糖尿病病人的護(hù)理 一病區(qū)普外科 2015.10.23 陶玲 1 教學(xué)目標(biāo) n知道糖尿病的分類和臨床表現(xiàn) 。 n知道糖尿病的診斷要點(diǎn)和治療 要點(diǎn)。 n能為糖尿病病人提供全面護(hù)理 和準(zhǔn)確的保健指導(dǎo)。 2 一、概 述 n糖尿?。菏且唤M由多種原因引起的胰島素分泌缺陷和 （或）胰島素作用缺陷而導(dǎo)致以慢性血葡萄糖水平增 高為特征的代謝疾病群。 n高血糖是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺 陷而引起。 n糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)等一系列代謝異常。 n臨床表現(xiàn)為多食、多飲、多尿、消瘦，久病可致多系 統(tǒng)損害。 3 二、流行病學(xué) n隨著生活水平提高、人口老齡化 、 生活方式改變、發(fā)病率逐年升高 。 n據(jù)WHO估計(jì)，全球超過(guò)2.3億糖尿 病患者,預(yù)測(cè)到2025年上升到3億 。 n我國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者4千萬(wàn)，居世 界第2位（第一位是印度，第三位 是美國(guó)）。 n糖尿病已成為第三大非傳染性疾 病，負(fù)擔(dān)重，威脅人類健康。 4 5 例子 n劉某，男，18歲?？诟?、多飲、多尿、體重 減輕10個(gè)月，近兩天因勞累，食欲減退、惡 心、嘔吐、腹痛。查體：T：36 P：98次/ 分 R：18次/分 BP：100/70mmHg。呼吸深 大，可聞到爛蘋果味，皮膚干燥，煩躁和嗜 睡交替?？崭寡牵?.7mmol/L、餐后2h血 糖：13.4mmol/L，三酰甘油、膽固醇升高， 高密度脂蛋白降低。PH7.0，尿酮（） 。初步診斷？ 6 三、糖尿病的分類三、糖尿病的分類 n1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus,T1DM） n2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus,T2DM） n妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM） n其他特殊類型糖尿?。喝缜嗄耆酥械某赡臧l(fā)病型糖尿病 7 1型糖尿病 2型糖尿病 發(fā)病年齡 幼年和青年多為成年和老年 體型消瘦或正常 多伴肥胖 起病 急 慢 病情程度 較 重 較 輕 血胰島素 顯著低 輕度降低 對(duì)胰島素的 敏感性 很敏感（易致低血 糖癥） 較不敏感 胰島素治療 必 須約25患者需要 磺脲類降糖 藥療效 差 50 酮癥酸中毒 常 見 少 見 8 診斷 n1型糖尿病 n酮癥酸中毒 9 四、病因和發(fā)病機(jī)制 1型糖尿病 1、第一期遺傳學(xué)易感性 (HLA) 2、第二期啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)(病毒感染啟動(dòng)) 3、第三期免疫學(xué)異常（胰島及胰島素自身抗體的產(chǎn)生 ） 4、第四期進(jìn)行性胰島細(xì)胞功能喪失 5、第五期臨床糖尿病 6、第六期 臨床表現(xiàn)明顯 病因不明，主要：遺傳因素、環(huán)境因素共同參與 10 四、病因和發(fā)病機(jī)制 2型糖尿病 v遺傳易感性：多基因疾病。 v高胰島素血癥和（或）胰島素抵抗 胰島素抵抗（IR）：是指機(jī)體對(duì)一定量胰島素生物學(xué)反應(yīng)低于 預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象。 IR胰島素分泌缺陷 B細(xì)胞分泌胰島素 （高胰島素血糖癥） 胰島素分泌雙峰消失： 第一 分泌相缺失 第二 胰島素高峰延遲 餐后低血糖 血糖升高 B細(xì)胞功能 缺陷 11 四、病因和發(fā)病機(jī)制 2型糖尿病 v遺傳易感性：多基因疾病。 v高胰島素血癥和（或）胰島素抵抗 v 糖耐量減低（IGT）：是葡萄糖不耐受的一種類型。 空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）指一類非糖尿病性空腹高血糖， 高于正常，低于診斷值。 IGT和IFG：代表正常葡萄糖穩(wěn)態(tài)與DM高血糖的中間代謝狀態(tài)。 v 臨床糖尿?。貉巧?，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。 12 五、病理生理 nDM 葡萄糖：利用減少，肝糖輸出增多 血糖 腎糖閾尿糖 蛋白質(zhì)：合成減少，分解增加，負(fù)氮平衡消瘦 由于蛋白質(zhì)減少傷口不易愈合細(xì)胞外液血糖高易并發(fā)感染 脂肪代謝：脂肪組織攝糖及從血中移出的TG（甘油三酯）減少脂肪合成 減少消瘦。 胰島素極度缺乏時(shí)：脂肪組織動(dòng)員分解，產(chǎn)生大量酮體酮 癥酸中毒。 脂蛋白活性降低，血中游離脂肪酸和TG（甘油三酯） A硬化，心腦血 管疾病的基礎(chǔ)。 13 六、臨床表現(xiàn) （一）代謝紊亂癥狀群 v三多一少：？ 多尿（35L/D）、多飲、多食、體重減輕 v皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經(jīng)病變，導(dǎo)致 女性外陰瘙癢。 v其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、陽(yáng)痿、月經(jīng)失調(diào)等 14 六、臨床表現(xiàn) （二）并發(fā)癥 急性并發(fā)癥 v糖尿病酮癥酸中毒 v高滲性非酮癥糖尿病昏迷 v感染 慢性并發(fā)癥 v糖尿病大血管病變 v糖尿病微血管病變 v糖尿病神經(jīng)病變 v糖尿病足 15 （一）酮癥酸中毒(DKA) 1、概念：糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加 速，大量脂肪酸在肝經(jīng)氧化產(chǎn)生大量酮體。這些酮體 均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，血酮繼續(xù)升高，便發(fā)生代酸而稱之 。 (特點(diǎn)：高血糖、高血酮和代謝性酸中毒) 酮體 2、誘因：感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不 當(dāng)、妊娠和分娩、應(yīng)激等。 乙酰乙酸 羥丁酸 丙酮 1型病人有自發(fā)傾向；2型病人 在一定誘因作用下也可發(fā)生！ 16 （一）酮癥酸中毒(DKA)： 3、臨床表現(xiàn)：早期酮癥階段為原來(lái)糖尿病癥狀加重； 酸中毒出現(xiàn)時(shí)表現(xiàn)： 1）消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐 2）呼吸系統(tǒng)：呼吸加深、加快有酮味（爛蘋果） 3）循環(huán)系統(tǒng)：脈細(xì)速、血壓下降 4）神經(jīng)系統(tǒng)：常伴頭痛、嗜睡或煩躁，最終各種 反射遲鈍或消失，病人昏迷。 后期：嚴(yán)重脫水，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下 陷、四肢厥冷， 也有少數(shù)病人出現(xiàn)腹痛等急腹癥表 現(xiàn)。 17 （一）酮癥酸中毒(DKA)： 4、化驗(yàn) 血：血糖16.733.3mmol/L （300-600dl） 血酮 4.8mmol/L（50mg/dl） PH 7.35 尿：糖（） 酮（） 18 （二）高滲性非酮癥糖尿病昏迷 （高滲昏迷） n病死率高達(dá)40%。多見于5070歲老人。 v誘因： 感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外以及某些藥物使用等 。 v臨床表現(xiàn)： 多尿、多飲，食欲減退；嚴(yán)重高血糖 脫水：隨病情進(jìn)行性加重 血滲透壓增高而無(wú)顯著的酮癥酸中毒。 神經(jīng)、精神癥狀：嗜睡、幻覺、定向障礙、昏迷。 v實(shí)驗(yàn)室：血糖33.3mmol/L（600mg/dl） 血鈉可在155mmol/L 血漿滲透壓可達(dá)350460 mmol/L 。 19 （三）急性并發(fā)癥-感 染 皮膚：化膿性感染有癤、癰等，可致敗血癥或膿毒血癥 皮膚真菌感染：足癬、甲癬、體癬等也較常見。 泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎和膀胱炎為常見的感染， 以女性多見，且常合并真菌性陰道炎。 呼吸系統(tǒng)：肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。 20 項(xiàng) 癰 背 癰 21 腦血管病 冠心病 周圍 血管 病 ?。ㄎⅲ┭懿∽?大（中）血管病變 弱 特 異 性 強(qiáng) （一般管腔直徑500微米） （動(dòng)脈粥樣硬化為主） 視網(wǎng)膜病變 腎病變 神經(jīng)病變 糖尿病慢性并發(fā)癥概況 22 （一）慢性并發(fā)癥-大血管病變 1.大中動(dòng)脈的粥樣硬化： 冠狀動(dòng)脈受累 冠心病 腦動(dòng)脈受累 腦血管疾病 2型DM主要死亡原因 肢體動(dòng)脈粥樣硬化 下肢疼痛、感覺異常 間歇性跛行、壞疽 腎動(dòng)脈 腎功能受損 截肢 23 24 （二）慢性并發(fā)癥-微血管病變 n病理改變： 1、受累部位：視網(wǎng)膜、腎、心肌、神經(jīng)組織 2、微血管病變： v微循環(huán)障礙 v微血管瘤形成 v微血管基底膜增厚 25 （二）微血管病變（視網(wǎng)膜病變） n糖尿病視網(wǎng)膜病變 n按眼底改變可分六期，兩大類 n-期為背景性視網(wǎng)膜病變 n-期為增殖型視網(wǎng)膜病變 新生血管出現(xiàn)是其主要標(biāo) 志 26 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 正常眼底 l 糖尿病視網(wǎng)膜病變I期。 黃斑部可見少量微血管瘤 。 l 27 II期 視網(wǎng)膜可見小出血 微血管瘤，硬性滲出。 lIII期 l視網(wǎng)膜可見出血點(diǎn)，微血管 瘤，硬性滲出和棉絨斑。 l是視網(wǎng)膜缺氧的表現(xiàn)。 28 lIV期 l視網(wǎng)膜開始出現(xiàn)新生血管 V期 l新生血管引起玻璃體出血 29 l視網(wǎng)膜病變VI期。 l玻璃體增殖膜引起視網(wǎng)膜牽引性 脫離失明。 30 （二）微血管病變（視網(wǎng)膜病變 ） 眼：致盲原因： 1、視網(wǎng)膜病變是糖尿病致盲的主要原因。 2、其他白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀 體病變等。 31 （二）微血管病變（腎臟病變） n腎臟病變 n病史常 10年 n毛細(xì)血管間腎小球硬 化癥是主要的糖尿病 微血管病變之一 n腎小球硬化癥是1型糖 尿病患者的主要死亡 原因 n在2型，其嚴(yán)重性僅次 于冠狀動(dòng)脈和腦血管 動(dòng)脈粥樣硬化病變。 表現(xiàn)：蛋白尿、血 尿、水腫、高血壓 腎功能衰竭 32 （二）微血管病變（心?。?v心肌： 糖尿病心肌?。盒募?內(nèi)微血管病變和心肌 代謝紊亂，導(dǎo)致心肌 廣泛性、灶性壞死， 稱。 可誘發(fā)心力衰竭、心 律失常、心源性休克 和猝死。心臟自主神 經(jīng)功能紊亂可引起心 律失常。 33 （三）神經(jīng)病變 1、感覺神經(jīng)：對(duì)稱性、下肢上肢；肢端感覺異常、疼痛 2、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：肌力減弱、肌萎縮、癱瘓 3、自主神經(jīng)病變：心動(dòng)過(guò)速、腹瀉、便秘等 34 （四）糖尿病足 n概念：WHO將糖尿病足 定義為與下肢遠(yuǎn)端神 經(jīng)異常和不同程度的 周圍血管病變相關(guān)的 足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān) 節(jié)以下的部位）感染 、潰瘍和（或）深層 組織破壞。 糖尿病足是截肢、致 殘主要原因，花費(fèi)巨 大。 35 （四）糖尿病足 0級(jí):有危險(xiǎn)因素，無(wú)潰瘍 1級(jí)：淺潰瘍，無(wú)感染 2級(jí)：深潰瘍感染 3級(jí)：深潰瘍感染骨 病變或膿腫 36 （四）糖尿病足 4級(jí)：局限性壞疽 5級(jí)：全足壞疽 37 38 七、實(shí)驗(yàn)室檢查 1.尿糖測(cè)定： 腎糖閾：當(dāng)血糖達(dá)到810mmol/L，尿糖陽(yáng)性 。 2.血糖測(cè)定：血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù) 正常空腹血糖范圍為3.96.1 mmol/L。 （70-110mg/dl） 空腹血糖7.0mmol/L（l26mg/dl）和/ 或 餐后2h糖11.1mmol/L（200mg/dl） 39 七、實(shí)驗(yàn)室檢查 3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）： 空腹血糖高出正常范圍，但未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者。 方法：口服75g葡萄糖負(fù)荷后2h， 判斷：正常OGTT2小時(shí)7.7mmol/L（139mg/dl）； 7.8-11.1mmol/L 為糖耐量減低（IGT）， 11.1mmol/L（200mg/dl）應(yīng)考慮為糖尿病 糖耐量異常：2h血糖7.8mmol/L11.1mmol/L （140-200mg/dl） 4糖化血紅蛋白A1和糖化血漿淸蛋白測(cè)定： 反應(yīng)取血前412周血糖的總水平 5血漿胰島素和C肽水平：了解B細(xì)胞功能（包括儲(chǔ)備功能） 6其他：甘油三酯和膽固醇多增高，高密度脂蛋白常降低 40 八、診斷要點(diǎn) 典型“三多一少”癥狀 結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 n糖尿?。?.0 mmol/L為（需另一天再次證實(shí)）。 n空腹的定義：是必須8小時(shí)沒有熱量的攝入。 OGTT中血漿葡萄糖（2HPG）的分類： n糖耐量減低(IGT)：7.8mmol/11.1mmol/L（ 140200mg/dl） n糖尿?。?1.1mmol/L（需另一天再次證實(shí)）。 41 九、治療要點(diǎn) n原則：早期、長(zhǎng)期、綜合治療、治療措施個(gè)性化 n目的： 使血糖達(dá)到或接近正常水平 糾正代謝紊亂 消除糖尿病癥狀 防止或延緩并發(fā)癥 延長(zhǎng)壽命，降低死亡率 42 糖尿病治療原則五駕馬車 飲食控制 運(yùn)動(dòng)療法 藥物治療 血糖監(jiān)測(cè) 健康教育 43 綜合治療 飲飲 食食 糖尿病教育糖尿病教育 糖尿病監(jiān)測(cè)糖尿病監(jiān)測(cè) 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 44 十、主要護(hù)理診斷 1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需求量 與胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足引 起 糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。 2、活動(dòng)無(wú)耐力 與糖、蛋白、過(guò)多消耗有關(guān) 3有感染的危險(xiǎn) 與血糖增高、脂質(zhì)代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良和微循 環(huán) 障礙有關(guān)。 4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與感覺障礙、皮膚營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。 5潛在并發(fā)癥： （1）酮癥酸中毒 與代謝紊亂，酮體在體內(nèi)堆積有關(guān)。 （2）低血糖 與胰島素使用不當(dāng)，飲食不當(dāng)有關(guān)。 （3）糖尿病足 與足部缺血性潰瘍、營(yíng)養(yǎng)不良性皮膚潰瘍有關(guān) 。 6、焦慮 與并發(fā)癥的發(fā)生、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等有關(guān) 45 十一、預(yù)期結(jié)果 1病人癥狀緩解，體重增加，血糖控制良好。 2病人盡可能不發(fā)生感染，如病人發(fā)生感染時(shí)能被及 時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。 3病人盡可能不發(fā)生酮癥酸中毒，如發(fā)生酮癥酸中毒 時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。 4飲食合理，正確使用胰島素，無(wú)低血糖發(fā)生。 5學(xué)會(huì)足部護(hù)理的方法，盡可能不發(fā)生皮膚破損。 6、心情放松、積極配合治療。 46 十二、護(hù)理措施 飲食護(hù)理 休息與運(yùn)動(dòng) 藥物 并發(fā)癥的護(hù)理 健康指導(dǎo) 47 （一）飲食治療和護(hù)理 48 （一）飲食治療和護(hù)理 控制飲食：是一項(xiàng)基礎(chǔ)治療措施。 原則： 1.標(biāo)準(zhǔn)體重：按病人年齡、性別、身高推算標(biāo)準(zhǔn)體重（身高cm105） 2.計(jì)算每日所需總熱量：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重及工作性質(zhì)來(lái)計(jì)算，兒童、孕婦 、 乳母、營(yíng)養(yǎng)不良者等應(yīng)酌加，肥胖者酌減。 3.食物中碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的分配 碳水化合物占食物總熱量的5060% 蛋白質(zhì)約占食物總熱量的1215% 脂肪占食物總熱量的3035% 4.熱量分布：三餐熱量分布大概為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3， 四餐 為1/7、2/7、2/7、2/7。 49 （一）飲食治療和護(hù)理 n飲食護(hù)理： 注意事項(xiàng) （1）嚴(yán)格定時(shí)進(jìn)食。 （2）控制飲食的關(guān)鍵在于控制總熱量。 （3）嚴(yán)格限制各種甜食，包括各種食糖、糖果、甜點(diǎn)心、餅干、 冷飲、水果及各種含糖飲料等。 （4）病人進(jìn)行體育鍛煉時(shí)不宜空腹，應(yīng)補(bǔ)充適量食物，防止低血 糖 （5）保持大便通暢、多食含纖維素高的食物。 （6）每周定期測(cè)量體重一次，衣服重量要相同，且用同一磅秤。 50 l甜食不吃 l水果少吃 l主食限量 l少吃多餐 l遠(yuǎn)葷近素 l戒酒忌咸 糖尿病患者飲食注意要點(diǎn)糖尿病患者飲食注意要點(diǎn) （一）飲食治療和護(hù)理 51 （二）休息與運(yùn)動(dòng) 促進(jìn)血液循環(huán) 緩解輕中度高血壓 加速脂肪分解；減輕體重 提高胰島素敏感性，減輕 胰島素抵抗 促進(jìn)糖利用，減輕胰島負(fù) 擔(dān)，使血糖下降 規(guī)律運(yùn)動(dòng)的益處： 52 （二）休息與運(yùn)動(dòng) 項(xiàng)目：全身性、長(zhǎng)時(shí)間、低強(qiáng)度、簡(jiǎn)單易行。 l時(shí)間：1型在餐后1小時(shí)開始；2型宜空腹運(yùn)動(dòng)，降脂減體重。 l運(yùn)動(dòng)量：靶心率=170-年齡 l原則：循序漸進(jìn)、持之以恒、量力而行。 l活動(dòng)時(shí)間：每次15-30分鐘、每日1-3次、每周不少于3次。 活動(dòng)方式：散步、慢跑、騎自行車、太極拳、球類等， 以步行活動(dòng)最安全首選。 53 （二）休息與運(yùn)動(dòng) 注意事項(xiàng) 運(yùn)動(dòng)前評(píng)估 預(yù)防意外發(fā)生 其他注意事項(xiàng) v下列情況不能運(yùn)動(dòng)： 血糖13.3mmol/L或尿酮陽(yáng)性 有心腦血管疾患，收縮壓24kpa（180mmHg） 54 （三）用藥護(hù)理 1 1、促進(jìn)胰島素分泌的藥物：、促進(jìn)胰島素分泌的藥物：磺脲類藥物 2 2、增加胰島素敏感的藥物：雙胍類藥物、增加胰島素敏感的藥物：雙胍類藥物 3 3、延緩葡萄糖吸收的藥物：、延緩葡萄糖吸收的藥物：-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 4 4、增強(qiáng)胰島素作用的藥物：、增強(qiáng)胰島素作用的藥物：TZDTZD： 噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類 口服降糖藥物治療 55 磺酰脲類與苯甲酸 衍生物，刺激胰腺 分泌胰島素 脂肪組織 血糖 胃腸道 胰腺 肌肉 肝臟 胰島素 二甲雙胍抑制 肝糖分解 糖苷酶抑制劑延 緩胃腸道碳水化 合物的消化和吸 收 傳統(tǒng)口服抗糖尿病藥物傳統(tǒng)口服抗糖尿病藥物 胰島素增敏劑提高 細(xì)胞對(duì)胰島素的敏 感性 （三）用藥護(hù)理 56 （三）用藥護(hù)理（口服降糖藥） 1、磺脲類：（無(wú)急性并發(fā)癥的2型病人） 刺激B細(xì)胞分泌胰島素，提高機(jī)體對(duì)胰島素敏感性 常用藥物： 甲苯磺丁脲（D-860）：0.51.5g/d，23次餐前半小時(shí)口服， 最大劑量為3g/d； 格列本脲（優(yōu)降糖）：2.510mg/d，12次餐前半小時(shí)口服， 最 大不超20mg/d； 格列齊特（達(dá)美康）：治療劑量為80240mg/d，分12次餐前 半 小時(shí)口服。 不良反應(yīng)： 低血糖反應(yīng)，其他有胃腸道反應(yīng)，偶有藥物過(guò)敏如皮膚瘙癢和皮 疹 57 （三）用藥護(hù)理（口服降糖藥） 2、雙胍類 （肥胖的2型病人） 促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖，加速無(wú)氧糖酵解和抑制葡萄糖 異生。 常用藥物： 甲福明（二甲雙胍），每日劑量5001500mg，分23次口服 。 副作用： 食欲減退、惡心、嘔吐、口干苦、金屬味，偶有過(guò)敏反應(yīng)。 因雙胍類藥物促進(jìn)無(wú)氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，在肝、腎功能不全 、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒。 58 （三）用藥護(hù)理 3、葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）： （餐后血糖高的2型病人） 小腸粘膜刷狀緣的葡萄糖苷酶，AGI抑制這一類酶可 延遲碳水化合物吸收。 常用藥物：阿卡波糖（拜糖平）、優(yōu)格列波糖（倍欣） 4、胰島素增敏劑（胰島素抵抗的2型病人） 本類為噻唑烷二酮（TZD），也稱格列酮類藥物，主 要作用是增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素 抵抗。 59 （三）用藥護(hù)理 胰島素治療胰島素治療 胰島素的主要作用胰島素的主要作用 1）促進(jìn)血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 2）促進(jìn)葡萄糖合成糖原或代謝供能 3）抑制糖原分解和糖的異生 4）抑制脂肪的分解 60 （三）用藥護(hù)理 胰島素治療胰島素治療 適應(yīng)癥： 1型DM及急性并發(fā)癥。 2型糖尿病經(jīng)口服降糖藥無(wú)效的病人， 及合并心、 腦、腎等并發(fā)癥。 伴發(fā)病需手術(shù)治療的圍手術(shù)期、妊娠、分娩等。 制劑及類型：速效、中效和長(zhǎng)效。 胰島素筆、胰島素泵。 61 胰島素制劑 62 胰島素制劑 63 胰島素制劑 64 1、抽取胰島素：洗手，混勻胰島素，消毒瓶塞，抽取 胰島素。 2、消毒注射部位：從內(nèi)向外。 3、注射：輕捏皮膚，以4590角度刺入皮下層（針 頭的大部分進(jìn)入皮膚），緩慢將胰島素注入，注完后 快速拔出針頭，用一干棉球輕壓注射部位，無(wú)需磨擦 。 vv胰島素注射胰島素注射 （三）用藥護(hù)理 65 注射部分的選擇注射部分的選擇 常用注射部位：上臂外側(cè)、腹部（肚臍周圍及腰圍 除 外）大腿外側(cè)、臀部。 正面 反面 將每個(gè)注射部位分為若干個(gè)2平方厘米的注射區(qū)， 每次注射應(yīng)在一個(gè)注射區(qū)域內(nèi) 66 （三）用藥護(hù)理（注意事項(xiàng)） v胰島素宜放在冰箱內(nèi)5-15保存。避免受熱、光照、冷藏。 v劑量必須準(zhǔn)確，采用1ml注射器抽藥 v注射時(shí)間準(zhǔn)確，短效胰島素須在飯前30分鐘皮下注射，魚精蛋白鋅胰島素須在早 飯 前1小時(shí)皮下注射 v注射部位應(yīng)經(jīng)常更換，以防局部組織硬化影響吸收，局部消毒應(yīng)嚴(yán)密以防感染 v兩種胰島素合用：應(yīng)先抽短效胰島素，后抽長(zhǎng)效制劑，以免影響短效胰島素的速 效特性 v注意低血糖的發(fā)生并告知防治方法，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即口服糖類食物或靜注500gL 葡萄糖液 v胰島素治療過(guò)程中每天3次飯前和夜間各收集小便1次，檢查尿糖。 67 （三）用藥護(hù)理 胰島素的不良反應(yīng)： 1、低血糖反應(yīng)1型多見 2、注射部位皮下脂肪萎縮或增生 3、過(guò)敏反應(yīng) 4、耐藥性 5、視力下降 68 （三）用藥護(hù)理(低血糖) 類型 反應(yīng)性低血糖 藥物性低血糖 臨床表現(xiàn)：血糖2.8mmol/L 饑餓感，四肢軟弱無(wú)力 、出冷汗、惡心、心悸 、顫抖、面色蒼白，重 者可昏迷。 低血糖緊急護(hù)理措施 n進(jìn)食含糖的食物； n靜脈推注5O%葡萄 糖2030ml n胰高血糖素1mg肌 注用于難以靜脈輸液 的院外急救 69 胰島素泵皮下連續(xù)輸注法（胰島素泵皮下連續(xù)輸注法（CSIICSII） v 按人體基礎(chǔ)胰島素生理需求模式設(shè)置基礎(chǔ)率 v模擬胰腺脈沖式分泌方式，輸注胰島素 v能在較短時(shí)間內(nèi)獲得良好的血糖控制 v胰島素泵操作方式簡(jiǎn)便，警示醒目，倍受關(guān)愛 70 胰島素泵胰島素泵 胰島素泵通過(guò)一條與人體相連的塑料軟管向體內(nèi)持續(xù)輸注胰 島素的裝置。胰島素泵能模擬人體胰腺分泌胰島素，可在24 h內(nèi)持續(xù)控制血糖和糖化血紅蛋白(HbA1C)在正常范圍。是當(dāng) 今治療糖尿病的最好方式。俗稱“人工胰腺“. 71 遙控功能 用遙控器進(jìn)行輸注餐前量， 暫停/重新啟動(dòng)操作 72 （四）并發(fā)癥的護(hù)理 q酮癥酸中毒 1.補(bǔ)液：搶救的關(guān)鍵 v在2h內(nèi)輸入10002000ml，迅速補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和 腎功能 v從第36h約輸10002000ml。 v第一個(gè)24h輸液總量約40005000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000 8000ml。 v治療前已有低血壓或休克，快速輸液不能有效升高血壓，應(yīng)輸 入膠體溶液。 2.胰島素：每小時(shí)、每公斤體重01U 小劑量胰島素治療方案，將速效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜 滴。 3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 4.防治誘因和處理并發(fā)癥 q高滲昏迷：治療與酮癥酸中毒相似。73 （四）并發(fā)癥的護(hù)理 n糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理 （1）病情監(jiān)測(cè) （2）酮癥酸中毒緊急護(hù)理措施 包括： 正確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入 病人絕對(duì)臥床休息，注意保暖 觀察和記錄病情變化 在輸液和胰島素治療過(guò)程中，需每12小時(shí)留取標(biāo)本 送檢尿糖、尿酮、血糖、血酮、血鉀、血鈉、二氧 化碳結(jié)合力等。 74 （四）并發(fā)癥的護(hù)理 n預(yù)防感染 1.合理控制飲食，增加機(jī)體抵抗力。 2. 注意個(gè)人衛(wèi)生，保持全身和局部清潔，加強(qiáng)口腔、 皮膚和陰部的清潔，做到勤洗澡、勤換衣。 3.注射胰島素時(shí)局部皮膚嚴(yán)格消毒，以防感染。 75 （四）并發(fā)癥的護(hù)理（糖尿病足） 評(píng)估危險(xiǎn)因素 1.既往足有潰瘍史 2.有神經(jīng)病變的癥狀和體征 3.有缺血性血管病變的癥狀和體征 4.有嚴(yán)重的足畸型 5.其他：視力下降、膝或髖關(guān)節(jié)或脊柱炎 6.個(gè)人因素：經(jīng)濟(jì)條件差、拒絕治療和護(hù)理等 76 （四）并發(fā)癥的護(hù)理（糖尿病足） 1.足部的觀察與檢查 每天查足：顏色、溫度的改變，有無(wú)雞眼、甲癬等。 足感覺測(cè)試： 77 （四）并發(fā)癥的護(hù)理（糖尿病足） 2.促進(jìn)肢體血液循環(huán)： 保暖，不用熱水袋，避免燙傷。 按摩，由下向上。 適度運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。 戒煙。 3.選擇合適鞋襪 4.保持足部清潔 5.預(yù)防外傷 78 （五）健康教育 n指導(dǎo)：自我監(jiān)測(cè)和自我護(hù)理能力 技能：監(jiān)測(cè)血糖、尿糖 注射胰島素的方法 知識(shí)：飲食、鍛煉、用藥、防治并發(fā)癥 n指導(dǎo)家屬：了解DM知識(shí)、協(xié)助病人的治療 n定期復(fù)診 n攜帶糖尿病卡片，以備急需 79 預(yù)防糖尿病 n少飲酒，不吸 煙 n常運(yùn)動(dòng)，多果 菜 n限制肥肉限制 糖 n合理膳食少放 鹽 n主食宜粗不宜 細(xì) n起居規(guī)律足睡 眠 n精神放松情緒 穩(wěn) n超重肥胖要避 免 80 還是上面的-例子 n劉某，男，18歲?？诟?、多飲、多尿、體重 減輕10個(gè)月，近兩天因勞累，食欲減退、惡 心、嘔吐、腹痛。查體：T：36 P：98次/ 分 R：18次/分 BP：100/70mmHg。呼吸深 大，可聞到爛蘋果味，皮膚干燥，煩躁和嗜 睡交替?？崭寡牵?.7mmol/L、餐后2h血 糖：13.4mmol/L，三酰甘油、膽固醇升高， 高密度脂蛋白降低。PH7.0，尿酮（） 。初步診斷？ 81 診斷 n1型糖尿病 n酮癥酸中毒 82 該病人-護(hù)理要點(diǎn) n該病人存在的問(wèn)題 護(hù)理要點(diǎn) n呼吸深大，有爛蘋果味， 配合補(bǔ)液及小劑量胰 n皮膚干燥 島素應(yīng)用 n三多一少癥狀 飲食、運(yùn)動(dòng)護(hù)理，用 n 降糖藥護(hù)理 n惡心、嘔吐 保持呼吸道通暢和口腔清潔護(hù)理 n ，觀察嘔吐情況 n煩躁和嗜睡交替 安全防護(hù)、基礎(chǔ)護(hù)理 n營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 飲食護(hù)理 n有感染的危險(xiǎn) 加強(qiáng)清潔護(hù)理，預(yù)防感染 n本病知識(shí)缺乏 健康指導(dǎo) n可能會(huì)發(fā)生并發(fā)癥（糖尿病 有針對(duì)性地進(jìn)行預(yù)防護(hù)理 n足、低血糖） 83 課后習(xí)題 n1、糖尿病的典型臨床表現(xiàn)？ n2、血糖的正常值范圍？ n3、血糖超過(guò)多少為糖尿??？ 84 謝 謝 85