中國高血壓現(xiàn)狀及藥物治療策略,北京大學人民醫(yī)院 孫寧玲 ,2025年，全球高血壓患者人數(shù)將超過15億,Patricia M Kearney, Megan Whelton, Kristi Reynolds, et al. Lancet 2005; 365: 21723.,2000年，全球約有26.4% 的成年人為高血壓患者 2025年，全球?qū)⒂?9.2%的成年人為高血壓患者,2000年和2025年，全球高血壓患者人數(shù),注：高血壓定義為收縮壓140 mmHg，舒張壓90 mmHg，或使用降壓藥物。,中國心血管病報告：“中國有2億高血壓患者”,中國各地區(qū)高血壓發(fā)病率(億)*,西北 17%(0.3),西南 12%(0.2),中南 17%(0.2),華東 19%(0.3),Circulation. 2008;118:2679-2686 中國心血管病報告2006年,*數(shù)據(jù)源自2002年中國營養(yǎng)和健康調(diào)查,我國高血壓患病率持續(xù)增長 （全國每年新增高血壓1000萬人）,四次全國調(diào)查15歲以上人群高血壓患病率(%),心血管事件鏈,高血壓,高血糖,Victor Dzau, Braunwald E, 1991,6,目前,我國控制高血壓所面臨的嚴峻問題,高血壓患者知曉率、治療率和控制率水平低,百分比,2009年中國高血壓控制率僅為31.1%， 合并并發(fā)癥的患者達標率更低,血壓達標標準： 糖尿病或腎病患者血壓130/80mmHg 其他患者140/90mmHg,迄今為止中國第一個跨地區(qū)、跨醫(yī)院、跨科室的針對高血壓治療現(xiàn)狀的大規(guī)模研究 開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者 2009年4月-6月，共納入全國22個城市，100家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科 5186例高血壓患者,WHC 2009 late breaking abstract,總體,伴冠心病,伴糖尿病,血壓達標率(%),0.00,5.00,10.00,15.00,20.00,25.00,30.00,35.00,40.00,45.00,50.00,31.10%,31.30%,14.90%,13.20%,伴腎臟疾病,心血管疾病,腦血管疾病,冠心病,2005年，我國233萬人因高血壓過早死亡,Jiang He, Dongfeng Gu, et al. The LANCET. 2009;21;374:1765-72.,死亡病例絕對值(103),169,871名40歲以上中國人中進行的前瞻性隊列研究，患者血壓來自于1991年測量的基線數(shù)據(jù)，隨訪10年過早死亡定義為死亡年齡小于2005年我國人群平均壽命 （男性72歲，女性75歲）,男性,男性,男性,女性,女性,女性,高血壓,高血壓前期,784.2,438.5,658.7,417,71,43.6,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,1600,中國人群慢性病死亡持續(xù)上升,中國慢性病報告2006.5,高血壓防治現(xiàn)狀,據(jù)2003年統(tǒng)計,我國心腦血管病每年直接醫(yī)療費和間接耗費高達3000 億元人民幣,中國高血壓防治指南2006,心血管疾病醫(yī)療費增長迅猛,中國心血管病報告2005,降低血壓可以顯著減少心腦血管事件,高血壓進展到心血管病,無癥狀期,高血壓前期,明確的高血壓,亞臨床癥狀期,蛋白尿 腎動脈硬化,左室肥厚,視網(wǎng)膜病變 損傷,腎功能不全,冠心病 心絞痛,心臟收縮功能 舒張功能不全,AF 心律失常,TIA,ESRD,AMI,CHF,VT/VF,腦卒中,死亡,癥狀期,多癥狀 終末期疾病,靶器官疾病,以生活方式干預為主導,藥物干預前的危險評估？,血管疾病 強化藥物干預,血管功能 和結構,適于改善中國高血壓治療現(xiàn)狀的降壓藥物?,初診高血壓的評估干預流程,收縮壓140 舒張壓90,收縮壓140 和舒張壓90,收縮壓140 或舒張壓90,注明：家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當于診室的149/90mmHg),診室、動態(tài)、家庭 多次測血壓,診室、動態(tài)、家庭多次測血壓,收縮壓140 和舒張壓90,2010年高血壓指南,藥物治療首先基于血壓水平 基于危險分層,常規(guī)治療,個體化治療,個體化治療,高鹽低鉀,高Hcy，低葉酸,糖尿病,冠心病、腎病、腦卒中,高尿Na+/K+比值與卒中高發(fā)有無關聯(lián)?,美國,中國,尿 Na+/K+,卒中,6.8,3.1,230/10萬,42/10萬,7.Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:623630.,高鹽攝入降低壓力感受器敏感性 影響血壓變異,每日10和200meq(mg當量)鈉鹽攝入,Creager MA, et al.Hypertension 1991;17:989996.,Rajiv Agarwal .Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2010, 19:5158,*,*,*P0.05,壓力反射斜率(mmHg/mmHg),如果能有效的限鹽 每日攝入少于6g,腦卒中的 風險降低24%,IHD的風險 降低18%,中國假設有150萬/年腦卒中的死亡，這種攝鹽的減少將可減少36萬腦卒中的死亡。,2019/3/16,高鹽抑制腎素活性,兩組低鹽飲食vs.高鹽飲食均具有顯著性 P 0.01,Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther. 2004 Mar;308(3):1046-52.,正常血壓或高血壓患者高鹽攝入均可顯著降低腎素活性,低腎素： CCB與利尿劑：,2019/3/16,拜新同逆轉(zhuǎn)頸動脈中內(nèi)膜(IMT)增厚,mm/Year,-0.0020,0,0.0020,0.0040,0.0060,0.0080,*,拜新同,利尿劑,0.0077 0.0018,-0.0007 0.0020,進展,逆轉(zhuǎn),P=0.003,試驗終點,基線,研究結果,CCB vs 利尿劑,2019/3/16,薈萃分析： 不同種類抗高血壓藥物對BPV的影響,Lancet 2010; 375:906-15,2019/3/16,ALLHAT研究顯示： 氨氯地平組血壓變異顯著低于ACEI和利尿劑,注：每次隨訪中治療組個體之間的收縮壓變異性(SBP:即SBP SD)的差異P值，從基線到第5年隨訪時 氨氯地平vs.賴諾普利分別為0.5、910-、310-、910-、110-和110- 氯噻酮vs.賴諾普利分別為0.5、710-、110-、210-、210-和810-,治療組SBP SD,Lancet 2010;375;938-48,P=810-,P=110-,(隨訪時間),個體化治療,高鹽低鉀,高Hcy，低葉酸,糖尿病,冠心病、腎病、腦卒中,高血壓、高血壓脂,2019/3/16,中國南、北方葉酸缺乏狀況比較,北京大學學報(醫(yī)學版),2004，36(2):210-14 Ann Intern Med. 1999 7;131:331-9. Am J Clin Nutr 2007;86:71827.,注：葉酸缺乏的判斷標準 ：小于6.8nmol/L,nmol/l,(%),2019/3/16,我國高血壓伴高Hcy% 75%伴有HCY增高,91%,63%,75%,李建平等：北京大學學報（醫(yī)學版）2007；（39)614-618,2019/3/16,HCY 與高血壓并存可 顯著增加心血管事件,JAMA.1997;277;1775-1781,2019/3/16,多重危險的降壓策略,補充的葉酸的同時一定要降壓,什么降壓藥物？,2019/3/16,高Hcy 產(chǎn)生腦卒中的機制之一,+,RAAS激活,2019/3/16,中國依那普利/葉酸復方（依葉片）2藥的協(xié)同作用,依那普利10mg/葉酸0.4mg,依那普利10mg/葉酸0.8mg,依那普利10mg/葉酸0mg,2019/3/16,降低Hcy %,自由分散聯(lián)合,固定復方,12.4%,8.1%,依那普利聯(lián)合葉酸：固定復方優(yōu)于分散自由聯(lián)合,高的依從性帶來更好的臨床效果,2019/3/16,CHINESE JOURNAL OF CEREBROVASCULAR DISEASES 2004 1(5),腦卒中的分布趨勢,武陽豐等，中華流行病學雜志 2004年10月第25卷第10期,高血壓患者動脈粥樣硬化發(fā)生率更高,北京石景山區(qū)1198名農(nóng)村居民（43-73歲）：橫斷面調(diào)查和頸動脈超聲,理想血壓,1期高血壓,2期高血壓,3期高血壓,OR值,1,1.7,2.3,2.1,1,1.6,1.7,3.9,不同血壓類型人群檢出斑塊的危險性比較,高血壓患者的冠心病風險,Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171.,多變量Coxs回歸分析：評價危險因素與冠心病風險增加間的關系,膽固醇水平是唯一與冠心病風險增加顯著相關的危險因素 作者認為，一些高血壓患者在研究入選時可能已經(jīng)存在進展性的動脈粥樣硬化病變,降壓+降脂的同步治療 顯然是預防動脈硬化進展的 重要環(huán)節(jié),高血壓+高血脂對血管病變的影響,Antischkow N. Beitr Path Anat Allg Path 1913;56:379404.,中國患者服用氨氯地平聯(lián)合阿托伐他汀治療 達標率高,P=0.137,P0.001,患者第8周血壓或血脂達標率（%）,77.5,70.3,42.7,92.7,氨氯地平與阿托伐他汀聯(lián)合治療,氨氯地平単藥治療,SBP/DBP 140/90 mm Hg,LDL-C 120 mg/dL,100,80,60,40,20,0,Poster presented at 19th Great Wall International Congress on Cardiology, 2008,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,4,ASCOT-LLA：降壓基礎上聯(lián)合阿托伐他汀， 進一步顯著降低冠心病及腦卒中事件,顯著降低冠心病事件36% 顯著降低腦卒中事件27%,個體化治療,高鹽低鉀,高Hcy，低葉酸,糖尿病,冠心病、腎病、腦卒中,高血壓、高血壓脂,糖尿病狀態(tài)下腎臟RAS激活 對容量負荷增加的重要影響,高灌注 高濾過,腎小管濾過 葡萄糖增多,近端腎小管重吸收Na增多，到達致密斑的Nacl 反而減少,腎小管-小球反饋無法 充分發(fā)揮,RPF GFR 過高,糖尿病狀態(tài)下 腎小管-小球反饋異常,過多葡萄糖濾過后從近端腎小管重吸收 需要鈉離子一起參與，造成Na重吸收增多,Na- Glu-T,容量增多 血壓增高,+,腎臟RAS 激活Ang II,糖尿病前期需要降壓治療？ 有益嗎？,纈沙坦 vs 安慰劑,McMurray JJ et al, N Engl J Med, 2010,坐位收縮壓（ mmHg),坐位舒張壓（ mmHg),平均差異=2.8 (95%CI,2.4-3.2) P0.001,平均差異=1.4(95%CI,1.2-1.7) P0.001,時間(年),安慰劑,纈沙坦,NAVIGATOR 22析因設計,Extended and Core CV Outcomes,Holman RR et al, N Engl J Med, 2010,Placebo 707 events (15.2%) Nateglinide 658 events (14.2%),安慰劑,纈沙坦,HR=0.86 (95%CI,0.80-0.92) P0.001,糖尿病發(fā)生率,時間(年),14%,糖尿病狀態(tài)下腎臟RAS激活 對容量負荷增加的重要影響,高灌注 高濾過,腎小管濾過 葡萄糖增多,近端腎小管重吸收Na增多，到達致密斑的Nacl 反而減少,腎小管-小球反饋無法 充分發(fā)揮,RPF GFR 過高,糖尿病狀態(tài)下 腎小管-小球反饋異常,過多葡萄糖濾過后從近端腎小管重吸收 需要鈉離子一起參與，造成Na重吸收增多,Na- Glu-T,容量增多 血壓增高,+,腎臟RAS 激活Ang II,糖尿病容量增加，如何治療？,2019/3/16,Bramlage P. Vasc Health Risk Manag, 2009, 5(1):213-24. Burnier M, et al. Hypertens, 1995, 25: 602-609. Burnier M. Circulation, 2001, 103:904-912.,ARB,適合于鹽敏感高血壓,適合高鹽飲食,ARB,+,LIFE研究再分析: 氫氯噻嗪增加ARB獲益 用與不用氫氯噻嗪的比較,18%,0%,6%,主要復合終點,12%,不用HCTZ,用HCTZ,5年事件絕對發(fā)生率降低 4.5%,12,24,36,48,60,危險比,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,HCTZ (n),94,5929,5959,5736,5535,2400,無HCTZ (n),8970,2923,2620,2567,2479,955,月,治療校正,多變量,復合終點,P0.001,P0.001,0.58,0.70,95%CI: 0.51-0.65,95%CI: 0.62-0.80,主要終點：包括心血管死亡、腦卒中和心肌梗死,INCLUSIVE研究亞組分析 安博諾治療高血壓伴糖尿病患者達標率高,Sowers JR, et al J of Clin Hyper 2006;8(7):470-480,ADVANCE Collaborative Group. Lancet 2007; 370: 82940.,糖尿病 強化聯(lián)合降壓與常規(guī)降壓,血壓下降,主要終點事件,ACEI+利尿劑方案 高危人群作為對象的研究,個體化治療,高鹽低鉀,高Hcy，低葉酸,糖尿病,冠心病、腎病、腦卒中,高血壓、高血壓脂,血壓控制目標(mmHg)不斷細化,2010年中國高血壓指南更新,尋找理想降壓目標,尋找理想降壓方案,ONTARGET研究顯示，收縮壓與心血管事件之間存在“J”型曲線,Journal of Hypertension 2009, 27:13601369,伴動脈粥樣硬化疾病或伴靶器官損傷的糖尿病患者,NASCET 和 ECST合并分析，頸動脈嚴重狹窄高血壓患者的收縮壓與復發(fā)卒中間存在“J”型曲線,Stroke. 2003;34:2583-2592.,頸動脈嚴重狹窄 70%,伴頸動脈嚴重狹窄高血壓患者,舒張壓與全因死亡和心血管死亡之間存在 “J”型關系,Athanase D, et al. Hypertension 2007;50;172-180,全因死亡事件(%),全因死亡,50,51 N=31,51-60 N=83,61-70 N=110,71-80 N=73,0,20,30,40,80 N=29,10,伴心血管疾病的老年患者(85 7歲)患者,NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI： ST段抬高型心肌梗死,2007ACC/AHA冠心病降壓治療建議 -冠心病高血壓患者應和緩降壓,CCB在冠心病二級預防中的作用,改善冠心病預后 阿司匹林 他汀類藥物 受體阻滯劑 (心梗后患者) 鈣通道阻滯劑 ACE 抑制劑,改善心絞痛癥狀 硝酸鹽類 受體阻滯劑 (心梗后患者) 鈣通道阻滯劑,ACEI改善冠心病預后最好 長效鈣通道阻斷劑不僅能夠緩解心絞痛癥狀，而且能夠有效改善冠心病臨床預后，在冠心病二級預防及治療中具有一定的地位,J Am Coll Cardiol, 2002;40:1366-74;,血壓控制的理念發(fā)生改變 早期控制血壓好于晚期血壓控制,小動脈收縮 阻力增高,高血壓早期,血壓控制良好,降壓需要早期、高效、平穩(wěn)、持久,2010公布的FEVER亞組分析顯示 治療策略前移:早期干預血管危險獲益更大,0.4,0.6,0.8,1.0,1.5,2.0,有利于CCB,有利于安慰劑,FEVER亞組分析，ESH 2010.,血壓水平和血壓的波動性對白質(zhì)病變的影響,低水平 低波動,低水平 高波動,高水平 低波動,高水平 高波動,白質(zhì)病變的體積,老年人降壓更需要平穩(wěn)、緩慢 ！,2019/3/16,CCB CCBND Diur ARB ACE BB,N 114862 52156 129887 42908 90926 56165,Trials 19 5 14 4 14 10,OR 0.88 0.93 0.93 0.91 1.10 1.19,95%CI 0.83 0.94 0.80 1.09 0.84 1.02 0.75 1.11 1.01 1.19 1.01 1.42,CCB CCBND Diur ARB ACE BB,109176 52156 106653 41806 68414 44723,14 5 10 4 8 6,0.95 1.04 0.99 1.08 1.07 1.09,0.86 1.05 0.94 1.16 0.88 1.11 0.83 1.41 0.98 1.18 0.84 1.43,pPooled 0.0002 0.37 0.13 0.34 0.0269 0.0394,pHet 0.35 0.28 0.0571 0.0040 0.18 0.0650,SBP 0.0 -0.5 1.0 -0.5 -1.2 -1.6,DBP 1.0 0.1 -0.6 -0.3 -0.4 -0.5,0.32 0.45 0.85 0.55 0.12 0.52,0.02 0.78 0.01 0.00 0.05 0.02,0.0 -0.5 1.1 -0.4 -1.3 2.0,1.1 0.1 -0.6 -0.3 -0.3 -0.8,卒中,心血管死亡,0.75,0,1.33,Odds Ratio(95%CI),Lancet 2010;375:906-15,薈萃分析： 不同類別降壓藥的心腦血管事件預后,五大類抗高血壓藥物 降低卒中風險有差異嗎？,BMJ 2009;338:b1665,單片聯(lián)合制劑 起始治療方案,指南常規(guī)治療方案,以單片聯(lián)合制劑作為起始治療 患者達標率顯著提高20%,Feldman RD, et al. Hypertension. 2009;53: 646-653,達標*患者比例(%),*達標指一般高血壓患者血壓140/90mmHg，糖尿病高血壓患者血壓130/80mmHg,20%,P=0.028,2010年高血壓指南提出： = 160/100 mmHg 或 高危高血壓患者起始可采用固定復方治療,中國人群 厄貝沙坦/氫氯噻嗪（安博諾） 治療降壓達標率達94%以上,舒張壓90 mmHg 患者比例(%),治療2周,治療4周,治療8周,22. 孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621.,小 結 高血壓是一種不斷進展疾病，高血壓常合并不同的臨床情況，高?；颊哌x用不同藥物個體化治療，特別是早期啟動藥物干預，有助于血壓長期控制。在考慮到個體病人情況下高?；颊咝璩掷m(xù)血壓控制，是高血壓治療的重要策略。,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用 資料僅供參考，實際情況實際分析,主要經(jīng)營：課件設計，文檔制作，網(wǎng)絡軟件設計、圖文設計制作、發(fā)布廣告等 秉著以優(yōu)質(zhì)的服務對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！ 致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設計、計劃書、策劃案、學習課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求,感謝您的觀看和下載,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,