第十三章 多器官功能障礙綜合征的監(jiān)護,學習目標,解釋概念：MODS 說出MODS的致病因素 說出對MODS患者的監(jiān)測項目 闡述MODS患者的護理措施,一、引言,多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome , MODS）是指在嚴重創(chuàng)傷、感染等原發(fā)病發(fā)生后，同時或序貫發(fā)生兩個或兩個以上的系統(tǒng)或器官的功能不全或衰竭的臨床綜合癥 MODS是ICU中常見的臨床綜合征 既是多種急危重病的并發(fā)癥 也是許多危重癥的最終結果 死亡率極高,一、引言,致病因素有 感染 組織損傷及壞死 缺血、缺氧、休克復蘇后綜合征等。 醫(yī)源性因素 侵入性檢查或治療措施 藥物使用不當,二、護理評估,MODS的表現 MODS可因基礎疾病、感染部位、臟器代償功能、治療干預措施的不同，而表現各異 主要為原發(fā)病和各系統(tǒng)臟器功能障礙的表現,二、護理評估,MODS的診斷 有關MODS的診斷標準及嚴重度計分，目前國內外尚無統(tǒng)一標準,二、護理評估,MODS的診斷 呼吸衰竭:ARDS，患者有明顯呼吸困難PaO2177mol/L(2mg/100ml),二、護理評估,MODS的診斷 肝衰竭：黃疸或肝功能不全， 血清總膽紅素34.2 mol/L（2mg/100ml），血清ALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的兩倍以上，有或無肝性腦病 胃腸道衰竭：發(fā)生胃腸粘膜應激性潰瘍，內鏡證實胃粘 膜有淺表潰瘍或出血，患者可突然嘔吐， 潰瘍出血24h內需輸血1000ml以上才能維持心肺功能,二、護理評估,MODS的診斷 心功能衰竭：突然發(fā)生的低血壓，CI1.5L/min/m2,對正性肌力藥物不起反應 凝血系統(tǒng)衰竭：血小板50109/L，凝血時間和部分凝血活酶時間延長達對照的2倍以上，維蛋白原200mg/100ml，有纖維蛋白降解產物存在，臨床上有或無出血,二、護理評估,MODS的診斷 中樞神經系統(tǒng)功能衰竭：表現為反應遲鈍，意識混亂，輕者定向力障礙，最后出現進行性昏迷 免疫防御系統(tǒng)功能衰竭：主要表現為菌血癥或敗血癥,三、多臟器功能衰竭的處理和監(jiān)測,處理 目前對MODS尚缺乏有效的治療方法，一旦發(fā)生MODS，即使早期開始治療，死亡率仍高達50100% 處理MODS的關鍵在于預防,三、多臟器功能衰竭的處理和監(jiān)測,主要的預防措施： 加強臨床觀察，及時發(fā)現MODS的先兆 休克患者盡早復蘇，提高復蘇質量 控制感染 盡早糾正早期的器官功能紊亂，維持良好的循環(huán)、呼吸、胃腸和腎功能 注意腸道菌群的保護，盡早胃腸道進食 重視營養(yǎng)支持等,三、多臟器功能衰竭的處理和監(jiān)測,監(jiān)測 監(jiān)測的目的在于及時發(fā)現已有或可能出現的器官功能異常，采取有效的措施，打斷器官衰竭的進程，從而阻斷MODS的發(fā)生,三、多臟器功能衰竭的處理和監(jiān)測,監(jiān)測 循環(huán)功能監(jiān)測：監(jiān)測血壓、心率、脈搏血氧飽和度（SpO2）、中心靜脈壓（CVP），氣囊漂浮導管（Swan-Ganz導管）監(jiān)測肺毛細血管嵌壓（PCWP）、心排量指數（CI）、氧輸送量（Do2）和氧耗量（Vo2），定時行12導聯(lián)心電圖檢查等,三、多臟器功能衰竭的處理和監(jiān)測,監(jiān)測 呼吸功能監(jiān)測： 觀察呼吸頻率、節(jié)律和幅度 通氣監(jiān)測：潮氣量、分鐘通氣量、肺泡通氣量、氣道壓力、順應性、呼吸功、肺泡通氣量和血流量之比（VA/Q） 血氣分析：動脈血氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、HCO3-、PH值、BE、肺泡氣-動脈血氧分壓差（A-aDO2）、呼氣末CO2分壓（PETCO2）等,三、多臟器功能衰竭的處理和監(jiān)測,監(jiān)測 腎功能的監(jiān)測： 監(jiān)測尿量、尿比重、尿滲透壓、尿蛋白 生化檢查：尿素氮、肌酐、自由水清除率等。 肝功能監(jiān)測：測定血清膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶、門冬酸氨基轉移酶等,三、多臟器功能衰竭的處理和監(jiān)測,監(jiān)測 凝血功能監(jiān)測：血小板計數、纖維蛋白原、凝血因子、凝血酶原等，有利于早期發(fā)現和處理DIC 其他：血乳酸、電解質、血漿晶體滲透壓、血漿膠體滲透壓、血糖、血紅蛋白、血細胞比容、胃黏膜內PH（Phi）值等,四、護理措施,原則 要求護士除了具有多專科醫(yī)療護理基礎知識外，還要求熟練掌握各種監(jiān)護儀器的使用、臨床監(jiān)護參數的分析及臨床意義，詳細記錄，對患者的病情變化作出瞬間判斷，根據病情制定相應的護理方案，備齊各種急救藥品和物品,四、護理措施,病情觀察 嚴密觀察生命體征：觀察呼吸頻率和節(jié)律、血壓、體溫、心率及節(jié)律，有助于及時發(fā)現呼吸衰竭及各種心律失常和血壓變化 尿量： 每天尿量少于400ml時，警惕少尿性腎衰竭 意識狀態(tài)：嚴密觀察神志、意識水平，及時發(fā)現中樞神經系統(tǒng)功能障礙,四、護理措施,病情觀察 皮膚黏膜：觀察皮膚黏膜有無出血點、淤斑、黃染和水腫，觀察面色有無蒼白、口唇和甲床有無發(fā)紺，及時發(fā)現缺氧、DIC等現象,四、護理措施,病情觀察 創(chuàng)傷的觀察：對于手術和創(chuàng)傷的患者，應嚴密觀察傷口或創(chuàng)面有無滲血、滲液，詳細記錄引流量。創(chuàng)傷患者合并休克、出血和骨折的患者，應動態(tài)觀察患者的癥狀和體征，根據創(chuàng)傷部位和出血程度預測潛在的危險，需手術治療者及時做好術前準備 藥物療效及副作用的觀察,四、護理措施,衰竭臟器的護理 呼吸系統(tǒng)功能衰竭患者的護理 保持呼吸道通暢：定時翻身拍背，促進痰液的咳出，保證氧療效果，必要時氣管插管或氣管切開行機械通氣,四、護理措施,衰竭臟器的護理 呼吸系統(tǒng)功能衰竭患者的護理 人工氣道的護理 固定好氣管插管或氣管套管，定時檢查氣囊情況并測量氣管插管外露長度 呼吸道濕化：濕化的方法有氣管內直接滴注、霧化加濕和蒸汽加濕 及時吸痰，保持呼吸道通暢 機械通氣的護理,四、護理措施,衰竭臟器的護理 循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭患者的護理 限制患者的體力活動，保持患者情緒穩(wěn)定，以減少心肌耗氧量 嚴密監(jiān)測輸液速度和輸液量，在血流動力學監(jiān)測下使用輸液泵進行輸液，保證液體和鈉鹽的平衡，避免加速MODS的進程,四、護理措施,衰竭臟器的護理 腎功能衰竭患者的護理 準確記錄24h出入量 嚴密監(jiān)測血壓、血尿素氮、血肌酐、血清鉀等指標 需進行血液凈化治療者按透析患者護理,四、護理措施,衰竭臟器的護理 肝功能衰竭患者的護理 預防肝昏迷是肝功能障礙時的護理重點 護士應熟悉肝昏迷的誘因及早期表現，以便及時發(fā)現和處理 注意觀察患者的意識狀態(tài)、理解力、血壓及黃疸變化 警惕消化道出血 防止感染和褥瘡的發(fā)生,四、護理措施,衰竭臟器的護理 中樞神經系統(tǒng)功能障礙患者的護理： 呼吸、神志和瞳孔變化能反映中樞神經系統(tǒng)功能狀態(tài)，應注意識別和觀察 休克患者的護理,四、護理措施,各種導管的護理 動脈血壓監(jiān)測的護理 確保壓力傳感器在0點，體位變動要重新調試，保證結果準確 嚴密觀察結果及波形變化并做好記錄 注意觀察動脈遠端皮膚的顏色、溫度等血運情況 抽血或沖管時嚴防氣泡進入；保持加壓袋壓力在40.0kPa（300mmHg）防止回血 導管內嚴禁應用血管收縮藥,四、護理措施,各種導管的護理 中心靜脈導管、氣囊漂浮導管的護理 嚴格執(zhí)行無菌操作 經常檢查穿刺點的皮膚有無紅腫、膿性分泌物，以及有無污染，定期更換穿刺點的敷料 保持管道通暢 經常檢查肝素帽有無回血、是否擰緊，發(fā)現松動或外滲應立即嚴格消毒后更換；用肝素生理鹽水沖管時注意壓力及速度，不可暴力沖管，以免損壞導管，造成患者疼痛,四、護理措施,各種導管的護理 中心靜脈導管、氣囊漂浮導管的護理 保持測壓系統(tǒng)的密閉 合理安排輸液的順序，用生理鹽水間隔高滲性、高PH值及刺激性強的藥物；每次輸注營養(yǎng)液、血液制品、抽取血標本及測壓后應立即用生理鹽水沖管 觀察全身情況，若患者出現不明原因的發(fā)熱或沖管后出現煩躁、寒戰(zhàn)等癥狀時，可能是導管感染所致，須立刻抽血培養(yǎng)，并報告醫(yī)生。確診為導管內感染者，應立即拔管,四、護理措施,各種導管的護理 其他管道的護理 將各種管道妥善固定，保持各種管道的通暢，使其有效引流 避免管道牽拉、滑脫、扭曲、受壓、的堵塞和污染 觀察各種引流物的顏色、量、形狀，并作好詳細記錄 為患者翻身或進行其他操作時，應安置好各種管道 注意無菌技術操作，保持引流袋的高度始終低于導管出口水平，防止導管相關的感染,四、護理措施,加強基礎護理 安全護理 皮膚護理 口腔護理 會陰清潔,四、護理措施,飲食護理 給予患者高蛋白質和高熱量飲食 不能經口進食者，可經鼻飼管或胃腸造瘺口進行胃腸道內營養(yǎng) 消化道功能障礙者，可給予靜脈營養(yǎng)或胃腸內營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng)兩者聯(lián)合應用,四、護理措施,心理護理飲食護理 加強與患者的交流，及時了解患者的心理需求 護士要有嫻熟的操作技能，高度的責任心，取得患者的信任 消除周圍環(huán)境對患者產生的心理壓力 做好保護性醫(yī)療措施，穩(wěn)定家屬情緒，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 鼓勵恢復期患者做些力所能及的事情，以逐漸消除患者的依賴心理,