膽囊結(jié)石教學(xué)查房,第二人民醫(yī)院 肝膽外科,膽道解剖生理,膽囊管開口變異,濃縮儲(chǔ)存膽汁功能:容積為40-60毫升，濃縮膽汁510倍。 排出膽汁:膽囊收縮素(CCK) 、迷走神經(jīng)收縮 分泌粘液:20ml/d，保護(hù)潤(rùn)滑膽囊粘膜。,膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面。膽囊儲(chǔ)存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，并把膽汁輸送到十二指腸，幫助脂肪消化。膽汁從膽囊經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi),膽囊結(jié)石特殊檢查:B超,B超型超聲波檢查:首選 適用于膽道結(jié)石、腫瘤、黃疸的鑒別診斷。 檢查前需空腹8小時(shí)以上，檢查前晚清淡飲食 檢查前可服緩瀉劑或灌腸排便以減少腸道氣體 光團(tuán)和聲影，測(cè)量膽囊的大小，且可通過(guò)膽管的“靶環(huán)征”測(cè)定膽管橫斷面直徑，判斷膽管擴(kuò)張及其梗阻部位。 B超對(duì)膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率為9298%。,膽囊結(jié)石特殊檢查,CT和MRI,膽石病cholelithiasis,流行病學(xué),女性，40歲，肥胖或多次妊娠多見 4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation 近年來(lái)，膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石 膽石沒有癥狀即所謂“ 靜止結(jié)石”，或很少癥狀，僅在尸檢或在B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，故實(shí)際發(fā)病率較臨床為高。,膽石病因,膽道感染: 代謝因素: 膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存。膽固醇與膽鹽之比為1:201:30，如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，當(dāng)比例低于1:13時(shí)，膽固醇便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石。,膽石的類型,膽固醇類結(jié)石: 80%膽囊結(jié)石為此類，外觀白黃，或黃色灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。 膽色素類結(jié)石: 膽色素鈣結(jié)石和黑色結(jié)石，前者主要位于膽管內(nèi)，后者幾乎均見于膽囊內(nèi) 其它結(jié)石： 碳酸鈣、磷酸鈣等為主要成分的少見結(jié)石,膽囊炎的病因,梗阻因素: 感染因素:主要為大腸桿菌。 化學(xué)性因素: 高濃度膽鹽，胰液返流進(jìn)入膽囊。 其他因素: 如膽囊動(dòng)脈血栓形成，致膽囊缺血壞死、穿孔； 創(chuàng)傷、手術(shù)等。,臨床表現(xiàn),膽絞痛: 脂餐誘發(fā)、睡眠時(shí)、陣發(fā)性、向肩背放射 胃腸道癥狀: 腹脹、惡心、嘔吐、噯氣 繼發(fā)性病變: Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸 膽囊積液、膽管結(jié)石、胰腺炎、膽囊癌 感染中毒癥狀: 寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克。 T、P、WBC 膽囊壞疽、穿孔，,體征,Murphy征陽(yáng)性: 在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時(shí)，囑病人深吸氣，至膽囊被觸及時(shí)，病人因疼痛而停止呼吸。 腹膜刺激征。 可捫及腫大膽囊。 黃疸 極少引起黃疸，即使有也較輕,慢性膽囊炎chronic cholecystitis,繼發(fā)于急性膽囊炎。 多次發(fā)作、長(zhǎng)期慢性炎癥 膽囊壁增厚，纖維化、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)、膽囊功能喪失，常與周圍組織致密粘連 膽囊管長(zhǎng)期梗阻膽汁潴留，膽色素吸收，膽囊粘膜分泌粘液白膽汁膽囊積液 B超膽囊腔縮小或萎縮，70-95充滿結(jié)石，口服膽囊不顯影 慢性膽石膽囊炎均應(yīng)擇期手術(shù),膽囊結(jié)石膽囊炎 治 療,手術(shù)治療: 開腹手術(shù):損傷大、但適應(yīng)征廣 腹腔鏡手術(shù): 現(xiàn)已基本替代傳統(tǒng)開腹手術(shù),膽囊結(jié)石治療-膽囊切除術(shù),膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要治療方法。 膽囊切除后，膽管代償性擴(kuò)大，對(duì)生理影響不大，不能充分濃縮膽汁、脂肪消化減弱。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)。,膽囊切除術(shù)手術(shù)指證,結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑大于2-3cm 膽囊壁鈣化或瓷性膽囊 伴有膽囊息肉大于1cm 膽囊壁增厚大于3mm即伴有慢性膽囊炎 兒童膽囊結(jié)石：無(wú)癥狀者原則上不手術(shù),今天，大部分的膽囊手術(shù)都繼承了腹腔鏡外科的技術(shù)，使用包括攝像機(jī)在內(nèi)的精巧器械，通過(guò)腹部細(xì)小的穿刺口進(jìn)入腹腔進(jìn)行手術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)簡(jiǎn)單便捷。腹腔鏡攝像機(jī)從肚臍附近插入腹腔，其它器械通過(guò)另外兩個(gè)或兩個(gè)以上的小穿刺口進(jìn)入腹腔。找到膽囊后，切斷血管和膽管，就可以把膽囊取出來(lái)。,非手術(shù)治療,急性膽囊炎 禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓、抗感染、消炎利膽、解痙止痛、記出入量、全身支持、溶石。 震波碎石已不用。 慢性膽囊炎 去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片、利膽素、膽樂等，同時(shí)注意飲食調(diào)節(jié)。熊脫氧膽酸(UDCA)行溶石治療。,膽結(jié)石有以下十大誘發(fā)因素,(1)經(jīng)常喜歡吃高糖、高膽固醇、高脂肪飲食。 (2)患膽道寄生蟲病者，如蛔蟲、肝吸蟲病等。 (3)女性激素增高者。 (4)肥胖及體力活動(dòng)減少者。 (5)膽囊及膽道感染者。,膽結(jié)石有以下十大誘發(fā)因素,(6)身患某些疾?。喝缣悄虿?、腎炎、甲狀腺功能低下、溶血性疾病等。 (7)長(zhǎng)期服降血脂藥物：如安妥明、煙酸。 (8)情緒：長(zhǎng)期精神緊張、抑郁。 (9)遺傳。 (10)手術(shù)：如迷走神經(jīng)切斷術(shù)，破壞了膽囊的排空功能；小腸遠(yuǎn)端廣泛切除術(shù)，引起膽鹽的肝腸循環(huán)障礙等。,切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？,有人認(rèn)為，手術(shù)切除膽囊會(huì)改變膽汁的排泄途徑，膽汁可通過(guò)膽總管直接排入腸道（而非先在膽囊內(nèi)儲(chǔ)存，進(jìn)食時(shí)再由膽囊排入腸道）。由于膽汁長(zhǎng)期持續(xù)地刺激腸道，從而可誘發(fā)結(jié)腸癌（膽汁中的次級(jí)膽汁酸有可能致癌或協(xié)同致癌）。 另外，膽汁排泄異常也可影響消化功能，引起消化不良和大便次數(shù)增多等，因此對(duì)膽囊結(jié)石主張內(nèi)科治療。,切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？,對(duì)上述意見，多數(shù)醫(yī)生持不同看法，如有文獻(xiàn)報(bào)告，對(duì)14733例切除膽囊的患者隨訪1114年，并未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌發(fā)生的危險(xiǎn)性增加；第四軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院外科，對(duì)500例手術(shù)切除的結(jié)腸癌作了回顧性分析，也未發(fā)現(xiàn)切除膽囊與結(jié)腸癌的發(fā)生有明顯關(guān)系。,切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？,我國(guó)著名肝膽外科專家黃志強(qiáng)院士指出：一個(gè)長(zhǎng)有結(jié)石的膽囊，往往已失去了它的儲(chǔ)存、濃縮和排泄膽汁的功能，保存一個(gè)有病的膽囊就相當(dāng)于保存一個(gè)病灶。實(shí)際上膽囊切除前，相當(dāng)多的情況是膽汁已直接經(jīng)膽總管流入十二指腸，因此，在膽囊切除前后膽汁的流向是一樣的。而且很有趣的是，人的神經(jīng)系統(tǒng)有很強(qiáng)的適應(yīng)能力，在膽囊切除后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的調(diào)節(jié)，肝細(xì)胞會(huì)在餐后人體需要膽汁時(shí)，增加膽汁分泌。因此，切除膽囊后不會(huì)明顯影響消化功能。,謝 謝 !,