昏迷病人的護理,教學目標,1、掌握昏迷的概念及意識的分類。 2、掌握GCS評分。 3、掌握昏迷病人的護理。 4、了解引起昏迷的原因。,一、昏迷概念,昏迷,昏迷是一種嚴重的意識障礙，是大腦皮質和皮質上網(wǎng)狀結構發(fā)生高度損傷的結果。其主要特征為隨意運動喪失，對外界刺激失去正常反應并出現(xiàn)病理反射活動。,二、意識的概念,意識是大腦的功能，是人類反映客觀顯示的最高形式，它通過人的語言、軀體運動和行為表達出來的感知，是機體處以覺醒狀態(tài)，并能正確認識自己和周圍環(huán)境。,三、意識障礙概念,意識障礙系指人們對自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。,四、意識的分型,清醒 嗜睡 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷,四、意識的分類,清醒：指對外界刺激反應正常，各種生理反射存在，能正確回答問題。 嗜睡：為病理性的睡眠狀態(tài)，但能喚醒，喚醒后能正確回答問題，不問時又入睡。,昏睡：較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復問話僅能作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。,四、意識的分類,四、意識的分類,淺昏迷：意識活動與精神活動消失，但對強的疼痛刺激（如按壓眶上神經(jīng)），可出現(xiàn)表情或運動反應，不能被叫醒，瞳孔對光反射正常，深、淺反射存在。 中度昏迷：對強的疼痛刺激可有反應，很少有無意識的自發(fā)動作，各種深淺反射減弱或消失，瞳孔對光反射遲鈍，睫毛反射減弱或消失，血壓、呼吸可有輕度異常。,四、意識的分類,深昏迷 ：是最嚴重的意識障礙。對任何強烈刺激均無反應，大小便失禁，眼球固定，瞳孔對光反射消失或極遲鈍，深淺反射消失，呼吸循環(huán)可有節(jié)律紊亂或功能不全。,五、引起昏迷的原因,一個是由于大腦病變引起的昏迷，這包括腦血管疾?。ㄈ缒X出血、腦梗塞等）、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、中毒性腦病等； 另一個是由于全身疾患引起的昏迷，這包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、尿毒癥、肝昏迷、一氧化碳中毒等。,六、gcs評分,用格拉斯哥昏迷評分法來判斷病人的意 識情況，比較客觀。,睜 眼,4 - 自發(fā)睜眼 3 - 語言吩咐睜眼 2 - 疼痛刺激睜眼 1 - 無睜眼,語 言,5 - 正常交談 4 回答錯誤 3 語無倫次 2 -只能發(fā)音 1 - 無發(fā)音,運 動,6 - 按吩咐動作 5 - 刺激定位 4 躲避刺激 3-刺激肢曲 2-刺激肢伸 1-無反應,以檢查時最佳反應作為結果。 總分：GCS=E+V+M； 8分以下為昏迷，最差分為3分，最佳分為意識清醒15分。,七、護 理措施,1. 病人宜住在空氣流通的病室內，由技術熟練的護士進行特別護理。病室要經(jīng)常開窗通風，但又要注意病人的冷暖，以防感冒發(fā)生。被褥、衣服要常更換，保持床單的干凈整潔舒適。,七、護 理措施,2. 嚴密觀察病情變化 至少每兩小時監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征一次，并詳細做好記錄。生命體征不穩(wěn)定者，隨時觀察生命體征。體溫升高表示有感染病灶或者是中樞性高熱；體溫驟降可能是病情好轉或者是進一步惡化 。,七、護 理措施,脈率慢，呼吸慢，血壓高是腦壓增高的表現(xiàn)；血壓增高、脈搏加快、呼吸快是缺氧的表現(xiàn)；出血時血壓呈逐漸降低的趨勢。潮式呼吸多見于顱內壓增高、腦缺氧病人；間斷呼吸常見于顱內病變或呼吸中樞衰竭者；淺浮性呼吸是淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣，多見于瀕死病人。,七、護 理措施,瞳孔的大小、對光反應的靈敏度在神經(jīng)外科有著特殊的定位意義。,對躁動不安的病人，要加強保護，防止意外損傷。 體溫超過39以上者給予頭部冷敷、冰塊、酒精擦浴等物理降溫措施，并按高熱病人的護理常規(guī)護理。 發(fā)現(xiàn)脈搏不規(guī)則、細弱，呼吸不規(guī)則或血壓突然下降者應積極采取搶救措施。,七、護 理措施,對合并其它部位損傷，如發(fā)現(xiàn)血壓下降、呼吸不規(guī)則、脈快而細弱，應高度懷疑出現(xiàn)休克現(xiàn)象。,七、護 理措施,3、預防并發(fā)癥,七、護 理措施,（1） 定時翻身以防壓瘡。要定時翻身，經(jīng)常按摩、擦身，拍背，撲粉，保持皮膚干燥，尤其骨骼突出部位最好用軟氣墊墊好，防止褥瘡發(fā)生。除尾骶、足跟部位外，要注意頭部，手術后頭部有敷料包扎常易被忽略?；杳圆∪祟A防褥瘡最根本的辦法是定時翻身，一般每23小時翻身一次。高熱、消瘦者需要每小時翻動。做到勤翻身，勤檢查，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤交待。另外，還要及時更換潮濕的床單、被褥和衣服。,七、護 理措施,（2） 保持呼吸道通暢。病人有活動性假牙，應立即取出，以防誤入氣管。 保持正確的體位 ，抬高床頭20度，將病員置于側臥位，防止舌后墜阻塞氣道，讓口角處于稍低位，使唾液自然引流。上面的一側肢體需以枕墊支付，以免防礙呼吸。分泌物過多時將患者頭偏向一側，用吸引器吸除。避免分泌物吸入氣管，造成吸入性肺炎。發(fā)生嘔吐時，應將病人頭部偏向一側，并及時清理，以防嘔吐物吸入，引起窒息或吸入性肺炎發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)舌后墜，可用舌鉗將舌拉出，也可放置口咽通氣道，保持呼吸道通暢。以免防礙呼吸。,七、護 理措施,根據(jù)病情需要給氧。鼻導管吸氧或面罩吸氧。以改善腦組織氧的供給?；杳圆∪丝人院屯萄史瓷湎В瑲獾啦粫吵霈F(xiàn)呼吸障礙，痰液難以吸出，常需氣管切開以維持正常呼吸。但耳鼻有出血或腦脊液流出時即為顱底骨折，應禁止在鼻腔吸引，以免加重顱底損傷及引起大量腦脊液外滲和出血，耳道有出血滲液者不宜堵塞，以免增加顱內壓升高和顱內感染的可能，應定時翻身，拍背，必要時吸痰，行氣管切開，給予低流量吸氧。,七、護 理措施,（3）、防止泌尿系感染 昏迷病人常有排尿功能紊亂，需持續(xù)導尿。留置尿管極易導致尿路感染。留置過程中應定期放尿以保留膀胱儲尿功能，訓練定時排尿功能。每日尿道口護理兩次。每次清理病人尿袋時要注意無菌操作，觀察尿液的色、量、性質，準確記錄。必要時，給予膀胱沖洗。尿袋和導尿管要定期更換。幫助病人翻身時，不可將尿袋抬至高于病人臥位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染?；杳猿０橛心蜾罅艉痛笮”闶Ы蜾罅舯旧硪装榘l(fā)泌尿系感染，經(jīng)常導尿更容易引起感染。護理時應注意：,七、護 理措施,要注意病人的膀胱充盈度，盡早導尿，尿失禁者要及時更換尿布，擦洗干凈會陰，防止尿液中化學成分及潮濕對皮膚的刺激。導尿和留置導尿應嚴格無菌操作，定時膀胱沖洗。對已發(fā)生感染者除加強沖洗外，全身給予高效、足量的抗生素，多補充水分，促進排泄，有利于控制感染。加強膀胱肌功能鍛煉，定時開放尿管，夾緊尿管，每13h放尿1次，并逐漸延長時間，在膀胱空虛時按摩。,七、護 理措施,（4）、營養(yǎng)支持 昏迷病人常需留置胃管。給予營養(yǎng)豐富、高熱量、易消化的流質，鼻飼食物可為牛奶、米湯、菜湯、肉湯和果汁水等。另外，也可將牛奶、雞蛋、淀粉、菜汁等調配在一起，制成稀粥狀的混合奶，鼻飼給病人。每次鼻飼量200350毫升，每日45次。鼻飼時，應加強病人所用餐具的清洗、消毒。并要給予必要的充分營養(yǎng)和水分，記出入量，保持電解質的平衡，以維持全身的營養(yǎng)。,七、護 理措施,長期昏迷者每月更換鼻飼管一次。同時根據(jù)不同疾病引起的昏迷，營養(yǎng)要求不一樣選擇食物，應根據(jù)醫(yī)囑而定。吃多少，既要根據(jù)疾病不同而異，又要根據(jù)各人情況而定，以維持昏迷前情況為原則。開始時小量試喂，逐步增加。切忌急于求成。要注意觀察其消化功能，根據(jù)情況及時調整。在每次鼻飼時一定要抽吸胃液，觀察有無呃逆、腹部飽脹、胃液呈咖啡色或解黑色便，應立即通知醫(yī)生給予止血藥物。,七、護 理措施,（5）、功能鍛煉 昏迷病人的攣縮畸形出現(xiàn)較早，尤其是小肌肉、小關節(jié)。開始就應每日2-3次做四肢被動活動，保留關節(jié)功能。防止關節(jié)強直，以免發(fā)生肌肉萎縮。并及時進行語言等各類訓練。有肢體癱瘓者，應防止病人足下垂，并按癱瘓病人進行護理。 病例情穩(wěn)定后，即可開始床上肢體活動。鼓勵患者加強肢體的功能鍛煉、按摩、針灸或被動運動。從發(fā)音器官開始到發(fā)單音節(jié)、單詞，認人、物、字，數(shù)數(shù)等。說一些簡單的日常用語，讓患者跟著說，或讓患者反復聽日常用語的磁帶，以強化語言刺激，逐漸恢復語言功能。,七、護 理措施,（6）、康復期的護理 積極高壓氧治療。幫助病人家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合。對植物人應加強基礎護理和支持療法的治療護理。防止各種并發(fā)癥，注意飲食營養(yǎng)衛(wèi)生，堅持運動由小到大，由弱到強，循序漸進，并配合理療、針灸等措施，促進功能恢復，直到康復。腦血管患者常因肢體癱瘓、語言障礙、大小便失禁等而產(chǎn)生痛苦、絕望、焦慮、自卑等心理，對治療缺乏信心，應尊重患者的人格，態(tài)度和藹、語言親切，耐心地做好患者及家屬的解釋工作，幫助患者調整心理情緒，維持患者家庭和諧、社會融洽，讓患者體會到相互信任所帶來的愉快情緒，使患者保持積極樂觀的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,七、護 理措施,（7）其他護理措施： 1、做好五官護理。保護眼睛防止角膜干燥，預防結膜、角膜炎。對眼睛不能閉合者，可給病人涂用紅霉素眼藥膏或蓋凡士林紗布保護角膜。避免暴露空中，以防結、角膜炎的發(fā)生。,七、護 理措施,2、注意口腔衛(wèi)生，患者易發(fā)生口腔黏膜潰瘍及霉菌感染。每日做口腔護理2次。顱腦外傷致昏迷病人口腔炎的發(fā)病率較高， 對于昏迷病人的口腔護理要認真，細致，不能流于形式，在操作中要用手電照明，加強對病人口腔黏膜的觀察，注意有無充血、水腫、糜爛、潰瘍、霉菌感染及分泌物的性質，對于煩躁病人要固定好頭部，操作中動作宜輕，以免損傷黏膜，口腔護理每天3次，如病人嘔吐頻繁及合并顱底骨折口腔出血性分泌液多可增加次數(shù)，保持口腔清潔同時要注意對于口腔護理時發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象者要檢查口腔pH值，以根據(jù)病因，對癥護理，以求更好效果。,七、護 理措施,3、病人體溫不升時，可使用熱水袋。長期昏迷的病人末梢循環(huán)不好，冬季時手、腳越發(fā)冰涼。注意避免直接接觸病人的皮膚。水溫不宜超過50度，使用時熱水袋加套避免燙傷病人。,七、護 理措施,（4）防止便秘。長期臥床的病人容易便秘，為了防止便秘，每天可給病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纖維素多的食物，每日早晚給病人按摩腹部。3天未大便者，應服用緩瀉藥，必要時可用開塞露幫助排便。,七、護 理措施,（5）有抽搐時應防止骨折、咬傷唇舌、窒息、吸入性肺炎防止墜床。躁動不安的病人應安裝床擋，必要時使用保護帶，防止病人墜床、摔傷。 （6）準確的記錄病人的出入量。,Thank you,