急診脊柱和脊髓損傷的救治,陳柏齡 中山大學附屬一院骨科,第一節(jié) 脊柱骨折 Fracture of spine,發(fā)生率：全身骨折約56 異常情況下，如戰(zhàn)爭、地震時，其發(fā)病率更高 好發(fā)部位：胸腰段T10L2 嚴重并發(fā)癥：并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷。,流行病學,脊柱解剖,每塊脊椎骨分椎體與附件兩部分。臨床診治的需要，可將整個脊柱分成前、中、后三柱。中柱和后柱包裹了脊髓和馬尾神經(jīng)。,椎體,脊柱解剖,Denis三柱學說（1984） 前柱：前縱韌帶、椎體和椎間盤前2/3 中柱：椎體和椎間盤后1/3、后縱韌帶 后柱：椎間關(guān)節(jié)、黃韌帶、椎體附件、 棘上和棘間韌帶,脊柱解剖,Denis 三柱理論,后柱,中柱,前柱,胸腰椎骨折,胸腰段脊柱(T10L2)處于兩個生理弧度的交匯處，是應力集中之處，因此該處骨折十分常見,病因,間接暴力： 多見，如：高處墜落、重物砸傷 直接暴力： 少見，如：槍彈傷、銳器傷,胸腰椎骨折,脊柱骨折的力學,脊柱的受力 三軸：X、Y、Z軸 六種運動： Y軸上：壓縮、牽拉和旋轉(zhuǎn)； X軸上：屈、伸和側(cè)方移動； Z軸上：側(cè)屈和前后方向移動。 有三種力量可以作用于中軸： 軸向的壓縮、軸向的牽拉和在橫斷面上的移動。,根據(jù)XYZ三個軸分析脊柱損傷,胸腰段骨折分類分類,按受傷時暴力方向分類：臨床上多見有 屈曲型 伸直型 屈曲旋轉(zhuǎn)型 垂直壓縮型 按穩(wěn)定性分為： 穩(wěn)定型 不穩(wěn)定型 按部位分為： 頸椎骨折： 胸腰椎骨折： 腰椎骨折 骶椎骨折 附件骨折：,胸腰椎骨折的分類,單純性楔形壓縮性骨折(Wedge fracture ) 穩(wěn)定性爆破型骨折(burst fracture ) 不穩(wěn)定性爆破型骨折 Chance骨折 屈曲牽拉型損傷(Flexion-disctration Injury) 脊柱骨折脫位(Fracture-dislocation),1、單純性楔形壓縮性骨折：脊柱向前屈曲（沿x軸旋轉(zhuǎn)）所致，后方的結(jié)構(gòu)很少受影響。,L2壓縮性骨折,胸腰椎骨折的分類,2穩(wěn)定性爆破型骨折：脊柱前柱和中柱損傷的結(jié)果。暴力來自Y軸的軸向壓縮。后柱則不受影響，但破碎的椎體與椎間盤可以突出于椎管前方，損傷脊髓而產(chǎn)生神經(jīng)癥狀。,前中柱爆裂性骨折,胸腰椎骨折的分類,3不穩(wěn)定性爆破型骨折：前、中、后三柱同時損傷。暴力來自Y軸的軸向壓縮以及順時鐘或逆時鐘的旋轉(zhuǎn)，可能還有沿著Z軸的旋轉(zhuǎn)力量參與。脊柱不穩(wěn)定，會出現(xiàn)創(chuàng)傷后脊柱后突和進行性神經(jīng)癥狀。,胸腰椎骨折的分類,4Chance骨折 為椎體水平狀撕裂性損傷。受來自Y軸軸向牽拉的結(jié)果，同時還有沿著X軸旋轉(zhuǎn)力量的參與。,胸腰椎骨折的分類,5屈曲牽拉型損傷 前柱部分因壓縮力量而損傷，而中、后柱則因牽拉的張力力量而損傷。由于常還有來自y軸旋轉(zhuǎn)力的參與，往往是潛在性不穩(wěn)定骨折,胸腰椎骨折的分類,6脊柱骨折脫位 又名移動性損傷。暴力來自Z軸，損傷嚴重，脊髓損傷難免，預后差。,胸腰椎骨折的分類,胸腰椎骨折的分類,頸椎骨折,屈曲型損傷 垂直壓縮所致?lián)p傷 過伸損傷 不甚了解機制的骨折,頸椎骨折的分類,屈曲型損傷 這是前柱壓縮、后柱牽張損傷的結(jié)果。該暴力系經(jīng)Z軸的矢狀面，產(chǎn)生單純軟組織性，或單純骨性，或混合性損傷 臨床常見： 前方半脫位(過屈型扭傷)： 后柱韌帶完全或不完全破裂 雙側(cè)脊椎間關(guān)節(jié)脫位： 嚴重，大都伴有脊髓損傷 單純性楔形(壓縮性)骨折,頸椎骨折的分類,垂直壓縮所致?lián)p傷 暴力系經(jīng)Y軸傳遞 第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折： 又名Jefferson骨折 (圖66-4) 爆破型骨折： 為下頸椎椎體粉碎性骨折；破碎的骨折片不同程度凸向椎管內(nèi)，因此癱瘓發(fā)生率可以高達80，還可以合并有顱腦損傷,頸椎骨折的分類,頸椎骨折的分類,過伸損傷 過伸性脫位：最常發(fā)生于高速駕駛汽車時，因急剎車或撞車，由于慣性作用，頭部撞于擋風玻璃或前方座椅的靠背上，并迫使頭部過度仰伸，接著又過度屈曲，使頸椎發(fā)生嚴重損傷。其病理變化為前縱韌帶破裂，椎間盤水平狀破裂，上一節(jié)椎體前下緣撕脫骨折和后縱韌帶斷裂。造成脊髓中央管周圍損傷。本病的特征性體征是額面部傷痕。,頸椎骨折的分類,損傷性樞椎椎弓骨折：此型損傷的暴力來自頦部，使頸椎過度仰伸，在樞椎的后半部形成強大的剪切力量，使樞椎的椎弓不堪忍受而發(fā)生垂直狀骨折(圖66-5)。以往多見于被縊死者，故又名縊死者骨折（hangman 骨折）。,頸椎骨折的分類,頸椎骨折的分類,頸椎骨折的分類,其它骨折 齒狀突骨折(dens fracture)可以分成三型： 第1型：齒狀突尖端撕脫骨折； 第2型：齒狀突基部、樞椎體上方橫形骨折； 第3型：樞椎體上部骨折，累及樞椎的上關(guān)節(jié)突， 一側(cè)或為雙側(cè)性。,頸椎骨折的分類,脊柱骨折的AO分型,A ：壓縮損傷(Compression injury） B ：分離損傷(Distraction injury) C ：旋轉(zhuǎn)損傷(Rotation injury),A 型損傷分型,B 型損傷分型,C 型損傷分型,脊柱骨折的診斷,嚴重外傷史：注意詢問受傷方式，受傷時姿勢等 局部表現(xiàn)：疼痛，壓痛，畸形，活動障礙 神經(jīng)癥狀：嚴重骨折者可出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根損傷癥狀，如肢體麻木、無力、截癱、大小便功能。 注意多發(fā)傷：往往合并顱腦、脊髓損傷表現(xiàn)胸腹腔臟器損傷 影像學檢查（X線、CT、MRI）確定骨折部位、類型和移位情況,傷后急救搬運,一人抬頭，一人抬腳或用摟抱的搬運方法十分危險，因這些方法會增加脊柱的彎屈，可以將碎骨片向后擠入椎管內(nèi)，加重了脊髓的損傷。,危險！,傷后搬運,1、患者沒有神經(jīng)功能損害表現(xiàn)并不排除脊髓損傷 2、一旦懷疑患者可能存在脊髓損傷，必須立即采取措施保護 3、必須采用正確的方法進行搬運 4、目的：防止脊髓進一步損傷 5、“全脊柱”固定,是采用擔架，木板甚至門板運送。先使傷員雙下肢伸直，木板放在傷員一側(cè)，三人用手將傷員平托至門板上；或二三人采用滾動法，使傷員保持平直狀態(tài)，成一整體滾動至木板上。,正確搬運方法,正確搬運方法,平托法,滾動法（仰臥位）,正確搬運方法,滾動法（俯臥位）,正確搬運方法,頸部固定方法,頭部和頸部必須與軀體縱軸成一條線,側(cè)面,前面,仰臥位病人,頸托固定,固定頸部,繼續(xù)保護頸部,戴頸托,正確搬運方法,脊柱骨折的治療,胸腰段骨折的治療 頸椎骨折的治療,胸腰椎骨折的治療,1單純性壓縮性骨折的治療 (1) 椎體壓縮不到15者，或年老體弱不能耐受復位及固定者可仰臥于硬板床上，骨折部位墊厚枕，使脊柱過伸，同時囑傷員3日后開始腰背部肌鍛煉。約三個月左右可下地活動。,胸腰椎骨折的治療,(2)椎體壓縮高度超過15的青少年及中年傷者，可用兩桌法過仰復位，或雙踝懸吊法復位。復位后過伸位石膏背心固定。固定約3個月。,兩桌復位法,雙踝懸吊法,石膏背心固定,胸腰椎骨折的治療,2爆破型骨折的治療 無神經(jīng)癥狀者，CT證實沒有骨塊擠入椎管內(nèi)，可采用雙踝懸吊法復位。 有神經(jīng)癥狀和有骨折塊擠入椎管內(nèi)者，手術(shù)治療。 3Chance骨折、屈曲-牽拉型損傷及脊柱移動性骨折脫位者，都須手術(shù)復位及安裝內(nèi)固定器。,頸椎骨折的治療,1頸椎半脫位 (Subluxation) 石膏頸圍固定3個月。出現(xiàn)后期頸椎不穩(wěn)定與畸形者行脊柱融合術(shù)。,頸圍固定,2壓縮性骨折、 Jefferson骨折、雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)脫位 輕度壓縮骨折：頜枕帶臥位牽引，復位后頭頸胸石膏固定3個月。 壓縮明顯的、C1前后弓骨折和有雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)脫位者：持續(xù)顱骨牽引復位 。23周后用頭頸胸石膏固定，固定時間約3個月。 四肢癱者及牽引失敗者：手術(shù)復位內(nèi)固定。,頸椎骨折的治療,頭頸胸固定器,頸椎骨折的治療,3單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位者可以沒有神經(jīng)癥狀，持續(xù)骨牽引。復位困難者手術(shù) 4對爆破型骨折有神經(jīng)癥狀者，早期手術(shù)切除碎骨片、減壓、植骨融合及內(nèi)固定手術(shù)。 5過伸性損傷 hangman骨折因伴發(fā)神經(jīng)癥狀者很少，大多非手術(shù)治療。沒有移位者可牽引23周后上頭頸胸固定器3個月；有移位者應作頸前路C2-3椎體間植骨融合術(shù)。而對脊髓中央管周圍損傷者一般采用非手術(shù)治療。有椎管狹窄或脊髓受壓者一般在傷后23周時作椎管減壓術(shù)。,頸椎骨折的治療,6齒狀突骨折 第1型、第3型和沒有移位的第2型骨折： 一般非手術(shù)治療。 第2型骨折如移位超過4mm者：愈合率極低，一般主張手術(shù)治療，可經(jīng)前路用12枚螺釘內(nèi)固定，或經(jīng)后路C12植骨及鋼絲捆扎術(shù)。,頸椎骨折的治療,頸椎骨折的治療,脊柱骨折的治療,臥床休息 牽引復位 顱骨牽引、枕頜帶牽引、手法牽引、懸吊復位 腰背肌功能鍛煉 外固定 石膏固定、支具固定,保守治療,手術(shù)治療,減壓 復位 穩(wěn)定重建（內(nèi)固定的應用和植骨術(shù)）,脊柱骨折的治療,第二節(jié) 脊髓損傷 Spinal Cord Injury,脊髓解剖,感覺神經(jīng)皮節(jié)分布,C2 枕部 C4 肩部 C6 拇指 C7 中指 C8 小指 T4 乳頭 T10 肚臍 L1 腹股溝 L2,L3 大腿內(nèi)側(cè) L4 小腿內(nèi)側(cè) L5 小腿外側(cè) S1 足外側(cè) S2- S4 肛周,感覺皮節(jié)分布,脊髓運動神經(jīng)支配,C3, C4 斜方肌 抬肩 C4 膈肌 呼吸 C5, C6 肱二頭肌 屈肘 C7 肱三頭肌 伸肘 C8 指屈肌群 手指屈曲 T1 骨間肌 手指外展和內(nèi)收 T1- T12 肋間肌/呼吸，腹肌,L1, L2 髂腰肌 軀干，髖部屈曲 L3, L4 股四頭肌 伸膝 L5 EHL 大拇趾屈曲 S1 股二頭肌 屈膝 S1,S2 比目魚肌/腓腸肌 足跖屈 S2-4 肛門括約肌 肛門反射,脊髓運動神經(jīng)支配,脊髓損傷是脊柱骨折的嚴重并發(fā)癥 截癱：胸腰段損傷使下肢的感覺與運動產(chǎn)生障礙 四肢癱：頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，簡稱“四癱”。,脊髓損傷,病 理,1脊髓震蕩(concussion of spinal cord) ： 弛緩性癱瘓，損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能全部喪失。組織形態(tài)學上并無病理變化發(fā)生，暫時性功能抑制，在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)即可完全恢復。 2脊髓挫傷(contusion of spinal cord) ： 脊髓的實質(zhì)性破壞，外觀雖完整，但脊髓內(nèi)部可有出血、水腫、神經(jīng)細胞破壞和神經(jīng)傳導纖維束的中斷。,3脊髓斷裂(spinal cord break ) ：脊髓的連續(xù)性中斷，可為完全性或不完全性，不完全性常伴有挫傷，又稱挫裂傷。 4脊髓受壓(spinal cord compression ) ：碎骨片、破碎的椎間盤、皺褶的黃韌帶或血腫壓迫脊髓，產(chǎn)生一系列脊髓損傷的病理變化。 5馬尾神經(jīng)損傷(cauda equina Injury) ：第2腰椎以下骨折脫位可產(chǎn)生馬尾神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為受傷平面以下出現(xiàn)弛緩性癱瘓。,病 理,、脊髓休克(spinal shock)： 較重的脊髓損傷立即發(fā)生的損傷平面以下弛緩性癱瘓，是失去高級中樞控制的一種病理生理現(xiàn)象，稱之為脊髓休克。24周后才發(fā)生損傷平面以下不同程度的痙攣性癱瘓。 區(qū)別：脊髓震蕩與脊髓休克,病 理,臨床表現(xiàn),1脊髓損傷 脊髓休克期：受傷平面以下弛緩性癱瘓，感覺、運動、反射及括約肌功能喪失，大小便不能控制。 24周后逐漸演變成痙攣性癱瘓，表現(xiàn)為肌張力增高，腱反射亢進，并出現(xiàn)病理性錐體束征。胸段：截癱，頸段：四肢癱。上頸椎：四肢癱均為痙攣性癱瘓，下頸椎：脊髓頸膨大部位和神經(jīng)根的毀損，上肢弛緩性癱瘓，下肢痙攣性癱瘓。,脊髓半切征(BrownSequard syndrome) ： 損傷平面以下同側(cè)肢體的運動及深感覺消失，對側(cè)痛覺和溫覺消失。 脊髓前綜合征（Anterior cord syndrome)： 頸脊髓前方受壓引起脊髓前中央動脈閉塞，出現(xiàn)四肢癱瘓，下肢癱重于上肢癱，但下肢和會陰部仍保持位置覺和深感覺，有時還保留有淺感覺。 脊髓中央管周圍綜合征(Central cord syndrome)： 多見于過伸性損傷，因脊髓受皺褶黃韌帶、椎間盤或骨刺的前后擠壓所致，上肢重于下肢，沒有感覺分離，預后差。,臨床表現(xiàn),2脊髓圓錐損傷（Conus medullaris injury） 正常人脊髓終止于第1腰椎體的下緣，因此第1腰椎骨折可發(fā)生脊髓圓錐損傷，表現(xiàn)為會陰部皮膚鞍狀感覺缺失，括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙，兩下肢的感覺和運動仍保留正常。,臨床表現(xiàn),3馬尾神經(jīng)損傷 起自第2腰椎的骶脊髓，終止于第1骶椎下緣。馬尾神經(jīng)損傷很少為完全性。表現(xiàn)為損傷平面以下弛緩性癱瘓，有感覺及運動功能障礙及括約肌功能喪失，肌張力降低，腱反射消失，無病理征。,臨床表現(xiàn),脊髓損傷的評估,截癱指數(shù) Frankel分級,“0”：功能完全正?；蚪咏＃?“1” ：功能部分喪失； “2”：功能完全喪失或接近完全喪失。 一般記錄肢體自主運動、感覺及兩便的功能情況，相加后即為該病人的截癱指數(shù)。 三種功能完全正常的截癱指數(shù)為0；三種功能完全喪失則截癱指數(shù)為6。,截癱指數(shù),Frankel分級,A: 損傷平面以下感覺和運動功能全部喪失 B: 運動功能全部喪失，部分感覺保留（會陰周 圍仍有感覺） C: 運動功能保留，但較差 D: 運動功能良好 E: 完全正常,A 運動、感覺功能完全喪失 B 僅存感覺功能而無自主運動功能 C 存余的運動低于一般水平（無助于任何有效用途） D1 存余的運動為最低功能水平（3+/5+）和（或）直腸或膀胱 麻痹而自主功能正?；蛳陆?D2 存余的運動為中等功能水平（3+4+/5+）和（或）神經(jīng)性 直腸或膀胱功能障礙 D3 存余的運動為高等功能水平（4+/5+）和正常自主的直腸或 膀胱功能 E 運動感覺功能完全正常（或尚余異常反射）,改良Frankel分級（ Bradford和Mcbride ）,并發(fā)癥,呼吸衰竭與呼吸道感染 泌尿生殖道的感染和結(jié)石 褥瘡 體溫失調(diào),脊髓損傷的處理,Airway,根據(jù)損傷平面，判斷呼吸功能受損情況 插管指征 進行氣管插管,脊髓損傷時呼吸受損,插管指征,膈肌麻痹 呼吸肌乏力 通氣不足 通氣/血流比值失調(diào) 分泌物堵塞氣道,脊髓損傷的治療,1固定 一般先牽引 2減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害 (1)地塞米松。 (2)20甘露醇脫水 (3)甲潑尼龍沖擊療法（傷后8小時內(nèi)） (4)高壓氧治療,甲強龍沖擊治療（損傷后 8小時以內(nèi)開始）,NASCIS II (1992) ： 負荷劑量：30mg/kg 靜脈滴注 （15min 內(nèi)） 持續(xù)劑量：5.4 mg/kg/hr 靜脈滴注 （持續(xù)23小時以上） NASCIS III (1997) 損傷時間3小時：持續(xù)靜脈用藥24小時 損傷時間3-8小時：持續(xù)靜脈用藥48小時,3手術(shù)治療 解除對脊髓的壓迫和恢復脊柱的穩(wěn)定性。 手術(shù)指征： 脊柱骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者； 脊柱骨折復位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者； 影像學顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫脊髓者； 截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動性出血者。 MRI顯示脊髓內(nèi)有出血者可在脊髓背側(cè)正中切開脊髓至中央溝，清除血塊與積液。,脊髓損傷的治療,并發(fā)癥的處理,1呼吸衰竭與呼吸道感染 防治： 抗生素、定期翻身拍背。 嚴重者氣管切開，呼吸機輔助呼吸。,2泌尿生殖道的感染和結(jié)石 防治方法： 避免膀胱肌攣縮，膀胱區(qū)按摩，訓練自主膀胱。 無菌操作，定時插導尿管排尿。 永久性恥骨上膀胱造瘺術(shù)。 多飲水防止泌尿道結(jié)石。 有感染者加用抗生素。,并發(fā)癥的處理,3褥瘡 長期臥床，骨隆突部位的皮膚長時間受壓發(fā)生神經(jīng)營養(yǎng)性改變，皮膚壞死，稱為褥瘡。常見于骶部、股骨大粗隆、髂嵴和足跟等處。 分成四度： 第一度，皮膚發(fā)紅，周圍水腫； 第二度，皮膚出現(xiàn)水皰，色澤紫黑，有淺層皮膚壞死； 第三度，皮膚全層壞死； 第四度，壞死范圍深達韌帶與骨骼。滲出大量體液， 感染，可因消耗衰竭或膿毒癥而致死。,并發(fā)癥的處理,褥瘡防治： 床褥平整柔軟，或用氣墊床；保持皮膚清潔干燥； 堅持定時翻身 對骨隆突部位每日用50酒精擦洗，滑石粉按摩； 淺表褥瘡可以用紅外線燈烘烤； 深度褥瘡應剪除壞死組織，勤換敷料； 炎癥控制，肉芽新鮮時，作轉(zhuǎn)移皮瓣縫合。,并發(fā)癥的處理,4體溫失調(diào) 處理方法： 將病人安置在設有空調(diào)的室內(nèi)； 物理降溫，如冰敷，冰水灌腸，酒精擦??； 藥物療法，輸液和冬眠藥物。,并發(fā)癥的處理,祝大家 不斷進步，前程似錦 !,