產科等原發(fā)病發(fā)生24小時后，同時或序貫發(fā)生兩個或兩個以上重要器官的功能障礙的臨床綜合癥。 病死率達40%100% 。,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,3,MODS臨床特點,發(fā)病前機體原來的器官系統(tǒng)基本健康 原發(fā)疾病發(fā)生與MODS 發(fā)生常間隔一段時間（24小時） 受損器官可遠離原發(fā)病的部位 早期發(fā)生的器官功能不全屬可逆性 晚期發(fā)生的器官衰竭有高死亡率,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,4,MODS命名,1973年Tilney “序貫性系統(tǒng)器官衰竭”； 1976年Border“多系統(tǒng)器官衰竭” 1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）和美國危重病急救醫(yī)學學會（SCCM）聯(lián)合在芝加哥召開討論會，提出將MSOF改為MODS。,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,5,MODS常見病因,全身性感染 嚴重組織損傷 嚴重休克 心跳呼吸驟停復蘇后,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,6,妊娠期發(fā)生MODS的原因,血液高凝 肝臟負擔加重 心臟負擔加重 感染誘發(fā)因素多 出血機會多,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,7,妊娠期發(fā)生MODS的常見疾病,重度妊娠期高血壓疾病 產科出血 嚴重感染 妊娠期心衰 妊娠期肝功能衰竭 羊水栓塞,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,8,臨床分型-單相（速發(fā)）型,單相型MODS發(fā)病迅速 多在病因侵襲幾天內發(fā)病 常是多個器官系統(tǒng)的功能同時受損 病人常在短時間內恢復或死亡,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,9,臨床分型-雙相（遲發(fā)）型,雙相型MODS發(fā)病較為緩慢 先發(fā)生一個重要器官或系統(tǒng)的功能障礙 常為心血管或肺或腎的功能障礙 經(jīng)過一段近似穩(wěn)定的維持時間 繼而發(fā)生更多的器官系統(tǒng)的功能障礙 多發(fā)生在重癥感染和敗血癥后，才相繼出現(xiàn)多器官功能障礙,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,10,MODS臨床表現(xiàn),為序貫性變化 多以某一器官開始 爾后其它器官發(fā)生病變，呈多米諾效應 多器官功能不全（MOI） 晚期為多器官功能衰竭 (MOF),2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,11,MODS的診斷標準,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,12,MODS的診斷標準,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,13,MODS分期,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,14,多器官功能衰竭死亡率與累及臟器的關系,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,15,MODS處理原則,祛除病因，控制感染 有效地抗體克 改善微循環(huán)，重視營養(yǎng)支持 維持機體內環(huán)境平衡 增強免疫力，防止并發(fā)癥,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,16,改善心臟功能和血液循環(huán),嚴密監(jiān)測心功能及其前、后負荷和有效血容量確定輸液量、輸液速度 晶體與膠體、糖液與鹽水、等滲與高滲液的科學分配 血管活性藥合理搭配,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,17,改善心臟功能和血液循環(huán),在擴容基礎上聯(lián)合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、消心痛或硝普鈉 對血壓很低患者加用阿拉明 老年患者宜加硝酸甘油等擴冠藥,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,18,改善心臟功能和血液循環(huán),血管擴張劑使用有利于減輕心臟前、后負荷，增大脈壓差，促使微血管管壁粘附白細胞脫落，疏通微循環(huán) 洋地黃和中藥人參、黃氏等具有強心補氣功效 納洛酮對各類休克均有效，尤其感染性休克更需使用,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,19,改善心臟功能和血液循環(huán),白蛋白、新鮮血漿應用 補充血容量有利于增加心搏量 維持血壓膠體滲透壓 防止肺間質和肺泡水腫 增加免疫功能可裨益 全血的使用宜控制，血球壓積在40%以下為好。,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,20,加強呼吸支持,肺是敏感器官 ALI、ARDS時肺泡表面活性物質破壞 肺血管阻力增加，肺動脈高壓，肺順應性下降，導致PaO2降低 隨著病程遷延、炎性細胞浸潤和纖維化形成,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,21,加強呼吸支持,呼吸機輔助呼吸應盡早使用，PEEP是較理想模式 注意對心臟、血管、淋巴系的影響 壓力宜漸升緩降。一般不宜超過15cmH20。 潮氣量宜小防止氣壓傷和肺部細菌和其他病原體向血液擴散 吸氧濃度不宜超過60，否則可發(fā)生氧中毒和肺損害,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,22,加強呼吸支持,供氧維持一定PaO2水平，而PaCO2可以偏高 所謂“允許性高碳酸血癥” 加強氣道濕化和肺胞灌洗是清除呼吸道分泌物，防治肺部感染，保護支氣管纖毛運動的一項重要措施 避免用呼吸興奮藥 激素、利尿劑、支氣管解痙藥和血管擴張劑合理應用，糖皮質激素使用方法宜大劑量短療程， 氣道內給地塞米松有利提高PaO2水平，對ALI、ARDS治療有好處。,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,23,腎功能衰竭防治,注意擴容和血壓維持 避免或減少用血管收縮藥 保證和改善腎血流灌注，多巴胺和酚妥拉明、硝普鈉等擴腎血管藥物，具有保護腎臟功能阻止血液中尿素氮、肌酐上升,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,24,腎功能衰竭防治,床旁血液透析和持續(xù)動靜脈超濾（CAVHD） 血漿置換內毒素清除具有較好效果 速尿等利尿藥對防治急性腎衰有一定療效，但注意過大劑量反而有損于腎實質。,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,25,胃腸出血與麻痹和肝功能衰竭處理,MODS的研究熱點轉移至消化道，其難點是腸源性感染及其衰竭 消化道出血傳統(tǒng)采用西咪替丁、雷尼替丁等H2受體拮抗劑，降低胃酸，反而促使腸道細菌繁殖，粘膜屏障破壞，毒素吸收，細菌移居引起腸源性肺損傷，腸源性膿毒血癥加劇MODs發(fā)展，,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,26,胃腸出血與麻痹和肝功能衰竭處理,MODS患者腸道中雙歧桿菌、擬桿菌、乳桿菌明顯低于正常人， 專性厭氧菌與粘膜上皮細胞緊密結合形成一層“生物膜”，有占位性保護作用 MODS大量抗生素應用，該膜遭破壞導致腸道菌群失調，故應用微生態(tài)制劑是有益的,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,27,胃腸出血與麻痹和肝功能衰竭處理,中藥大黃經(jīng)臨床和基礎研究證明具有活血止血、保護腸粘膜屏障、清除氧自由基和炎性介質、抑制細菌生長，促進胃腸蠕動、排出腸道毒素等作用，對胃腸道出血、保護胃腸功能防治肝衰竭均有較好療效 劑量310g每日23次亦可灌腸1030g 大劑量維生素C對保肝和體內清除氧自由基有益,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,28,DIC防治,早診斷早治療 血小板進行性下降，有出血傾向應盡早使用肝素 MODS各器官損害呈序貫性而DIC出現(xiàn)高凝期和纖溶期可疊加或混合并存 肝素不僅用于高凝期，而且亦可在纖溶期使用，但劑量宜小，給藥方法采用輸液泵控制靜脈持續(xù)滴注，避免血中肝素濃度波動 血小板懸液，新鮮全血或血漿、冷沉淀粉、凝血酶原復合物和各種凝血因子等 活血化淤中藥,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,29,營養(yǎng)支持與代謝平衡的維持,全身炎性反應高代謝狀態(tài) 熱能消耗極度增加 由于體內兒茶酚胺、腎上腺素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢進，而內源性胰島素阻抗和分泌相對減少，又因肝功受損治療中大劑量激素應用和補糖過多導致難治性高血糖癥和機體脂肪利用障礙，造成支鏈氨基酸消耗過大，組織機蛋白分解，出現(xiàn)負氮平衡，同時蛋白急性丟失，器官功能受損免疫功能低下,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,30,營養(yǎng)支持與代謝平衡的維持,補充蛋白質及能量過度消耗 增加機體免疫和抗感染能力 保護器官功能和創(chuàng)傷組織修復需要,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,31,營養(yǎng)支持與代謝平衡的維持,熱卡分配非蛋白熱卡30Kcal / kgd 葡萄糖與脂肪比為23：1 氨基酸，尤其支鏈氨基酸比例增加，如需加大葡萄糖必須相應補充胰島素，故救治中需增加胰島素和氨基酸量,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,32,營養(yǎng)支持與代謝平衡的維持,生長激素和促甲狀腺素 各類維生素和微量元素補充 深靜脈營養(yǎng)很重要，但不能完全代替胃腸營養(yǎng)， 創(chuàng)傷早期胃腸道麻痹主要在胃及結腸，而小腸仍存在吸收功能，故進行腸內營養(yǎng)有利于改善小腸供血，保護腸粘膜屏障,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,33,營養(yǎng)支持與代謝平衡的維持,腸粘膜營養(yǎng)不僅依賴血供而50小腸營養(yǎng)和80%結腸粘膜營養(yǎng)須來自腸腔內營養(yǎng)物質 MODS腸內營養(yǎng)采用持續(xù)胃內滴注，可使胃酸分泌減少，pH升高，致細菌繁殖，應以間斷法為宜 空腸喂養(yǎng)可避免胃內pH升高,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,34,營養(yǎng)支持與代謝平衡的維持,代謝紊亂除缺乏營養(yǎng)支持有關 主要與休克、低氧和氧耗氧供（VO2DO2）失衡關系密切 重視酸堿、水電解質失衡和低氧血癥糾正,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,35,免疫與感染控制,控制院內感染和增加營養(yǎng) MODS患者細胞、體液免疫、補體和吞噬系統(tǒng)受損易產生急性免疫功能不全， 增加感染機率。應選用抗革蘭陰性桿菌為主廣譜抗菌藥，注意真菌防治,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,36,免疫與感染控制,兩性霉素B 酯質體 全譜標準化血清蛋白（Biesko）和丙球使用有利于增強免疫機制 結核菌在MODS有抬頭趨勢,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,37,預防-積極治療誘發(fā)疾病,重度妊娠期高血壓疾病 產后出血 產科感染 妊娠期爆發(fā)性肝功能衰竭 預防羊水栓塞,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,38,預防-加強各器官系統(tǒng)檢測,心功能：EKG、心肌酶譜、 外周循環(huán)：動脈血壓、尿量、CVP、肺動脈壓 肺功能：呼吸頻率、血氧飽和度、X胸片、呼吸功 能、動脈血氣分析 腎功能：尿量、尿比重、尿鈉、血肌酐 凝血功能：出血癥狀、實驗室檢查 肝功能：谷丙轉氨酶、血清總膽紅素 代謝：血糖、水、電介質,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,39,預防原則,快速充分復蘇，提高血壓與心功能，改善微循環(huán)，保證組織供血、供氧 清除壞死組織和感染病灶，控制膿毒癥，合理使用抗生素，避免SIRS和二重感染發(fā)生 維持胃腸功能，保證充分供氧，H2阻滯劑盡量避免使用,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,40,預防原則,及時使用機械輔助通氣，做好氣道管理，避免“呼吸機相關性肺炎”發(fā)生 重視營養(yǎng)支持，增強免疫力、抵抗力和臟器功能保護 嚴密監(jiān)測，注意臟器間相關性實施綜合防治,2005-9-26,妊娠期多器官功能障礙綜合癥,41,謝謝!,