,乙狀結(jié)腸癌,護(hù)理查房,外科 高永桃,2020/6/30,1,病史,病例介紹,患者：吳洪德，75歲，2月來無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)腹痛，腹脹，呈陣發(fā)性加重，大便有時(shí)腹瀉便秘交替出現(xiàn)，有惡心欲吐。近5天來癥狀明顯加重，并停止排便，伴呃逆。既往有腰椎骨質(zhì)增生。,2,1：B超示：左下結(jié)腸實(shí)性占位，考慮結(jié)腸ca可能大，左側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)腫大。 2：腹平片：腸部腸腔積氣明顯。 3：病理診斷：距肛門25CM處腺癌。,醫(yī)學(xué)診斷：乙狀結(jié)腸癌,3,結(jié)腸癌 是發(fā)生于結(jié)腸部位的常見的消化道惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第3位。發(fā)病多在40歲以后，男女之比為23：1。以40歲50歲年齡組發(fā)病率最高。,4,病理特點(diǎn),好發(fā)部位：乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸。 大體類型：腫塊型、潰瘍型、浸潤(rùn)型。 組織學(xué)分類：腺癌、粘液癌、未分化癌。 擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式：直接浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移（常見）、血行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移。,5,臨床表現(xiàn),（一）早期癥狀：最早期可有腹脹、不適、消化不良樣癥狀，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變，如便秘次數(shù)增多，腹瀉或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液膿性血便。 （二）中毒癥狀：由于腫瘤潰爛失血和毒素吸收，?？蓪?dǎo)致病人出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等癥狀，其中尤以貧血、消瘦為著。,6,病因,飲食習(xí)慣 與少纖維、高脂肪飲食有關(guān)。 遺傳因素 家族性結(jié)腸息肉病 癌前病變 結(jié)腸慢性炎性疾病、結(jié)腸腺瘤、晚期血吸 蟲病,7,（三）腸梗阻表現(xiàn)：為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀，如腹脹，腹痛（脹痛或絞痛），便秘或便閉。體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛，并可聞及亢強(qiáng)的腸鳴音。 （四）腹部包塊：為瘤體或與網(wǎng)膜、周圍組織侵潤(rùn)粘結(jié)的腫塊，質(zhì)硬 ，形體不規(guī)則，有的可隨腸管有一定的活動(dòng)度，晚期時(shí)腫瘤侵潤(rùn)較甚，腫塊可固定。 （五）晚期表現(xiàn)：有黃疸、腹水、浮腫等肝轉(zhuǎn)移征象，以及惡病質(zhì)，直腸前凹腫塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等腫瘤遠(yuǎn)處擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。,8,病程發(fā)展后因癌腫部位不同也有不同表現(xiàn),（一）右半結(jié)腸腸腔較大，癌腫多呈腫塊型，突出于腸腔，糞便 稀薄，病人往往腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，便血與糞便混合。臨床特 點(diǎn)是貧血、腹部包塊、消瘦乏力，腸梗阻癥狀不明顯；,（二）左半結(jié)腸腸腔較小，癌腫多傾向于浸潤(rùn)型生長(zhǎng)引起環(huán)狀狹 窄，且腸腔中水分已經(jīng)基本吸收，糞便成形，故臨床以腸梗阻癥 狀多見。,9,輔助檢查,（1）大便隱血試驗(yàn)：可作為高危人群的初篩方法及普查手段。 （2）血液檢查：CEA(癌胚抗原)測(cè)定對(duì)大腸癌的診斷有一定價(jià)值。,10,影像學(xué)檢查: (1)X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對(duì)比造影檢查：是診斷結(jié)腸癌的重要檢查手術(shù)。影像學(xué)檢查 （2）B超和CT檢查 （3）內(nèi)鏡檢查：可通過直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查，觀察病灶的部位，并可在直視下獲取活組織行病理檢查，是診斷大腸癌最有效、可靠的方法。,11,結(jié)腸氣鋇雙重造影示降結(jié) 腸環(huán)型狹窄，“蘋果核”征,12,治療,13,結(jié)腸癌根治性手術(shù),（1）右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部的癌腫。切除范圍：回腸末端1520公分、盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸的右半，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。肝曲的癌腫尚需切除橫結(jié)腸大部及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈組的淋巴結(jié)。切除后作回、結(jié)腸端端吻合或端側(cè)吻合（縫閉結(jié)腸斷端）。 （2）左半結(jié)腸切除術(shù) 適用于降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲部癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、部分或 全部乙狀結(jié)腸，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。 切除后結(jié)腸與結(jié)腸或結(jié)腸與直腸端端吻合。,14,（3）橫結(jié)腸切除術(shù) 適用于橫結(jié)腸癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸及其肝曲、脾曲。切除后作升、降結(jié)腸端端吻合。若吻合張力過大，可加做右半結(jié)腸切除，作回、結(jié)腸吻合。 （4）乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除 根據(jù)癌腫的具體部位，除切除乙狀結(jié)腸外，或做降結(jié)腸切除或部分直腸切除。作結(jié)腸結(jié)腸或結(jié)腸直腸吻合。,15,術(shù)前腸道準(zhǔn)備,（1）2日準(zhǔn)備法：術(shù)前2天進(jìn)食流質(zhì)。 （2）1日準(zhǔn)備法：術(shù)前1日晚清潔灌腸，灌腸期間注意觀察患者， 若出現(xiàn)劇烈腹痛面色蒼白出冷汗立即停止操作 術(shù)前12h禁食4h禁水 （3）口服甘露醇法：術(shù)前0.5-2h內(nèi)口服20%甘露醇250ml。 （4）術(shù)日晨清潔灌腸。,16,【住院經(jīng)過】 入院后予以二級(jí)護(hù)理，流質(zhì)無渣飲食并積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。于2013年8月21日09:00在全麻下行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后密切觀察病人的生命體征變化和傷口滲血情況；給予一級(jí)護(hù)理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，靜脈輸液應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液及保持水、電解質(zhì)平衡，止血，營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，補(bǔ)益氣血對(duì)癥處理。給予持續(xù)胃腸減壓，保留左側(cè)腹腔引流管、留置導(dǎo)尿管通暢，肛門引流管通暢并做好導(dǎo)管護(hù)理；給予心理護(hù)理，協(xié)助生活護(hù)理，指導(dǎo)病人術(shù)后早期活動(dòng)；同時(shí)加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防和觀察。病人術(shù)后生命體征平穩(wěn)，恢復(fù)良好，23日停胃腸減壓，保留導(dǎo)尿管，能自行排便，24日停心電監(jiān)護(hù)，26日拔出腹腔引流管。,17,術(shù)后護(hù)理診斷,P1.有體液不足的危險(xiǎn)：與術(shù)中失血、術(shù)后手術(shù)也可能有出血傾向和傷口引流量多有關(guān)。 P2.疼痛：與手術(shù)所致的組織創(chuàng)傷、腹部手術(shù)切口疼痛、導(dǎo)尿管的移動(dòng)和牽拉有關(guān)。 P3.自立缺陷：與病人接受腹部大手術(shù)、日常生活不能自理有關(guān)。 P4.有感染的危險(xiǎn)：與腹部傷口、腹部引流管、留置尿管有關(guān)。 P5.康復(fù)知識(shí)缺乏：與病人未經(jīng)歷過手術(shù)，沒有獲得相關(guān)知識(shí)有關(guān)。 P6. 舒適的改變 與切口疼痛各種置管有關(guān) P7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與禁食水、癌腫慢性消耗，手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),18,P1.有體液不足的危險(xiǎn) 與術(shù)中失血、術(shù)后手術(shù)也可能有出血傾向和傷口引流量多有關(guān)。,1）評(píng)估病人體液狀況及術(shù)后有無出血，包括監(jiān)測(cè)病人面色、皮膚彈性、口干情況，血壓和心率，出入水量，傷口敷料及其引流量等。 2）注意引流的色澤、性質(zhì)和引流量，并正確記錄。根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈輸液或輸血，并根據(jù)病情需要，及時(shí)追加液體輸入量。 3）病人術(shù)后若有出血傾向， 應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，共同處理。,19,P2.疼痛 與手術(shù)所致的組織創(chuàng)傷、腹部手術(shù)切口疼痛有關(guān)。,1）無休克病人，麻醉清醒后協(xié)助病人采取相對(duì) 舒適的半臥位，可減少腹壁張力、有利于呼吸、 并使?jié)B出物局限。 2）術(shù)后如患者疼痛劇烈可遵醫(yī)囑給予止痛劑。 3）病人咳嗽排痰時(shí)，應(yīng)協(xié)助用雙手按壓傷口，避免傷口震動(dòng)引起疼痛。 4）妥善固定導(dǎo)尿管及引流管，保持引流管通暢，避免引流管移動(dòng)、牽拉所引起的疼痛。 6）觀察病人使用鎮(zhèn)痛劑的效果，其次是鎮(zhèn)痛劑所帶來的副作用，如呼吸、循環(huán)的抑制。,20,P3.自立缺陷 與病人接受腹部大手術(shù)、日常生活不能自理有關(guān)。,1) 注意病人的生活照料，加強(qiáng)頭發(fā)護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，協(xié)助咳嗽排痰等，以防止術(shù)后并發(fā)癥。 2）留置導(dǎo)尿管期間，做好導(dǎo)尿管的護(hù)理，防止逆行性感染。 3）加強(qiáng)病情觀察，以早期發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。 4）鼓勵(lì)并協(xié)助病人早期活動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量。,O:病人術(shù)后得到悉心護(hù)理，自理能力逐步恢復(fù)，未發(fā)生任何并發(fā)癥。,21,P4.有感染的危險(xiǎn) 與腹部傷口、腹部引流管、留置尿管有關(guān)。,1）密切觀察病人的體溫變化。 2）遵醫(yī)囑合理使用抗生素。 3）及時(shí)更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況。 4）每天2次做好導(dǎo)尿管護(hù)理，更換引流袋時(shí)注意無菌操作。,22,O:病人接受以上指導(dǎo)并能掌握。,P5.康復(fù)知識(shí)缺乏 與病人未經(jīng)歷過手術(shù)，沒有獲得相關(guān)知識(shí)有關(guān)。,1）指導(dǎo)病人注意休息，適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，勞逸結(jié)合，逐漸恢復(fù)體力。同時(shí)保持良好的心理狀態(tài)。 2）指導(dǎo)病人合理進(jìn)食，攝入含足夠能量、蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食，有利于傷口愈合。初起少量多餐，從流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到正常飲食。 3）擦浴時(shí)注意傷口局部保護(hù)。,23,1）保持病室環(huán)境安靜床單位清潔干燥，協(xié)助病人變換舒適體位如半臥位，使身體放松。 2）妥善固定導(dǎo)尿管及引流管，避免引流管移動(dòng)、牽拉所引起的疼痛。,P6. 舒適的改變 與切口疼痛各種置管有關(guān),O:病人無特殊不適主訴。,24,P7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與禁食水 癌腫慢性消耗，手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),1）術(shù)前應(yīng)攝入高蛋白、高熱量、高維生素易消化的少渣飲食。 2）必要時(shí)遵醫(yī)囑于少量輸血、白蛋白以糾正貧血和低蛋白血癥,25,3）根據(jù)病人病情術(shù)后48-72h肛門排氣可喂食少許溫開水若無不適可進(jìn)流質(zhì)飲食如米粥瘦肉湯；術(shù)后一周改為少渣半流質(zhì)2周左右可改為少渣普食注意補(bǔ)充高蛋白、高熱量、低脂高維生素飲食。,26,健康教育,1保持心情舒暢、生活規(guī)律、恢復(fù)自尊、自信、自強(qiáng)的信念。 2調(diào)節(jié)飲食，宜低脂、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)及纖維素飲食，保持大便通暢。 3術(shù)后13個(gè)月勿參加重體力勞動(dòng)，避免腹壓上升。 4每36個(gè)月定期門診復(fù)查 行化、放療的病人，要定期檢查血常規(guī)，當(dāng)出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少時(shí)，應(yīng)及時(shí)暫停化、放療。,27,Thanks!,28,