按等級醫(yī)院評審標準 實施麻醉科管理 1 評審細則 4.7.1實施麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理與規(guī) 范有定期的能力評價與再授權(quán)機制 4.7.2實行患者麻醉前病情評估制度，制定 治療計劃方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷 中 4.7.3履行麻醉前的知情同意，包括治療風 險、優(yōu)點及其他可能的選擇 4.7.4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的 全過程并認真記錄在病歷麻醉單中 2 評審細則 4.7.5麻醉恢復(fù)室管理措施到位，實施規(guī)范全程監(jiān) 測 4.7.6建立術(shù)后慢性疼痛，癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療， 有效規(guī)范的執(zhí)行 4.7.7建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通 ，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥 ，合理安全輸血 4.7.8科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì) 量與安全管理團隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管 理制度、規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術(shù)操作規(guī) 程、質(zhì)量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩ㄆ?評價服務(wù)質(zhì)量，促進持續(xù)改進 3 4.7.1麻醉醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)，依法行醫(yī) 依據(jù)麻醉醫(yī)師分級授權(quán)管理制度，對我科室麻醉 醫(yī)師進行分級，授權(quán)，管理。 對住院醫(yī)師，主治醫(yī)師，副主任醫(yī)師，主任醫(yī)師 ，依據(jù)各級別醫(yī)師的職責、權(quán)限和能力分級安排 各級別的手術(shù)，并有定期的考核和再授權(quán)。 對各種急診，擇期，高風險及新技術(shù)，新項目有 嚴格的申請審批程序。 有醫(yī)院醫(yī)務(wù)部及相關(guān)職能部門對我們的監(jiān)管監(jiān)管 及反饋意見 4 5 6 4.7.2麻醉前風險評估，計劃制定 由有資質(zhì)的麻醉醫(yī)生對病人于麻醉前進行病情評 估，有各項具體內(nèi)容，并記錄于病歷中。 對麻醉計劃、麻醉風險有討論記錄，有各種麻醉 前準備工作的規(guī)定與流程；并嚴格認真按照計劃 實施麻醉；遇到變更麻醉方法時有具體的規(guī)定和 流程，以確保麻醉安全又有效的進行。 科室質(zhì)控小組每月匯總麻醉數(shù)量，分析麻醉質(zhì)量 總結(jié)經(jīng)驗，自我改進與完善 醫(yī)院醫(yī)務(wù)部定期對我科醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督并抽查 ，定期給予反饋意見，督促持續(xù)改進。 7 4.7.3麻醉知情同意 有麻醉前知情同意制度 麻醉前由麻醉主管醫(yī)生向 患者、近親屬或委托人以 通俗易懂的方式向其闡述 麻醉的方法，術(shù)中麻醉及 術(shù)后鎮(zhèn)痛的風險及并發(fā)癥 的相關(guān)問題的解釋，確保 患者及家屬對知情同意內(nèi) 容的充分理解，并 100% 簽字記錄在病歷中。 8 4.7.4實施 手術(shù)安全核查 ，麻醉操作 有 手術(shù)安全核查 制度及流程 麻醉醫(yī)生對每一例病人認真參加手術(shù)安全 核查， 100%簽字 ,并記錄在病歷中。 麻醉單及相關(guān)記錄（總共 7份）真實，準確 ，完整，符合規(guī)范的記錄，定期由科室負 責人檢查并登記。 麻醉過程中的意外及并發(fā)癥有處理的規(guī)范 與流程，并對每位麻醉醫(yī)生進行培訓(xùn)，預(yù) 防措施落實到位。 9 附錄 1 手術(shù)安全核查流程 10 病人姓名 ： 日期 ： 科別 ： 住院號 ： 實施手術(shù) 名稱 ： 1. 患者麻醉手術(shù)前 (開 始 ) 在 與 核 對 項 目 相 應(yīng) 的 框 內(nèi) “ ” 打 鉤 “ ” 即 可 完 成 ！ 2.皮膚切開之前（暫停） 3.患者離手術(shù)室之前（結(jié)束 ） 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護 士共同確認 患者身份 手術(shù)部位 手術(shù)方式 知情同意 手術(shù)部位標識 是 否 麻醉安全檢查完成 血氧監(jiān)測建立 是 否 患者過敏史 有 無 氣道障礙或呼吸功能障礙 有 設(shè)備 /提供支持 無 靜脈通道建立完成 是 否 皮膚完整性檢查 是 否 計劃自體 / 異體輸血 是 否 假體 / 植入物 / 金屬 有 無 其它：有 無 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認 患者身份 手術(shù)部位 手術(shù)方式 手術(shù)體位 手術(shù)風險預(yù)警： 手術(shù)醫(yī)師陳述：預(yù)計手術(shù)時間 預(yù)計失血量 強調(diào)關(guān)注點 麻醉醫(yī)師陳述：強調(diào)關(guān)注點 應(yīng)對方案 手術(shù)護士陳述：物品滅菌合格 應(yīng)對方案 儀器設(shè)備完好 術(shù)前 60分鐘內(nèi)給予預(yù)防性抗生素 是 否 需要相關(guān)影像資料 是 否 其它：有 無 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護 士共同確認 記錄實施手術(shù)的名稱 清點手術(shù)用物 數(shù)量正確 數(shù)量不正確 （ X-ray和簽名 ） 手術(shù)標本確認 患者姓名 病案號 皮膚完整性檢查 是 否 引流管 有 無 尿管 有 無 其它管路： 儀器設(shè)備需要檢修 是 否 病人去向： PACU 回病房 ICU 其它：有 無 在與核 對項 目相 應(yīng) 的框內(nèi) “” 打 鉤 “”即可完成！ 手術(shù)醫(yī)生簽名： 麻醉醫(yī)師簽名： 巡回護士簽名 : 11 4.7.4實施 手術(shù)安全核查 ，麻醉操作 麻醉單及相關(guān)記錄 【 1.術(shù)前訪視記錄 2.麻醉 前知情同意書 3.麻醉記錄單 4.手術(shù)安全核查 記錄 5.術(shù)后 72小時隨訪記錄 6.術(shù)后鎮(zhèn)痛記錄 7.手術(shù)物品清點記錄 】 （總共 7份）真實， 準確，完整，符合規(guī)范的記錄，定期由科 室負責人檢查并登記。 12 4.7.4實施 手術(shù)安全核查 ，麻醉操作 麻醉過程中的意外及并發(fā)癥有處理的規(guī)范 與流程，并對每位麻醉醫(yī)生進行培訓(xùn)，預(yù) 防措施落實到位。 對麻醉意外和并發(fā)癥有專題討論、記錄、 分析及整改。 主管部門有檢查，反饋，總結(jié)，有改進措 施 13 14 4.7.4實施 手術(shù)安全核查 ，麻醉操作 麻醉效果的評定：有規(guī)范的各類麻醉評級 標準 科室定期對麻醉效果資料進行分析，評價 ，總結(jié)且有改進措施 麻醉效果優(yōu)良率高 15 照片 16 4.7.5麻醉后復(fù)蘇室 復(fù)蘇室配置： 1、復(fù)蘇室床位配置 4張，不低于與手術(shù)臺的 1:3的比 例 2、復(fù)蘇室配主治醫(yī)以上麻醉醫(yī)生，護理人員能滿足 臨床需要 3、設(shè)備配置 吸氧設(shè)備，無創(chuàng)血壓，血氧飽和度的監(jiān) 護，電動和中央吸引裝置，心電除顫儀，轉(zhuǎn)運呼 吸機，完全能滿足實際臨床需要。 4、各類搶救藥物配備齊全 17 4.7.5麻醉后復(fù)蘇室 管理措施： 1，對復(fù)蘇室設(shè)備定期檢查維護，保證能正常 使用 2，對科室所有成員進行了包括 復(fù)蘇室制度， 設(shè)備的使用，復(fù)蘇室監(jiān)護記錄的填寫規(guī)范 進行培訓(xùn)并考核記錄在案。 18 19 4.7.5麻醉后復(fù)蘇室 有復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出的標準與流程， 在 復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)測，出入時間，期間的處理 及離室患者的轉(zhuǎn)運和交接均有真實、準確 、 100%完整記錄 。 科室對復(fù)蘇室有定期的自查，問題的分析 ，整改的措施 醫(yī)院主管部門有檢查、反饋，有改進的措 施。 20 4.7.5麻醉后復(fù)蘇室 照片 21 22 4.7.6鎮(zhèn)痛治療管理 有麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛，慢性疼痛，癌痛鎮(zhèn)痛的治療管 理規(guī)范與流程 有麻醉科疼痛治療的工作制度 鎮(zhèn)痛泵的使用流程 術(shù)后鎮(zhèn)痛的流程 定期對疼痛相關(guān)的治療及進展進行培訓(xùn)考核 醫(yī)院主管部門對鎮(zhèn)痛治療工作定期進行檢查，反 饋，有改進措施。 23 4.7.6鎮(zhèn)痛治療管理 24 4.7.7輸血管理制度 麻醉科術(shù)中用血制度，用血流程，與輸血 科溝通流程 術(shù)中輸血指征簡表 開展自血輸血等輸血技術(shù)的管理規(guī)定 回收式自體輸血的技術(shù)操作規(guī)范及流程及 相關(guān)培訓(xùn) 手術(shù)中用血的制度，流程。 25 4.7.7輸血管理制度 定時對術(shù)中用血療效及合理用血率進行評 估，對術(shù)中輸血管理的質(zhì)量定期進行總結(jié) ，分析，整改。 26 4.7.7輸血管理制度 27 4.7.7輸血管理制度 醫(yī)院主管部門對術(shù)中用血的規(guī)范有效使用 有定期的監(jiān)管，檢查，反饋并給出整改意 見。 28 29 4.7.8麻醉科質(zhì)量控制管理 科室成立質(zhì)量與安全管理小組負科室的質(zhì)量與安 全管理，管理小組有明確的分工，有工作計劃和 工作記錄。 質(zhì)控組定期對科室成員進行包括： 核心制度，科 室規(guī)章制度，崗位職責，診療規(guī)范，臨床技術(shù)操 作規(guī)范，麻醉不良事件上報制度，手術(shù)安全核查 與風險評估制度，麻醉藥品管理制度 等培訓(xùn)，選 用多種形式考核并記錄在案。 醫(yī)院相關(guān)部門有監(jiān)管，檢查，反饋。 30 4.7.8麻醉科質(zhì)量控制管理考核形 式 31 4.7.8麻醉科質(zhì)量控制管理 建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫 定期對麻醉的工作量：各類麻醉例數(shù)，心肺 復(fù)蘇例數(shù)，麻醉復(fù)蘇室例數(shù)，術(shù)后患者自 控（ PCA)；各類麻醉意外、誤吸等嚴重麻 醉意外和并發(fā)癥的做出統(tǒng)計，分析并制作 年度質(zhì)量安全報告 根據(jù)分析結(jié)果制定出了提高麻醉質(zhì)量的各 項措施 32 33 謝 謝 ！ 34