混合痔護理查房 n 普外科：梁香花 n 2017.4.28 目錄 CONTENTS 混合痔概述 病例匯報 診療過程 護理診斷 護理措施 1 2 3 4 5 1 PART 混合痔概述 混合痔概述 混合痣是處在同一部位的直腸 齒線上下靜脈叢同時曲張、擴 大、充血，相互吻合溝通，括約 肌間溝消失。齒線上方的痣核表 面為直腸粘膜，齒線下方的痣表 面為肛管皮膚覆蓋，也即俗稱的 內(nèi)痔部分與外痔部分所形成的一 個整體，則稱為混合痔。 “ ” 誘因 A 很多女性患者痔病發(fā)作與妊娠 有著密切的關(guān)系。 妊娠因素 B 長期大量辛辣刺激飲食是痔病 發(fā)病最重要的原因。 飲食因素 C 包括大便不通暢或者長期腹 瀉。 大便因素 D 長期處于坐位或長期處于立 位。 體位因素 F 包括大便不通暢或者長期腹 瀉。 營養(yǎng)不良因素： E 感染因素 肛周靜脈周圍炎至靜脈失去 彈性而擴張。 局部組織萎縮無力而誘發(fā)。 包括大便不通暢或者長期腹 瀉。 臨床表現(xiàn) 便血 A 痣塊脫出 B 疼痛 C 黏性分泌物 局部瘙癢D 內(nèi)痔分度 便時帶血、滴血 或噴射狀出血， 便后出血可自行 停止，無痔脫 出。 I度 常有便血，排便 時有痔脫出， 便后可 自行還 納。 度 偶有便血，排便或 久站、咳嗽、 勞累、負重時痔脫 出，需用手還納。 度 偶有便血，痔脫出 不能還納。 IV度 治療原則 無癥狀的痔無需治療，有癥狀痔治療的 目的重在消除或減輕痔的主要癥狀,而非 根治。 解除痔的癥狀應視為治療效果的標準。 醫(yī)生可根據(jù)病人的情況,本人經(jīng)驗和設備 條件采用相應的手術(shù)或非手術(shù)治療。 手術(shù)治療 吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH） 手術(shù)原理 環(huán)型切除直腸下端23cm粘膜和粘膜下組織，恢復直腸下端正常解剖結(jié)構(gòu)，即肛墊回位。 同時,粘膜下組織的切除，阻斷痔上動脈對痔區(qū)的血液供應，術(shù)后痔體萎縮。 手術(shù)適應癥 嚴重二度內(nèi)痔 三度/四度內(nèi)痔 以內(nèi)痔為主的混合痔 直腸粘膜脫垂 2 PART 病例匯報 基本資料 姓名：劉銀寶 性別：男 年齡：47歲 住院號：0031019 入院診斷：混合痔 入院日期：2017/4/11 簡要病史 主訴：便時肛門內(nèi)腫物脫出5年 現(xiàn)病史：患者于5年余前無明顯誘因下出現(xiàn)便后肛門腫物脫出， 可自行回納，無便血，無便痛，無發(fā)熱、乏力，無腹痛、腹脹， 無咳嗽咳痰，無大便性狀及排便習慣改變，日解大便2次，黃軟， 一直未予重視及治療，此后上述癥狀逐漸加重，脫出腫物不可回 納，嚴重影響生活質(zhì)量，遂于我院門診就診，現(xiàn)為求手術(shù)治療， 門診擬“混合痔”收住我科。 發(fā)病以來，神志清，精神可，睡眠正常，胃納佳，大便如上述， 小便正常，近期體重無明顯變化。 既往史 l 否認高血壓、糖尿病，否認肝炎、結(jié) 核等慢性疾病史，否認心臟、腎病等 疾病史，否認食物、藥物過敏史，否 認輸血史。 l 5年前行聲帶息肉手術(shù)。 l 10年前在私人診所行痔瘡手術(shù)。 l 16年前行子宮肌瘤手術(shù)。 l 18年前行闌尾炎手術(shù)。 體格檢查 一般查體： 患者步行入院，神志清，T ：36.7（耳），P：68次/分，BP： 132/76mmHg，R：18次/分，皮膚、粘膜無黃染，鞏膜無黃染。頸軟，氣 管居中，甲狀腺無腫大。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。兩肺呼吸音清，未聞及 啰音。心率齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。 雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)無異常。 專科查體： 肛門口母痔區(qū)腫物跨齒線，直腸指診無觸到腫塊，肛墊充血肥大下移。 托馬斯跌倒風險評估：0分； Braden評分：4+4+4+4+4+3=23分； 日常生活能力（ADL）-MBI評定：100分； NRS疼痛評分：0 分無疼痛。 戈登健康功能形態(tài) 1.健康管理型態(tài)：健康，否認過敏史。 2.營養(yǎng)代謝型態(tài)：患者住院前胃納可，近三個月體重無明顯變化。 3.排泄型態(tài)：日常排便每日二次 4.睡眠休息形態(tài)：睡眠安。 5.活動運動型態(tài)：日常生活能自理。 6.認知感知型態(tài)：神志清，想了解病情的進展與預后。 7.自我概念型態(tài)：患者關(guān)心疾病的愈后與發(fā)展。 8.角色關(guān)系型態(tài)：患者與他人溝通正常，家庭關(guān)系和睦。 9.性生殖型態(tài)：患者已婚，育有一子一女，體健。 10.應對應激型態(tài)：遇到問題與家人商討解決。 11.價值信仰型態(tài)：患者信仰佛教。 3 PART 診療過程 診療過程 外科級護理，普 食，完善各項輔助 檢查 4月11日 患者在全麻下行“PPH 術(shù)”，術(shù)畢返回病房， 神志清，情緒穩(wěn)定，呼 吸平穩(wěn)，取平臥位，留 置導尿管在位，通暢， 排200ml黃清尿液，雙 下肢感覺已恢復。醫(yī)囑 予外科級護理，禁食 6h后改半流，心電監(jiān)護 ， 3L/min鼻塞給氧,抗 炎補液等治療。護理上 注意觀察生命體征及肛 周敷料情況。 4月16日 醫(yī)囑擬4.15行“直 腸粘膜環(huán)切術(shù)（ PPH）”，完善術(shù) 前相關(guān)檢查及準備 ，做好術(shù)前宣教 4月15日 醫(yī)囑予抗生素（頭 孢呋辛鈉針1,5ivgtt bid甲硝唑 100mlivgtt qd） 預防腸道細菌感染 手術(shù)創(chuàng)口。醫(yī)囑予 停吸氧、心電監(jiān) 護。 患者訴肛周疼痛， 遵醫(yī)囑予杜冷丁針 50mg非那根針 25mg im st 4月20日 制作過程 醫(yī)囑予停抗生素（ 頭孢呋辛鈉針 1,5ivgtt bid甲硝 唑100mlivgtt qd ），拔除導尿管 4月16日 繼續(xù)監(jiān)測術(shù)后病情變 化及肛周傷口情況 4月20日 體格檢查結(jié)果匯報 一般情況: 意識_ 體溫_ 脈搏_次/分 呼吸_次/分 血壓_/_mmHg 皮膚黏膜:色澤_ 頸部:淋巴結(jié)_ 胸部: 聽診:呼吸音_ 腹部: 視診:外形_ 聽診:腸鳴音_次/分 觸診:壓痛_ 雙下肢:水腫_足背動脈搏動_肢端_ 尾骶部皮膚_ 肛周敷料_ 4 PART 護理診斷 術(shù)前護理診斷 與腫塊脫出有關(guān) 與擔心手術(shù)及預后有關(guān) 缺乏有關(guān)混合痔及手術(shù)相關(guān)知識 舒適度改變 恐懼、焦慮 知識缺乏 術(shù)后護理診斷 與手術(shù)創(chuàng)口有關(guān) 與麻醉有關(guān) 與留置導尿有關(guān) 疼痛 活動無耐力 排尿形態(tài)改變 尿潴留、創(chuàng)面出血、切開感染、肛 門狹窄、貧血等 潛在并發(fā)癥 5 PART 護理措施 舒適度改變 護理目標：提高患者舒適度，讓患者情緒穩(wěn)定。 護理措施： 1.提供舒適的病房環(huán)境 2.及時更換床單位 3.告知患者如何減少痔塊脫出 護理評價：患者情緒穩(wěn)定，睡眠未受影響，能配合治療和護理 恐懼、焦慮 護理目標：患者情緒穩(wěn)定，未過度焦慮或焦慮減輕，能配合治療和護理。 護理措施： 1.熱情迎接患者，主動介紹主管醫(yī)生、護士，建立良好的護患關(guān)系。 2.評估患者精神狀況、情緒及心理狀況;向病人及家屬介紹麻醉方式、手術(shù)以及 術(shù)后疾病的復發(fā)率。 3.鼓勵家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使病人積極配合治療和護理。 4.鼓勵患者表達自身感受,耐心為患者答疑解惑。 5.介紹幾位恢復良好、心理健康的術(shù)后病人與其交流并示范。 護理評價：患者焦慮、恐懼減輕，情緒穩(wěn)定，食欲、睡眠未受影響，能配合治 療和護理 知識缺乏 護理措施： 1、耐心細致的講解疾病發(fā)生的原因、治療經(jīng)過及預后，掌握基本的預防措施。 2、 告知病人養(yǎng)成定時排便習慣的重要性，知道凡使腹內(nèi)壓增加的因素均可誘發(fā)、加重 直腸肛管疾病，如職業(yè)性的長久站立、習慣性便秘、慢性咳嗽等。 3、介紹保護肛周衛(wèi)生的知識： （1）使用柔軟、白色、無香味的衛(wèi)生紙，以免刺激肛 門，引起瘙癢、出血。 （2）避免使用肥皂用力擦洗肛周，以免損傷肛周皮膚而引起感 染、出血。（3）便后及時清潔肛門，勤換內(nèi)褲。 4、提供正確的飲食指導：進食低鹽飲食，多食粗纖維，攝入足夠水分，保持大便軟化 通暢，預防便秘和血壓升高。 5、術(shù)前一日,向病人介紹術(shù)前腸道準備，介紹術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，以及術(shù)后可能留置 的引流管及目的，提供與手術(shù)、麻醉及病人配合所需的相關(guān)知識和準備。 護理目標：患者能了解或復述疾病相關(guān)知識，配合治療及術(shù)前準備。 護理評價：患者通過有效途徑獲取疾病的相關(guān)知識、積極 配合治療和護理工作 疼痛 護理目標：患者情緒穩(wěn)定，未過度焦慮或焦慮減輕，能主動配合治療和護理。 護理措施： 1.向患者了解疼痛的部位、性質(zhì)、疼痛持續(xù)時間，分析患者出現(xiàn)疼痛的因素， 及時遵醫(yī)囑采取止痛措施，密切觀察患者的生命體征，動態(tài)評估患者的疼痛情 況； 2.動態(tài)評估患者精神狀況、情緒及心理狀況； 3.鼓勵患者表達自身感受,耐心為患者答疑解惑； 4.每天對患者進行疼痛評分。 護理評價：患者訴肛周疼痛醫(yī)囑予非那根25mg im st后較前稍有緩解； 活動無耐力 護理目標：患者免疫力及抵抗力有所提高。 護理措施： 1.告知患者早期活動的重要性，積極取得患者配合。 2.指導患者手術(shù)當天床上活動，做四肢主動活動及翻身運動，術(shù)后第一天逐步過渡到床邊 活動、下床活動，指導患者改變體位時動作應緩慢。做好安全、防跌倒措施。 3.囑患者合理飲食，加強營養(yǎng)，補充體力。 4.每天對患者進行日常生活能力評定。 護理評價 ：患者術(shù)后當天未下床活動，ADL評分50分，術(shù)后第一天ADL評分65分；術(shù)后第 二天ADL評分90分；術(shù)后第三天ADL評分90分； 排尿形態(tài)改變 護理目標：患者留置尿管期間未出現(xiàn)尿路感染，拔除留置尿管后小便能自解。 1.做好會陰護理，保持尿管通暢，避免折疊、扭曲、脫出，指導其尿袋位置不得高于恥骨 聯(lián)合上緣，防止逆行感染。 2. 嚴格執(zhí)行無菌操作。 3. 指導患者多飲水，拔除尿管后盡早自解小便。 4. 評估及記錄患者尿液量、色、性質(zhì)。 護理評價：患者留置尿管期間無出現(xiàn)尿路感染，拔除導尿管后患者小便自解 潛在并發(fā)癥 護理目標：患者術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。 護理措施： 1.密切觀察患者生命體征 2.尿潴留：觀察尿袋里尿液的量、性狀、顏色，評估腹部情況，如腹軟或者 腹脹，以防尿潴留。 3.創(chuàng)面出血：觀察創(chuàng)口敷料滲血滲液的情況。 4.切口感染：術(shù)前改善全身營養(yǎng)狀況，術(shù)后注意肛周清潔，及時換藥。 5.肛門狹窄：術(shù)后觀察病人大便有無變細，有無排便困難，如發(fā)生狹窄，及 早行擴肛治療 6.貧血：術(shù)后觀察病人便血情況，觀察生命體征 護理評價：患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，肛周敷料外層干燥，無便血便痛，未有 并發(fā)癥發(fā)生 THANK YOU! 感謝聆聽