“大咯血”的介入治療 介入治療科 侯喜山 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 常見病因 支氣管擴(kuò)張（bronchiectasis） 結(jié)核（pulmonary tuberculosis） 肺癌（lung cancer） 肺膿腫 肺炎癥性病變 肺血管病變:動(dòng)脈瘤、AVF、AVM 其他 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 轉(zhuǎn)歸與危害 轉(zhuǎn)歸 反復(fù)多次出血 量越來越大 間隔越來越短 危害 窒息、失血性休克、死亡 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 診斷：確定出血部位與病因 1.典型臨床表現(xiàn)，與嘔血鑒別 2.影像學(xué)：胸部 X 線、CT 掃描 纖維支氣管鏡、支氣管動(dòng)脈造影術(shù)（BA） 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 病理學(xué)基礎(chǔ) 肺部畸形血管形成 1.肺部疾患引起局部血管收縮素水平下降 2.肺動(dòng)脈內(nèi)栓塞使肺循環(huán)血量降低，支氣管動(dòng)脈增 多、 增粗來代償肺循環(huán) 3.長期反復(fù)的炎癥破壞修復(fù)改建導(dǎo)致體循環(huán)-肺循環(huán) 瘺 4.先天性肺組織發(fā)育不全 總結(jié)：炎癥、腫瘤或先天性因素導(dǎo)致局部支氣管動(dòng)脈增粗迂曲 改建，形成體循環(huán)-肺循環(huán)血管畸形或瘺 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 內(nèi)科治療（保守治療 ） 保持呼吸道通暢，適當(dāng)鎮(zhèn)靜 靜脈通路，保持血容量 應(yīng)用止血藥物 支氣管鏡止血 對大咯血，止血效果較差、易復(fù)發(fā)或根本不能有效 控制，出血死亡率在50-100% 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 林黛玉 -咯血-失血而亡 瑪格麗特-咯血-放血而亡 大咯血治療 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 外科治療：切除出血病變肺組織 擇期： 死亡率在7.1-18.2% 急診： 死亡率高達(dá)40%以上 困難： 難以決定其出血部位 難以耐受或者來不及手術(shù) 基礎(chǔ)病變范圍廣泛而無法切除 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 介入微創(chuàng)治療(Interventional therapy) 支氣管動(dòng)脈栓塞（bronchial artery embolization，BAE） 1974年法國學(xué)者 Remy 等首先應(yīng)用BAE術(shù)治療大咯血成 功 臨床止血率 75%98%。 介入治療-治療大咯血的首選治療 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 適應(yīng)癥 1）急性大咯血危急生命，暫不具備手術(shù)條件 2）反復(fù)大咯血內(nèi)科治療無效 3）咯血手術(shù)治療復(fù)發(fā)者 4）不明原因咯血，可行支氣管動(dòng)脈造影診斷并及時(shí)栓塞治療 禁忌癥 1）多器官功能衰竭者 2）凝血功能嚴(yán)重障礙者 3）局麻藥及碘劑過敏者 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL BAE-術(shù)前準(zhǔn) 備 病情溝通/知情同意書 一般生命體征的維持 抗炎治療、對癥處理 心電圖 胸部SCT，必要時(shí)CTA 纖維支氣管鏡 血常規(guī)、肝功、腎功能 電解質(zhì)、血糖、血脂、 PT全套 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 普通導(dǎo)管 眼鏡蛇（Cobra1-3） 牧羊鉤（Shepherds hook ） RH 導(dǎo)管 獵人頭導(dǎo)管（ head hunter） 胃左動(dòng)脈導(dǎo)管 微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲 導(dǎo)絲、動(dòng)脈鞘 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL BAE-藥物準(zhǔn)備 對比劑 非離子型對比劑：如優(yōu)維顯、歐乃派克、三代顯等等 離子型對比劑：復(fù)方泛影葡胺-脊髓損傷（神經(jīng)毒性、高滲透 ） 2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水等 其他藥物 化療藥物、止吐劑、止疼、縮血管藥物、擴(kuò)張血管藥物 血管藥物 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL BAE-栓塞材料 聚乙烯醇(PVA，350-500m) 海藻酸鈉微粒（KMG） 栓塞微球 明膠海綿 其他：彈簧圈 禁用液體栓塞劑及末梢栓塞劑！ 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 支氣管動(dòng)脈栓塞基礎(chǔ)-解剖依 據(jù) T5 0 脊柱 180 胸 骨 270 左 90 右 1 8 7 6 54 3 2 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL BAE解剖學(xué)基礎(chǔ) 正常支氣管動(dòng)脈起始部直徑小于1.5mm 在進(jìn)入支氣管肺段時(shí)直徑不大于0.5mm 超過以上正常標(biāo)準(zhǔn)的支氣管動(dòng)脈都應(yīng)疑為血管病理 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 支氣管動(dòng)脈分型型 右側(cè)左側(cè)百分比 支支40.6% 支 支21.3% 支 支20.6% 支 支9.75% 支支4% 支支2% 支 支0.6% 支 支0.6% 支支0.6% 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 患者 華XX，女性，57歲 主因“反復(fù)咳嗽、咳痰，痰中帶血10年 ，加重伴咯血3天”入院 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 基本信息： 患者 張XX，男性，57歲 主因“間斷性咳血2周，加重2天”入院；既往1978年至1988年 間斷出現(xiàn)咳血，曾就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院、北京309醫(yī)院等，考慮 為“支氣管擴(kuò)張, 經(jīng)多方治療后好轉(zhuǎn)。 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 胸部增強(qiáng)CT提示：左下肺靜脈下方血管畸形，與下肺靜脈及胸主動(dòng)脈交通 ，左下肺可見出血灶。 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL DSA造影顯示： 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 造影術(shù)中經(jīng)隔離肺-供血?jiǎng)用}動(dòng)脈緩慢灌 注：垂體后葉素6u+20ml生理鹽水稀釋液 及蛇毒血凝酶1u+20ml生理鹽水稀釋液。 DSA造影顯示：影像學(xué)表現(xiàn)符合肺隔離癥 肺隔離癥系指肺的發(fā)育過程中肺動(dòng)脈的發(fā) 育異常，由主動(dòng)脈分支供血，隔離肺與支 氣管不通，形成無呼吸功能的失用性肺組 織塊，其中可有囊變，分為葉內(nèi)型和葉外 型。 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 血管明顯增粗，迂曲，走形紊亂，小血管增多 血管紊亂走形區(qū)與肺部大量纖維條索區(qū)分布較為一致 支氣管動(dòng)脈-肺循環(huán)分流（B-P分流） 根據(jù)造影表現(xiàn)推測病變的組織學(xué)類型并不可靠 對鑒別診斷困難者可能提供某些佐證 DSA造影表現(xiàn) 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 任* ，32歲，男，8年前行“雙側(cè)肺大皰 切除術(shù)”術(shù)后反復(fù)感染; 5年前出現(xiàn)咯血， 此后感冒受涼后，出現(xiàn)多次咯血 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL DSA造影圖 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 王*，男，66歲，以“咳嗽、咳血1月，呼吸困難6天”為主訴入院 既往肺鱗癌病史4月，咯血50ml/日，給予對癥處理，效果差 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 血管明顯增粗，迂曲，走形紊亂 血管受侵蝕征，表現(xiàn)為血管分支僵直、管壁毛糙、粗細(xì)不 勻、狹窄甚至閉塞，呈截?cái)酄?支氣管動(dòng)脈-肺循環(huán)分流（B-P分流） 腫瘤供血?jiǎng)用}增粗、迂曲、小血管增多，分布紊亂和腫瘤 染色（血管湖樣染色） 根據(jù)造影表現(xiàn)推測腫瘤的組織學(xué)類型并不可靠 對鑒別診斷困難者可能提供某些佐證 DSA造影表現(xiàn) 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 血管畸形：支氣管動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 干性支氣管擴(kuò)張癥？ 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL BAE并發(fā)癥-肺膿腫 （pulmonary abscess ） 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 支氣管動(dòng)脈插管與栓塞 熟悉支氣管動(dòng)脈解剖 造影證實(shí)為出血?jiǎng)用} 盡可能超選，避開脊髓動(dòng)脈 透視嚴(yán)密監(jiān)視下推注栓塞物 牢記多只動(dòng)脈供血問題，一次解決 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 脊髓動(dòng)脈血管解剖 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 胸主動(dòng)脈CTA成像-發(fā)夾癥 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 脊髓損傷的原因和預(yù)防 原因：離子型對比劑、化療藥、顆粒栓塞劑 預(yù)防： 1.應(yīng)盡可能使用非離子性對比劑，并減少用量及注射速度 2.化療藥充分稀釋，緩慢灌注，動(dòng)脈推注地塞米松 3.識別脊髓動(dòng)脈，提倡超選，謹(jǐn)慎栓塞（術(shù)前主動(dòng)脈CTA，術(shù)中支氣管動(dòng) 脈CTA， 術(shù)中多方位造影證實(shí)，利多卡因注射試驗(yàn)，術(shù)后嚴(yán)密觀察） 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 咯血-新理念-介入治療基礎(chǔ) 先天性- 多囊肺 / 動(dòng)靜脈畸形 /動(dòng)脈瘤 后天性-支擴(kuò)/ 結(jié)核 / 肺癌 / 肺炎 / 肺膿腫 病因 體循環(huán)動(dòng)脈-肺動(dòng)脈畸形（瘺） 體循環(huán)動(dòng)脈-肺靜脈畸形（瘺） 肺動(dòng)脈-肺靜脈瘺 肺毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 病理 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 小結(jié) 1.常見的咯血原因： 2.大咯血的首選治療方法： 3.支氣管動(dòng)脈栓塞最嚴(yán)重的并發(fā)癥是： 4.咯血血管畸形形成的基本原理？ 5.支氣管動(dòng)脈造影脊髓損傷的原因和預(yù)防措施及處理原則。 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 種下了寬容，你將收獲博愛！ 種下了愉悅，你將收獲快樂！ 種下了滿足，你將收獲幸福！ 人性的弱點(diǎn)，就是常常看到別人的缺 點(diǎn)，卻看不到自己的不足！ 五四一總醫(yī)院 介入治療科 SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL 謝謝聆聽 ！ 歡迎垂詢： 電話：15035431007 微信：hxs541yy