小兒心跳呼吸驟停與心肺復(fù)蘇,UPDATE IN PEDIATRIC CARDIOPULMONARY ARREST AND RESUSCITATION,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院急診科 劉成軍,一、歷史回顧,1958： Safar口對(duì)口復(fù)蘇技術(shù) 1960： Kowenhoven胸外心臟按壓技術(shù) 1966： 美國國家科學(xué)院發(fā)起召開了第一屆全美復(fù)蘇會(huì)議將 CPR技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化。 1973: 第二屆全美復(fù)蘇會(huì)議，發(fā)表了心肺復(fù)蘇指南 1979：第三全美復(fù)蘇次會(huì)議，心肺復(fù)蘇培訓(xùn) 、考試。 1983：美國AHA和美國兒科協(xié)會(huì)(AAP)聯(lián)合舉行會(huì)議，確立 了兒 科CPR的指南。,1985：第四次全美會(huì)議CPR、ECC，推出 BLS、 ALS 1992: 第五次會(huì)議，由AHA、歐洲復(fù)蘇委員會(huì)(ERC)、加拿 大心臟與 卒中基金會(huì)(HSFC)、澳大利亞與新西蘭復(fù) 蘇委員會(huì)(ANZCOR)、美國心臟基金會(huì)(IAHF)及南非 復(fù)蘇委員會(huì)(RCSA)發(fā)起，在英 國布來頓正式成立國 際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)(ILCOR) 2000: AHA、ILCOR共同制定CPR和ECC國際指南,2005：1月23-29日,由AHA和ILCOR聯(lián)合舉辦的“2005年心肺 復(fù)蘇和心血管病急診科學(xué)治療建議國際會(huì)議”在美 國達(dá)拉斯舉行 。 利用循證程序就CPR和ECC有關(guān)的256個(gè)專題討論。 提出科學(xué)治療推薦方案。 充分體現(xiàn)公正、公開、科學(xué)性,頭部: 身體 大于成人 （成人 1：8 新生兒 1：4） 枕凸明顯易頭前屈阻塞氣道 頸短且胖觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)困難 氣管軟骨柔弱頸伸展過度容易造 成氣管塌陷 咽部腺樣體組織大經(jīng)鼻插管困難,二、與小兒復(fù)蘇有關(guān)的解剖生理特點(diǎn),與小兒復(fù)蘇有關(guān)的解剖生理特點(diǎn),成人喉呈圓柱形，小兒喉呈漏斗狀，氣道狹小，軟骨發(fā)育不完全，易因水腫炎癥而梗阻。,與小兒復(fù)蘇有關(guān)的解剖生理特點(diǎn),小兒（小于10歲）氣道最狹窄的部位在環(huán)狀軟骨，而成人氣道最狹窄處為聲門,嬰兒喉頭位置高，聲門靠前、氣管插管時(shí)暴露困難。 Infant : C 1 6 months: C 3 Adult: C 5-6 咽部軟組織松弛、舌大易后墜阻塞氣道,與小兒復(fù)蘇有關(guān)的解剖生理特點(diǎn),與小兒復(fù)蘇有關(guān)的解剖生理特點(diǎn),小嬰兒會(huì)厭短、柔軟且狹長卷曲呈形，并向后傾斜，其游離緣與咽喉壁貼近，故更容易用直葉片將會(huì)厭挑起暴露聲門。,三、心臟驟停的病因,成人心跳驟停多為心肌梗死或嚴(yán)重心律紊亂造成的。 嬰兒和兒童的心跳呼吸停止很少突然發(fā)生，多為損傷或原發(fā)疾病造成呼吸或心血管功能逐漸惡化的后果。先引起呼吸驟停，繼而心搏驟停。 1歲內(nèi)：氣道梗阻、呼吸系統(tǒng)疾病、休克、SIDS等。 1歲后：中毒、意外、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。,需緊急處理的兩種情況 呼吸衰竭和休克,呼吸衰竭： 特征：通氣和氧合不足 1、呼吸頻率增加，尤其有窘迫的指征（呼吸費(fèi)力、鼻扇、三凹征、呻吟） 2、呼吸頻率減少，呼吸功和胸廓運(yùn)動(dòng)不足，（如：呼吸音消失、喘息和紫紺），尤其是精神萎靡時(shí)。,休克：,代償性休克指征： 心動(dòng)過速 肢端發(fā)涼 CRT延長 末梢的脈搏要弱于 中心的脈搏 血壓正常,失代償性休克： 除上述以外，還有 意識(shí)改變,精神萎糜 尿量減少 代謝性酸中毒 呼吸急促 中央動(dòng)脈搏動(dòng)減弱 血壓降低 新生兒 60mmHg 嬰兒 0mmHg 1-10歲 0mmHg2年齡 10歲以上90mmHg,四、心臟驟停的臨床表現(xiàn)及診斷,心臟驟停常有如下臨床表現(xiàn)： 1、突然出現(xiàn)昏迷，部分患兒有一過性抽搐。 2、瞳孔擴(kuò)大。 3、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。 4、心音消失。 5、呼吸停止或嚴(yán)重呼吸困難(臨終呼吸）。 6、心電圖顯示等電位和極緩慢心律。,臨床上迅速而準(zhǔn)確的診斷依據(jù)是： 1、突然出現(xiàn)昏迷。 2、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。 3、呼吸停止,五、小兒呼吸心臟驟停的特點(diǎn),1、呼吸道感染是兒童最常見疾病，由呼吸道分泌物堵塞而致的窒息成為小兒呼吸心臟驟停的主要直接因素。 2、與成人相比，小兒心搏驟停很少原發(fā)于心臟疾病，主要原因是呼吸道阻塞及呼吸抑制所致的低氧血癥，因此保持呼吸道通暢是復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵措施之一。,3、心跳驟停在心電圖上的常見三種表現(xiàn)形式為：心室 纖顫，心室停博，電機(jī)械分離。 成人：心室纖顫 兒童：主要是極緩慢心律，多數(shù)是心室自主心律， 小部份為極緩慢的竇性心動(dòng)過緩。 4、小兒腦組織對(duì)缺氧耐受性比成人強(qiáng)，多器官衰竭的 慢性病較少，故復(fù)蘇成功率較成人高。后遺癥相對(duì)比 成人少。,六、小兒心跳呼吸驟停的緊急處理 心肺腦復(fù)蘇,在院外，總存活率僅為2%-10% 若快速、有效的CPR： 呼吸衰竭：存活率70% VF：存活率可達(dá)30% 約30%留下永久性中樞神經(jīng)系統(tǒng)傷殘,新生兒：1個(gè)月內(nèi) 嬰 兒：1歲內(nèi) 小 兒：18歲 8歲：復(fù)蘇程序和方法 同成人,復(fù)蘇年齡劃分,兒科學(xué)年齡劃分,新生兒：出生后28天內(nèi) 嬰 兒：1個(gè)月1歲 幼 兒：13歲 學(xué)齡前：47歲 學(xué)齡期：714歲 青春期：1214歲開始,The Pediatric Chain of Survival,The Adult Chain of Survival,標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇程序,基本生命支持（Basic life support，BLS） 高級(jí)生命支持（Advanced life support，ALS） 復(fù)蘇后的處理（post life support，PLS）,（一）基本生命支持（BLS）,A: Airway 開放氣道 B: Breathing 人工呼吸 C: Circulation 人工循環(huán) 即心臟按壓 D：Defibrillation 自動(dòng)電除顫（AED）,注意周圍環(huán)境有無危險(xiǎn)（排除危險(xiǎn)因素） 如有意識(shí) 擺放安全體位于安全環(huán)境 呼救 若患者完全無反應(yīng)，進(jìn)入下一步,您怎么了,意識(shí)狀態(tài)的判斷,仰臥位, 伸展頸部，氣道平直，避免舌根后墜 如要將患者翻轉(zhuǎn),應(yīng)注意頭、肩、軀干同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng),體位 Position,Airway Position in infant,Airway Position： Airway Blocked （A、B） Airway Opened （C） Towel is placed under the head In the child older than 2 years,仰頭抬頦法 推薦方法,托頜法(下頜牽拉法) 醫(yī)務(wù)人員采用方法,A 開放氣道,Head tiltchin lift for child,一只手放在患者前額用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰,另一只手的手指放在下頦骨處，向上抬頦，勿用力壓迫下頦部軟組織和不要讓嘴閉上，否則有可能造成氣道梗阻，避免用拇指抬下頦?？谇粌?nèi)有異物或嘔吐物，應(yīng)去除它。,Head tiltchin lift for infants,Head in neutral position Avoid over-extention Remove secretions / foreign body,Jaw Thrust,把手放置在患者頭部兩側(cè)，肘部支撐在患者所躺的平面上，握緊下頜角，用力向上牽拉下頜 如患者緊閉雙唇，可用拇指把口唇分開。 如果需要進(jìn)行口對(duì)口呼吸，則將下頜持續(xù)上托,壓、提、推,Spine immobilization with airway opening in child with potential head and neck trauma,注意：頸部要處于中立位，絕不能移動(dòng),B: Breathing 人工呼吸,評(píng)價(jià)有無呼吸: 看(1ooks)胸腹部的起伏， 聽(1istens)有無呼氣音 用面頰部感受(feels)由口呼出的氣流 注：這個(gè)過程不要超過10秒. 無反應(yīng)、無呼吸病人，立即2次有效呼吸 要點(diǎn)：1、保持氣道開放位 2、每次送氣時(shí)間115 S 3、胸部抬起 有呼吸（無創(chuàng)傷）：恢復(fù)體位,判斷有無呼吸,存在自主呼吸-恢復(fù)體位,Mouth-to-mouth breathing for child victim,Mouth-to-mouth-and-nose breathing for small infant victim,口對(duì)口呼吸面膜,1. Face shield with filter.(面膜-有濾網(wǎng)) 2. Face shield with filter, bite block, one way valve (面膜，有濾網(wǎng)，口咬，單向瓣膜),1.,C: Circulation 人工循環(huán) 循環(huán)評(píng)價(jià),非專業(yè)人員不要求其檢查患兒的脈搏搏動(dòng)情況，只要通過看(1ooks)、聽(1istens)、感受(feels)來觀察患兒無呼吸、咳嗽反射以及肢體運(yùn)動(dòng)，就應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓。,專業(yè)人員則要求同時(shí)檢查患者的脈搏搏動(dòng)及觀察循環(huán) 的征象。時(shí)間不超過10 s。 1歲以上：頸動(dòng)脈搏動(dòng) 1歲以下：肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng) 如果無呼吸但脈搏存在，則單作人工呼吸12-20次/分 （3-5秒1次），每2分鐘要檢查一次脈搏。 如果未觸到脈搏或心率小于60次min，且有體循環(huán) 灌注不良表現(xiàn)時(shí)，即開始胸外按壓。,Pulse check,胸外心臟按壓,小兒心外按壓應(yīng)注意： 患兒必須仰臥在硬的平面上，絕不應(yīng)仰臥于沙發(fā)或彈簧床上； 不能按壓胸骨下端劍突突出部位，易引起胸骨骨折或肋骨骨折； 肘關(guān)節(jié)伸直,上肢呈一直線,雙肩正對(duì)雙手保證每次按壓的方向與胸骨垂直 不改變按壓部位、松馳時(shí)手不離按壓部位，不作沖擊或猛式按壓 平穩(wěn)按壓、下壓與放松時(shí)間相等，盡可能不停頓。,心臟按壓有效的指征：,每次按壓均可觸及脈搏搏動(dòng),2005年CPR指南對(duì)于胸外按壓提出的要求：,用力壓：胸骨下陷深度接近胸部前后徑的1/3-1/2(成人45cm) 快速壓：按壓頻率約100次/min(新生兒120次/min) 讓胸部充分復(fù)原 盡量減少中斷按壓的頻率和時(shí)間,胸外按壓和人工呼吸比,新生兒：3：1 嬰兒和小兒(1月）： 1人：30：2 2人：15：2（非專業(yè)人員：8歲以前 專業(yè)人員：青春期12-14歲以前） 8歲（非專業(yè)人員） 青春期以后（專業(yè)人員） 30：2,1、簡化CPR程序，便于推廣，兒科和成人均適用 2、按5：1，經(jīng)常檢查脈搏、人工呼吸而中斷按壓，其 實(shí)際有效按壓小于60次。不利于冠狀動(dòng)脈的灌注和 自主循環(huán)的恢復(fù)，過多中斷胸外按壓影響生存率。 3、在CPR期間，心輸出量和肺血流是很低的，因此比正 常低的通氣，可以維持足夠的通氣血流比例。 4、過度通氣導(dǎo)致胸內(nèi)壓增高，回心血量減少，影響冠 狀動(dòng)脈和腦的灌注, 造成神經(jīng)損傷.同時(shí)增加了返流 和誤吸的危險(xiǎn)。對(duì)于小氣道阻塞的病人,還可以造成 氣道栓塞和氣壓傷.,原因：,Two-finger chest compression technique in infant (1 rescuer),Two-hand chest compression technique in infant (2 rescuer),Two-finger chest compression technique in infant (1 rescuer),One-hand chest compression technique in child,單人或雙人CPR,D： Defibrillation （除顫）,1、兒科窒息猝死比突發(fā)性心臟驟停更常見，首先給予5個(gè)循環(huán)的CPR（約2min).若有VF或VT時(shí)，盡早除顫，因?yàn)椴贿m當(dāng)?shù)腃PR可能會(huì)拖延時(shí)間,導(dǎo)致除顫機(jī)會(huì)喪失,降低CPR成功率 2、使用雙向波比單向波更有效,所用的能量低。 3、在院前急救AED流程中,1分鐘內(nèi)使用第1次的成功率可達(dá)94%。強(qiáng)調(diào)只除顫1次,立即行CPR,因?yàn)槌澙速M(fèi)時(shí)間,導(dǎo)致胸外有效按壓中斷 4、劑量：首次 2J/kg，若無效，需進(jìn)行第二、三次，劑量為4J/kg。三次除顫無效，要注意糾正酸中毒、低氧血癥。并給予腎上腺素、利多卡因后，再用4J/kg繼續(xù)除顫。,在發(fā)生心臟驟停的患者中,80%左右為室顫 行一次除顫后立即行CPR（盡早行CPR）,及早除顫,自動(dòng)體外除顫（AED）,AED（Automated External Defibrillation) 自動(dòng)心臟節(jié)律分析和電擊咨詢系統(tǒng) 院前即可實(shí)施 如果急救人員到達(dá)后不是目擊者應(yīng)先行CPR五個(gè)周期后行一次除顫,機(jī)制 通過心臟的瞬間電流使心肌除極 自律性最高的起搏點(diǎn)（如竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律 同步電復(fù)律與非同步電除顫 放電是否與R波同步 同步放電可避開心室的易損期,同步電復(fù)律（ Synchronized Cardioversion) 除顫（Defibrillation）,關(guān)于單相波和雙相波,除顫能量選擇 雙相波120-200J 單相波 360J,雙相波優(yōu)于單相波？ -效果相同 -副作用較小,電極板的位置,心底 胸骨右緣第2肋間（右鎖骨下） 心尖 左腋中線第5肋間,AED 1 評(píng)價(jià) AED2 評(píng)價(jià) AED3 CPR 1 2000年 評(píng)價(jià),需80秒,除顫程序,AED 1 CPR 30：2 5 （2） 評(píng)價(jià) 2005年,一次電擊后立即進(jìn)行CPR，無需檢查心跳與脈搏,氣道異物的緊急處理,識(shí)別： 根據(jù)呼吸困難、紫紺、無法說話等識(shí)別嚴(yán)重氣道梗阻 緊急處理： 1、患兒清醒，則鼓勵(lì)患兒連續(xù)自主的咳嗽，以咳出異物。 2、患兒不能咳出或已無意識(shí)。 背部叩打加胸部壓迫法 Heimlich法。 注意：不要用手指盲目取異物，有可能會(huì)使異物被推回氣道。神 志不清無呼吸用仰頭抬頦法打開氣道。如果看見異物 ，把它取出。,背部叩打加胸部壓迫法,要點(diǎn)： 1、適用于嬰兒 2、始終頭低于軀干,Heimlich maneuver（腹部沖擊法）,小兒基本生命支持要點(diǎn)（2005）,（二）、高級(jí)生命支持（ALS）,BLS成功的標(biāo)志是自主循環(huán)恢復(fù)(return of spontaneous circulation，ROSC)。在完成BLS，即初級(jí)A、B、C (開 放氣道、人工通氣、心臟按壓)的基礎(chǔ)上，相繼需要進(jìn)行 ALS，主要目的是努力恢復(fù)自主心律和自主呼吸，以保證 生命體征基本穩(wěn)定。 - Airway 高級(jí)氣道管理 Breathing 充分的氧供及通氣 Circulation 開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)心率（律），予以相應(yīng)處理 Differential Diagnosis 尋找并糾正可逆因素,供氧,1、 CPR時(shí)施救者吹入空氣的氧濃度是16%17%，肺 泡內(nèi)氧分壓可達(dá)80mmHg。 2、 即是最佳的胸外按壓，也只能提供正常心輸出量 的一部分，心排血量、氧供均明顯降低. 3、 BLS和ALS時(shí)推薦吸入純氧.,供氧系統(tǒng),如果自主呼吸有效，可采用不同的供氧方式： 不重復(fù)呼吸面罩： 可提供Fio2 95100% 部分重復(fù)呼吸面罩：可提供8090% 文秋里面罩： 可提供Fio2 2450% 簡易面罩： 可提供Fio2 3040% 頭罩： 可提供Fio2 8090%（不適用1歲以上） 鼻導(dǎo)管： 可提供Fio2 2435%,復(fù)蘇囊和口罩,3 C,氣道支持,單人操作,雙人操作,Bag( for neonate and child 500ml) with reservior,Deliver high FiO2,Sellick Maneuver： Pressure over Cricoid cartilage,在通氣過程中要防止胃脹氣和胃食管返流，避免過高的吸氣峰壓和容量，緩慢通氣，觀察胸廓起伏，,Oral Airways,鼻咽通氣道,Endotracheal tube as nasal airway,A regular ETT can be cut and used as a nasal airway,氣管插管,喉鏡 鏡片：直線型-多用于嬰幼兒 彎線型用于兒童。 氣管導(dǎo)管：有囊導(dǎo)管和無囊導(dǎo)管， 型號(hào)選擇（管腔內(nèi)徑） 氣管插管深度 早產(chǎn)兒： 2.5 mm 89cm 足月新生兒： 3 mm 9-10 cm 6月： 3.5 mm 10 cm 12月： 4 mm 11 cm 2歲以上： 有囊=年齡/4 +3mm 年齡/2+12 cm 無囊=年齡/4 +4mm,氣管位置的評(píng)價(jià)： 觀察胸廓兩側(cè)的起伏， 聽診雙側(cè)呼吸音是否對(duì)稱， 證實(shí)胃部無呼吸音， 病人呼吸氣管導(dǎo)管內(nèi)是否出現(xiàn)霧氣， 如有可監(jiān)測(cè)呼氣末CO2水平。 攝片 注意事項(xiàng)： 氣管內(nèi)插管前先用復(fù)蘇囊面罩給予100%氧通氣； 插管操作動(dòng)作要快，不要超過30秒； 若心率小于60次/分，應(yīng)立即停止插管。,Laryngoscope Blades,Macintosh,Miller,Straight Laryngoscope Blade used to pick up the epiglottis,Curved Laryngoscope Blade placed in the vallecula,插管患兒病情惡化的原因：,脫管 堵管 氣胸 設(shè)備故障和以下因素 機(jī)器條件（通氣支持）不夠 腹脹,循環(huán)支持,1 建立和維持輸注通道 靜脈通道 （Intravenous)：以中心靜脈最佳，平均2分左右發(fā)揮作用。 骨內(nèi)通道（intraosseous）:1992年美國心臟學(xué)會(huì)規(guī)定，對(duì)于6歲或6歲以下的兒童在心肺復(fù)蘇時(shí)靜脈穿刺3次失敗或時(shí)間超過90 S，即為建立骨髓通路指征。穿刺部位：脛骨粗隆內(nèi)下方11.5cm ,垂直或呈60角刺入脛骨 成功則有空陷感；回抽有骨髓 氣管通道：經(jīng)靜脈和骨內(nèi)通路給藥優(yōu)于氣管內(nèi)給藥.,2、復(fù)蘇藥物,腎上腺素 劑量: IV/IO： 0.01 mgkg (1:10 000，0.1ml/kg); E T： 0.1mgkg(1:1000，0.1ml/kg) 持續(xù)時(shí)：10-20g/kgmin，心跳恢復(fù)后減量。 注意： 不推薦大劑量腎上腺素用法。 最大劑量： IV/IO 1mg；ET：10mg。 腎上腺素不能與堿性液在同一管道輸注。 藥物不能滲出，易致局部皮膚壞死、潰瘍形成。 3-5 min后可重復(fù)。,碳酸氫鈉,循環(huán)一旦中止立即產(chǎn)生酸中毒，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境的紊亂；酸中毒可使竇房結(jié)與房室結(jié)傳導(dǎo)減慢，導(dǎo)致心動(dòng)過緩與心律不齊；還可直接減弱心肌收縮力；酸中毒可使腦微循環(huán)自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，腦血管擴(kuò)張，同時(shí)毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，可引起血管源性腦水腫，使顱壓增高。故多年來碳酸氫鈉一直被推薦為CPCR的必要藥物之一。,但由于下述理由使這一傳統(tǒng)觀念受到異議： 心博驟停后，出現(xiàn)的酸中毒一般為呼吸性酸中毒合并高乳酸性代酸，有效通氣建立前，碳酸氫鈉不易糾正這類酸中毒,反而加重呼吸性酸中毒。 堿性液使氧離曲線左移加重組織缺氧。 大劑量碳酸氫鈉還可引起或加重高鈉、高滲血癥、加重腦的損害 堿血癥使K細(xì)胞內(nèi)流可致心律失常，減少冠狀動(dòng)脈的灌注壓，損害心肌功能。 CO2蓄積，細(xì)胞內(nèi)酸中毒，可使兒茶酚胺類藥物失活。 降低CPR的成功率。 目前對(duì)于心肺復(fù)蘇來講，碳酸氫鈉不是第一線藥物。迅速建立有效的通氣和恢復(fù)全身灌注是處理酸中毒和低氧血癥的基本措施。,指征： 1、只有在進(jìn)行有效的通氣給氧、腎上腺素和胸外按壓，心跳仍末恢復(fù)者，可考慮使用碳酸氫鈉。 2、高鉀、三環(huán)抗抑郁藥導(dǎo)致心臟毒性可用堿性藥物 劑量：首劑為1mmol/kg，后續(xù)劑量每10分鐘一次 0.5mmol/kg給予或根據(jù)血?dú)夥治鰜碚{(diào)整PH到 7.2-7.25。,阿托品,適用癥：心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯伴室率緩慢的病兒。 推薦劑量：0.02mgkg/次（IV/IO）;0.03mgkg/次（ET） 最小單次劑量：0.1mg(成人0.5mg) 最大單次劑量：兒童 0.5mg，青少年 1.0mg 最大總量：兒童 1.0mg，青少年 2.0mg，成人3.0mg 5分鐘可重復(fù)給予。,腺苷,機(jī)理：是一種內(nèi)源性核苷，它可暫時(shí)性阻斷通過房室 結(jié)組織的傳導(dǎo)以打斷折返。 優(yōu)點(diǎn)：半衰期短（小于10秒），比較安全。 適應(yīng)癥：有癥狀的室上性心動(dòng)過速治療的首選藥物。 劑量：首劑 0.1mg/kg（最多6mg)快速靜推. 重復(fù)：0.2mg/kg （最多12mg) 注意：在連續(xù)心電圖監(jiān)護(hù)下用藥。,利多卡因,適應(yīng)癥：復(fù)發(fā)性室性心動(dòng)過速、心室纖顫或顯著性的 異位節(jié)律（頻發(fā)室性早博）。 劑量：1mg/kg，510min可重復(fù)，總量3-5mg/kg。 靜脈持續(xù)用量為20-50g/kg.min。 注意：心輸出量低或肝、腎功能衰竭時(shí)發(fā)生毒性反應(yīng) 的危險(xiǎn)性增加，包括引起心肌、循環(huán)系統(tǒng)的抑 制和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。此時(shí)劑量可減少到 20g/kg.min。,胺碘酮,機(jī)理：減慢AV傳導(dǎo)、延長AV不應(yīng)期和QT間期、減慢心室 傳導(dǎo)（ QRS增寬）。 適用癥：各種室上性或室性心律失常。 劑量：5mg/kg IV/IO, 重復(fù)達(dá)15mg/kg 最大劑量300mg 注意：監(jiān)測(cè)心電圖和血壓， 出現(xiàn)灌注心率時(shí)給藥要慢， 謹(jǐn)慎合用其它可引起QRS間期延長的藥物（尖端 扭轉(zhuǎn)室速）。,胺碘酮 VF/pulseless VT 300mg靜推 若再發(fā)VF/pulseless VT 150mg靜推 再1 mg/min 靜點(diǎn) 6 hours 再0.5 mg/min 靜點(diǎn)18 hours 最大量 2 g/day,葡萄糖,高血糖： CPR后伴高血糖的病人預(yù)后極差，多為應(yīng)激性、一過性高血糖。 呼吸心跳驟停時(shí)，突發(fā)強(qiáng)烈刺激致兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰 高糖素等分解代謝激素分泌增多。 胰島素受體數(shù)目及受體最大特異結(jié)合率可受其影響而降低， 最終導(dǎo)致血糖升高。 危害： 高糖性高滲血癥 腦損傷 乳酸增多 加重組織酸中毒 CPR期間宜用無糖液，快速大量輸注葡萄糖對(duì)病人是不利的。,兒童的糖原儲(chǔ)備有限,當(dāng)發(fā)生心肺功能障礙時(shí)很快被消耗殆盡,導(dǎo)致低血糖。高血糖和低血糖均可產(chǎn)生腦損傷，因些對(duì)心肺功能不穩(wěn)定的危重兒都應(yīng)床旁監(jiān)測(cè)血糖濃度。 劑量： 0.5-1g/kg IV/IO 10%Glucose: 5-10ml/kg 25%Glucose: 2-4ml/kg 50%Glucose: 1-2ml/kg,低血糖,（三）延續(xù)生命支持（PLS）,CPR的對(duì)象是各種原因引起的呼吸、心臟驟?；純?，經(jīng)過基本生命支持和進(jìn)一步生命支持后，患兒呼吸心跳恢復(fù)，并不意味著CPR成功，小兒腦復(fù)蘇是CPCR最終達(dá)到的目的，只有腦功能得到完全恢復(fù)，才能說是CPR成功的。,心臟驟停的時(shí)間直接影響腦復(fù)蘇的成功率,1015秒 可引起腦缺氧暈厥， 15秒 可發(fā)生抽搐， 3040秒 呼吸停止，瞳孔擴(kuò)大， 35分 嚴(yán)重腦損害， 10分 無成活希望。 因此最關(guān)鍵的搶救時(shí)機(jī)是最初1-4分，并應(yīng)及早 實(shí)施腦復(fù)蘇。,加強(qiáng)復(fù)蘇后的支持治療，維持心肺功能的穩(wěn)定，避免繼發(fā)性多臟器功能損傷。,1、神經(jīng)系統(tǒng)功能支持 三個(gè)維持(維持血壓、腦灌注壓、正常通氣及氧合) 三個(gè)穩(wěn)定(保持電解質(zhì)、血糖、滲透壓正常穩(wěn)定) 降低顱內(nèi)壓、控制高熱與驚厥、降低腦代謝等。 不常規(guī)使用過度通氣？ 導(dǎo)致心輸出量和腦灌注下降，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的弊大于利， 出現(xiàn)腦疝的癥狀過度通氣可作為臨時(shí)救急方法,2、呼吸系統(tǒng)功能支持 給氧、保持氣道通暢、機(jī)械通氣等 3、循環(huán)系統(tǒng)功能支持 血管活性藥物，維持血壓、心輸出量和組織灌注。 4、監(jiān)測(cè)體溫、控制高溫 高溫可加重腦損傷；輕度低體溫可增強(qiáng)神經(jīng)組織的耐受性，有助于神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，而且并無增加嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)。 5、代謝紊亂控制血糖,6、尋找并治療導(dǎo)致心跳驟停的可逆性病因,6H Hypovolemia 低血容量 Hypoxia 缺氧 Hydrogenion 酸中毒 Hyper-Hypokalemia 高/低血鉀 Hypoglycemia 低血糖 Hypothermia 低溫,5T Toxins 中毒 Trauma 創(chuàng)傷 Tamponade cardiac 心包填塞 Tension pneumothorax 張力氣胸 Thrombosis( pulmonary or coronary )栓塞,七、影響預(yù)后的因素,目前尚無可靠的指標(biāo)。 一項(xiàng)臨床薈萃資料顯示：心跳驟停后72小時(shí)的正中神經(jīng)感覺誘發(fā)電位有助于判斷昏迷者的預(yù)后，若無反應(yīng)，則預(yù)后不良。 一研究表明5項(xiàng)臨床體征可預(yù)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)的不良后果： 第24h內(nèi)仍無皮層反射。 第24h內(nèi)仍無瞳孔反射。 第24h內(nèi)對(duì)疼痛刺激仍無退縮反應(yīng)。 第24h內(nèi)，仍無運(yùn)動(dòng)反射。第72h時(shí)仍無運(yùn)動(dòng)反射。在復(fù)蘇后4872h行腦電圖檢查對(duì)判斷預(yù)后亦有幫助。,八、終止心肺復(fù)蘇,目前我國尚無腦死亡和生物死亡的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)下屬情況之一經(jīng)家屬同意后可考慮停止復(fù)蘇： 1. 心肺復(fù)蘇前心跳呼吸停止15分鐘以上。 2.心肺復(fù)蘇30分鐘以上心跳仍未恢復(fù)。 3.已知為終末期疾病。,九、 存在問題,流行病學(xué)資料表明6070%猝死發(fā)生在家中，待急救車到達(dá)時(shí)病人已死亡。 總存活率在10%以下，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥多 院外復(fù)蘇的存活率明顯低于院內(nèi)復(fù)蘇者 少有目擊者接受過基本生命支持的培訓(xùn) 復(fù)蘇用藥方面的研究尚無重大突破,十、展望,建立健全現(xiàn)代化小兒院前急救體系 在公眾中普及CPR知識(shí)培訓(xùn)，使其具備基本 生命支持的操作技能 基層醫(yī)院配備小兒急救的專用設(shè)備 尋找預(yù)防和緩解缺血致細(xì)胞損傷的藥物 及時(shí)發(fā)現(xiàn)心跳呼吸驟?；純旱南日妆憩F(xiàn),THANK YOU FOR YOUR ATTATION,