結、直腸與肛管疾病,山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院普外科,解剖生理概要（結腸）,150（120200）cm 右半 盲腸、升結腸、肝曲、近端橫結腸 左半 遠端橫結腸、脾曲、降結腸、乙狀結腸 三特點 結腸帶、結腸袋、腸脂垂 血供 腸系膜上、下動脈,大腸的血液供應,解剖生理概要（直腸）,1215cm 腹膜內、外（腹膜返折上、下） 直腸瓣 三條半月型橫壁 肛柱、肛瓣、肛竇、肛乳頭 齒狀線 肛墊 直腸肛管結合處，約1.5cm寬的纖維肌性組織（TREITZ組織）,直腸內面觀,解剖生理概要（肛管）,起于齒狀線，下止肛門緣，長1.21.5厘米 由肛門內外括約肌和肛提肌圍繞 肛管向上向后與直腸成8090角，前壁比后壁較長 肛管為皮膚所復蓋 成環(huán)狀收縮封閉肛門,直腸肛管的解剖,齒狀線的臨床意義,齒狀線是直腸和肛管的分界線 上為粘膜，下為皮膚 上為內臟神經(jīng)，下為體神經(jīng) 上為直腸上、下動脈，下為肛管動脈 靜脈上回流門靜脈，下回流腔靜脈 淋巴上入腹主動脈周圍或髂內淋巴結，下入腹股溝及髂外淋巴結 線上為直腸癌，多為腺癌。線下為肛管癌，多為鱗狀細胞癌,肛管直腸環(huán),由外括約肌深、淺兩部，直腸壁縱形肌、內括約肌以及恥骨直腸肌所組成，起括約功能。 肛門部手術時必須注意環(huán)的部位，若不慎切斷，可造成肛門失禁,肛管直腸環(huán),肛管直腸周圍間隙,對臨床有重要意義，又稱外科解剖間隙 骨盆直腸間隙，在腹膜返折以下，直腸兩側，左右各1個（肛提肌上） 直腸后間隙，在直腸和骶骨之間，可與兩側骨盆直腸間隙相通（肛提肌上） 坐骨直腸間隙，在肛管兩側，左右各一個（肛提肌下）,會陰部肌肉,肛管、直腸、結腸生理,結腸 消化、吸收、貯存、分泌、排泄 直腸 吸收、分泌、排便 肛管 排泄,排便過程,結腸蠕動乙狀結腸糞便進入直腸直腸壺腹膨脹產(chǎn)生便意內括約肌松弛大腦指令外括約肌松弛屏氣、腹壓增高排便,檢查方法,檢查體位,檢查方法,肛門視診 用兩手拇指輕輕分開病人的臀部，觀察肛門及周圍有無脫出物，外痔、瘺口、膿腫、肛裂等。,檢查方法,直腸指診 又稱肛指檢查。75%的直腸癌可發(fā)現(xiàn)。檢查者右手戴上手套或右食指戴上指套，涂潤滑油，用右手食指前端放在肛門口，待病人適應后再輕輕插入肛門口，先試驗肛門括約肌的松緊度，然后對肛管直腸四周依次進行檢查，應注意腸壁周圍有無觸痛、腫塊、波動、狹窄等。在直腸前壁，男性可捫及前列腺，女性可觸及子宮頸，手指抽出時，觀察手套上有無血液、粘液。,檢查方法,肛鏡檢查 肛鏡涂潤滑油，緩慢插入肛門，抽出芯子，對好燈光，由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無潰瘍、息肉、腫瘤、異物等，將肛鏡慢慢往外退出，邊退邊觀察直腸和齒線附近有無病變，如瘺的內口、痔等。,記錄方法,上述三項檢查發(fā)現(xiàn)的病變，采用順時鐘定位法予以記錄。如檢查時取截石位，則肛門后正中6點，前方中點為12點，例如檢查時在肛門前方偏右見一痔團，應記錄“截石位11點或胸膝位5點”處有痔一個，見圖表示,肛門檢查后時鐘定位法（截石位）,檢查方法,乙狀結腸鏡檢查 纖維電子結腸鏡檢查,憩室 結腸癌 息肉 出血,檢查方法-影像學檢查,鋇灌腸、氣鋇雙重造影 CT MRI B超 內窺鏡超聲 直腸肛管功能檢查 測壓 排糞造影,結直腸息肉,新生物性息肉 癌前病變 腺瘤性息肉 管狀腺瘤 7590% 絨毛狀腺瘤 715% 管狀絨毛狀腺瘤 510%,結直腸息肉,非腫瘤性息肉 幼年性息肉 炎性息肉,結直腸息肉病,家族性腺瘤性息肉病 顯性遺傳病 易惡變 Peutz-Jeghers綜合征 黑斑息肉病 顯性遺傳病,直腸(結腸)息肉,直腸息肉是指直腸粘膜表面向腸腔突出的隆起性病變、包括腺瘤(管狀腺瘤，絨毛狀腺瘤等)、兒童型息肉、炎性息肉、家族性息肉病等。 息肉可有蒂，也可無蒂。 單發(fā)息肉少惡變， 多發(fā)息肉多惡變。,臨床表現(xiàn)與診斷,便血: 無痛性，炎癥時粘液血便，腹瀉和里急后重。 直腸腫塊 帶蒂息肉，排便時脫出肛門外，鮮紅櫻桃狀，便后自行復回。無蒂肛指和肛鏡才能發(fā)現(xiàn)。 肛指與內鏡檢查: 園形，柔軟。息肉變硬，表面高低不平，固定腸壁，可能癌變。為明確性質，取活體組織。 鋇灌腸 有助于了解息肉分布情況。,乙狀結腸息肉,治療,切除摘除術: 適用低位直腸息肉，經(jīng)肛門內縫扎息肉基底部，切除息肉。兒童低位蒂長者可手指捏斷摘除。 電凝切除術: 適用直腸上段或結腸帶蒂小息肉，經(jīng)直腸鏡或結腸鏡，圈套器套住蒂部電灼切除。 套扎冷凍術:乙狀結腸鏡，膠圈套扎息肉基底，取活檢定性，接觸法冷凍23分鐘。 結腸直腸切除術:結腸息肉病，癌變可能性大。 切除息肉送病檢。,結、直腸癌,CARCINOMA OF COLON AND RECTUM,結、直腸癌,常見，占我國惡性腫瘤第三位 有上升趨勢 我國特點 直腸癌多于結腸癌1.52：1 直腸癌低位多于高位 青年人比例較高，占15% 5年生存率結腸癌6080%，直腸癌5070%,主要依據(jù)病理分期（Dukes）,國內文獻報告大腸癌患者年齡中位數(shù)在45歲左右，而歐美等國大腸癌患者發(fā)病年齡中位數(shù)在60-65歲。國內大腸癌患者40歲者一般占35%左右，30歲者占10%-15%。而國外青年人大腸癌不多見。,發(fā)病率,病因及病理,飲食與致癌物 高動物蛋白及脂肪，魚肉類高溫烹調 慢性炎癥 遺傳因素 癌前病變 家族性腺瘤病 絨毛狀腺瘤,病理 大體分型,隆起型 盤狀型 潰瘍型 局限潰瘍型 浸潤潰瘍型 浸潤型 膠樣型,右半結腸 隆起型 局限潰瘍型 左半結腸 浸潤型 易狹窄,（1）腫塊型（也稱菜花型）：向腸腔內生長，瘤體較大，呈球狀或半球狀，似菜花樣，四周浸潤較少，預后較好。 （2）潰瘍型，多見，約占50%以上。向腸壁深層生長并向周圍浸潤，早期可有潰瘍，邊硬不齊，中心陷凹，邊緣凸起，易出血，感染或穿透，分化程度較低，轉移較早。 （3）浸潤型（狹窄型）：亦稱硬癌，癌腫沿腸壁浸潤，使腸腔狹窄，分化程度低，轉移早而預后差。,病理 大體分型,大體形態(tài)分型,1.腫塊型結腸癌 2.浸潤型結腸癌 3.潰瘍型結腸癌,組織學分型,腺癌 管狀腺癌 乳頭狀腺癌 占75-85% 粘液腺癌 占10-20% 印戒細胞癌 未分化癌 少見 預后差 腺鱗癌 少見,組織學分型,組織學Broders分級 按細胞分化程度 期 高分化，低惡性度，75%以上 期 中分化，中惡性度，2575% 期 低分化，高惡性度，25%以下 期 未分化，惡性度極高,擴散轉移,直接浸潤 三個方向 腸壁深層 環(huán)狀浸潤 一周大約12年 沿縱軸浸潤 一般不超58cm 直腸癌向下很少超過2cm 侵及漿膜后，常與周圍組織、鄰近臟器及腹膜粘連,擴散轉移,淋巴轉移 分四組 （1）結腸上淋巴結 位腸壁脂肪垂內 （2）結腸旁淋巴結 位鄰近結腸壁的系膜內 （3）中間淋巴結組 位結腸系膜中部的血管旁 （4）中央淋巴結 位結腸系膜根部 三個方向轉移 上、側為主，下少發(fā)生,擴散轉移,血行轉移 一般癌細胞或癌栓子沿門靜脈系統(tǒng)先達肝臟，后到肺、腦、骨等其它組織臟器。 侵潤與種植 癌腫可直接侵潤周圍組織與臟器。癌細胞脫落在腸腔內，可種植到別處粘膜上，脫落在腹腔內，可種植在腹膜上，轉移灶呈結節(jié)狀或粟粒狀，白色或灰白色，質硬。,臨床分期（ Dukes分期，1935年）,期（A期）：癌局限于腸壁內 A0期：癌局限于粘膜 A1期：癌局限于粘膜下層 A2期：癌侵及腸壁肌層未穿透漿膜 期（B期）：癌侵潤至腸壁外 期（C期）：伴有淋巴腺轉移 C1期：近處淋巴轉移（腸旁） C2期：遠處淋巴轉移（系膜） 期（D期）：已有遠臟轉移,臨床表現(xiàn),右半結腸癌 腹痛 貧血 腹部包塊 結腸腸腔較寬大，糞便在此較稀，結腸血運及淋巴豐富，吸收能力強，癌腫多為軟癌，易潰爛、壞死致出血感染，故臨床表現(xiàn)以中毒癥狀為主,左半結腸癌 便血，粘液血便 腹痛多由梗阻引起 腹部包塊 結腸腸腔相對狹小，糞便至此已粘稠成形，且該部多為侵潤型癌，腸腔常為環(huán)狀狹窄，故臨床上較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀，有的甚至可出現(xiàn)急性梗阻。中毒癥狀表現(xiàn)輕,臨床表現(xiàn),直腸癌 （一）排便異常 即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。 （二）糞便反常 如血便、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細等。 （三）梗阻癥狀 為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢強等。,診 斷,大便潛血 腫瘤標記物（CEA） 主要監(jiān)測復發(fā) 直腸指診 內鏡檢查 直腸鏡、乙狀結腸鏡、結腸鏡 影像學檢查 鋇灌腸、腔內超聲、CT、MRI,外科治療,手術是主要方法 切除范圍 包括腫瘤在內的足夠的兩端腸管，切除區(qū)域的全部系膜，周圍淋巴結,內鏡治療,電切 直徑小于5mm的粘膜內癌 套圈切除 早期適用 粘膜切除 適用于表面型 經(jīng)肛內鏡顯微外科手術 適用早期直腸癌,右半結腸切除,適用于盲腸、升結腸及結腸肝曲部的癌腫。切除范圍：回腸末端1520公分、盲腸、升結腸及橫結腸的右半，連同所屬系膜及淋巴結。肝曲的癌腫尚需切除橫結腸大部及胃網(wǎng)膜右動脈組的淋巴結。切除后作回、結腸端端吻合或端側吻合（縫閉結腸斷端）。,Right hemicolectomy,左半結腸切除,適用于降結腸、結腸脾曲部癌腫。切除范圍：橫結腸左半、降結腸、部分或全部乙狀結腸，連同所屬系膜及淋巴結。切除后結腸與結腸或結腸與直腸端端吻合。,Left hemicolectomy,橫結腸切除術,適用于橫結腸癌腫。切除范圍：橫結腸及其肝曲、脾曲。切除后作升、降結腸端端吻合。若吻合張力過大，可加做右半結腸切除，作回、結腸吻合。,Transverse colon reaction,乙狀結腸癌腫的根治切除,根據(jù)癌腫的具體部位，除切除乙狀結腸外，或做降結腸切除或部分直腸切除。作結腸結腸或結腸直腸吻合。,直腸癌手術,局部切除 有待研究 腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術（Miles氏術） 經(jīng)腹直腸癌切除術（直腸前切除術或Dixon氏術） 經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉（Hartmann氏術） 腹會陰聯(lián)合切除保留肛門括約肌手術（Bacon氏術）,直腸癌切除,直腸前位切除: 病變在直乙節(jié)腸交界處,行乙狀結腸 直腸遠端吻合 直腸高位前切除: 病變在腹膜返膜以上 直腸低位前切除: 病變在腹膜返膜以下 直腸超低位切除: 病變切除接近或累及齒狀線,直腸癌外科治療進展,第一大進展: 30年代出現(xiàn)各種形式保肛手術 60年現(xiàn)代吻合器的發(fā)明使保肛在技術上成為可能 第二大進展: 80年代TME理論的提出證實降低直腸癌局部復發(fā)的可行性和有效性,如何有效的增加低位保肛率?,1.TME 理論的確立 2.器械的合理應用,直腸系膜全切除術,1982年 Heald RJ提出（英） 原理 系膜內含有癌巢，局部復發(fā)主要原因 中低位直腸癌手術金標準,Total mesorectal excision TME,直腸系膜全切除術 Total mesorectal excision TME,直視下銳行分離直腸系膜周圍盆筋膜壁層和臟層之間無血管界面 至少包括直腸腫瘤下5cm直腸系膜 妥善保護泌尿生殖神經(jīng) 增加保肛機會 低位重建吻合 吻合器,直腸TME的療效目標,(1)降低局部復發(fā)率 (2)提高生存率 (3)增加保肛率 (4)改善術后性功能和膀胱功能 (5)減少骶前出血,低位保肛手術面臨的挑戰(zhàn),器械很難進入盆腔較低的位置,尤其是狹小骨盆, 男性和肥胖病人的骨盆 器械會擋住操作視野 有時要準備多種器械來適應不同的盆腔結構 在低位盆腔內,沒有空間進行切割及縫合的操作 如何降低感染機會,減少組織的創(chuàng)傷,凱途弧形切割吻合器,臨床研發(fā)目標 提高盆腔入路的深度和可視性 簡化手術的操作步驟,Features,Benefits, 獨特的弧形頭端設計 切割,縫合同步 手動組織定位針 加長的器身桿 可被切斷的刀墊, 容易伸達盆低更深位置,在30MM寬的盆 低空間完成40MM組織長度的縫合 簡化直腸遠端切除的步驟,最大限度減少 術中感染機會 夾持待閉合的組織,以防外溢 進入狹小盆底時,手柄不會干擾操作 每次擊發(fā)時,提供清晰的聲音反饋,以確認 切割縫合完成,術中應用,輔助治療,化療 術前、術中、術后 放療 其他 免疫、導向、基因,肛管處深及全層的皮膚潰瘍 90%在后正中部位，10%在前正中部位 病因是干硬大便損傷、局部炎癥 粗暴的檢查亦可造成肛裂,肛裂 ANAL FISSURE,肛裂三聯(lián)征,肛裂 單發(fā)的縱形、橢園形潰瘍 “前哨痔” 裂下端皮膚因炎癥、淺靜脈及淋巴回流受阻，發(fā)生水腫 ，形成結締組織性外痔 肛肥大乳頭 裂上端肛乳頭因炎癥和纖維變所致,肛 裂,臨床表現(xiàn),疼痛 雙峰痛（松弛痛和痙攣痛） 便秘 恐懼排便，便秘更加重，惡性循環(huán) 出血 少量出血，在糞便表面或便后滴血 肛指和肛鏡檢查會引起病人劇烈疼痛，不宜進行,治 療,新鮮肛裂 非手術治療可愈合，如局部熱水坐浴，便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，可促使肛門括約肌松弛；潰瘍面涂抹消炎止痛軟膏（含地卡因、黃連素、滅滴靈等），促使?jié)冇?；口服緩瀉劑，使大便松軟、潤滑；疼痛劇烈者可用普魯卡因局部封閉或保留灌腸，使括約肌松弛。,治 療,陳舊性肛裂 經(jīng)上述治療無效，可采用手術切除、包括潰瘍連同皮贅（前哨痔）一并切除，還可切斷部分外括約肌纖維，可減少術后括約肌痙攣，有利愈合，創(chuàng)面不予縫合，術后保持排便通暢，熱水坐浴和傷口換藥，直至完全愈合。近年來采用液氮冷凍肛裂切除術，獲得滿意療效，術后痛苦小，創(chuàng)面不出血，不發(fā)生肛門失禁等優(yōu)點。,肛管直腸周圍膿腫 ANORECTAL ABSCESS,直腸肛管組織內或其周圍間隙內的感染，發(fā)展成為膿腫，多數(shù)膿腫在穿破或切開后形成肛瘺。 主要由肛腺感染引起，少數(shù)外傷所致 主要表現(xiàn) 肛周疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、分泌物 膿腫破潰形成肛瘺,發(fā)病過程可分為三個階段,肛隱窩炎階段，感染發(fā)生后滲出液積存于隱窩內，加之肛門括約肌因炎癥刺激收縮，以致引流不暢，使感染加重。 肛管直腸周圍炎階段，經(jīng)隱窩深處的肛腺或經(jīng)淋巴而侵入周圍蜂窩組織內，形成肛管直腸周圍炎。 膿腫階段，如炎癥繼續(xù)發(fā)展，形成膿腫，在肛門周圍皮下的為肛旁皮下膿腫；在肛提肌以下肛旁間隙的，為坐骨直腸窩膿腫；肛提肌以上直腸兩側，盆腔腹膜以下的為骨盆直腸膿腫，在骶骨前直腸后兩側韌帶之間的為直腸后窩膿腫,治 療,膿腫一旦確診，多需手術切開引流。 切開引流的方法，因膿腫部位不同而各異。 感染未形成膿腫時，可采用非手術治療：抗生素或清熱解毒利濕的中藥；熱水坐浴；局部理療；口服緩瀉劑。,肛瘺 ANAL FISTULA,肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的肉芽腫性管道 三部分組成 內口、瘺管、外口 內口位于齒線附近，外口位于肛門周圍皮膚上 長年不愈 間歇反復發(fā)作 多數(shù)由膿腫引起,各種類型的肛瘺,臨床表現(xiàn),流膿是主要癥狀，膿液多少與瘺管長短，多少有關 引流不暢，膿腫反復發(fā)作，時好時壞 急性期似肛周膿腫 尋找和確定的肛瘺內口 方法有：肛鏡檢查、探針檢查、染色檢查、手術檢查。 Goodsall規(guī)律,治 療,急性感染發(fā)作期，應用抗菌藥物，局部理療，熱水坐浴，膿腫形成應切開引流。 瘺管切開術 適用低位單純性肛瘺，內外括約肌之間的外瘺。 掛線療法 適用高位單純性肛瘺，即內口在肛管直腸環(huán)平面上方，手術切斷可引起肛門失禁。 肛瘺切除術 適用低位單純性肛瘺，與切開不同之處在于將瘺管及周圍組織分開并切除，直至顯露健康組織創(chuàng)面內小外大，一般不縫合，術后坐浴、換藥、直至愈合。高位或復雜性肛瘺在手術中要注意保護肛管直腸環(huán)，免術后大便失禁。,肛瘺掛線,痔 HAEMORRHOIDS,肛墊的病理性肥大和移位 肛墊是直腸下端的唇狀肉贅，位于齒狀線至齒狀線以上1.5cm左右的環(huán)狀海綿樣組織帶 肛墊內纖維彈力結構破壞、肛墊內靜脈曲張、慢性炎癥纖維化 飲酒、刺激食物、感染、腹內壓增高可誘發(fā) 直腸上、下靜脈叢的曲張引起的團塊（舊）,病 因,原因尚未完全清楚，一般認為凡是能使痔靜脈叢回流受阻，內壓增加，靜脈壁變薄等因素者均利于痔的形成，常為多種因素所致，有以下幾種學說。,肛墊下移學說,人出生后，肛管直腸處有一種肛管血管的組織墊，簡稱“肛墊”。肛墊由靜脈、結締組織和附著肛管粘膜肌壁上的平滑肌三者組成。也就是結締組織和平滑肌構成靜脈竇的支持組織。當肛墊受傷，反復磨擦致松馳，充血，肥大，并向下脫垂于肛門外。肛墊充血的程度除受肛管壓力影響外，與便秘腹壓等因素有關。,靜脈曲張學說,痔是直腸粘膜下和肛管皮膚下直腸突出的曲張靜脈從淤血，擴張和屈曲而成的柔軟靜脈團，并因此而引起出血，栓塞或團塊突出。 認為痔是血管本身的病變。,分類和病理,內痔 位于齒線以上，表面直腸粘膜覆蓋，常見于左側、右前，右后三處。 外痔 位于齒線以下，表面為肛管皮膚所覆蓋，常因靜脈內血栓形成而突出在肛門口或肛門外（血栓性外痔）。 混合痔 痔塊位齒線上下，表面同時為直腸粘膜和肛管皮膚所覆蓋。,內痔分期,第一期 排便不脫出肛門外 第二期 排便脫出肛門外，可自行還納 第三期 排便脫出肛門外，手輔助還納 第四期 長期在肛門外，不能還納或還納后立刻脫出,臨床表現(xiàn),便血： 常見癥狀，呈鮮紅色、無痛，出血量一般不多，有時較多，呈噴射狀 痔塊脫出：根據(jù)脫出的程度分為四期 疼痛與不適： 當內痔粘膜糜爛、水腫、繼發(fā)感染可有疼痛，如發(fā)生嵌頓絞窄，壞死感染，可有劇痛 瘙癢： 括約肌松弛，分泌物增多外流，肛周皮膚瘙癢，甚至發(fā)生皮膚濕疹,內痔,混合痔（環(huán)狀痔）,血栓性外痔,診斷及鑒別診斷,典型癥狀，直腸指檢和肛門鏡檢查，一般不難診斷 直腸息肉 直腸癌 直腸脫垂,治 療,治療原則 無癥狀的痔無須治療 有癥狀的痔無須根治 以保守治療為主,治 療,一般治療 適用于痔初期，偶有大便帶血。以調理排糞為主，保持大便通暢，便后熱水坐浴，肛門內可用栓劑，如痔瘡栓，有消炎、滑潤、收斂的作用。血栓性外痔局部外敷消炎止痛膏或理療，若內痔脫出嵌頓初期，可及時將痔團推回肛門內。,治 療,硬化劑注射療法 適用一二期內痔，將藥物注射入母痔基部粘膜下層，發(fā)生無菌性炎癥反應，達到小血管閉塞和痔內纖維增生，硬化萎縮。常用的硬化劑有5%魚肝油酸鈉，復方明礬注射液、5%酚甘油溶液等。,治 療,套扎治療,治 療,紅外線凝固 適用于一、二期小型內痔，它能使蛋白凝固的硬化療法。探頭焦點對著痔塊基底部肛管上部粘膜，凝固15秒，每個痔塊凝固6個小點，術后常有少量出血，但需再做手術的較多。,治 療,手術療法 痔切除術 吻合器痔上粘膜環(huán)切術（PPH） 血栓外痔剝離術,痔切除術,痔環(huán)狀切除術（基本廢棄）,吻合器痔上粘膜環(huán)切術 （procedure for prolaps and hemorrhoids, PPH）,適用度內痔、環(huán)形痔、部分度大出血內痔 吻合器環(huán)形切除齒狀線上2cm以上直腸黏膜23cm，使肛墊上移 切割縫合一次完成,吻合器痔上粘膜環(huán)切術 （procedure for prolaps and hemorrhoids, PPH）,血栓外痔剝離術,THANKS,后面內容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用 資料僅供參考，實際情況實際分析,感謝您的觀看和下載,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,